Diagnóstico electrocardiográfico de las taquicardias

Transcripción

1 Jefe de la Sección de Arritmias. Profesor asociado de Medicina. Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Se denomina taquicardia a la sucesión de, al menos, tres latidos cardíacos con una frecuencia superior a 100 lat/min. Desde el punto de vista clínico, se diferencian las taquicardias no sostenidas (de duración inferior a 30 s) y las sostenidas (de duración superior a 30 s o que precisan maniobras urgentes para que cesen). Desde el punto de vista electrocardiográfico, las taquicardias se dividen en monomórficas (cada complejo QRS es similar al precedente) y polimórficas (los sucesivos complejos QRS son distintos entre sí). Finalmente, se diferencia entre taquicardias regulares o irregulares según el ritmo de los sucesivos complejos QRS. Por su origen, las taquicardias se dividen en supraventriculares, cuando se originan por encima o en el mismo haz de His, y ventriculares, si su origen se sitúa por debajo del haz de His. Desde el punto de vista electrocardiográfico, en general, las taquicardias supraventriculares tienen un complejo QRS estrecho (< 0,12 s), y las taquicardias ventriculares presentan un complejo QRS ancho ( a 0,12 s). Sin embargo, ésta no es una regla universal, puesto que existen taquicardias supraventriculares que presentan un complejo QRS ancho y taquicardias ventriculares que se presentan con complejos QRS relativamente estrechos. Pasos a seguir en el diagnóstico de una taquicardia 1. Ritmo ventricular regular o irregular. 2. Complejo QRS estrecho (< 0,12 s) o ancho (> 0,12 s). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA TAQUICARDIA REGULAR CON COMPLEJO QRS ESTRECHO Por definición, toda taquicardia con complejo QRS estrecho debe ser clasificada como supraventricular. Dado que la activación de los ventrículos se produce de la misma forma que durante el ritmo sinusal, el complejo QRS será similar. El diagnóstico diferencial electrocardiográfico deberá basarse esencialmente en la identificación de la onda P para estudiar su relación con el complejo QRS, su morfología y su duración. Dado que la amplitud y duración de la onda P son mucho menores que las del complejo QRS, o incluso que las de la onda T, a menudo resulta difícil su identificación. Por ello, el análisis pormenorizado de las distintas deflexiones y, sobre todo, la búsqueda de modificaciones en relación con el mismo complejo en ritmo sinusal son en muchos casos indispensables para llegar al diagnóstico correcto. Taquicardia sinusal La activación se produce a partir del nodo sinusal. Las ondas P tendrán, pues, la misma morfología que en ritmo sinusal (P en avr, + en II, III y avf) (fig. 1). Cada complejo QRS va precedido de una onda P, con una relación 1:1, excepto en caso de períodos de Wenckebach, donde el intervalo PR se irá alargando progresivamente hasta que se bloquee una onda P. Figura 1 Taquicardia sinusal. Nótese las ondas P+ en II, III y avf precediendo a cada complejo QRS. Taquicardia auricular La activación se produce a partir de un foco ectópico en cualquiera de las dos aurículas. La morfología de la onda P dependerá del lugar de origen de la taquicardia. En líneas generales, podemos decir que será similar a la sinusal si el foco se encuentra en la aurí-

2 Figura 2 Figura 3 Taquicardia auricular con conducción al ventrículo 2:1. La frecuencia de la aurícula es de 160 lat/min. La morfología de las ondas P (flechas), positivas en DI y negativas en V1, indica su origen en la aurícula derecha lateral. Esquema que ilustra el circuito de macrorreentrada del flúter común en la aurícula derecha. El frente de activación gira en sentido antihorario ascendiendo por la pared septal, descendiendo por la pared lateral y pasando entre la entrada de la vena cava y la válvula tricúspide (istmo cavotricuspídeo). Figura 4 Flúter auricular típico. La frecuencia de despolarización de las aurículas es de 300 lat/min, con una conducción AV de 4:1. Obsérvese la típica imagen en dientes de sierra en las derivaciones inferiores. cula derecha. Será negativa en las derivaciones inferiores (II, III y avf) si el origen está en la aurícula derecha baja, y será negativa en derivaciones I y avl si el origen se sitúa en la aurícula izquierda. La relación entre ondas P y complejos QRS dependerá de la frecuencia de la taquicardia auricular y de la capacidad de conducción a través del nodo AV. La posibilidad de disociar las aurículas de los ventrículos, demostrando que existen más ondas P que complejos QRS, es diagnóstica del origen auricular de la taquicardia (fig. 2). Aleteo o flúter auricular Se trata de una taquicardia por macrorreentrada alrededor de la aurícula derecha y en sentido antihorario (fig. 3). La frecuencia de la taquicardia auricular es, en general, de 300 lat/min. Habitualmente existe un bloqueo AV 2:1, con lo cual la frecuencia ventricular se sitúa en 150 lat/min. Existe, por tanto, disociación AV, lo que confirma el origen auricular del aleteo. La morfología de las ondas P es típicamente negativa en derivaciones inferiores y con aspecto en diente de sierra (fig. 4). Existen formas no comunes del aleteo con morfología positiva en derivaciones inferiores y que corresponden al mismo circuito de reentrada pero que circula en sentido horario.

3 Figura 5 Esquema del circuito de reentrada en una taquicardia ortodrómica mediada por una vía accesoria lateral izquierda. Figura 6 Taquicardia ortodrómica utilizando una vía accesoria lateral izquierda. Obsérvese la onda P retrógrada (flechas) negativas en derivaciones laterales (DI y avl). Taquicardia ortodrómica utilizando una vía accesoria Son taquicardias por reentrada que utilizan como brazo anterógrado el nodo AV y como brazo retrógrado una vía accesoria AV (fig. 5). Existe siempre una relación AV 1:1, cada ventrículo va seguido de una aurícula y cada aurícula se sigue de un ventrículo. La falta de activación de una aurícula o de un ventrículo implica el fin inmediato de la taquicardia. La demostración, durante una taquicardia, Figura 7 Taquicardia ortodrómica por una vía accesoria con conducción lenta. Obsérvese la onda P retrógrada, negativa en derivaciones inferiores, lo que indica la inserción de la vía accesoria en la región posteroseptal derecha. de disociación entre aurículas y ventrículos excluye este mecanismo de taquicardia. En las formas clásicas la onda P se sitúa a 0,14 s después del inicio del complejo QRS con un intervalo RP < PR. La morfología de la onda P dependerá de la localización de la vía accesoria. En las vías accesorias izquierdas, la onda P será negativa en las derivaciones I y avl, y positiva en V1 (fig. 6). En las vías accesorias derechas la onda P será negativa en V1 y positiva en I. En las vías accesorias septales, la onda P será negativa en II, III y avf.

4 Figura 8 Esquema del circuito de reentrada en la taquicardia intranodal. Existe una disociación funcional de la zona del nodo AV con una zona de conducción lenta que actúa como brazo anterógrado del circuito, así como una zona de conducción rápida que actúa como vía de conducción retrógrada. Existe un tipo particular de vía accesoria denominada de conducción lenta, que resulta en la aparición de taquicardias relativamente lentas (entre 100 y 160 lat/min), incesantes y repetitivas. La vía accesoria se localiza en la zona posteroseptal derecha, y la onda P tiene una morfología negativa en II, III, avf y de V1 a V6. La característica principal es que la onda P se sitúa a más de 200 ms después del inicio del complejo QRS, con un RP > PR (fig. 7). Al igual que en todas las demás taquicardias ortodrómicas, la relación AV 1:1 es indispensable para el diagnóstico, puesto que se trata de una reentrada AV. Taquicardia por reentrada nodal Es la taquicardia supraventricular más frecuente. Se produce por un mecanismo de reentrada entre dos vías situadas en el nodo AV Figura 10 Esquema de la activación auricular en la fibrilación auricular con múltiples frentes de onda simultáneos que confieren la irregularidad característica de la arritmia. (fig. 8). A diferencia de las taquicardias ortodrómicas, las activaciones auricular y ventricular coinciden en el tiempo, con lo cual la onda P se sitúa dentro del complejo QRS. Esto dificulta su identificación, dado que queda enmascarada dentro del complejo QRS. Habitualmente la onda P se puede intuir al aparecer en la taquicardia alteraciones en la parte terminal del complejo QRS en forma de onda pseudo-r en V1 o pseudo-s en II, III y avf (fig. 9). En estos casos, la comparación con el electrocardiograma (ECG) en ritmo sinusal es de gran ayuda. En un buen número de casos no se puede distinguir la onda P, y éste, de por sí, es un criterio que apunta al diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal. Taquicardias irregulares con complejo QRS estrecho La presencia de una taquicardia irregular con complejo QRS estrecho orienta el diagnóstico inmediatamente hacia una arritmia Figura 9 Taquicardia intranodal. En el panel A se presenta el electrocardiograma en ritmo sinusal. En el panel B aparece la taquicardia intranodal. Las flechas permiten observar la onda P retrógrada negativa en las derivaciones inferiores fusionada con la parte terminal del QRS.

5 Figura 11 Electrocardiograma de una fibrilación auricular. Se observan la irregularidad del ritmo y la ausencia de ondas P. En V1 se aprecian las ondas irregulares de la línea de base que se denominan ondas F de la fibrilación. completa por fibrilación auricular. En este caso, la arritmia auricular es caótica y se transmite de forma irregular a los ventrículos (fig. 10). No se pueden identificar ondas P, pero sí una irregularidad de la línea de base (fig. 11). En algunos casos de aleteo auricular y de taquicardia auricular con conducción AV variable, el ritmo ventricular puede ser irregular. En estos casos, la identificación de ondas P permite hacer el diagnóstico diferencial con la fibrilación auricular. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO DE UNA TAQUICARDIA REGULAR CON COMPLEJO QRS ANCHO Por definición, las taquicardias ventriculares se presentan con el complejo QRS ancho. Sin embargo, no todas las taquicardias con complejo QRS ancho son ventriculares. Ante toda taquicardia con complejo QRS ancho, debemos plantearnos el siguiente diagnóstico diferencial: 1. Taquicardia ventricular. 2. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente, bloqueo de rama funcional o conducción anterógrada por una vía accesoria. Antes de pasar al diagnóstico diferencial electrocardiográfico, conviene dejar bien claro que la buena tolerancia hemodinámica de una taquicardia no excluye, en ningún caso, el diagnóstico de taquicardia ventricular. Diagnóstico electrocardiográfico de taquicardia ventricular El análisis detallado del ECG durante la taquicardia y, si es posible, su comparación con el ECG en ritmo sinusal son de gran ayuda para establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular. Clásicamente se ha reconocido una serie de signos electrocardiográficos indicativos del origen ventricular de una taquicardia con complejo QRS ancho. Estos criterios son: 1. La presencia de disociación auriculoventricular, ya sea mediante la identificación de ondas P disociadas de los complejos Figura 12 Taquicardia con QRS ancho, con ausencia de complejo RS en todas y cada una de las derivaciones precordiales (R monofásica de V1 a V6). Esta ausencia de complejo RS permite establecer el diagnóstico de certeza de taquicardia ventricular. QRS o por la existencia de complejos de fusión o de captura durante la taquicardia. 2. La duración del complejo QRS superior a 140 ms. 3. La presencia de un eje eléctrico desviado a la izquierda en el plano frontal. 4. Ciertos criterios morfológicos en las derivaciones V1 y V6. Estos criterios, que podemos llamar clásicos, se han utilizado durante años como guía para el diagnóstico de la taquicardia ventricular. Sin embargo, a excepción de la presencia de disociación auriculoventricular, ningún otro de los signos es exclusivo de las taquicardias ventriculares. Así, un eje desviado a la izquierda ocurre en el 25% de las taquicardias supraventriculares con aberración en la conducción, y en un alto porcentaje de taquicardias ventriculares existe discordancia en las características morfológicas entre las derivaciones V1 y V6. Por todo ello, se han propuesto otros criterios para el diagnóstico diferencial de una taquicardia con el complejo QRS ancho. Estos criterios deben aplicarse de forma escalonada, y la presencia de alguno de ellos implica el diagnóstico positivo de taquicardia ventricular: Paso 1. Se inspeccionan las derivaciones precordiales para detectar la presencia o ausencia de un complejo RS. Si no se puede identificar un complejo RS, el diagnóstico de taquicardia ventricular puede establecerse con el 100% de especificidad (fig. 12). Es

6 Patrón de tipo BRD Patrón de tipo BRI V 1 : V 6 : R/S < 1 V 1 : V 2 V 6 : r en taqui > r en sinusal qr : 30 ms : muesca : 70 ms Figura 14 Criterios morfológicos a aplicar cuando no se ha establecido el diagnóstico en los tres primeros pasos. Para establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular, se deben cumplir ambos criterios morfológicos en V1 y V6. A la izquierda de la figura se presentan los criterios en taquicardias con patrón de bloqueo de rama derecha (BRD) (R predominante en V1). A la derecha aparecen los criterios en taquicardias con patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI) (S predominante en V1). decir, todas aquellas taquicardias en que no se puede identificar un complejo RS, al menos en una derivación precordial, son taquicardias ventriculares. Si un complejo RS puede identificarse al menos en una derivación precordial, procedemos al paso 2. Paso 2. En este paso se mide la duración del/de los complejos con morfología RS identificados. Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es superior a 100 ms, el diagnóstico de la taquicardia ventricular puede establecerse con una especificidad del 98%. En otras palabras, la presencia de un complejo RS de duración superior a 100 ms es prácticamente diagnóstica de taquicardia ventricular (fig. 13). Si el complejo RS es inferior en duración a 100 ms, procedemos al paso 3. Paso 3. En este paso determinamos la presencia o no de disociación auriculoventricular. En caso de que identifiquemos disociación auriculoventricular, podemos establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular con certeza. Si no es posible identificar la disociación auriculoventricular, procedemos al cuarto y último paso. Paso 4. En este paso examinamos las características morfológicas de los complejos QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clásicos (fig. 14). La diferencia estriba en que, para afirmar el origen ventricular de una taquicardia, las características morfológicas deben estar presentes en ambas derivaciones V1 y V6. Si están presentes sólo en una o en ninguna de ellas, establecemos el diagnóstico de taquicardia supraventricular con aberración en la conducción. Al final, siguiendo estos pasos podremos identificar las taquicardias ventriculares con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5%. Figura 13 Taquicardia con QRS ancho en la cual se identifica un complejo RS en las derivaciones V2 a V5. La distancia entre el inicio de la onda R y el punto más bajo de la onda S es de 150 ms en alguna de ellas. Al ser superior a 100 ms, podemos establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular. Diagnóstico electrocardiográfico de casos específicos de taquicardia ventricular La causa más común de taquicardia ventricular es, sin duda alguna, la cardiopatía isquémica crónica; sin embargo, existe otro tipo de patologías menos frecuentes que se manifiestan con la aparición de episodios de taquicardia ventricular y que son, asimismo, importantes de reconocer, tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico y terapéutico. La inspección detallada del ECG en ritmo sinusal y en taquicardia puede ser útil para llegar al diagnóstico etiológico. 1. Taquicardias ventriculares en la fase crónica de un infarto de miocardio. El ECG en taquicardia puede objetivar cualquier tipo de morfología, ya que la arritmia nace de cualquier zona del miocardio derecho o izquierdo. El ECG en ritmo sinusal es, en este caso, de gran ayuda, puesto que la presencia de signos electrocardiográficos de infarto de miocardio antiguo en un paciente con crisis de taquicardia ventricular prácticamente asegura el diagnóstico etiológico. 2. Taquicardias ventriculares en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Las taquicardias ventriculares en este tipo de patología siempre nacen del ventrículo derecho, por lo que la morfología de la taquicardia será siempre con bloqueo de rama izquierda, es decir, negativa en la derivación V1 (fig. 15). En ritmo sinusal, el paciente puede presentar los signos característicos de la displasia con ondas T negativas en precordiales derechas, bloqueo incompleto de la rama derecha y la conocida onda épsilon, que indica retraso en la activación ventricular derecha. La presencia de estos signos electrocardiográficos en un paciente joven, con crisis

7 Figura 15 Electrocardiograma en ritmo sinusal y durante taquicardia con QRS ancho en el mismo paciente. En ritmo sinusal se identifica un bloqueo incompleto de la rama derecha, aparecen ondas T negativas en precordiales derechas y una onda épsilon (melladura en la parte terminal del QRS en V1; véase flecha), lo que, junto con las taquicardias con morfología de rama izquierda, indica el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Figura 16 Salva de taquicardia con complejo QRS ancho con morfología de bloqueo de la rama izquierda y el eje inferior. Estas características indican que se trata de una taquicardia ventricular idiopática que se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho. de taquicardia ventricular con morfología de bloqueo de rama izquierda, debe hacernos pensar inmediatamente en el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. 3. Taquicardias ventriculares idiopáticas. El ECG en taquicardia permite establecer el diagnóstico de taquicardia ventricular Figura 17 Taquicardia con complejo QRS ligeramente ensanchado, morfología de bloqueo de la rama derecha y el eje izquierdo. Esta morfología indica taquicardia ventricular fascicular. Se da en corazones sanos y responde a verampamilo por vía intravenosa. idiopática fácilmente en pacientes sin cardiopatía estructural y crisis de taquicardia ventricular paroxísticas, así como diferenciar entre los dos grandes tipos de ésta: Taquicardia ventricular idiopática, que se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho. Esta taquicardia se presenta sobre todo en mujeres jóvenes con ECG en ritmo sinusal normal, y se caracteriza por salvas no sometidas incesantes de taquicardia ventricular, con morfología de bloqueo de la rama izquierda y del eje inferior (fig. 16). Taquicardia ventricular idiopática fascicular. Aparece como taquicardia paroxística en jóvenes sin cardiopatía estructural demostrable. El

8 Figura 18 Electrocardiograma donde se observa una arritmia ventricular polimórfica en forma de torsades des pointes. Repárese en la prolongación del intervalo QT, en la presencia de extrasístoles con acoplamiento largo y en la morfología cambiante del eje eléctrico durante la arritmia. ECG en ritmo sinusal es irrelevante. Las taquicardias presentan morfología de bloqueo de rama derecha y eje desviado a la izquierda, y con un complejo QRS muy poco ensanchada (entre 0,10 y 0,14 s) (fig. 17). 4. Taquicardias ventriculares polimórficas. Las taquicardias ventriculares polimórficas responden a mecanismos electrofisiológicos y a etiologías básicamente distintos de las taquicardias monomórficas. Dada la poca especificidad del ECG para diferenciar los distintos tipos, resulta difícil clasificarlas según criterios electrocardiográficos. Sin embargo, el contexto clínico en que se presentan orienta sobre su etiología y sus causas. Reconocemos, por ejemplo, las torsades de pointes en el contexto de un síndrome del QT largo congénito o adquirido (fig. 18). Reconocemos, asimismo, la taquicardia polimórfica en ciertos casos de miocardiopatía hipertrófica, o las taquicardias ventriculares polimórficas en el contexto de isquemia coronaria aguda. Finalmente, podemos reconocer las taquicardias polimórficas, que a menudo degeneran en fibrilación ventricular y que se presentan en el síndrome de Brugada (fig. 19). Las torsades de pointes presentan una serie de características clínicas y electrocardiográficas específicas. Por un lado, aparecen en el contexto de una prolongación del intervalo QT, ya sea de forma congénita (síndrome del QT largo congénito) o adquirida debido a la presencia de bloqueo AV o bradicardia generalmente asociada a hipopotasemia e hipomagnesemia, o bien debido al efecto de ciertos fármacos. Desde el punto de vista electrocardiográfico, la arritmia se inicia a partir de extrasístoles con acoplamiento largo, en general en forma de rachas autolimitadas que, en alguna ocasión, pueden sostenerse e incluso provocar fibrilación ventricular. El electrocardiograma de la Figura 19 Electrocardiograma en un paciente con síndrome de Brugada. Se observan el característico ascenso del punto J con un ST descendente y un aspecto de seudobloqueo de rama derecha en V1 y V2. Las alteraciones electrocardiográficas se hacen más prominentes con la perfusión de ajmalina y retrogradan mediante perfusión de isoproterenol. arritmia es característico, con un aspecto en torsión de las puntas, es decir, un eje eléctrico cambiante. Esta arritmia responde bien a la aceleración de la frecuencia cardíaca, ya sea mediante un marcapasos provisional o con la administración de isoproterenol en espera de regularizar el equilibrio electrolítico y la bradicardia de base.