BORRADOR. Pág. 1 MODELO 650

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1 IMPUESTO SOBRE SUCESIONES Y DONACIONES Adquisiciones mortis causa CLARACIÓN ORDINARIA RELACIÓN BIENES Y SUJETOS PASIVOS Pág. MOLO 650 A) Bienes inmuebles URBANA A ) Bienes urbanos BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º 5 0 Descripción del bien 0 % Titul. 0 Clave título 0 Año construc. 0 Superf. solar (m ) Puerta 06 Siglas 07 Nombre vía pública 08 Número Municipio Provincia 6 Referencia catastral 7 Valor catastral 8 Vivienda habitual causante 9 Valor total del bien 09 Letra 0 Escalera Piso 5 Valor de la porción transmitida del bien 05 Superf. const. (m ) 5 C. Postal Sin ref. catast. 6 Descripción del bien 7 % Titul. 8 Clave título 9 Año construc. 0 Superf. const. (m ) 5 Superf. solar (m ) 7 Puerta Siglas Nombre vía pública Número 8 Municipio 9 Provincia Letra 5 Escalera 6 Piso 0 C. Postal Referencia catastral Valor catastral 6 Sin ref. catast. Vivienda habitual causante Valor total del bien 50 Valor de la porción transmitida del bien 5 Descripción del bien 5 % Titul. 5 Clave título 5 Año construc. 55 Superf. const. (m ) 70 Superf. solar (m ) 6 Puerta 56 Siglas 57 Nombre vía pública 58 Número 6 Municipio 6 Provincia 59 Letra 60 Escalera 6 Piso 65 C. Postal 66 Referencia catastral 67 Valor catastral 7 Sin ref. catast. 68 Vivienda habitual causante 69 Valor total del bien 75 Valor de la porción transmitida del bien 76 Descripción del bien 77 % Titul. 78 Clave título 79 Año construc. 80 Superf. const. (m ) 95 Superf. solar (m ) 87 Puerta 8 Siglas 8 Nombre vía pública 8 Número 88 Municipio 89 Provincia 8 Letra 85 Escalera 86 Piso 90 C. Postal 9 Referencia catastral 9 Valor catastral 96 Sin ref. catast. 9 Vivienda habitual causante 9 Valor total del bien 00 Valor de la porción transmitida del bien 0 Descripción del bien 0 % Titul. 0 Clave título 0 Año construc. 0 Superf. solar (m ) Puerta 06 Siglas 07 Nombre vía pública 08 Número Municipio Provincia 05 Superf. const. (m ) 09 Letra 0 Escalera Piso 5 C. Postal 6 Referencia catastral 7 Valor catastral Sin ref. catast. 8 Vivienda habitual causante 9 Valor total del bien 5 Valor de la porción transmitida del bien

2 RELACIÓN BIENES Pág. A ) Bienes rústicos 6 Clase de cultivo 7 % Titularidad 8 Clave título 9 Categoría 9 Polígono 0 Parcela RÚSTICA BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º 5 BIEN N.º 6 Superficie (ha) Municipio Provincia Referencia catastral 5 Valor catastral 7 Sin ref. catast. 6 Valor total del bien 8 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 5 Superficie (ha) 7 Superficie (ha) 9 Superficie (ha) Superficie (ha) Referencia catastral 5 Valor catastral 7 Sin ref. catast. 6 Valor total del bien Superficie (ha) 5 Valor de la porción transmitida 6 Clase de cultivo 7 % Titularidad 8 Clave título 9 Categoría 59 Polígono 60 Parcela 5 Municipio 5 Provincia 5 Referencia catastral 55 Valor catastral 57 Sin ref. catast. 56 Valor total del bien 58 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 65 Valor de la porción transmitida 66 Clase de cultivo 67 % Titularidad 68 Clave título 69 Categoría 79 Polígono 80 Parcela 7 Municipio 7 Provincia 7 Referencia catastral 75 Valor catastral 77 Sin ref. catast. 76 Valor total del bien 78 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 85 Valor de la porción transmitida 86 Clase de cultivo 87 % Titularidad 88 Clave título 89 Categoría 99 Polígono 00 Parcela 9 Municipio 9 Provincia 9 Referencia catastral 95 Valor catastral 97 Sin ref. catast. 96 Valor total del bien 98 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 05 Valor de la porción transmitida 06 Clase de cultivo 07 % Titularidad 08 Clave título 09 Categoría 9 Polígono 0 Parcela Municipio Provincia 8 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 5 Valor de la porción transmitida 6 Clase de cultivo 7 % Titularidad 8 Clave título 9 Categoría 9 Polígono 0 Parcela Municipio Provincia Referencia catastral 5 Valor catastral 7 Sin ref. catast. 6 Valor total del bien 8 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 5 Valor de la porción transmitida Total bienes inmuebles ( )... 50

3 RELACIÓN BIENES Pág. BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º URBANA BIEN N.º BIEN N.º BIEN N.º RÚSTICA B) Bienes y derechos afectos a actividades empresariales y profesionales B ) Bienes y derechos afectos a actividades empresariales y profesionales (excepto inmuebles) BIEN N.º 5 % Titularidad 5 Clave título 5 Descripción del bien o derecho 5 Epígrafe IAE 55 Valor total del bien 56 Valor de la porción transmitida 57 % Titularidad 58 Clave título 59 Descripción del bien o derecho 60 Epígrafe IAE 6 Valor total del bien 6 Valor de la porción transmitida 6 % Titularidad 6 Clave título 65 Descripción del bien o derecho 66 Epígrafe IAE 67 Valor total del bien 68 Valor de la porción transmitida 69 % Titularidad 70 Clave título 7 Descripción del bien o derecho 7 Epígrafe IAE 7 Valor total del bien 7 Valor de la porción transmitida B ) Bienes inmuebles afectos a actividades empresariales y profesionales: Bienes urbanos 76 Descripción del bien 77 % Titul. 78 Clave título 79 Año construc. 9 Superf. solar (m ) 87 Puerta 9 Referencia catastral 9 Valor total del bien B ) Bienes inmuebles afectos a actividades empresariales y profesionales: Bienes rústicos 56 Clase de cultivo 57 % Titularidad 58 Clave título 59 Categoría 59 Polígono 50 Parcela 5 Superficie (ha) 5 Municipio 5 Provincia 5 Referencia catastral 8 Siglas 8 Nombre vía pública 8 Número 88 Municipio 89 Provincia 58 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 95 Sin ref. catast. 55 Valor catastral 57 Sin ref. catast. 8 Letra 85 Escalera 86 Piso 9 Valor catastral 50 Descripción del bien 50 % Titul. 50 Clave título 50 Año construc. 59 Superf. solar (m ) 5 Puerta 56 Referencia catastral 58 Valor total del bien 506 Siglas 507 Nombre vía pública 508 Número 5 Municipio 5 Provincia 50 Sin ref. catast. 56 Valor total del bien 55 Valor de la porción transmitida 56 Clase de cultivo 57 % Titularidad 58 Clave título 59 Categoría 559 Polígono 560 Parcela 90 C. Postal 500 Valor de la porción transmitida del bien 57 Valor catastral 80 Superf. const. (m ) 505 Superf. const. (m ) 509 Letra 50 Escalera 5 Piso 55 C. Postal 55 Valor de la porción transmitida del bien BIEN N.º 55 Superficie (ha) 55 Municipio 55 Provincia 55 Referencia catastral 555 Valor catastral 557 Sin ref. catast. 558 Descripción de instalaciones, construcciones e infraestructuras 556 Valor total del bien 565 Valor de la porción transmitida Total bienes y derechos afectos a actividades empresariales y profesionales ( ) =

4 RELACIÓN BIENES Pág. C) Depósitos en cuenta corriente o ahorro, a la vista o a plazo, cuentas financieras y otros tipos de imposiciones en cuenta 576 % Titul. 577 Clave título 578 Entidad de depósito Código Cuenta Cliente Entidad Sucursal DC Número de cuenta 58 % Titul. 58 Clave título 58 Entidad de depósito 585 Código Cuenta Cliente Entidad Sucursal DC Número de cuenta 588 % Titul. 589 Clave título 590 Entidad de depósito 59 Código Cuenta Cliente Entidad Sucursal DC Número de cuenta 59 % Titul. 595 Clave título 596 Entidad de depósito 597 Entidad Sucursal DC Número de cuenta 600 % Titul. 60 Clave título 60 Entidad de depósito 60 Código Cuenta Cliente Entidad Sucursal DC Número de cuenta 580 Valor total del bien 58 Valor de la porción transmitida 586 Valor total del bien 587 Valor de la porción transmitida 59 Valor total del bien 59 Valor de la porción transmitida 598 Valor total del bien 599 Valor de la porción transmitida 60 Valor total del bien 605 Valor de la porción transmitida Total ( ) D) Valores representativos de la cesión a terceros de capitales propios D ) Deuda pública, Letras del Tesoro, Obligaciones, Bonos y demás valores equivalentes negociados en mercados organizados 607 % Titul. 6 Número de títulos 65 % Titul. 69 Número de títulos 6 % Titul. 67 Número de títulos 6 % Titul. 608 Clave título 66 Clave título 6 Clave título 609 Descripción del valor/nif del emisor 60 Número de cuenta o depósito 6 Cotización 6 Valor total del bien 6 Valor de la porción transmitida 67 Descripción del valor/nif del emisor 68 Número de cuenta o depósito 60 Cotización 6 Valor total del bien 6 Valor de la porción transmitida 65 Descripción del valor/nif del emisor 66 Número de cuenta o depósito 68 Cotización 69 Valor total del bien 60 Valor de la porción transmitida 6 Clave título 6 Descripción del valor/nif del emisor 6 Número de cuenta o depósito 65 Número de títulos 66 Cotización 67 Valor total del bien 68 Valor de la porción transmitida Total ( )... 69

5 RELACIÓN BIENES Pág. 5 D ) Certificados de Depósito, Pagarés, Bonos y demás valores equivalentes no negociados en mercados organizados 60 % Titul. 6 Clave título 6 Descripción del valor/nif del emisor 6 Número de cuenta o depósito 6 Número de títulos 65 Valor total del bien 66 Valor de la porción transmitida 67 % Titul. 65 Número de títulos 65 % Titul. 658 Número de títulos 66 % Titul. 665 Número de títulos 68 Clave título 655 Clave título 66 Clave título 69 Descripción del valor/nif del emisor 650 Número de cuenta o depósito 65 Valor total del bien 65 Valor de la porción transmitida 656 Descripción del valor/nif del emisor 657 Número de cuenta o depósito 659 Valor total del bien 660 Valor de la porción transmitida 66 Descripción del valor/nif del emisor 66 Número de cuenta o depósito 666 Valor total del bien 667 Valor de la porción transmitida Total ( ) = Total valores representativos de la cesión a terceros de capitales propios ( ) = E) Valores representativos de la participación en los fondos propios de cualquier tipo de entidad E ) Acciones y participaciones en el capital social o en los fondos propios de Sociedades, Fondos de inversión o de otras entidades jurídicas, negociadas en mercados organizados 670 % Titul. 67 Número de títulos 678 % Titul. 68 Número de títulos 686 % Titul. 690 Número de títulos 69 % Titul. 698 Número de títulos 67 Clave título 679 Clave título 687 Clave título 67 Descripción del valor/nif del emisor 67 Entidad depositaria 675 Cotización 676 Valor total del bien 677 Valor de la porción transmitida 680 Descripción del valor/nif del emisor 68 Entidad depositaria 68 Cotización 68 Valor total del bien 685 Valor de la porción transmitida 688 Descripción del valor/nif del emisor 689 Entidad depositaria 69 Cotización 69 Valor total del bien 69 Valor de la porción transmitida 695 Clave título 696 Descripción del valor/nif del emisor 697 Entidad depositaria 699 Cotización 700 Valor total del bien 70 Valor de la porción transmitida Total ( ) =... 70

6 RELACIÓN BIENES Pág. 6 E ) Acciones y participaciones en el capital social o en fondos propios de Sociedades, Fondos de Inversión o de otras entidades jurídicas, no negociadas en mercados organizados 70 % Titul. 70 Clave título 705 Descripción del valor/nif del emisor 706 Entidad depositaria 707 Número de títulos 708 Valor total del bien 709 Valor de la porción transmitida 70 % Titul. 7 Número de títulos 77 % Titul. 7 Número de títulos 7 % Titul. 78 Número de títulos F) Vehículos, embarcaciones, aeronaves 7 % Titul. 7 Clave título 75 Marca 76 Modelo 77 Fecha de.ª matriculación 7 % Titul. 78 N.º Matrícula 79 Valor total del bien 70 Valor de la porción transmitida 7 Clave título 7 Marca 7 Modelo 75 Fecha de.ª matriculación 79 % Titul. 76 N.º Matrícula 77 Valor total del bien 78 Valor de la porción transmitida 750 Clave título 75 Marca 75 Modelo 75 Fecha de.ª matriculación 757 % Titul. 7 Clave título 78 Clave título 75 Clave título 75 N.º Matrícula 755 Valor total del bien 756 Valor de la porción transmitida 758 Clave título 759 Marca 760 Modelo 76 Fecha de.ª matriculación 7 Descripción del valor/nif del emisor 7 Entidad depositaria 75 Valor total del bien 76 Valor de la porción transmitida 79 Descripción del valor/nif del emisor 70 Entidad depositaria 7 Valor total del bien 7 Valor de la porción transmitida 76 Descripción del valor/nif del emisor 77 Entidad depositaria 79 Valor total del bien 70 Valor de la porción transmitida Total ( ) =... 7 Total valores representativos de la participación en los fondos propios de cualquier tipo de entidad ( ) = N.º Matrícula 76 Valor total del bien 76 Valor de la porción transmitida Total ( ) G) Joyas, pieles de carácter suntuario, objetos de arte y antigüedades % Titul. Clave título Descripción del bien o derecho Valor total del bien Valor de la porción transmitida G0 G0 766 G0 767 G0 G G G07 G G09 77 G0 G 77 G 77 Total ( )... 77

7 RELACIÓN BIENES Pág. 7 H) Demás bienes y derechos de contenido económico H0 H0 H07 H0 Total valor bienes y derechos I) Cargas y gravámenes deducibles I0 I0 I07 I0 Caudal relicto J) Ajuar doméstico K) Deudas deducibles % Titul. % Titul. % Titul. H0 H05 H08 H I0 I05 I08 I Clave título Clave título Descripción del bien o derecho Total ( ) Total valor bienes y derechos ( ) Descripción de la carga o gravamen Valor total de la carga Total ( ) Caudal relicto ( ) Valor estimado... (Traslade aquí el valor de la casilla 79) Valor calculado 796 x % = 797 En caso de cónyuge sobreviviente, a deducir. Valor catastral vivienda habitual x % = Descripción de la deuda H0 H06 H09 H Total valor calculado ( )... Valor del ajuar doméstico ( 795 ó 800 ) Valor total de la deuda Total ( ) Valor total del bien o derecho I0 I06 I09 I Valor de la porción transmitida Valor de la porción transmitida Valor de la porción transmitida L) Gastos deducibles L0 L0 L05 L07 Valor L0 L0 L06 L08 Total gastos deducibles... 8

8 RELACIÓN BIENES Pág. 8 M) Bienes adicionables M ) Al caudal hereditario M0 % Titul. M0 Clave título M0 Referencia catastral (en caso de inmuebles) M0 Clave de adición M05 Descripción M07 % Titul. M Descripción M % Titul. M7 Descripción M9 % Titul. M Descripción M5 % Titul. M8 Descripción M6 Clave título M Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye M % Titul. M6 Descripción M Clave título Total ( ) = M7 Referencia catastral (en caso de inmuebles) M5 Referencia catastral (en caso de inmuebles) M Valor total del bien M9 Clave de adición M7 Clave de adición M0 NIF 89 Valor de la porción transmitida M8 NIF M9 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye M0 Valor total del bien 80 Valor de la porción transmitida M % Titul. M Descripción M Clave título M Referencia catastral (en caso de inmuebles) M5 Clave de adición M6 NIF M7 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye M8 Valor total del bien 8 Valor de la porción transmitida M9 % Titul. M5 Descripción M08 Clave título M Clave título M0 Clave título M ) A la porción hereditaria individual M50 Clave título M55 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye M06 Valor total del bien M09 Referencia catastral (en caso de inmuebles) M Valor total del bien M5 Referencia catastral (en caso de inmuebles) M8 Valor total del bien M Referencia catastral (en caso de inmuebles) M Valor total del bien M5 Referencia catastral (en caso de inmuebles) 8 Valor de la porción transmitida M0 Clave de adición 85 Valor de la porción transmitida M6 Clave de adición 86 Valor de la porción transmitida M Clave de adición 87 Valor de la porción transmitida M5 Clave de adición M5 NIF M56 Valor total del bien 8 Valor de la porción transmitida N) Exenciones N ) Comunes a todos los herederos Clave Descripción del bien o derecho Valor total Valor de la porción transmitida N0 N0 N0 8 N0 N05 N06 8 N07 N08 N09 85 N0 N N 86 Total ( ) =... 87

9 RELACIÓN BIENES Pág. 9 N.I.F./D.N.I. L CAUSANTE N ) En legado o en porción hereditaria individual N Clave N Descripción del bien o derecho N5 NIF N6 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N7 Valor total del bien 88 Valor porción transmitida N8 Clave N9 Descripción del bien o derecho N0 NIF N Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N Valor total del bien 89 Valor porción transmitida N Clave N Descripción del bien o derecho N5 NIF N6 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N7 Valor total del bien 80 Valor porción transmitida N8 Clave N9 Descripción del bien o derecho N0 NIF N Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N Valor total del bien 8 Valor porción transmitida Caudal hereditario neto N5 Descripción del legado N5 NIF N5 Valor neto total N55 Descripción del legado N59 Descripción del legado N6 Descripción del legado Caudal hereditario neto ( )... 8 Ñ) Relación de bienes y derechos legados o atribuidos singularmente por el causante a determinados derechohabientes N56 NIF N58 Valor neto total N60 NIF N6 Valor neto total N6 NIF N66 Valor neto total N5 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N57 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N6 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye N65 Apellidos y nombre del sujeto pasivo al que se atribuye 8 Valor neto total de la porción transmitida 8 Valor neto total de la porción transmitida 85 Valor neto total de la porción transmitida 86 Valor neto total de la porción transmitida Total ( ) Caudal hereditario neto a disposición de todos los herederos Total ( 8-87 )... 88

10 RELACIÓN BIENES Pág. 0 O) Percepciones de contratos de seguro sobre la vida O0 Entidad aseguradora O0 Fecha del contrato O0 Número de póliza O0 NIF O05 Apellidos y nombre del benefi ciario 89 Valor O06 Entidad aseguradora O09 NIF O0 Apellidos y nombre del benefi ciario 850 Valor O Entidad aseguradora P) Donaciones acumuladas O07 Fecha del contrato O Fecha del contrato O08 Número de póliza O Número de póliza O NIF O5 Apellidos y nombre del benefi ciario 85 Valor O6 Entidad aseguradora O7 Fecha del contrato O8 Número de póliza O9 NIF O0 Apellidos y nombre del benefi ciario 85 Valor O Entidad aseguradora O Fecha del contrato O Número de póliza O NIF O5 Apellidos y nombre del benefi ciario 85 Valor O6 Entidad aseguradora O7 Fecha del contrato O8 Número de póliza O9 NIF O0 Apellidos y nombre del benefi ciario 85 Valor O Entidad aseguradora O Fecha del contrato O Número de póliza O NIF O5 Apellidos y nombre del benefi ciario 855 Valor O6 Entidad aseguradora O7 Fecha del contrato O8 Número de póliza O9 NIF O0 Apellidos y nombre del benefi ciario 856 Valor P0 Tipo de bien P0 Número de documento P07 Apellidos y nombre del benefi ciario P08 Tipo de bien P Apellidos y nombre del benefi ciario P5 Tipo de bien P0 Referencia catastral (en caso de inmuebles) P05 Fecha de la donación P09 Referencia catastral (en caso de inmuebles) P Fecha de la donación P6 Referencia catastral (en caso de inmuebles) P06 NIF P NIF P0 Descripción y situación del bien P0 Descripción y situación del bien P7 Descripción y situación del bien 857 Valor P Número de documento 858 Valor P8 Número de documento P9 Fecha de la donación P0 NIF P Apellidos y nombre del benefi ciario 859 Valor P Tipo de bien P Referencia catastral (en caso de inmuebles) P Descripción y situación del bien P5 Número de documento P6 Fecha de la donación P7 NIF P8 Apellidos y nombre del benefi ciario 860 Valor

11 RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 86 NIF 86 Apellidos y nombre Pág. 86 Siglas 86 Nombre vía pública 865 Número 866 Letra 867 Escalera Puerta CAUSANTE (A) 870 Teléfono 87 Fax 87 Municipio 87 Provincia 87 C. Postal Causante obligado a presentar declaración del Impuesto sobre el Patrimonio en cualquiera de los últimos años Otorgó testamento? SÍ 876 NO 877 HEREROS/LEGATARIOS/BENEFICIARIOS SEGUROS RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 900 NIF 90 Apellidos y nombre Firma 90 Siglas 909 Teléfono 90 Nombre vía pública 90 Número 905 Letra 906 Escalera 907 Piso 908 Puerta 90 Fax 9 Municipio 9 Provincia 9 C. Postal RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 90 NIF 9 Apellidos y nombre Firma 9 Siglas 99 Teléfono 9 Nombre vía pública 9 Número 95 Letra 96 Escalera 97 Piso 98 Puerta 90 Fax 9 Municipio 9 Provincia 9 C. Postal RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 90 NIF 9 Apellidos y nombre Firma 9 Siglas 99 Teléfono 9 Nombre vía pública 9 Número 95 Letra 96 Escalera 97 Piso 98 Puerta 950 Fax 95 Municipio 95 Provincia 95 C. Postal RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 960 NIF 96 Apellidos y nombre Firma 96 Siglas 969 Teléfono 96 Nombre vía pública 96 Número 965 Letra 966 Escalera 967 Piso 968 Puerta 970 Fax 97 Municipio 97 Provincia 97 C. Postal RELLENAR O ADHERIR ETIQUETA 980 NIF 98 Apellidos y nombre Firma 98 RELACIÓN TODOS LOS ADQUIRENTES INTERESADOS EN LA SUCESIÓN O EL SEGURO 989 Teléfono 98 Nombre vía pública 98 Número 985 Letra 986 Escalera 987 Piso 988 Puerta 990 Fax 99 Municipio 99 99

12 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A ESTA CLARACIÓN Pág. Documentos que se adjuntan a esta declaración. Marque con una x cada uno de los recuadros correspondientes a la documentación presentada.. Documentación que deberá aportarse en todos los casos: T0 T0 T0 Certificado de defunción del causante. Certificación del Registro General de Actos de Última Voluntad. Fotocopias de los DNI del causante y de los sujetos pasivos o partida de nacimiento de los causahabientes menores de años. Número T0 T05 Copia autorizada de las disposiciones testamentarias o T06 Testimonio de la Declaración de herederos/ T07 Acta de notoriedad/ T08 Relación de presuntos herederos. T09 Documento notarial de manifestación de herencia y copia simple o T0 Documento privado de manifestación de herencia y copia.. Otra documentación que se acompaña: T T T5 T7 T9 T T T5 Ejemplar de los contratos de seguro concertados por el causante (o certificación de la Entidad aseguradora en los seguros colectivos). Número T Justificación documental de las cargas, gravámenes y deudas. Número T Justificación documental de gastos deducibles. Número T6 Justificación documental de las reducciones aplicadas. Número T8 Certificado que acredite el porcentaje de minusvalía declarado por los sujetos pasivos. Número T0 Justificación de los saldos de cuentas y valores depositados en entidades financieras, referida a la fecha del fallecimiento. Número T Justificación del valor teórico de las participaciones en el capital de entidades jurídicas cuyos títulos no cotizan en Bolsa, último balance aprobado y presentado ante la Administración Tributaria. Número T Relación del patrimonio preexistente de los sujetos pasivos a la fecha del devengo del Impuesto o copia de la declaración del Impuesto sobre el Patrimonio. Número T6 T7 Copia del último recibo del IBI o certificación catastral que acredite la referencia catastral de los bienes inmuebles y copia de los títulos de adquisición o nota simple registral de los citados bienes. Número T8 T9 T Copia de la documentación de vehículos (ficha técnica y permiso de circulación). Número T0 Otros (citar). T Número T T Número T5 T6 Número T7 T8 Número T9 T0 Número T

13 IMPUESTO SOBRE SUCESIONES Y DONACIONES Adquisiciones mortis causa CLARACIÓN ORDINARIA AUTOLIQUIDACIÓN INDIVIDUAL SUCESIONES Pág. MOLO 650 OFICINA LIQUIDADORA COD. TERRITORIAL E H CÓDIGO ADMINISTRACIÓN: 6700 FECHA VENGO Día Mes Año (fallecimiento) SUJETO PASIVO (A) DATOS L DOCUMENTO (C) LIQUIDACIÓN (D) Espacio reservado para la etiqueta identificativa (si no dispone de dicha etiqueta, o ésta contiene datos erróneos o desfasados consigne sus datos en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del NIF o, en su defecto, del DNI). Para realizar el ingreso en una entidad colaboradora es indispensable que el modelo lleve adheridas las etiquetas identificativas. 5 NIF 7 Siglas Teléfono 9 Fecha de nacimiento 0 Parentesco con el causante Grupo % Minusvalía Patrimonio preexistente Heredero 5 Legatario 6 Otros (citar) 7 Sexo: H-hombre / M- mujer 65 Documento notarial 6 Apellidos y nombre o razón social 8 Nombre vía pública 9 Número 0 Letra Escalera Piso Puerta 5 Fax 6 Municipio 7 Provincia 8 C. Postal 86 NIF del causante 86 Apellidos y nombre del causante 60 General 6 Adquisición de nuda propiedad 69 Apellidos y nombre del notario o fedatario 7 N.º protocolo 7 Año protocolo 7 Provincia 7 Localidad de la notaría o de formalización del documento 75 Total 76 Parcial 77 Complementaria 78 Clave de motivo de la complementaria 79 Fecha de presentación 80 Número de autoliquidación previa 8 No sujeta 8 Prescrita 6 Acumulación de donaciones 6 N.º de justificante 6 Fecha presentación 66 Documento privado 67 Documento judicial 68 Documento administrativo Traslade aquí los valores de las casillas 7, 75, 76 y 77 de la página de la autoliquidación individual En a de de Firma del sujeto pasivo o su representante: 85 NIF del representante 86 Apellidos y nombre o razón social del representante N.º de justificante de la autoliquidación Cuota a ingresar... 7 Recargo por presentación fuera de plazo Intereses de demora TOTAL A INGRESAR C.P.R INGRESO (F) Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada. e

14 AUTOLIQUIDACIÓN INDIVIDUAL SUCESIONES Pág.. Base imponible Valor de la porción del caudal hereditario... Valor neto de los bienes y derechos legados. 0 Percepciones de contratos de seguro sobre la vida... 0 Bienes y derechos adicionables a la porción individual... 0 Exenciones en legado o en porción hereditaria individual Base liquidable Reducciones estatales 0 BASE IMPONIBLE REAL ( ) Reducción por parentesco... Reducción por minusvalía... Reducción por transmisión consecutiva mortis causa... Reducción por prestación de seguro sobre la vida... 5 Reducción por transmisión de empresa individual, negocio profesional o participaciones en entidades... 6 Reducción por adquisición de vivienda habitual... 7 Reducción por adquisición de explotación agraria... 8 Otras reducciones estatales... 9 Total reducciones estatales (Suma a 9 )... 0 Reducciones autonómicas Reducción autonómica por adquisición de empresa individual, negocio profesional o participaciones en entidades... Otras reducciones autonómicas... 5 Total reducciones autonómicas (Suma + 5 )... 6 Reducciones reales Caso de adquisición de nuda propiedad (desmembración del dominio): Valor del pleno dominio de los bienes adquiridos en nuda propiedad Valor de la nuda propiedad Caso de acumulación de donaciones: Valor de las donaciones acumuladas Otros importes a incluir en la base imponible teórica... 0 BASE IMPONIBLE TEÓRICA ( )... Reducciones teóricas (Cumplimentar sólo en el caso de que la casilla 06 sea distinta de la ) (Suma 9 a 6 )... (Suma 8 + ) Total reducciones ( )... 7 ( 7 + )... BASE LIQUIDABLE REAL ( 06-7 )... 8 BASE LIQUIDABLE TEÓRICA ( - )... 5

15 AUTOLIQUIDACIÓN INDIVIDUAL SUCESIONES Pág.. Cuota tributaria ajustada CASO GENERAL (Rellenar las casillas de este apartado si la casilla 06 es igual a la ) Traslade aquí el importe de la casilla 8 Base liquidable real Hasta a Resto al % b Cuota íntegra ( a + b )... Coeficiente multiplicador... Cuota tributaria ( 5 x 5 )... Reducción por exceso de cuota... Cuota tributaria ajustada ( 5-5 )... CUOTA TRIBUTARIA AJUSTADA: 55 ó Cuota a ingresar Deducciones y bonificaciones Estatales Deducciones por doble imposición 6 internacional... Bonificación de la 6 cuota... Cuota líquida resultante de aplicar las deducciones y bonificaciones estatales ( ) Bonificaciones Autonómicas Bonificación autonómica por parentesco Sujetos pasivos incluidos en el Grupo I de parentesco y personas equiparadas (95% de 65 ) Sujetos pasivos incluidos en el Grupo II de parentesco y personas equiparadas (95% de 65 ) Cuota líquida resultante de aplicar la bonificación autonómica por parentesco [ 65 - ( 66 ó 67 )] Bonificación autonómica para las personas con discapacidad Hasta Resto Bonificación autonómica por discapacidad física, psíquica o sensorial y por aportaciones al 70 patrimonio protegido de las personas con discapacidad física o sensorial (95% de 69 )... Bonificación autonómica por aportaciones al patrimonio protegido de las personas con discapacidad psíquica... 7 Cuota líquida [ 69 ( 70 ó 7 )]... 7 Deducción de cuotas anteriores... 7 CASOS APLICACIÓN L TIPO MEDIO (Rellenar las casillas de este apartado si la casilla 06 es distinta a la ) Base liquidable teórica a al % b Total ( a + b )... Coeficiente multiplicador... Cuota tributaria teórica ( 56 x 57 )... Reducción por exceso de cuota... Cuota tributaria ajustada ( 8 x 60 ).. Traslade aquí el importe de la casilla Tipo medio efectivo de gravamen: [( )/ 5 ]* CUOTA A INGRESAR ( 7-7 ) Total a ingresar Recargo por presentación fuera de plazo Intereses de demora TOTAL A INGRESAR ( )... 77