Incidencias del mercado de competencia regulada en el servicio de salud en Colombia:

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1 RESUMEN Incidencias del mercado de compeencia regulada en el servicio de salud en Colombia: Una aproximación desde modelos economéricos dinámicos en la relación afiliación-asa de ocupación diez años* Carlos Aruro Meza Carvajalino** Guerly Alfonso López Palacio*** Con la Reforma Consiucional de 1991 y la puesa en vigor de la Ley 1 de 1993, se esablece una ríada enre Esado-mercado-solidaridad, en la que el úlimo elemeno represena el derecho de las poblaciones pobres y vulnerables a acceder a la aención en salud de manera inegral. En el esudio, se demuesra que el nuevo Modelo de Compeencia Regulada iene efecos, vacíos jurídicos que son aprovechados por algunos acores del mercado (buscadores de renas). Por ejemplo, dos o más Enidades Promooras de Salud (EPS) obienen recursos del Esado por la afiliación de una misma persona, mienras que algunos empleadores realizan declaraciones fraudulenas de nómina con el propósio de reducir sus conribuciones al sisema de salud. Como exise una relación direca enre afiliaciónempleo, se diseñaron dos ipos de modelos economéricos dinámicos lineales uniecuacionales, expresados en ecuaciones diferenciales y su uilización en las écnicas realizadas por Koyck y sus diferenes ransformacio- * Arículo recibido el 8 de marzo y aprobado por el Comié Ediorial el 26 de agoso de 25. Resumen de la esis de grado para opar el íulo de Magíser en Ciencias Económicas, en la Universidad Sano Tomas. Los auores agraden a Dios, a la Universidad Sano Tomás y al grupo de profesores, al igual que a nuesros compañeros de esudio y al cuerpo secrearial, especialmene al direcor de esis, docor Luis Alfonso Bahamón Ardila, por odas y cada unas de sus conribuciones en la dirección del seminario de invesigación que nos moivó a seguir adelane en esa ardua labor de invesigadores, la docora Ana Lucía Ruiz González. A los docores Vícor Jaime García Urdanea y Javier Noguera, por moivar el ema de invesigación desde la consularía Ousourcing, un apore económico al modelo de aseguramieno en salud. De igual manera, al docor Jairo Guillermo Isaza, por sus valiosos comenarios. ** Docene Invesigador Universidad de La Salle CIDES, Faculad de Economía. *** Docene Universidad de la Salle, Faculad de Economía. 19

2 nes aplicadas por Marc Nerlove (ajuse parcial) y, así, comprobar la relación afiliación-empleo, en el régimen conribuivo de salud para Colombia en el período comprendido enre 1994:1 y 23:4. Palabras clave: Colombia, reformas económicas, reformas del secor salud, falla de mercado, bienes públicos, evasión fiscal, salud publica. ABSTRACT Since 1991, he Colombian Consiuional Reform and he Healh new sysem ha sared wih he 1 Law (Ley 1), begun a riad beween he human solidariy, Marke and Sae, in which he las posiion is occupied by he firs named; and wih i he righs of poor an more vulnerable people, o access in an inegral way he healh services. The sudy demonsraes ha he new model of regulaed compeiion has some legal empy spaces ha are aken in advanage by he opporunis ren seeking. For insance, wo or more Healh Promoing Companies obains incomes from he Sae for he affiliaion or regisraion of each person in heir daabases, mean while some employers evade conribuions o he Healh Sysem by doing fraudulen saemens. There are a direc relaionship beween affiliaion and work. They designed wo kinds of dynamic economeric paerns line uniequaional, o express in differenials equaions and is use in he echniques made by Koyck and heir differens ransformaions applieds by Marc Nerlove, and like ha hey proved he relaion beween afiliaion employ, in he Conribuive Regimen of Healh o Colombia in he period beween 1994:1 23:4. Key words: Colombia, Consiuional Reform, and Healh Colombian sysem, marke failures, fraudulen saemens. 1. Inroducción La imporancia de la presene invesigación, produco de la esis de grado, Incidencias del mercado de compeencia regulada en el servicio de salud en Colombia, una aproximación desde modelos economéricos dinámicos en la relación afiliación-asa de ocupación diez años, reside en poder analizar la reforma insiucional realizada en Colombia en los años novena y el desarrollo de las políicas implemenadas en la Ley 1 de 1993, a ravés del Sisema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss). Dicha reforma se fundamena en los principios económicos de mercado que en la lieraura de la economía del secor público se le denomina compeencia regulada. Ese ipo de compeencia produjo inmensos cambios esrucurales en el funcionamieno de la provisión del servicio público de salud, en donde coexisen nuevos agenes en el secor salud, que redundan en el paco social Esado-mercado-solidaridad. Dado que el servicio de salud en Colombia, se considera como un servicio público, denro del modelo se deecaron fallos de mercado, enre los que se encuenran, como los más desacados, la evasión y elusión de apores, las múliples afiliaciones, selección adversa y las uelas, enre oros. Los análisis perinenes de las variables principales enidas en cuena afiliados al régimen conribuivo y la asa de ocupación, permien deerminar la relación dinámica que exise enre ésas. De igual manera, se muesra cómo ha desembocado el cambio insiucional en una mayor precariedad del empleo formal, lo que ha debiliado al Sisema en su base conribuiva. Los análisis perinenes de las variables principales enidas en cuena -afiliados al régimen conribuivo y la asa de ocupación-, permien deerminar la relación dinámica que exise enre ésas Bajo la hipóesis anerior, el Sgsss se ha viso afecado en su siuación financiera por múliples razones, enre ellas: i) los bajos crecimienos económicos en el período de esudio; ii) alos niveles de desocupación; iii) la asociación del aseguramieno en salud como una conribución parafiscal. Ese úlimo hecho ha afecado el Sgsss, oda vez que los cambios esrucurales del mercado de rabajo no han sido los más favorables en las dos úlimas décadas. 2

3 Esa sínesis se organizó en res emas. El primero, recoge la discusión sobre las conroversias presenadas en la concepción del servicio público de salud. En el segundo, se describen los fallos de mercado en el modelo de compeencia regulada y, en el ercero, eniendo en cuena el dinamismo que exise enre la afiliación al régimen conribuivo y la asa de ocupación, se formalizaron las écnicas economéricas realizadas por Koyck y la ransformación aplicada por Marc Nerlove (ajuse parcial)., finalmene, se presenan las conclusiones. 2. Conroversias sobre la concepción del servicio público de salud En Colombia, el servicio de salud, a parir de la Consiución de 1886, se consideró como un servició público 1. A finales del siglo, frene a la diversidad de insiuciones presadoras de servicios y la necesidad de organizar a los agenes parícipes el secor salud se acudió a la eoría general de sisemas. A parir de 1975 y hasa 199, se implemenó el Sisema Nacional de Salud como una respuesa en aras de organizar de manera sisémica al conjuno de organismos, insiuciones, agencias y enidades que enían como finalidad específica procurar la salud de la comunidad, en los aspecos de promoción, proección, recuperación y rehabiliación. Con la expedición 1 de 199, se provoca un nuevo ordenamieno, ano financiero como adminisraivo, del anerior sisema. El principal objeivo de esa ley fue el de generar mayor coberura y el mejoramieno de la calidad en la aención. Se maniene el concepo de servicio público, apoyado en el arículo 32 de la Consiución Políica del 86. A raíz de la promulgación de la Consiución Políica de , el servicio de salud, además de considerarse como público, se eleva a la caegoría de obligaorio y con la promulgación de la Ley 1 de 1993 se generan nuevas reglas de juego en la presación del servicio, bajo un esquema de mercado. En ese orden de ideas, para raar de comprender desde las diferenes concepciones eóricas relacionadas con la presación del servicio público de salud y enrar a conroverir sobre esa problemáica, se raen a colación las diferenes percepciones y concepos que se ienen de ese servicio. La Consiución Políica de 1991, en su Tíulo 1, versa sobre los derechos fundamenales. En su ariculado, no se percibe direcamene que el servicio de salud sea un derecho fundamenal. Sin embargo, como la salud esá vinculada con la vida, ha dado pie para que los jurisas, en defensa de dichos derechos fundamenales, la vuelvan análoga y conexa al derecho fundamenal a la vida. Por esa analogía, el servicio de salud en la lógica del derecho es uelable. Los planificadores lo relacionan a la producividad del ser humano como elemeno del capial humano del país, como fuerza moora del desarrollo. De la misma manera, el DANE lo asume como pare de la canasa de bienes y servicios. En fin, alrededor de ese servicio hay un sinnúmero de concepos que se disorsionan en la prácica, con la concepción del servicio de salud implemenado en Colombia a ravés de la Ley 1 de Desde el puno de visa de la eoría microeconómica, Pindyck al referirse a los bienes y/o servicios públicos puros, los considera como aquellos que pueden ofrecerse de una manera más baraa a muchos consumidores, pero que, una vez, se proporciona a algunos, es muy difícil impedir que oros los consuman (1998:53). Por lo ano, si se asume esa caracerísica, el servicio público de salud debería beneficiar a odos los consumidores. Eso por el hecho de que exis- 1 Consiución Políica de 1886, Ar 32, Se garaniza la liberad de empresa y la iniciaiva privada denro de los límies del bien común, pero la dirección general de la economía esará a cargo del Esado. Ese inervendrá, por mandao de la ley, en la producción, uilización y consumo de los bienes y servicios públicos 2 Arículo 48, la seguridad social es un servicio público de carácer obligaorio que se presará bajo la dirección, coordinación y conrol del Esado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad... Se garaniza a odos los habianes el derecho irrenunciable a la seguridad social... Podrá ser presada por enidades públicas o privadas. como servicio al margen del arículo 49, esablece que la aención de la salud y el saneamieno ambienal son servicios a cargo del Esado. Se garaniza a odas las personas... 21

4 en dos caracerísicas implícias como son las de no rival y no excluyene. Dado esos principios, se considera a un bien como no rival si, cualquiera que sea su nivel de producción, el coso social de aprovisionarlo es cero. Es decir que, el coso de suminisrarlo a un consumidor más, es nulo y no excluyene, si no se hace acepción de nadie. Sin embargo, hay que ener presene y no llegar a la confusión que odos los bienes que produce el Esado son públicos, pueso que la lisa de bienes públicos es mucho menor que la de bienes que suminisra el Esado. Exisen muchos bienes que, suminisrados por el Esado, son rivales en el consumo, excluyenes o ambas cosas a la vez. Por ejemplo, el servicio de salud, aunque se considera como público, es excluyene. Siguiendo con la conroversia, algunos académicos de la Economía de la Salud consideran que ése no es un bien como cualquier oro, pueso que, a diferencia de oros bienes como las máquinas, lleva implício la vida, el desarrollo de las personas, se relaciona con el sufrimieno humano, con la discapacidad y la muere, que hacen que se le enga una consideración especial en las prioridades de una sociedad y se le dé el esaus de bien meriorio. Un bien meriorio es aquel al cual odos los individuos de una sociedad ienen derecho a disfruarlo, sin imporar la capacidad de pago y su condición socioeconómica (Casaño, 2:26). Sin embargo, en la prácica, como la Ley 1 de 1993 esablece, para la afiliación o aseguramieno, que la variable relevane es la capacidad de pago. Es decir, que ese no es un bien público puro ni meriorio, pueso que no cumple con las dos caracerísicas de ser no rival y no excluyene. Para cerrar la discusión, nos remiimos al concepo, dado por Sigliz (1995), que considera que esos ipos de bienes caen en oro ipo de caegoría y afirma que los bienes que el Esado obliga a consumir, se consideran bienes públicos preferenes. Definición basane acorde con la preesablecida con la Ley 1 de 1993, la cual en su arículo 29, esablece que aquel que no paga el servicio de salud, ampoco iene derecho a él, es decir, los presadores de servicios de salud ampoco asumen la pérdida, pueso que no se les genera coso por aención, Fallos e implicaciones del mercado en el Sgsss La discusión sobre fallos de mercado pare de la delegación, por pare del Esado, de un servicio público como un mecanismo de mercado, que se delegó a ravés del Fosyga 3. De acuerdo con Sigliz (22: 17), exisen fallos de mercado por seis razones por las que el mecanismo del mercado puede no dar lugar a una asignación de los recursos eficienes en el senido de Pareo: i) los fallos de la compeencia; ii) los bienes públicos; iii) las exernalidades; iv) los mercados incompleos; v) los fallos de la información; y, vii) el paro. Dichos fallos pueden ser analizados a la luz del esquema 2.1 (ver página siguiene) Asumiendo el argumeno de Sigliz, que los bienes públicos son imporanes fuenes de fallos del mercado, al presenarse esos en el Sgsss, se planean serias cuesiones de políica económica, que han deeriorado el carácer objeivo por el cual fue creado. Ese preendía, en eoría, que la ríada Esado-mercado-solidaridad sirviera de manera sinérgica en el provisionamieno de un servicio esencial como es el de la salud. Enre los fallos de mercado más noables en el sisema se encuenran en orden, las múliples afiliaciones, la evasión y elusión de apore, selección adversa, uelas, enre oros. De igual manera, la exisencia de fallos esrucurales en la concepción del mismo. Múliples afiliaciones El mercado en ese ipo de compeencia, como lo ilusra el esquema 2.1, esá represenado por las EPS, quienes en su afán perverso por mosrar el mayor número de afiliados posibles, descuidaron la responsabilidad social. Esas organizaciones, aprovechándose de que no exisía un sisema de información que permiiera cruzar información enre las EPS y los regimenes conribuivo y subsidiado, capu- 3 El Esado, a ravés de sus enes de dirección del secor de la Salud, coordina y regula y obliga (arículos 187 y 24 Ley 1/ 93). 22

5 raron múliples afiliados. Es decir, se presenan casos como: i) afiliaciones enre y denro de las EPS; ii) afiliaciones de personas que se encuenran aseguradas en el régimen subsidiado y, a la vez, en el régimen conribuivo. En fin, se podrían dar odas las combinaciones posibles. En oras palabras, se cancelaron, a las EPS, UPC de más. Supersalud (Boleín Esadísico No 4, febrero de 21). Esquema 2.1 Conrao Social (Esado-mercado-solidaridad) Compeencia Regulada Fuene: Diseño auores con base en la relación de los nuevos acores del Sgsss (Fosyga: Fondo de solidaridad y garanía, UPC: unidad de pago por capiación, EPS: Enidad Promoora de Salud, ARS: Adminisradora de Régimen Subsidiado, IPS: Insiución Presadora de Servicios de Salud, ESE: Empresa Social del Esado). La evasión y elusión como fallo de mercado La problemáica de la evasión y elusión en Colombia es un ema que solo era raado en el ámbio de impueso. Al esablecerse el carácer obligaorio del pago de la coización en el Sgsss, esos concepos hicieron escuela en el mismo, pueso que, una vez que se evade o elude el apore parafiscal, el Sisema se desesabiliza financieramene y se impaca el principio de la solidaridad, oda vez que del apore del 12%, se raslada un puno al régimen subsidiado, y al evadirse el efeco a lo social, es nulo. Tomando como puno de parida de reflexión ese problema, los esudios realizados por el Miniserio de Salud (Pizza, 1999), Fedesarrollo (Geidon, 1999) y Meza (23) deerminaron el mono de la evasión en el Sgsss enre $2.2 y $2.4 billones. En el esudio de Meza se muesra que la mayor concenración de margen 4 de evasión de los rabajadores, en la caegoría independienes, se ubica en el rango de ingreso de más de 2 y hasa 3 salarios mínimos, con el 42.24%, y, va disminuyendo hasa un margen de evasión del 19.67%, en los rabajadores con rango de ingresos de más de 1 salarios mínimos. Lo anerior muesra que el margen de evasión disminuye en la medida en que los ingresos por rango se van aumenando, lo que permie precisar que exise una relación inversa enre el ingreso y la evasión. Tuelas Oro fallo de mercado se genera en las acciones de uela del afiliado conra las EPS, que en la senencia el juez, finalmene, uela el derecho obligando a las EPS a la presación del servicio. El problema de eso se presena en que las EPS repien conra el Esa- 4 Margen de evasión = (Apore realizado-apore de Ley /Apore de Ley)*1 23

6 do a ravés del Fosyga. Es así como, a parir del fallo de unificación SU-48/ 97, especialmene a parir del SU-816/ 99, la Core ha sido muy clara en asignarle esa responsabilidad al Fosyga, y reconocer que las EPS sólo deben cubrir proporcionalmene, a sus obligaciones legales, esos alos cosos. Lo más corriene, anes de 1997, era que los fallos ordenaran que el Esado corriera con los gasos, sin especificar si se referían al nivel nacional, o a los niveles municipal o deparamenal. A parir del año de 1997, la Core Consiucional ha reconsiderado que las EPS ienen el derecho de recobrar al Fosyga. (Soelo, DNP, 2: 41). Fallos esrucurales La concepción sobre el aseguramieno al régimen conribuivo se consiuye en un fallo esrucural. Al asociar la afiliación como una conribución parafiscal, se correlaciona la coberura con los niveles de ocupación y a los ciclos de crecimieno y depresión de la economía. No obsane, la ley dispone la libre compeencia y la paricipación de agenes públicos y privados para proveer ese servicio. Sin embargo, la crisis económica por la que ha venido aravesando Colombia enre 199 y 2, el ajuse fiscal, el conflico armado, enre oros se ven reflejados en la reducción de la fuerza laboral en odos los secores económicos, que, de alguna manera, han creado impaco sobre la afiliación al régimen conribuivo del Sgsss; dicha siuación ha moivado la desvinculación de los rabajadores del mercado formal. Ahora, por la relación direca que exise del apore parafiscal con la afiliación, cada vez que se desvincula laboralmene una persona, es de esperarse que se desvinculen del Sgsss por lo menos res, debido al efeco coizane + beneficiarios= afiliados. 3. Análisis empírico de la dinámica afiliaciónasa de ocupación Como una aproximación a la dinámica que exise enre la afiliación al régimen conribuivo y la asa de ocupación, se pare de la eoría que esá derás de la esimación de modelos. De ahí que la dinámica en las ciencias económicas hace referencia a un ipo de análisis, cuyo objeo es razar y esudiar las rayecorias emporales específicas de las variables objeo de esudio, o bien deerminar, para un iempo dado, si esas convergen hacia cieros valores de equilibrio 5. La ciencia económica, en su carácer de ciencia no experimenal, inena aproximarse a la realidad a ravés de procesos lógico-empíricos (relaciones causa-efeco, enre oras), a fenómenos económicos a ravés de relaciones maemáicas que expliquen, en forma absraca, las caracerísicas básicas y esenciales;, se encuenra que hay relaciones de: i) orden insiucional o legal; ii) relaciones de comporamieno económico de los sujeos que paricipan de una acividad económica; o bien, iii) relaciones ecnológicas implícias en la función de producción. Algunas de las écnicas alernaivas, para jusificar una especificación dinámica, son las consideradas por Koyck y las diferenes ransformaciones aplicadas en los modelos expecaivas adapaivas, el modelo de ajuse parcial, propueso por Marc Nerlove. Dichos modelos se omaron como referencia para el desarrollo de la hipóesis de la invesigación. A coninuación se presenan las diferenes écnicas, eniendo como presene las dos variables relevanes de ese rabajo (afiliación al régimen conribuivo de Salud () y la asa de ocupación siee ciudades ()). De ahí que la especificación del modelo, se planea de la siguiene manera: = 3.1 que en su forma funcional se expresa como donde f ( ) β1 = β e u 3.2 = afiliación al régimen conribuivo = Tasa de ocupación (siee ciudades) ßo = coeficiene naural de afiliación (puno de core de la ordenada-afiliación en el origen-sin considerar el empleo) y, 5 Para el análisis de la dinámica en economía, se uilizan écnicas maemáicas del cálculo inegral y las ecuaciones en diferencia (Alpha C. Chiang, 1987:444), para el caso uilizaremos las úlimas. 24

7 ß1= la pendiene ([(k/k)=ß1 o elasicidad (afiliaciónasa de ocupación) Como se preende calcular la elasicidad 6 afiliación-asa de ocupación. Se oman logarimos naurales a ambos lados de 3.2 Log Log + u 3.3 Para efecos de mayor facilidad, las variables se expresaran en sus logarimos naurales, de ahí que el modelo (3.3) esará represenado en forma lineal como: donde = Logβ + β1 3.1 Modelo de Koyck (3.3 a) Uno de los pioneros en el ámbio de la economería lineal dinámica es Koyck, quien, a ravés de modelos de rezagos 1-λ disribuidos, logró especificar un modelo auorregresivo. Velocidad β + β de 1 + ajuse u 2 α + β + 1β λ 1 + β 2 L + u = α ( 1 λ) + β β k = β + λ 1 + v Para eso, supuso que los? ienen odos los mismos signos, y da por hecho que esos se reducen geoméricamene k = 1 λ de la siguiene manera (Gujarai, 23:641): asa de descenso o de caí- donde λ, al que <λ<1 = da, del rezago disribuido = Log y = Log β = β λ k K =.1,L k (3.4) muliplicador del rezago a largo plazo Según (3.4) se inerprea como la premisa que cada coeficiene de la elasicidad afiliación- asa de ocupación ($) se haría sucesivamene en érminos del rezago numéricamene inferior a cada $ anerior (esa afirmación se debe a que 8< 1), lo cual implicaría que, en la medida en que se reorna al pasado disane, el efeco del rezago, en la afiliación, se haría mucho menor. Si la lógica eórica responde a las caracerísicas del mercado de salud, se esperaría que la asa de ocupación acual y el pasado reciene afecen a la afiliación acual con mayor peso que el empleo en el pasado disane. En érminos del modelo, ese se expresa como: + L + u = α + β + β1 1 + β 2 2 Que al remplazar (3.4), se iene Si se rezaga a un periodo (3.6) se obiene 2 1 = α + β 1 + β λ 2 + β λ 3 + L + u 1 Siguiendo a Koyck, al muliplicar por? a (3.7) λ Al resar (3.6) de (3.8) y, reordenando se obiene la ransformación de Koyck (3.5) (3.6) (3.7) 2 1 = λα + λβ 1 + λβλ 2 + λβλ 3 + L + 1 λ λu (3.8) = α( 1 λ) + β + ( u λu 1) (3.9) 1 (3.1) Koyck de igual manera, propone que se calculen medidas de posición cenral a los rezagos (mediana y media) Log2 Mediana = Logλ λ Re zago medio = 1 λ (3.11) La mediana de los rezagos se debe enender como el iempo requerido para la primera miad. Es decir, esperaríamos que el 5% del cambio oal, ocurrido en la afiliación oal en el régimen conribuivo, por un incremeno sosenido en asa de ocupación. El rezago medio es, simplemene, el 6 Una caracerísica imporane del modelo log-log, que lo ha hecho muy popular en rabajos empíricos, es que el coeficiene de la pendiene?, mide la elasicidad de con respeco a, (Gujarai, 23:17), para efecos de la invesigación mediría la elasicidad afiliación-empleo 25

8 promedio ponderado de odos los rezagos que se involucren en el modelo. Resulados del modelo de Koyck En esa sección se muesran los resulados de los diferenes modelos dinámicos propuesos, para ello, se hizo necesario normalizar la variable afiliados (), con el fin de eviar problemas de violación de supuesos en la esimación por Mínimos Cuadrados Ordinarios y normalizar la variable dependiene; para ello se uilizó la ransformación, y µ Z = σ denominada normalización esándar, y procesada a ravés del sofware Saisical Pocke for Social Science (SPSS). Los resulados de la ecuación, = α ( 1 λ) + β + λ 1 + v uilizando la écnica propuesa por Koyck, a parir de los daos del número de afiliados al régimen conribuivo de Salud y las asas de ocupación siee ciudades, del periodo 1994:1-23:4. Log = *log +.91*log = ee (1.2633) ( ) (.82382) (3.1.1) R² = 77.5% F= Durbin-Wason sa = 2.6 Coro plazo Los resulados permien inerprear que, al incremenarse en el 1% la asa de ocupación, la afiliación se incremenaría enß=.752%. De igual manera, de manener invariane la asa de ocupación y los afiliados de un período anerior, la afiliación disminuye hasa un valor consane 7 de?(1-8)= , lo que equivale a una asa de.541 en la desafiliación. Eso confirmaría la hipóesis de la dependencia direca que exise enre afiliación y asa de ocupación. Así mismo, el resulado de la ransformación ipo Koyck muesra que 8=.91. Lo cual significa que la afiliación ceeris paribus, asa de ocupación, una variación del 1% en la afiliación en un período anerior, manendría en un.9% los afiliados en el régimen conribuivo. La mediana del rezago expresada en (3.11).313 = 6.64 (.4527) lo cual quiere decir, que el 5% de la variación oal en la afiliación () se lograría aproximadamene en más de 6.64 períodos, es decir, el Sgsss, para alcanzar el cambio con asas de ocupación como las que se presenan acualmene en Colombia, se necesiarían por lo menos 6.64 períodos para alcanzar el equilibrio a coro plazo. La media del rezago expresada en (3.11) esá dada porque, de acuerdo con los resulados del modelo, su esimación es la siguiene es decir, que la afiliación, al rimo que crece el empleo necesia de por lo menos 9.1 períodos para alcanzar la coberura de odo el poencial de ocupados de la población colombiana. De igual manera, el modelo muesra que la variación de ocupados y de los afilados en un período anerior explican, en un 77%, la afiliación al Sisema vía régimen conribuivo. Las variables en conjuno (ocupados y afiliados de períodos aneriores) medidas a ravés de la disribución esadísica F, son esadísicamene significaivas en un nivel de confianza del 95%. Largo plazo La velocidad de ajuse, (va) expresada como (1 8), y en concordancia con los resulados de (3.1.1) se obiene: va = (1-.91) =.99. Ahora eniendo en cuena que el muliplicar a largo plazo (MLP) viene expresado enonces:.91 = 9.1 (1.91) k = 1 β k = β 1 λ 1 MLP =.752 = 7.59% 1.91 Es decir, que para alcanzar el equilibrio a largo plazo, la asa de afiliación 7 Log Bo = c, Bo = an log c. 26

9 debe crecer a 7.5%. para lograr el equilibrio, por lo menos, se necesia de 1 períodos. 3.2 Modelo de Ajuse Parcial Ora racionalización de Koyck es el denominado modelo de ajuse parcial, que permie proyecar una variable endógena en función de su comporamieno inrínsico, rezagada en el iempo. Marc Nerlove (23: ) diseñó y esimó el modelo de ajuse de exisencias o de ajuse parcial. Como una exensión de la propuesa de Nerlove se especifica el siguiene modelo para el Sgsss: * (3.18) = β + β1 + u donde * = nivel deseado de afiliaciones al régimen conribuivo de Salud. = Tasa de ocupación siee ciudades. Pueso que el nivel deseado de afiliados al régimen conribuivo no es observable, se posula la siguiene hipóesis de ajuse de exisencia: * = δ ( ) 1 1 (3.19) reduciendo algebraicamene a (3.19) se llega a * = δ + ( 1 δ ) 1 (3.2) Al remplazar 3.18 en 3.2, se obiene el modelo de ajuse parcial = + δβ1 + (1 δ ) 1 δβ + δu (3.21) donde * al que < δ 1, se conoce como el coeficiene de ajuse y donde --1= cambio observado, en la afiliación al régimen conribuivo * --1= cambio deseado en la afiliación en el régimen conribuivo. Dicho modelo se aproxima a la realidad de la coberura en el régimen conribuivo, de ahí que se simule la variable endógena afiliados al Sgsss, como una variable deseada o de largo plazo, requerida para generar la demanda de afiliados bajo las condiciones de empleo del país. Resulados de la esimación del modelo Ajuse Parcial Para los análisis se esima, de acuerdo con la meodología propuesa, el modelo de ajuse parcial a coro plazo. A parir de ese, se deduce el modelo de largo plazo. Coro Plazo Los resulados de (3.1.1) corresponden a la función de afiliados al régimen conribuivo de salud (), a coro plazo, que muesra que la elasicidad afiliación-asa de ocupación, iene un signo apropiado. Como se observa, el modelo muesra un buen ajuse, que se puede apreciar a ravés de la prueba de hipóesis de la disribución esadísica F= El indicador a coro plazo muesra que de incremenarse en 1% la asa de ocupación, se esperaría un crecimieno en la afiliación del orden de.75%, lo que nos permie concluir que la relación afiliación-empleo, como se había previso en el coro plazo es inelásica. El coeficiene de ajuse *=(1-.91) =.99. Lo cual implica que cerca del 9% de la discrepancia enre la afiliación real y la deseada se eliminan en un rimesre. Ahora, de acuerdo con los planeamienos analíicos del modelo, si *=1, significaría que las exisencias de afiliados reales son iguales a las exisencias deseadas de afiliados, pero como se puede observar *=.99, significa que es muy poco lo que cambian las exisencias deseadas de afiliados de un rimesre a oro en el régimen conribuivo del Sgsss. Eso se puede deber a las rigideces del mercado de salud y a los fallos denro del modelo, lo que implica leniud en el ajuse de las asas de ocupación con relación de dependencia con la afiliación al régimen conribuivo de salud. 27

10 Largo plazo Para obener la función de largo plazo Gujarai (23:659), se requiere dividir la función de coro plazo por el coeficiene de ajuse *=.99 y eliminar la variable de afiliados rezagada -1, obeniéndose los siguienes resulados: log = *log(x) (3.22) Como puede observarse en (3.22), para que el Sisema alcance el equilibrio a largo plazo, la afiliación debe crecer por lo menos a una asa de 7.59%. Algunas pruebas del modelo El esadísico de Durbin-Wason no puede ser uilizado para deecar auocorrelación de primer orden, debido a que el modelo dinámico propueso iene una especificación auorregresiva. Como lo muesra (3.1.1), el esadísico Durban-Wason DW = 2.6, corresponde a un valor esperado de una secuencia verdaderamene aleaoria. Sin embargo, como lo esablece Gujarai (23:655), recienemene el mismo Durbin ha propueso una prueba para muesras grandes, para la correlación serial de primer orden en modelos auorregresivos. El supueso esablecido en la hipóesis se denomina el esadísico h dw = 2.6 (ecuación 3.1.1) k =2 número de variables explicaivas, excluyendo el érmino consane. Significancia? =.5 n= 4 períodos rimesrales (1994:1 23:4) (3.23) ρ = 1 d = -.3 (3.24) 2 Como var(v 2 )= (.82382)²= susiuyendo ese valor en (3.23) enonces 4 h =.3 = (.82382)² (3.25) Como /h/ =.22, no excede a 1.96, por ano, no se rechaza la hipóesis nula y se comprueba que el modelo dinámico propueso no presena auocorrelación de primer orden (Gujarai, 23:485). Al no exisir auocorrelación de primer orden, los esimadores son eficienes, es decir, presenan mínima varianza y son insesgados. Uilización del modelo para fines de conrol o de políica Isaza-Meza (24:6), en un esudio relacionado con los cambios esrucurales de la demanda de rabajo en Colombia, muesran en dealle los rabajos realizados en Colombia sobre la relación empleo-salario y empleo-produco, en donde han aplicado como herramiena de esimación los modelos de ajuse parcial (ver abla 1). 28

11 Tabla 1. Esimaivos de la elasicidad empleo-salario de la demanda de rabajo para Colombia Auor Secores Período Meodología Fuene Empleo Elasicidades Empleo-coso laboral Empleo-produco Largo plazo Coro plazo Largo plazo Coro plazo Henao y Lora Indusria Ajuse parcial MMM Toal -,129,99 (1995) Ajuse parcial Toal -,49,218 Zerda (1997) Indusria Ajuse parcial EAM Toal -,552,26 Cárdenas, Secundario Ajuse parcial ENH Calificado -,57 1,714 Bernal y y erciario urbano No calif. -,461,975 Guiérrez (1998) (7 áreas) Ajuse parcial MMM Calificado -,445 1,839 Fuene: Revisa Equidad y Desarrollo, Universidad de La Salle. Área de Ciencias Económicas, Adminisraivas y Conables, No 2, julio de 24, Bogoá, ISSN CONCLUSIONES Con la implemenación en Colombia del modelo de compeencia regulada en el servicio público de salud, se han presenado ano fallos de mercado como en la misma esrucura del Sgsss. Eso ha disorsionado las relaciones enre Esado-mercado-solidaridad. La evasión asciende a $2.2 billones, incidiendo en la compensación al régimen subsidiado sobre una población cercana a los 1.7 millones de pobres y vulnerables. Los rabajadores de la caegoría ocupacional independienes presenan el mayor margen de evasión, esimado en 42.24%, en los rangos de ingreso de más de 2 a 3 salarios mínimos, y disminuye hasa un margen de evasión del 19.67%, para el rango de ingresos de más de 1 salarios mínimos. Las múliples afiliaciones al régimen conribuivo de salud ascendieron a casos en el año 2. Ese fallo de mercado pone en enredicho la responsabilidad social del papel de las EPS al compensar, varias veces, por un mismo afiliado, si se iene en cuena que, en principio, esas enidades fueron concebidas como organizaciones sinérgicas denro del modelo de compeencia regulada, siuación ésa, que impaca direcamene en derimeno financiero del Sgsss. De acuerdo con los resulados de esimación de los modelos economéricos dinámicos de Koyck, y de ajuse parcial, a coro plazo, se concluye si ceeris paribus que la afiliación naural (sin considerar empleo) es -2.92, es decir, si se maniene consane la asa de ocupación, la disminución en los afiliados al régimen conribuivo de salud no será superior a 2.92 personas, lo que muesra el impaco a coro plazo que iene la relación afiliación-empleo. De ora pare, la elasicidad (afiliación-empleo) a coro plazo es de carácer inelásico (I? I <1). Es decir, si ceeris paribus, al incremenarse en 1% la asa de ocupación, el crecimieno esperado en la afiliación al régimen conribuivo de salud sería de.75%. Igualmene, los resulados de los modelos dinámicos a largo plazo, desarrollados bajo las écnicas economéricas lineales por Koyck y ajuse parcial, nos muesran que el aumeno de un puno en la asa de ocupación, por lo menos a largo plazo, debe crecer en el orden de 7.59% para llegar a una condición esacionaria o de equilibrio la afiliación. 29

12 El proceso de afiliación a salud es muy leno y, por ano, las políicas de ajuse para coberura, propuesas en la Ley 1 de 1993, difícilmene se van a cumplir. Es probable, que el ajuse de exisencia deseado de afiliación sea incompleo, debido a razones insiucionales, a rigidez del mercado e inercias en la políica económica y a las obligaciones conracuales que impiden a las organizaciones aplicar correcivos. Como resulado maemáico el coeficiene de ajuse = (1-? ) = 1.91=.99, y la discrepancia enre lo deseado y lo observado es que si los niveles de empleo se manienen consanes, se necesiarán nueve períodos para alcanzar el equilibrio. BIBLIOGRAFÍA Alpha, Chiang, Méodos Fundamenales de Economía Maemáica, 3ª edición, México, Mc Graw Hill, Casaño epes, Ramón Abel, Medicina éica y reformas de la Salud, 2ª edición, Colombia, Ediorial ECOE, 2. Geidion, Úrsula, La Unidad de Pago por Capiación y el Equilibrio Financiero del Sisema de Salud, 1ª edición, Bogoá, Fedesarrollo- Fundación Corona-FES, 1999 Gujarai, Damodar, Economería cuara edición. México Mc Graw Hill, 23. Isaza, Guillermo y Carlos Meza, La demanda de rabajo: eoría y evidencia empírica para el caso colombiano, en: Revisa Equidad y Desarrollo, No 2, Bogoá, Universidad de La Salle, Área de Ciencias Económicas, Adminisraivas y Conables, julio de 24. Meza, Carlos, El impaco de la evasión y elusión a nivel nacional y en la región Bogoá, Tesis de grado merioria, Cider-Universidad de los Andes, mayo de 23. Pindyck, Rober y Daniel Rubinfeld, Microeconomía, 4ª edición, España, Prenice Hall, Pizza, Robero, Proyeco de Mecanismo de fiscalización y conrol de la evasión y elusión de los recursos del Fosyga, Bogoá, Miniserio de Salud, Sigliz, Joseph, La Economía del Secor Público, 3ª edición, Barcelona, 2. Superinendencia Nacional de Salud, Boleines esadísicos, No. 4, 8, 11, afiliados régimen conribuivo,

13 ANEO Número de afiliados al régimen conribuivo de Salud y asas de ocupación (siee ciudades). Períodos Afiliados al Régimen Tasas de Ocupación Conribuivo 1994: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Períodos Afiliados al Régimen Tasas de Ocupación Conribuivo 1999: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Fuene: Supersalud (número de afiliados al régimen conribuivo de Salud, para el periodo 1999:4-23:1). Cálculo de afiliados al régimen conribuivo de Salud para el periodo 1994:1-1999:3 y 23:2-23:4 por los auores, meodología esadísica de empalme de índices de variación compueso, a parir de los afiliados oales año. López Guerly, Jaime García, Análisis y endencias de afiliación y coberura modelo economérico de afiliación-régimen conribuivo Convenio marco de cooperación Esap-Supersalud, Bogoá, Dane-Banrepública: esimación asas de ocupación siee ciudades (Bogoá, Medellín y Valle de Aburrá, Barranquilla, Cali, Bucaramanga, Manizales y Paso), calculada como la relación porcenual enre la población ocupada y la población en edad de rabajar. TO=(PO/PET)*1 31

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