LA EXPERIENCIA Y VISIÓN DE UNA DIRECCIÓN MÉDICA EN EL ACCESO Y USO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Transcripción

1 Jornada de Acceso y uso de la Historia Clínica CBYDS ASISA Lavinia LA EXPERIENCIA Y VISIÓN DE UNA DIRECCIÓN MÉDICA EN EL ACCESO Y USO DE LA HISTORIA CLÍNICA. Madrid, 8 de mayo de 2012 Teléfono: Fax: direccion@clinicamoncloa.es Dr. Carlos Zarco

2 INTRODUCCIÓN Laín Entralgo definía la historia clínica como el documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener su diagnóstico, tratamiento y la posible curación de su enfermedad. Literalmente haría referencia al apartado de anamnesis, siendo la H. C. hoy mucho más completa y compleja, con una amplia normativa que la regula, como veremos a continuación.

3 INTRODUCCIÓN Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc. Convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

4 CONCEPTO Y NORMATIVA 1 La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. La normativa legal y ética que afecta a la historia clínica, queda resumida, como más importante, en las siguientes disposiciones: Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de Abril. Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Código de Ética y Deontología Médica.

5 CONCEPTO Y NORMATIVA 2 La Ley General de Sanidad, establece como derechos el respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad, así como la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y estancia en instituciones sanitarias La Ley 41/2002, en su artículo 14, define la historia clínica como conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ella, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. La LOPD, en su articulo 7, apartados 1 y 2, dispone: Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley ; Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior.

6 CONCEPTO Y NORMATIVA 3 El Código de Ética y Deontología Médica expone, en su articulo 13 que: -Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber, y también el derecho, de redactarla. -Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. Se prohíbe cualquier otra finalidad, a no ser que se cumplan las normas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente. -Se encuentra amparada por el secreto profesional, establecido en los artículos 14 y 15.

7 HISTORIA CLÍNICA/DEFINICIÓN Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Como elemento básico de la relación médicopaciente, ha de estar a disposición de los profesionales que le asisten. Ha de estar unificada dentro del mayor ámbito posible, determinando que documentos debe contener (se establecerán modelos normalizados de estos documentos).

8 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 1 La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

9 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 2 La historia clínica es el instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Quedará constancia de toda la información sobre su proceso asistencial de modo que permita conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud. Podrá utilizarse, asimismo, con fines epidemiológicos, de salud pública, judiciales, de investigación y docencia, y con funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación sobre protección de datos, la legislación sanitaria y demás normas de aplicación en cada caso.

10 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 3 La historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extrasistenciales de la historia clínica: a.- Docencia e investigación. b.- Evaluación de la calidad asistencial. c.- Administrativa. d.- Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

11 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 3 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden.

12 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 4 En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

13 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 5 Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

14 HISTORIA CLÍNICA/FINALIDAD 6 El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

15 HISTORIA CLÍNICA/ CUMPLIMENTACIÓN La cumplimentación será responsabilidad de los profesionales que intervengan en la asistencia sanitaria. Cualquier información incorporada deberá ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente a la persona que la realiza. Se hará referencia a la hora, cuando este dato sea relevante Las anotaciones SUBJETIVAS de los profesionales deberán quedar claramente identificadas respecto al resto de la información, con el fin de facilitar su disociación cuando ésta sea precisa. Cuando la información que se incorpore proceda del paciente o de un tercero, aportada en interés terapéutico del paciente, deberá hacerse constar. La información aportada por un TERCERO deberá quedar claramente identificada, con el fin de facilitar su disociación si es preciso.

16 HISTORIA CLÍNICA/ SOPORTE Las historias clínicas se pueden elaborar en cualquier tipo de soporte, siempre y cuando quede garantizada su conservación, autenticidad y la confidencialidad de su contenido así como su reproducción futura. Las que se elaboren en soporte informático estarán sometidas a lo dispuesto en las normas relativas a medidas de seguridad de ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

17 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA 1.- Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

18 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA 2.- Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos.

19 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad Debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta 3.- Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución. 4.- Coetaneidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

20 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.- Identificación del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

21 HISTORIA CLÍNICA/CONFIDENCIALIDAD A la H.C. le será de aplicación el régimen de protección regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, así como lo previsto en la normativa estatal y autonómica en materia de sanidad y en relación con la obligación de los centros y los profesionales de garantizar la confidencialidad de los datos y con el deber del secreto de los profesionales. Cualquiera que sea el soporte en el que se registre la H.C., en la carpeta contenedora de la documentación deberán figurar únicamente los datos identificativos del centro, nombre y apellidos del paciente y número de H.C.

22 H. C. EN EL HOSPITAL/CONTENIDO 1 Hoja clínico-estadística: recoge los datos resumen del episodio de ingreso del paciente. Solicitud y autorización de ingreso. Informe de urgencia. Hoja de anamnesis y exploración física. Hoja de evolución. Hoja de órdenes médicas. Hoja de interconsultas. Informe de exploraciones complementarias.

23 H. C. EN EL HOSPITAL/CONTENIDO 2 Documento de consentimiento informado. Informe de anestesia. Informe de quirófano o registro de parto. Informe de anatomía patológica. Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería. Hoja de aplicación terapéutica de enfermería. Gráfico de constantes. Informe clínico de alta hospitalaria. Informe de necropsia clínica.

24 EL ACCESO A LA H. C. El acceso a la H. C. se producirá para los fines y usos previstos en la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y lo dispuesto sobre la protección de datos de carácter personal y conforme las previsiones contenidas en el Decreto 101/2005 de 22 de diciembre, capitulo III. *Se contempla que pueden acceder: Personal asistencial (sanitario y no sanitario). Paciente o usuario. Terceras personas: Familiares, H.C. del menor, acceso a la H.C. del fallecido. Fines no asistenciales: judiciales, inspección epidemiológicos, salud pública, docencia

25 ACCESO/ QUIÉNES PUEDEN ACCEDER? 1 El personal sanitario que de modo directo esté implicado en el diagnóstico y tratamiento del paciente tendrá acceso pleno. El centro establecerá los mecanismos internos de solicitud de la historia clínica y los niveles de acceso para las distintas categorías de personal (sanitario y no sanitario). El paciente o usuario que desee acceder lo solicitará por escrito, aportando sus datos identificativos. Si lo hace a través de representante, estará debidamente acreditado. No se le facilitará acceso a aquella información aportada por terceras personas ni las anotaciones subjetivas de los profesionales, salvo autorización expresa de los mismos.

26 ACCESO/ QUIÉNES PUEDEN ACCEDER? 2 El acceso a la H. C. de un menor, cuando éste tenga dieciséis años cumplidos NO se facilitará a su representante legal, salvo que cuente con su autorización expresa o cuando aquel deba completar o sustituir la capacidad del menor en los supuestos contemplados en la normativa vigente. El acceso a la H. C. del paciente fallecido estará restringido a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite. El acceso de un tercero a la H. C. de un paciente fallecido, motivado por un riesgo para su salud, se limitará a los datos pertinentes. NO se facilitará información que afecte a la INTIMIDAD del fallecido.

27 Acceso a la H. C. con fines no asistenciales: ACCESO/ QUIÉNES PUEDEN ACCEDER? 3 En los supuestos de investigación por la autoridad judicial sólo se facilitarán los documentos relacionados con el proceso asistencial afectado, que será claramente especificado en la petición. Cuando se utilice la H. C. con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se preservará el anonimato, salvo consentimiento expreso del paciente. Sólo se facilitará la documentación necesaria para el caso y sólo se utilizará para ese fin. El personal al servicio de la Administración sanitaria que lleve a cabo funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, podrá acceder a los datos necesarios para el ejercicio de sus funciones.

28 GESTIÓN, CUSTODIA, CONSERVACIÓN/1 La gestión y custodia de las H. C. estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad en el ámbito privado a título individual, si lo hacen a través de sus propios medios personales y materiales, son responsables de la gestión de las H. C. que generen. En caso contrario, la responsabilidad recae en el centro donde ejerzan su actividad.

29 GESTIÓN, CUSTODIA, CONSERVACIÓN/2 Conservación: La documentación clínica deberá conservarse, como mínimo, cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial o desde el fallecimiento del paciente. Se conservarán de forma indefinida: -Informes de exploraciones complementarias. -Consentimiento informado. -Informe de anestesia. -Informe de quirófano o registro de parto. -Informe clínico de alta. -Informes de anatomía patológica y necropsia. Transcurridos cinco años podrán destruirse el resto de los documentos, así como las hojas de anamnesis y exploración física y evolución correspondientes a episodios asistenciales sobre los que exista informe de alta, siempre y cuando no sean trascendentales por motivos asistenciales, de salud pública, epidemiológicos, de investigación, judiciales o por razones de organización y funcionamiento del S. N. S.

30 GESTIÓN, CUSTODIA, CONSERVACIÓN/3 Las H. C. que sean prueba documental en un proceso judicial o procedimiento administrativo no podrán ser sometidas al procedimiento de expurgo hasta que finalice dicho proceso. La H. C. podrá conservarse en un soporte distinto al original, pero garantizando la preservación de la información en ella contenida, así como la constancia de la identidad de las personas que la han elaborado. La documentación sometida a expurgo se destruirá por métodos que aseguren su completa eliminación.

31 PROPIEDAD DE LA H. C. Según la Ley General de Sanidad española, la historia clínica es propiedad de las instituciones asistenciales, que tienen el derecho y la obligación de custodiarla. La historia clínica es en general el producto de trabajo en equipo de varios profesionales y por tanto la propiedad intelectual de su autoría implica a todos ellos. Sin embargo, dada la relación estatutaria entre el equipo médico y la institución para la que trabaja, será ésta última la propietaria de las historias clínicas que se generen sobre sus usuarios. Ejercicio privado: el profesional que la genera.