PROTOCOLO DE VACUNACION DE PACIENTES CON PSORIASIS

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David Palma Medina
hace 8 años
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1 Hospital PROTOCOLO DE VACUNACION DE PACIENTES CON PSORIASIS Los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de infecciones asociado tanto a la disregulacion inmune endógena generada por su enfermedad de base, como a la inmunosupresion exógena generada por los tratamientos que reciben. Con la introducción de agentes biológicos, el tratamiento de la psoriasis se ha modificado y en la actualidad los tratamientos biológicos representan una parte importante de las terapias sistémicas utilizadas para esta enfermedad. Estas terapias van dirigidas a dianas específicas del sistema inmunológico y por tanto, la inmunosupresión que generan puede ser menor que la asociada a los inmunosupresores clásicos, como los corticoides y los antineoplásicos, que se emplean también en el tratamiento a largo plazo. Existen pocos estudios basados en la evidencia sobre las prácticas de vacunación para pacientes con psoriasis que se encuentran bajo tratamiento biológico, por lo que las evidencias científicas sobre la respuesta y seguridad vacunal son aún limitadas. Sin embargo, la vacunación continua siendo una buena alternativa valorando el riesgo-beneficio de estos pacientes. Las estrategias de vacunación deben adaptarse a cada paciente y régimen de tratamiento particular, y es importante realizar un seguimiento de la respuesta vacunal. PRINCIPIONS GENERALES DE VACUNACIÓN 1. Valorar si el paciente recibe tratamiento inmunosupresor. 2. Solicitar al paciente su carnet vacunal infantil/adulto. 3. Revisar estado vacunal y completar vacunas de calendario. 4. Valorar vacunas indicadas por su patología de base. Solicitar serologías prevacunales frente a varicela, sarampión, hepatitis B y hepatitis A, en función de los antecedentes clínicos y/o vacunales del paciente.

Con la introducción de agentes biológicos, el tratamiento de la psoriasis se ha modificado y en la actualidad los tratamientos biológicos representan una parte importante de las terapias sistémicas

2 1. Pacientes con tratamiento inmunosupresor Se incluirán dentro de este grupo todos los pacientes que reciben tratamiento biológico (infliximab, adalimumab, etanercept) y/o inmunosupresores de mantenimiento (metrotexate, ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus), independientemente del fármaco y dosis. También se considerarán inmunodeprimidos aquellos pacientes que están en tratamiento con corticoides a dosis igual o superiores a 20 mg/día durante mas de 15 días. Vacunas contraindicadas. Las vacunas atenuadas están contraindicadas en general en estos pacientes. Dentro de este grupo se incluyen las siguientes vacunas: Triple vírica Varicela BCG Rotavirus Fiebre amarilla - Fiebre tifoidea oral (Ty21a) - Antipoliomielitis oral - Vacuna herpes zóster (no disponible en España) En relación a la vacuna frente al herpes zóster se considera segura su administración en pacientes que están recibiendo metotrexate a dosis inferiores a 0,4 mg/kg/semana. Para la administración de estas vacunas se requiere que haya transcurrido un mínimo de 3 meses desde la finalización del tratamiento inmunosupresor, excepto en el caso de los corticoides en que el intervalo requerido hasta la vacunación es de sólo un mes. En caso de administrar vacunas atenuadas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, se deberá respetar un intervalo mínimo de 4 semanas hasta iniciar la inmunosupresión. Vacunas indicadas. Las vacunas inactivadas, polisacarídicas y los toxoides se pueden admisnistrar sin problemas de seguridad en estos pacientes, pero la

También se considerarán inmunodeprimidos aquellos pacientes que están en tratamiento con corticoides a dosis igual o superiores a 20 mg/día durante mas de 15 días. Vacunas contraindicadas.

3 respuesta inmunógena puede ser menor que la alcanzada en personas sanas. En este grupo se incluyen las vacunas siguientes: dt/dtpa Hib Antipoliomielítica parenteral Hepatitis B Hepatitis A Antimeningocócica C y antimeningocócica tetravalente (ACYW135) conjugadas Antineumocócica 23-v y antineumocócica 13v conjugada Antigripal Vacuna del virus del papiloma humano Fiebre tifoidea parenteral Encefalitis centroeuropea Encefalitis japonesa Antirrábica Anticolérica (diarrea del viajero) Estas vacunas se pueden administrar en cualquier momento o fase de la enfermedad y/o tratamiento, aunque es preferible administrarlas antes del inicio de la inmunosupresión para garantizar una mejor respuesta inmune (2 semanas antes). En caso de vacunación durante el periodo de inmunosupresión se recomienda monitorizar la respuesta serológica al mes de la última dosis o repetir la vacunación al cabo de 3 meses de finalizado el tratamiento. 2. Revisión y actualización del calendario vacunal Se considera que un adulto está correctamente vacunado si ha recibido las siguientes vacunas: 3 dosis vacuna DTPa/dT, y la ultima dosis de recuerdo en los últimos 10 años 3 dosis vacuna antipoliomielítica sarampión o inmunidad natural documentada varicela o antecedente de padecimiento de la enfermedad o inmunidad natural documentada antigripal anual a partir de los 60 años antineumocócica 23-v a partir de los 65 años

Antineumocócica 23-v y antineumocócica 13v conjugada Antigripal Vacuna del virus del papiloma humano Fiebre tifoidea parenteral Encefalitis centroeuropea Encefalitis japonesa Antirrábica Anticolérica

4 Si se desconocen los antecedentes vacunales o la inmunidad natural frente a sarampión y/o varicela, se realizará serología (Ig G específica). 3. Vacunas indicadas en los pacientes con psoriasis Las vacunas indicadas en estos pacientes difieren según el grado de inmunosupresión: Vacunas indicadas en inmunodeprimidos o pacientes que vayan a iniciar tratamiento inmunosupresor. Antigripal, antineumocócica, hepatitis B (VHB), hepatitis A (VHA), anti-haemophilus influenza tipo b (Hib) y antimeningocócica C conjugada (MCC) (tabla 1). Antes de la administración de la vacuna de hepatitis A, se recomienda realizar cribado serológico (determinación de Ig G) a los pacientes mayores de 40 años. Los menores de esta edad pueden vacunarse sin estudio serológico previo. Vacunas indicadas en inmunocompetentes. Sólo considerar las vacunas indicadas según calendario de vacunaciones sistemáticas.

iniciar tratamiento inmunosupresor. Antigripal, antineumocócica, hepatitis B (VHB), hepatitis A (VHA), anti-haemophilus influenza tipo b (Hib) y antimeningocócica C conjugada (MCC) (tabla 1).

5 Tabla 1. Pautas de administración de las vacunas indicadas en pacientes con Psoriasis con tratamiento inmunosupresor Tipo de vacuna Pauta vacunal Dosis de recuerdo Control respuesta (correlator protección) Sí Hib 1 dosis No precisa (0,15 µg/ml) MCC 1 dosis No precisa No Antineumocócica 23 v (< 50 años) Antineumocócica conjugada 13v (sólo en 50 años) VHB 1 dosis 1 dosis Pauta normal (3 dosis: 0,1,6 meses) A los 5 años en los vacunados con vacuna 23v que reciben tratamiento inmunosupresor o han recibido la primera dosis antes de los 65 años. No precisa No Sí Si anti-hbs <10 mui/ml revacunar con doble dosis (pauta completa) y repetir control serológico al mes de la última dosis VHA 2 dosis: 0, 6 meses No precisa Sí (IgG-VHA 10mUI/ml) No Antigripal 1 dosis anualmente Siempre que sea posible se recomienda control de la respuesta vacunal a los 1-3 meses de haber completado la vacunación. A continuación se muestran las vacunas indicadas en viajeros psoriasis (tabla 2). que padecen

Hib 1 dosis No precisa (0,15 µg/ml) MCC 1 dosis No precisa No Antineumocócica 23 v (< 50 años) Antineumocócica conjugada 13v (sólo en 50 años) VHB 1 dosis 1 dosis Pauta normal (3 dosis: 0,1,6 meses)

6 Tabla 2. Vacunas de uso en viajeros con psoriasis Vacuna Pauta Pacientes con tto. inmunosupresor Fiebre amarilla 1 dosis Contraindicada Encefalitis japonesa 2 dosis (0, 28 días) No contraindicada Encefalitis centroeuropea Rabia Fiebre tifoidea 2 dosis (0, 14 días) No contraindicada Profilaxis preexposición: 0,7, 21 días No contraindicada Oral atenuada 3 dosis (1 comp/días alternos) Parenteral inactivada (1 dosis) Contraindicada No contraindicada Cólera oral 2 dosis (0,7 días) No contraindicada 4. Vacunas indicadas en convivientes y familiares de pacientes con psoriasis que reciben tratamiento con inmunosupresores En la siguiente tabla se muestran las vacunas indicadas en convivientes familiares de estos pacientes. Tabla 3. Recomedaciones de vacunación para convivientes de personas con psoriasis que reciben tratamiento con inmunosupresores. Vacuna Gripe Todos los convivientes Recomendaciones Sarampión Rubeola Parotiditis Varicela Hepatitis A Todos los convivientes 12 meses no inmunes (excepto embarazadas e inmunodeprimidos) Todos los convivientes 12 meses no inmunes (excepto embarazadas e inmunodeprimidos) Niños 12 meses y adultos con serología negativa

contraindicada Profilaxis preexposición: 0,7, 21 días No contraindicada Oral atenuada 3 dosis (1 comp/días alternos) Parenteral inactivada (1 dosis) Contraindicada No contraindicada Cólera oral 2

7 5. Derivar al paciente a la Unidad de Vacunación para la administración de las vacunas indicadas. Cuando se disponga de los resultados de las serologías, se remitirá al paciente a la unidad o servicio responsable de la administración de las vacunas recomendadas.

Cuando se disponga de los resultados de las serologías, se

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