DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1

Transcripción

1 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1 Dra. Sandra Moncada Valenzuela Unidad de Diabetes Dr. Manuel García de los Ríos Hospital San Juan de Dios

2 DIABETES MELLITUS 1 Se caracteriza por destrucción de la célula pancreática que compromete la secreción insulínica manifestándose clínicamente por tendencia a la cetosis e insulinopenia. Requiere tratamiento insulínico para la sobrevida del paciente.

3 DM 1 mediada inmunológicamente El daño de la célula es de origen inmunológico En el inicio de la enfermedad (primeros 5 años) el 85 a 90 % presenta uno o más marcadores autoinmunes (Ac) Tiene una fuerte asociación con el sistema HLA Se asocia a otras enfermedades autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, Basedow-Graves, etc.

4 EPIDEMIOLOGIA La incidencia de DM1 en menores de 15 años está en aumento en el mundo con diferencias geográficas. Actualmente con un promedio de incremento de 3% por año. En Finlandia es de 57,4/ habitantes/año entre 0 a 14 años (2010) En Chile la incidencia se ha incrementado desde promedio 2,5/ habitante/año en década del 1980 a 1990, hasta 6,4/ habitante/año en la actualidad DiaMond, ERODIAB

5 ANTECEDENTES La unidad de Diabetes del Hospital San Juan de Dios atiende 675 pacientes con DM1 95 menores de 15 años 580 adultos Tratamiento intensificado con análogos de insulina, 208 adultos y 90 niños

6 HISTORIA NATURAL DE LA DM 1 Fase de iniciación Fase de remisión Fase de intensificación Período de diabetes total

7 FASE DE INICIACION Comienzo agudo, días a semanas Síntomas y signos clásicos de Sindrome diabético agudo Tendencia rápida a cetosis o cetoacidósis Requiere tratamiento insulínico de inmediato

8 FASE DE REMISION O LUNA DE MIEL Duración variable: 2 a 6 meses Las células recuperan parcialmente su capacidad de producir insulina Reducción de los requerimientos de insulina exógena

9 FASE DE INTENSIFICACION Deterioro progresivo de la producción de insulina endógena Requerimientos progresivos de insulina exógena En algunos individuos se mantiene cierta capacidad de secreción de insulina haciendo la diabetes más fácil de controlar

10 PERIODO DE DIABETES TOTAL Requerimiento permanente de insulina exógena para la sobrevida

11 DIAGNOSTICO Glicemia 200 mg/dl a cualquier hora asociado a síntomas Glicemia en ayunas 126 mg/dl (repetida)

12 ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS Anticuerpos anti-islotes pancreáticos: ICA no específicos presentes en 75 a 85% al diagnóstico de DM1 disminuyen sus niveles después de 1 año de enfermedad Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico: antigad isoformas 65 y 67 kd no específico de célula presentes en 60 a 80% al diagnóstico

13 ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS Anticuerpos anti-tirosina-fosfatasa: IA2 presente como epítope en célula y neuronal detectado en 45 a 75% al diagnóstico de DM1 mas frecuente en menores de 12 años Anticuerpos anti-insulina: AAI de menor frecuencia al diagnóstico aproximadamente 30%

14 SECRECION INSULINICA PEPTIDO C Péptido C basal y post estímulo con glucagón muestra basal y a los 3, 6, 15 y 20 minutos post inyección de 1 mg de glucagón ev basal < 0,2 pmol/ml 6 minutos < 0,6 pmol/ml incrementos < 15% respecto al basal

15 TRATAMIENTO DM1

16 INSULINOTERAPIA CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA Plan alimentario Actividad física TRATAMIENTO DM1 AUTOMONITOREO Glicemia Glucosuria Cetonuria EDUCACION EN DIABETES 16

17 CALCULO DEL APORTE CALORICO Obeso 20 a 25 cal/día Normal: 30 cal/día DISTRIBUCION DE NUTRIENTES (% CALORIAS) Hidratos de carbono 50 % Proteínas 20 % Grasas 30 % Colesterol < 300 mg/día Enflaquecido 35 cal/día

18 EJERCICIO Beneficios: Aumenta la sensibilidad a la insulina por incremento del transporte de glucosa En adultos y adolescentes: Incentivar 30 minutos de actividad aeróbica 3 a 4 veces por semana Contraindicación: glicemia superior a 250 mg/dl con cetosis, o mayor a 300 mg/dl sin cetosis. Esto agrava el trastorno metabólico por aumento de las hormonas de contraregulación

19 INSULINOTERAPIA

20 Niveles insulinémicos en relación a las glicemias GLICEMIA (mg/dl) :00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8: Insulinemia (uu/dl) MOMENTO DEL DIA (horas) Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58 62

21 OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA Normalizar glicemias de ayuno Normalizar glicemias post-prandiales Minimizar el riesgo de hipoglicemias Reducir el riesgo y los costos de las complicaciones crónicas

22 OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DM1 HbA1c entre 6 a 7% glicemia ayunos y pre-prandiales entre 70 mg/dl y 120 mg/dl glicemias post-prandiales 180 mg/dl sin aumentar riesgo de hipoglicemias

23 Niveles insulinémicos en relación a las glicemias GLICEMIA (mg/dl) :00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8: Insulinemia (uu/dl) MOMENTO DEL DIA (horas) Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58 62

24 TIPOS DE INSULINA SEGÚN TIEMPOS DE ACCION COMIENZO PEAK DURACION Otras formas de denominarlas NOMBRE COMERCIAL ULTRA-RAPIDA 10 min. 1-2 horas 3 4 horas Análogo de rápida ó ultrarápida Humalog Novorapid Apidra RAPIDA ½ hora 2 3 horas 4 6 horas Rápida, cristalina, regular, neutra Actrapid Humulin R Insuman R INTERMEDIA 1 ½ hora 5 7 horas 8 24 horas NPH. Intermedias o lenta Insulatard Humulin N Insuman N PROLONGADAS Lento sin peak 24 horas Glargina, Detemir LANTUS LEVEMIR Post inyección subcutánea

25 DURACION DE LA ACCION INSULINICA PRANDIALES Intermedia Prolongada Ultra Rápida Regular BASALES Horas

26 INSULINAS BASALES Insulina de acción intermedia (NPH) Insulatard HM Humulin N Insuman N Análogos prolongados Insulina glargina (Lantus ) Insulina detemir (Levemir )

27 INSULINAS PRANDIALES Insulinas de acción rápida (cristalina) Actrapid HM Humulin R Insuman R Análogos rápidos (ultrarápida) Insulina lispro (Humalog ) Insulina aspártica (Novorapid ) Insulina glulisina (Apidra )

28 TRATAMIENTO INSULINICO INTENSIFICADO Consiste en realizar el reemplazo insulínico imitando en forma dinámica la secreción pancreática Se utilizan diferentes esquemas terapéuticos adaptados a las necesidades de cada individuo. Usando dosis de insulina basales y prandiales

29 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA CONVENCIONAL IC NPH IC NPH

30 INSULINOTERAPIA INTENSIFICA

31 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 3 Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida

32 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 4 Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida

33 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 5 ultrarapida ultrarapida ultrarapida glargina ultrarapida ultrarapida ultrapida glargina

34 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 6 ultrarapida ultrarapida ultrarapida detemir ultrarapida ul@rarapida ultrarapida detemir detemir

35 DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA DM 1 100% DOSIS TOTAL 0,7 U/kg/día BASAL % PREPRANDIAL 35-50% Desayuno Almuerzo Once Cena 1 U/10-15 g Hde C

36 DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA EN DM 1 CON TRATAMIENTO PREVIO NPH + I CRISTALINA DOSIS TOTAL INSULINA Dosis total de NPH 60% en análogo lento Análogo rápido 1 U/15 g H de C Desayuno Almuerzo Once Cena

37 AUTOMONITOREO GLICEMICO CAPILAR GLICEMIAS PREPRANDIALES (Desayuno, Almuerzo, Onces, Cena) Evalúan la dosis de insulina basal GLICEMIAS POST-PRANDIALES (Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-onces, Post-cena) Evalúan las dosis de insulinas de acción rápida o ultrarápida MADRUGADA (~3 h) Evalúa la dosis basal nocturna > A 70 mg/dl REFUERZO DE INSULINAS PRANDIALES 1 U/50mg/dl de glicemia de IC 1 U/60 mg/dl de glicemia de UR

38 TRATAMIENTO INTENSIFICADO CON CONTEO DE CARBOHIDRATOS

39 CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Es una forma de planificar las comidas, cuyo objetivo es lograr armonizar el control glicémico, con el aporte de hidratos de carbono (CHO) y las dosis de insulina Cuantifica la cantidad de gramos de CHO que contienen las diferentes comidas a consumir. Toma en cuenta la relación de insulina con los CHO.

40 CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Este método logra planes de alimentación más flexibles y personalizados de acuerdo a condiciones laborales, recreacionales y económicas Requiere compromiso del paciente para aprender conceptos nuevos Permite planificar las comidas para mantener niveles de glicemia dentro de los parámetros fijados para cada paciente en particular

41 CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1, que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO

42 NIVEL I BASICO

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44 CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1, que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO

45 NIVEL II INTERMEDIO Hidratos de carbono del desayuno: 60 g Cálculo de la insulina según CHO a ingerir: 1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U Glicemia real pre desayuno: 180 mg/dl Glicemia objetivo pre prandial: 130 mg/dl Cálculo de dosis de insulina para corregir la glicemia real a la ideal: = U 60 Total dosis: 4 U + 1 U = 5 U de Insulina Ultra rápida

46 CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia NIVEL III AVANZADO: Determina la relación Insulina- Carbohidrato y el factor de sensibilidad insulínica de cada paciente con esquema intensificado

47 NIVEL III AVANZADO OBTENCION DEL INDICE INSULINA / CHO PLANILLA DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS DESAYUNO ALMUERZO INSULINA 5 U GLICEMIA PRE 121 INSULINA 4 U GLICEMIA PRE 143 ALIMENTO CANTIDAD H C I- HC leche 1 taza 10 Galletas salvado 10 unidades 50 ALIMENTO CANTIDAD lechuga 1 taza 0 arroz 1 taza 40 carne 1 presa 0 naranja H C 1 unidad mediana 20 I- HC TOTAL GLICEMIA POST / 12 TOTAL GLICEMIA POST / 15

48 NIVEL III AVANZADO CALCULO DE LA SENSIBILIDAD INDIVIDUAL A LA INSULINA REGLA DEL 1800 y/o 1500 Sumatoria Insulina total día: NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día Dividir 1800 (análogos) o 1500 ( cristalina) por la dosis total del día 1800 = HGT real - HGT ideal 67 (Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)

49 CONTRA-INDICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA Pacientes terminales en quienes ya no es necesario mantener un estado de normoglicemia Individuos mayores que vivan solos Pacientes con limitaciones emocionales, intelectuales o sociales Pacientes con diabetes tipo 1 muy inestables (labilidad vera) Pacientes con falta de reconocimiento a las hipoglicemias Pacientes que por motus propio no adhieran a esta modalidad terapéutica, siempre y cuando hayan sido debidamente instruidos por sus médicos en cuanto a la conveniencia de estar normoglicémicos

50 CASO CLINICO YRD 49 años,, portador de DM1 desde los 22 años, empleado público Usuario de insulinoterapia : NPH 6 +IC 9 AD NPH 4 + IC 10 AC Recurrentes hipoglicemias y HbA1C 10,4% ( ) Hospitalización desde al para iniciar esquema intensificado con análogos. IMC 20,7, normotenso, función renal normal Esquema final: Lantus 8 U AD 3 U a 22 hrs H de C e Indice insulina/cho AD 60 gr 1 U c/15 = 4 + ajuste AA 70 gr 1U c/70 = 1 + AO 50 gr 1 U c/25 = 2 + AC 50 gr 1 Uc/50 = 1 + Ajuste = HGT 130/60 Control ambulatorio con Hb glicosilada 6,9%, sin hipoglicemias

51 TRATAMIENTO DE DM1 CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA GUIAS CLINICAS AUGE DM 1 MINSAL 2011

52 GRACIAS