Diálisis Peritoneal: primera opción de tratamiento sustitutivo renal? Dra. Liliana Gadola URUGUAY

Transcripción

1 Diálisis Peritoneal: primera opción de tratamiento sustitutivo renal? Dra. Liliana Gadola URUGUAY

2 Sobrevida Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones y hospitalizaciones Calidad de vida y satisfacción del paciente Sobrevida del Injerto renal Diálisis y Ultrafiltración adecuada Educación Aspectos económicos del tratamiento

3 Diálisis peritoneal de inicio.???

4 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

5 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

6 DOSIS DE DIÁLISIS: Kt/V deseado: > 1.7 ULTRAFILTRACIÓN OBJETIVO: Mínimo 1000 cc / día

7 Dosis de diálisis Argentina Uruguay Kt/V 2,19 ± 0.4 > 1.7: 97% RUD 2010

8 Resultados iniciales del uso de Icodextrina Pre Post test t Icodextrina Icodextrina p PAS (mmhg) ± ± NS PAD (mmhg) 73.4 ± ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± ±778 NS UF (ml) 875 ± ± 362 <0.05 Na (meq/l) ± ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± ± 1.6 <0.05 Dell Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011

9 Estudio de cohorte observacional retrospectivo, en un Centro, entre 3/2005 6/ Iniciaron TSR en forma aguda, no planificada: 66 PD y 57 HD (por Catéter Venoso)

10 La modalidad de TSR (HD/DP) en situación de inicio urgente no planificado no influyó significativamente en la sobrevida global. El riesgo de bacteriemia fue significativamente mayor en pacientes en HD.

11 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

12 La Función renal residual se asocia a mayor sobrevida en pacientes en DP. Pérdida de 1 ml/min de FGe residual se asocia a 50% de aumento de mortalidad

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15 A. Mortalidad global B. Mortalidad CV

16 Predictores de pérdida de FRR Sexo femenino Raza Diabetes Antecedentes de ICC Tiempo en TSR Predictores de preservación de FRR Diálisis peritoneal Uso de IECA Uso de Calcioantagonistas La Diálisis Peritoneal disminuye 65% el riesgo de perder la FRR vs HD

17 Biocompatible Peritoneal Dialysis Solution Preserves Residual Renal Function Sejoong Kim, Kook-Hwan Oh, c, Jieun Oh, Soo Jin Kim, et al. Am J Nephrol 2012;36: Objetivo: Evaluar el efecto de soluciones de DP Biocompatibles Metodología: 2 grupos: LS: DPCA con soluciones biocompatibles (n=48 pac) CS: DPCA con soluciones standard (n= 43 pac) Seguimiento 24 meses Resultados: FGe a 24 m mayor en LS: 33.5 ± 30.7 vs. CS: 16.3 ± 17.9 l/week/1.73 m2 (p = 0.021) LS: ph neutro, baja conc PDG, lactato

18 LF: ph neutro, baja conc PDG, lactato

19 Población total Grupo con FGR inicial > 2 ml/min

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21 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

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23 Peritonitis Argentina: 1 episodio c/25.4 mes-pac Uruguay: 1 episodio c/25 mes-pac

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25 HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL Incidencia 2009: 1.2% Incidencia 2009: 0.6%

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27 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

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29 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

30 Programa Educativo a pacientes estadio ERC IV-V Sin contraindicaciones para DP N= 185 (en 64 meses de obs) Edad media: 52.8 ± 17.6 años TSR. HD en Centro: 40% PD: 31% HD auto-cuidado 25% TR pre emptive 4%

31 Uruguay: ingresos a TSR PROGRAMA DE SALUD RENAL 8% 13% 92% 87% HD DP HD DP PSR RUD 2008

32 8.8% 22/376 16% 16% 30/157 Chi 2 p < 0.000

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34 Estudio retrospectivo, 1/2004 a 9/ Al inicio: edad mayor a 75 a (HD); empleados, controlados, con glomerulopatías (DP) A los 90 días: edad mayor 75 a, raza no blanca (HD) y glomerulopatía (DP) Conclusiones: Más de la mitad de los pacientes que había elegido DP iniciaron HD, la mayoría de urgencia

35 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Menor tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

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38 Determinants of quality of life in dialysis patients in Uruguay. Galain AI, Dapueto JJ, Schwartzmann L, Olaizola I,Zúñiga C. Value in Health (En revisión). 431 pacientes en HD 81 pacientes en DP Métodos: Cuestionario SF36 (validado) No encuentra diferencias en la Calidad de Vida reportada, según Modalidad de TSR

39 Uruguay Rehabilitación % Hemodiálisis Diálisis peritoneal Act irrestricta Act c/limitaciones Act muy limitada Incapacidad Registro Uruguayo de Diálisis 2007 González C.

40 Diálisis Peritoneal facilita Cumplir sueños postergados Aniversario en un Crucero. Conocer familiares en Líbano.. Acampar con la familia...

41 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Menor tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

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44 XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012 Costo efectividad medio anual ,2 HD DP , ,2 585, ,3 172,5 0 1º año 3º año 6º año

45 Situaciones especiales Limitaciones socioeconómicas Pacientes años Insuficiencia Cardíaca Congestiva

46 Medio socioeconómico? Tasa de peritonitis (Nº episodios/año) Epis/año Charlson I. (CCI) 2 0,39 * > 2 0,65 Physical Act. Cap (PACI) 2 0,43 * > 2 0,55 Graffar's Scale (GSC) 3 0,43 > 3 0,5 Composite Index 3 0,42 * > 3 0,52 Estudio retrospectivo, mulitcéntrico 236 pacientes * Test de Poison p < 0.05 Gadola L et al, WCN 2006

47 NIVEL SOCIOECONÓMICO Gadola L et al, WCN 2006

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49 Pacientes añosos? Conclusiones: discapacidades físicas o limitaciones cognitivas, así como la falta de apoyo familiar pueden disminuir el uso de DP.

50 Estudio retrospectivo de 1613 pacientes mayores de 75 años, 1/ /2005

51 DP en ICC Caso 1 Caso 2 ICC Clase Funcional NYHA Pre IV III Post II I Edema Pre Post Presión art. prom (mmhg) Pre 100/60 90/40 Post 100/70 90/60 nt pro-bnp (pg/ml) Pre > Post > Ecocardiograma Doppler FEVI (%) Pre Post HT pulm / PSAP(mmHg) Pre SI / 53 SI / 58 Post No SI / 31 Calidad de Vida (SF-36) Componente Físico Pre Post Componente Psíquico Pre Post Score Global de Cambio 40% mejor 80% mejor Gadola L, y col. XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012

52 Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Menor tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

53 MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO MORTALIDAD/100 PAC-AÑO AÑO BRUTA ESTANDARIZADA TODOS HD DP TODOS HD DP ,48 12, REGISTRO URUGUAYO DE DIÁLISIS

54 Australia/N. Zelanda

55 El efecto de la modalidad de diálisis depende del tiempo, la edad y comorbilidades

56 Disminución n progresiva en D. Peritoneal de mortalidad/cambio de técnica t en 1º 1 año en n el período JASN 2007

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59 Datos de 7 Registros Europeos Hombres sin comorbilidad: Mejor evolución en DP Pero sólo 50% la reciben

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62 En suma: Diálisis Peritoneal: Efectiva Posible aún en ingresos no coordinados y situaciones especiales Preferida por 30-50% de los pacientes Preserva la función renal residual Económica Menor mortalidad inicial Debería ser ofrecida y estar disponible para todos los pacientes que inician Trat. de Sustitución renal

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64 Propuestas Aumentar el ingreso coordinado a TSR Mejorar la información en DP a pacientes con ERC estadio IV-V Disminuye morbimortalidad Permite elección informada de modalidad de TSR Programa de Salud Renal - Nefroprevención Policlínica de ERC estadio IV-V (Nefrólogo, Lic en Enfermera, Nutricionista, Trabajadora Social) Charlas informativas, Librillos, Talleres

65 HOSPITAL URGENCIAS Diálisis Peritoneal Elección Personalizada Basada en Resultados Hemodiálisis YA..!! Salió Trasplante!!

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67 Evolución 1º paciente pre DP 3 meses en DP Peso (kg) P. Arterial (mmhg) 100 / / 60 Edemas ICC Clase Funcional (NYHA) IV II-III Calidad de vida (SF36) C. Fisico Calidad de vida (SF36) C. Mental 38 34

68 Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (10/2010)

69 Pre Icodextrina Post Icodextrina p PAS (mmhg) ± ± NS PAD (mmhg) 73.4 ± ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± ±778 NS UF (ml) 875 ± ± 362 <0.05 Na (meq/l) ± ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± ± 1.6 Litro dializado 10.9 ± ± 3.8 <0.05 <0.05 Dell Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011

70 Pre Post Icodextrina Icodextrina p PAS (mmhg) ± ± NS PAD (mmhg) 73.4 ± ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± ±778 NS UF (ml) 875 ± ± 362 <0.05 Na (meq/l) ± ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± ± 1.6 <0.05

71 PERITONITIS RATE (epis/year) Charlson I. (CCI) 2 0,39 * > 2 0,65. Physical Act. Cap (PACI) 2 0,43 * > 2 0,55. Graffar's Scale (GSC) 3 0,43 > 3 0,5. Composite Index 3 0,42 * > 3 0,52. * Test de Poison p < 0,05 Gadola L et al, WCN 2006