El impacto distributivo del gasto público en bienes y servicios de salud (investigación en progreso para Chile y países de Mercosur)

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1 El impacto distributivo del gasto público en bienes y servicios de salud (investigación en progreso para Chile y países de Mercosur) Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor Departamento de Salud Pública P. Universidad Católica de Chile

2 Contenidos Hablaré principalmente sobre formas en que se puede abordar la investigación, basado en lo que hemos estado estudiando para Chile La Estructura del financiamiento y aseguramiento como posible causante de problemas equidad y eficiencia Distribución del gasto: Gasto público y gasto privado. Otras desagregaciones relevantes (seguros públicos versus privados) Gasto de bolsillo en salud y su impacto distributivo en la pobreza Una mirada general de algunas cifras de financiamiento de la salud en países del MERCOSUR y Chile 2

3 Sistemas de salud y financiamiento El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud Equidad Eficiencia Dar cobertura de salud a toda la población Contribución en función de la capacidad de pago Dar acceso a los mismos servicios y con igual calidad Equidad en el acceso a los servicios Equidad en la calidad de los servicios Combinar calidad, contención de costos Eficiencia distributiva Eficiencia técnica 3

4 Fases del financiamiento de salud Fuentes de Financiamiento Mancomunación o Pooling Sistemas de pago Impuestos Impuestos generales Impuestos específicos Contribuciones a la seguridad social (cotizaciones) Gastos de bolsillo o pagos directos Co-pagos Medicamentos Seguros privados (primas de prepago) SNS Fondo único Seguro público Cajas de enfermedad Seguros de seguridad social Fondo central de ajuste de riesgos y multiseguros Seguros público y privados Seguros privados Presupuesto histórico Pago por prestaciones (fee for service) Per diem Pago asociado a diagnóstico Capitación ajustada por riesgos Pago por estado de salud de la población asignada Psgo usando DRGs Per-cápita Sistemas mixtos de pagos 4

5 5 El caso de Chile

6 Esquema Actual y flujos financieros del sistema chileno de salud Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios fiscales Seguros Isapres 18% Fonasa 82% Seguros Complementarios Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prestadores 6

7 El esquema de financiamiento chileno Sistema de salud segmentado por riesgos e ingresos Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España o Japón) otros menos que la media de América latina El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4% El gasto de bolsillo es el segundo más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15% La cobertura universal del sistema en su conjunto se ve cuestionada por la baja protección financiera 7

8 El Problema del aseguramiento Sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (FONASA+ 6 ISAPREs abiertas) Ocurre el trade-off entre eficiencia y selección, en un mundo de seguros de salud desregulados en competencia relativa El aumento de los precios de primas privadas y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo es sólo la consecuencia del problema. Si se atenúa la selección de riesgos que es la causa, el problema de alza y diferenciación de precios de primas se diluye. Los problemas de un subsector del aseguramiento son problemas del conjunto La cobertura universal se ve cuestionada por la discriminación y por la variabilidad de los planes de salud (más de 50 mil) y su cobertura financiera 8

9 Evolución de brecha de riesgo 33% Source: C Cid, Author s analysis in the Thesis pg 65 9

10 Pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país 10

11 Objetivos de estudios recientes Estudiar los cambios en el nivel del gasto y gasto de bolsillo en salud de los hogares (en Chile), su distribución y determinantes Estudiar los impactos distributivos del financiamiento y gasto de salud (en Chile). Especialmente el gasto de bolsillo en salud de los hogares Estudiar los problemas de estructura de financiamiento y del seguro y sus desafíos En lo más técnico hemos usado métodos basados: 11 Cuenta Satélite de Salud, Registros de financiamiento de Fonasa (sector público) e Isapres (sector privado), Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) del INE de Chile de 1997 y 2007, Métodos descriptivos y Métodos de Xu, Ke (2005)-OMS,, Wagstaff y van Doorslaer-WB, OPS 2002.

12 Distribución de las principales fuentes de financiamiento de la salud en Chile Total Sistema % del PIB Distribución 2008 % del PIB Distribución 1998 Cotizaciones 2,4% 35% 2,5% 37% Aporte Fiscal 1,7% 25% 1,4% 21% Gasto de Bolsillo 2,8% 40% 2,8% 42% Total 6,9% 100% 6,5% 100% Total 6,9% 100% 100% 100% Encontrar un porcentaje mayoritario del gasto de bolsillo en el financiamiento de la salud en 2008 fue una sorpresa. Se pensaba que Chile había superado tal regla latinoamericana 12 % Distribución Total % Distribución Fonasa % Distribución Isapre Total Sistema % del PIB Cotizaciones 2,4% 35% 24% 57% Aporte Fiscal 1,7% 25% 38% - Gasto de Bolsillo 2,8% 40% 38% 43% Fuente: Elaboración propia

13 Evolución del gasto de bolsillo (en pesos de Abril 2007) El gasto de bolsillo aumentó (en términos reales) un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita ; El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total y del ingreso total no ha variado significativamente. Por hogar Cambio % Gasto de bolsillo en salud por hogar 34,046 41, % Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del ingreso total) 5.1% 5.9% 0.7% Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del gasto total) 5.5% 5.6% Cambio 0.1% Per cápita % Gasto de bolsillo en salud per cápita 10,964 15, % Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del ingreso total) 5.1% 6.3% 1.12% Gasto 13 de bolsillo en salud per cápita (% del gasto total) 5.7% 6.1% 0.4%

14 Gasto de bolsillo en salud del hogar per cápita (% del gasto total del hogar per cápita) Ia proporción del gasto asignado a salud aumentó entre los quintiles de más ricos mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres y disminuyó en el quintil medio 14

15 Probabilidad de incurrir en gasto catastrófico ( 30% de su capacidad de pago) El riesgo ha disminuido para los quintiles más pobres y aumentado para los quintiles más ricos 15

16 Resultados de los modelos de regresión Determinantes del gasto de bolsillo de los hogares La presencia de niños y personas de tercera edad tienen una relación positiva con el gasto de bolsillo, y la tendencia es que el efecto sea menor. La presencia de mujeres influencia inversa (aunque leve) Determinantes del gasto catastrófico La probabilidad de caer en catástrofe aumenta con la presencia de adultos mayores de 65 años y de mujeres en edad fértil. En los hogares La presencia de niños, en 2007, ya no parece influir. La presencia de mujeres en el hogar no influye en gasto catastrófico 16

17 Índice de Gini y de concentración de gastos en salud: 1997 versus 2007 Gini (del hogar per cápita) Dif Ingreso total 0,558 0,554-0,004 Gasto total 0,537 0,534-0,003 Gasto de bolsillo en salud 0,840 0,837-0,003 Gasto en seguro voluntario y gasto de bolsillo 0,824 0,837 0,014 Ingreso total - (gasto en seguro voluntario y gasto de bolsillo) 0,570 0,569-0,001 El Gini de Chile es muy alto (0,56 y 0,55) y prácticamente se ha mantenido en ambas mediciones. La concentración del gasto (0,54 y 0,53) es levemente menor que el ingreso El gasto de bolsillo en salud es altamente concentrado (0,82 y 0,84). Su concentración ha crecido principalmente por cuenta de primas de seguros voluntarios 17 Fuente: Elaboración propia con bases de datos de las encuestas EPF-INE Chile, 1997 y 2007

18 Efectos distributivos del gasto de bolsillo en salud Gini Dif Ingreso (incrpc) = Gx 0,558 0,554-0,004 Ing-Gas (incrpc-oopppc) = Gx-p 0,570 0,569-0,001 RE= Gx - Gx-p -0,012-0,015-0,003 Fuente: Elaboración propia El gasto de bolsillo en salud es pro-rico y responsable de 2,0% (1997) y 2,6% (2007) del índice del Gini RE = Gx-Gx-p Efecto distributivo97 = 0,56-0,57=-0,012 Efecto distributivo07 = 0,55-0,57=-0,015 18

19 Curva de Lorenz y curvas de concentración de gasto en salud 2007 % de ingreso o gasto acumulados 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de hogares acumulados Se aprecia también la curva de Lorenz posterior al pago de bolsillo en salud Fuente: Elaboración propia con bases de datos de las encuestas EPF-INE Chile, 1997 y (del hogar per cápita) Línea de 45 grados Ingreso total Gasto total Gasto en seguro obligatorio de salud (7%) Gasto de bolsillo en salud Gasto en seguro voluntario y gasto de bolsillo Se imputa el 7% obligatorio con un Gini de 0,48 pero regresivo El Gasto de bolsillo en salud tiene un efecto distributivo, responsable de cerca del 3% del Gini 19 general

20 Curva de Lorenz y curvas de concentración 1997 Fuente: Elaboración propia con bases de datos de las encuestas EPF-INE Chile, 1997 y 2007 Se aprecia la alta concentración de los gastos de bolsillo (0,82) diferenciada de los aportes voluntarios en primas de seguro Se aprecia (poco) la curva de Lorenz posterior al gasto de bolsillo 20 % de ingreso o gasto acumulados 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de hogares acumulados 1997 (del hogar per cápita) Línea de 45 grados Ingreso total Gasto total Gasto de bolsillo en salud Gasto en seguro voluntario y gasto de bolsillo Ingreso total - (gasto en seguro voluntario y gasto de bolsillo)

21 Chile: Subsidios de salud promedio por decil de ingreso autónomo per cápita, ,000 40,000 30,000 20,000 10,000 Subsido de salud promedio Total 0-10, ,000 21

22 Gasto en medicamentos como porcentaje del gasto de bolsillo ,0% 70,0% 60,0% 50,0% 67,6% 59,0% 56,7% 53,1% 46,7% 55,1% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Quintil 1 (más pobre) Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 (más rico) Promedio El porcentaje de participación del gasto de bolsillo en medicamentos en el gasto de bolsillo total es alto (55%) y es mayor en los quintiles de menores ingresos, a la inversa de lo que ocurre con el gasto de bolsillo total Sorprende el alto gasto en medicamentos de los más pobres 22 Fuente: Camilo Cid, 2012 con base de datos EPF- 2007, INE.

23 Esquema de flujos financieros de una solución funcional Fondo Central Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios Seguros Isapres Fonasa Seguros Complementarios Pago por evento Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prestadores 23 Fuente: Cid C, 2010

24 Solución radical: Flujos en un SNS Ajuste de riesgo: Pagos a las Direcciones de salud Financiador Direcciones de salud Fondo Central del SNS Direcciones de salud regionales Empleadores Pagos a los proveedores Aporte indirecto vía Impuestos generales Acceso universal Ciudadanos APS y At secundaria At. Hospitales Medicamentos Proveedores regionales Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis,

25 Estructura tributaria en Chile Fuente: Parada M, 2011

26 26 Panorámica países del MERCOSUR

27 Países del MERCOSUR Argentina Brasil Chile * Paraguay Uruguay Paraguay Brasil * Chile no es miembro al 100%/. Chile Uruguay Argentina 27 Source: munidadandinadenaciones.html

28 Esperanza de vida (años) ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 28

29 Tasa de mortalidad infantil (por 1,000 nacidos vivos) ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay

30 PIB per cápita (PPC, $ internacional, constante 2005) 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, ,363 13,596 12,655 10,113 10,056 4,648 ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay

31 Gasto total en salud (% PIB) ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 31

32 Gasto total en salud per cápita (PPC, $ internacional, constante 2005) 1,600 1,400 1,287 1,199 1,200 1,188 1,000 1, ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay

33 Gasto público en salud (% del gasto total en salud) ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 33

34 Gasto de bolsillo en salud (% del gasto total en salud) ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 34

35 Razón: gasto público/gasto de bolsillo ALC Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay 35

36 Comentario final Apuntar hacia una mirada estándar en el análisis del impacto distributivo del gasto en salud de los países Trabajar sobre la hipótesis de que la estructura o configuración del financiamiento y del seguro de salud, causa impactos importantes en la equidad del gasto. Utilizar las herramientas disponibles sujeto a la posibilidad de contar con la información necesaria para construir las descripciones distributivas, los índices, coeficientes y curvas de rigor 36

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