Objetivos. 1. Demostrar el impacto de la osteoporosis sobre la salud de las mujeres mayores.

Transcripción

1 OSTEOPOROSIS

2 Objetivos 1. Demostrar el impacto de la osteoporosis sobre la salud de las mujeres mayores. 2. Comprender la pesquisa y el diagnóstico de osteoporosis. 3. Delinear el tratamiento basado en la evidencia.

3 Osteoporosis La fuerza de los huesos refleja la integración de dos elementos fundamentales: Densidad del hueso. Calidad del hueso

4 Osteoporosis La osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea que predispone a la persona a un incremento del riesgo de facturas. Se presenta cuando la densidad mineral ósea o el contenido mineral del hueso es -2,5 desviaciones estándar por debajo del promedio de un adulto joven ( -2,5 del puntaje T). NIH Consensus Development Conference, March 2000

5 Fracturas por fragilidad Es la que se produce por fuerzas mecánicas que en forma normal no causarían una fractura en el individuo adulto joven. Esta es cuantificada como la fuerza equivalente a la caída desde la posición sentada o menos.

6 Fracturas vertebrales Fracturas de muñeca Fracturas de cadera Otras fracturas

7 Edad y relación con el cambio de la masa ósea Obtención del pico de masa ósea Consolidación Perdida ósea relacionada con la edad Masa ósea Hombres Menopausia Mujeres Edad (años)

8 Osteoporosis Existen 8 millones de mujeres osteoporoticas y 2,5 millones de hombres osteoporoticos en los Estados Unidos. Se espera que se incremente en 40% para el El costo directo estimado es de 11,6 17,1 billones de Dólares. La mortalidad se incrementa 2-3 veces en las mujeres después de todo tipo de fracturas osteoporoticas.

9 Incidencia de fracturas osteoporoticas en mujeres Incidencia anual por 100 mujeres Vertebral Cadera Muñeca Edad (años)

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11 Impacto clínico de la osteoporosis Signos Cifosis Disminución de la talla Diagnóstico clínico de fracturas Síntomas Debilidad del cuello Lumbalgia Incontinencia de esfuerzo Dificultad para la movilización

12 El costo humano

13 «Cascada de las fracturas vertebrales» El efecto de las «fracturas en domino» puede llevar a alteraciones en la movilidad y tener consecuencias devastadoras en la calidad de vida al disminuir la dependencia y la dignidad.

14 Prevalencia de las fracturas vertebrales Prevalencia durante la vida 15% en las mujeres. 5-9% en los hombres. Mayor que el riesgo de cáncer de mama.

15 Columna Normal Columna osteoporotica

16 Fracturas vertebrales El tipo de fractura más común. Generalmente silenciosa. De naturaleza insidiosa y progresiva Asociada con morbilidad significativa. Predice la aparición de fracturas en columna y cadera. Asociada con un aumento de dos veces el riesgo de muerte.

17 Fracturas y riesgo de mortalidad Sitio Incremento en el riesgo de mortalidad Vertebra 8,6 Cadera 6,7 Cualquier fractura clínica 2,2

18 No se debe buscar una fractura de cadera. Se debe buscar una sentencia de muerte. Cada año una de cada tres mujeres mayor de 65 años tendrá un tropiezo en su vida que la llevara a un hospital con una fractura de cadera. Una de esas tres mujeres que se fracturo la cadera morirá en el siguiente año. Dos tercios experimentaran síntomas similares a la demencia. La mayoría no verán su casa nuevamente

19 Mortalidad asociada a la osteoporosis Riesgo de mortalidad estandarizado se incrementa de 2-3 veces después de cualquier tipo de fractura osteoporotica Mujeres Hombres Fémur proximal 2,2 3,2 Vertebral 1,7 2,4 Otras mayores 1,9 2,2

20 La «brecha de cuidado» en osteoporosis A pesar del desarrollo de métodos para identificar a los sujetos con osteoporosis y a pesar de la aparición de tratamientos efectivos, continua existiendo una gran «brecha de cuidado» para estos pacientes.

21 La punta del iceberg DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

22 Factores de riesgo Para las mujeres. Insuficiencia estrogénica causada por: Menopausia temprana (antes de los 45 años). Menopausia quirúrgica temprana (antes de los 45 años), especialmente después de la ooforectomia. Ausencia de menstruaciones por mas de 6 a 12 meses (excluyendo el embarazo) como resultado de ejercicio o alteraciones alimentarias. Para los hombres: Bajas concentraciones de testosterona (hipogonadismo).

23 Factores de riesgo Para mujeres y hombres: Bajo peso corporal. Antecedentes maternos de fractura de cadera. Síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal y cirugía gástrica. Uso de glucocorticoides orales. Inmovilización a largo plazo. Habito alcohólico extremo. Habito tabáquico.

24 Drogas que afectan el metabolismo óseo Tiazidas. Inhibidores de la aromatasa (por ejemplo, anastrozol). Agentes supresores de la supresión ovárica (por ejemplo acetato de medroxiprogesterona). Terapia de deprivación con andrógenos. Anticonvulsivantes (por ejemplo, fenitoína). Heparina.

25 Diagnóstico.

26 Datos de laboratorio Valor limitado para el diagnóstico. Los marcadores de recambio óseo (telopéptido) son mas útiles en el monitoreo de los efectos del tratamiento que en el diagnóstico. Útiles para excluir causas secundarias: Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. Deficiencia de estrógenos o andrógenos. Neoplasias. Mieloma múltiple Deficiencia de calcio / vitamina D

27 Métodos para evaluar la densidad mineral ósea Ultrasonido cuantitativo. Tomografía computada cuantitativa. Absorbimetría de rayos X de energía dual (DEXA). Prueba ideal? Las mediciones varían por sitios. Tobillo y antebrazo: fácil pero poco confiable. Cadera: mejor correlación con el riesgo a futuro de fracturas. Vertebras lumbares: predice las fracturas vertebrales. Riesgo de falos valores elevados si existe osteoartritis.

28 Tecnología de la DEXA Detector Paciente Baja radiación para el paciente Fotones Colimador Muy escasa radiación para el técnico Fuente de rayos X

29 Densitometría ósea

30 Razones para la realización de la densitometría Diagnosticar osteoporosis. Predecir el riesgo de fractura. Monitorizar el tratamiento.

31 Qué mide la densitometría? La densidad mineral ósea calculada en g/cm 2. El puntaje T compara la densidad mineral ósea del paciente con el promedio de la densidad ósea de sujetos mas jóvenes y expresa la diferencia como desviación estándar.

32 A quienes debe realizarse la densitometría? Mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años. Mujeres menopaúsicas mas jóvenes y hombres entre años con factores de riesgo clínico. Adultos con fracturas después de los 50 años de edad. Adultos con patologías o que consuman medicamentos asociados con baja masa o perdida ósea. 1. Sweet MG, et al. Am Fam Physician. 2009;79(3): National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Accessed February 2013.

33 Qué sitios esqueléticos deben ser medidos? En todo paciente: Columna lumbar. L1-L4. Cadera. Cadera total. Cabeza de fémur. Algunos pacientes. Antebrazo (33% de radio).

34 Resultados de la medición de la densidad mineral ósea Estado Normal Puntaje T + 2,5 a -1 inclusive Osteopenia Entre 1,0 y -2,5 Osteoporosis < -2,5 Osteopenia severa < -2,5 + fracturas por fragilidad

35 Puntaje T? Ventajas Unificación de términos Base para la mayoría de las guias de osteoporosis Simplicidad Desventajas Depende del sitio de medición Depende de la tecnología. Depende de la base de datos de referencia Solo incluye la densidad mineral ósea y no considera los factores de riesgo. Faulkner K. Osteoporos Int 2005;16(4):347-52

36 Falsos positivos Puntaje de T menor de -2,5 no siempre indica osteoporosis. Osteomalacia El diagnóstico clínico de osteoporosis puede ser realizado con un puntaje T mayor de -2,5 Fractura vertebral atraumática y puntaje T de -1,9 Los bajos puntajes de T no identifican la causa. Enfermedad celiaca con malabsorción

37 Por qué el puntaje T y no el puntaje Z? El puntaje T esta relacionado con la fortaleza ósea y el riesgo de fractura. El puntaje Z produciría muchos resultados «normales» en pacientes con fractura por fragilidad y sugiere que la osteoporosis no se incrementa con la edad.

38 El riesgo de fracturas se duplica con el incremento del puntaje T 35 Riesgo relativo de fractura Densidad mineral ósea (puntaje T)

39 La densidad mineral ósea predice las fracturas Riesgo de fracturas por densidad mineral ósea en diferentes edades

40 Riesgo de fracturas en mujeres por década de vida Edad Puntaje T = -1,0 Puntaje T = -2,5 50 6% 11% 60 8% 16% 70 12% 23% 80 13% 26%

41 Pruebas de densitometría ósea periférica Sirve para: Predecir el riesgo de fractura. Herramienta de pesquisa. No sirve para: Diagnóstico de osteoporosis. Monitoreo del tratamiento.

42 Pasos para el tratamiento de la osteoporosis

43 Pasos en el tratamiento de la osteoporosis PASOS 1 Y 2 Comenzar con la tabla apropiada para la edad del paciente. Identificar la fila que es mas cercana a la edad del paciente.

44 Categorización basada en el riesgo de fracturas a los 10 años Riesgo absolutos de fractura en 10 años: Bajo < 10%. Moderado: 10-20%. Alto > 20%.

45 Uso del puntaje T mas bajo para encontrar el riesgo de fracturas en 10 años Puntaje T mas bajo Mujeres Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Edad (años)

46 Pasos en el tratamiento de la osteoporosis PASO 3 Determinar la categoría de riesgo preliminar de fracturas usando el menor puntaje T de los sitios esqueléticos recomendados

47 Pasos en el tratamiento de la osteoporosis PASO 4 Evaluar los factores clínicos que pueden modificar las características de la paciente a una categoría de mayor riesgo

48 Factores clínicos adicionales Ciertos factores clínicos incrementan el riesgo de fractura independiente de la densidad mineral ósea. Los mas importantes son: Fracturas de fragilidad después de los 40 años (especialmente fracturas por compresión vertebral). Tratamiento sistémico con glucocorticoides por mas de 3 meses.

49 Factores de riesgo adicionales Cada factor incrementa la categoría de riesgo al siguiente nivel: De riesgo bajo a moderado. De riesgo moderado a alto. Cuando ambos factores están presentes la paciente debe ser considerado de alto riesgo sin importar el resultado de la densitometría ósea.

50 Pasos en el tratamiento de la osteoporosis PASO 5 Determinar la categoría de riesgo de absoluto de fractura para el individuo.

51 Ejemplos Mujer de 52 años con un valor de puntaje de T de -2,6 Cual es la categoria de riesgo?

52 Ejemplo LOWEST T-Score Puntaje T Riesgo bajo Low Risk WOMEN Mujeres Riesgo moderado Moderate Risk High Risk Edad (años) AGE (years) Riesgo alto

53 TRATAMIENTO

54 Objetivos del tratamiento Prevenir la primera fractura por fragilidad o futuras fracturas si ya ha ocurrido una. Estabilizar e incrementar la masa ósea. Aliviar los síntomas de las fracturas y / o deformidades esqueléticas. Mejorar la movilidad y el estado funcional. Iniciar cambios en el estilo de vida para potenciar la prevención de fracturas Cigarro Alcohol.

55 Blancos farmacológicos Osteoclasto Osteoblasto Inhibición reabsorción Estimulation formación

56 La mejor prevención?

57 La mejor prevención?

58 Medicaciones aprobadas para el tratamiento de la osteoporosis Postmenopausal Osteoporosis Glucocorticoid-induced Osteoporosis Men Drug Prevention Treatment Prevention Treatment Estrogen Calcitonin* (Miacalcin, Fortical ) Raloxifene (Evista ) Ibandronate (Boniva ) Alendronate (Fosamax ) Risedronate (Actonel ) Risedronate (Atelvia ) Zoledronate (Reclast ) Denosumab (Prolia ) Teriparatide (Forteo )

59 Evidencia en la reducción de fracturas Drug Vertebral Fracture Nonvertebral Fracture Hip Fracture Calcitonin (Miacalcin, Fortical ) No effect demonstrated No effect demonstrated Raloxifene (Evista ) No effect demonstrated No effect demonstrated Ibandronate (Boniva ) No effect demonstrated No effect demonstrated Alendronate (Fosamax ) Risedronate (Actonel, Atelvia ) Zoledronic acid (Reclast ) Denosumab (Prolia ) Teriparatide (Forteo ) No effect demonstrated Tomado de Murad MH, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):

60 Osteoporosis: prevención y tratamiento. Tratamiento de elección Terapia de reemplazo hormonal SERM Bifosfonato Estroncio PTH Vitamina D Estilo de vida Edad

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62 Calcio Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study Heart 2012;98:

63 Este estudio sugiere que el incremento en la ingesta de calcio dietético puede no suministrar beneficios cardiovasculares significativos, mientras que los suplementos de calcio, los cuales pueden aumentar el riesgo de infarto del miocardio, deben ser considerados con precaución

64 Suplementación de calcio y enfermedad cardiovascular Parece existir una asociación con los suplementos de calcio y no con el calcio dietético. Puede ser un problema mas para los hombres que para las mujeres Patti Neighmond Morning Edition NPR August 13, 2012

65 Tratamiento actual Antiabsortivos. Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Bifosfonatos. Calcitonina Denosumab Anabólicos (Estimulante de la formación ósea). Hormona paratiroidea. Agentes de acción dual Ranelonato de estroncio.

66 Concentraciones de vitamina D Vitamina D Estado de la vitamina D Manifestaciones Tratamiento < 25 nmol/l Deficiente Osteomalacia Altas dosis de calciferol nmol/l Riesgo disminuido Suplemento de vitamina D nmol/l Adecuado Saludable Estilo de vida > 75 nmol/l Optimo Saludable Ninguno

67 Tratamiento de la deficiencia de vitamina D Deficit (vitamina D < 25 nmol/l) UI de calciferol diaria o UI de calciferol semanal por 8 12 semanas o UI de calciferol por vía oral o intramuscular en una o dos ocasiones

68 Tratamiento de la deficiencia de la vitamina D Aunque las altas dosis son efectivas, deben ser seguidas por un esquema de mantenimiento. Tratamiento de mantenimiento luego de la corrección de la deficiencia UI de calciferol diaria UI de calciferol semanal.

69 Terapia de reemplazo hormonal El papel principal de la TRH es el alivio de los síntomas menopaúsicos. Se deben explicar los riesgos beneficios a cada mujer (el riesgo de cáncer de mama aumenta 2-6 casos por pacientes tratadas con TRH por 5 años). Usar la menor dosis efectiva de estrógeno. Determinar el riesgo cardiovascular. Se debe evaluar la paciente cada año (en especial en mujeres mayores de 60 años).

70 Terapia de reemplazo hormonal Puede darse antes de los 50 años en pacientes con menopausia prematura. No se debe utilizar como prevención primaria o secundaria para enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiaca coronaria o Alzheimer. El uso de estrógeno transdérmico tienen un menor riesgo de trombosis venosa profunda.

71 Raloxifeno Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos están aprobados para el tratamiento de la osteoporosis. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Reduce la posibilidad de desarrollo de nuevos casos de cáncer de mama. No incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Incrementa el riesgo de tromboembolismo. Puede agravar los calorones. Es bien tolerado y fácil de dosificar.

72 Raloxifeno Es una alternativa en mujeres en las cuales los bifosfonatos están contraindicados o no están tolerados. Pacientes que no responden a los bifosfonatos. Pacientes físicamente incapaces de cumplir las recomendaciones para el uso de los bifosfonatos.

73 Bifosfonatos (Etidronato, Risedronato, Alendronato, Ibandronato, Zolendronato) Interfieren con la acción de los osteoclastos. El alendronato y risedronato los las opciones de primera línea en la osteoporosis menopaúsica. Tiene instrucciones de uso estrictas. Se debe considerar la evaluación de la función renal.

74 Bifosfonatos Uso ciclico Tasa de fracturas lumbares (fracturas por 199 pacientes/año Placebo (n = 20) Etidronate (n = 20) 66 sujetos en estudios clínicos de 3 años Reducción de la tasa de fracturas en la tasa de fracturas con risedronato Sin efecto clínico significativo en los sitios no vertebrales 18 p=ns Storm T. N Engl J Med 1990;322:1265.

75 Riesgos del uso de bifosfonatos Los estudios iniciales demostraron que esta drogas tenían menes efectos gastrointestinales que lo esperado. Sin embargo, luego de 15 años de uso comenzaron a aparecer casos de osteonecrosis de mandíbula, que no habían sido descritos en 100 años. Se ha propuesto la posibilidad de un incremento en el riesgo de fracturas atípicas de fémur.

76 Osteonecrosis de la mandíbula Exposición de hueso necrótico en la región maxilofacial. No cura después de 6-8 semanas en pacientes sin antecedentes de radiación craneofacial. Mas del 90% de los casos reportados en pacientes con cáncer recibieron una dosis de bifosfonatos 10 veces mayor que la usada para tratar la osteoporosis. Incidencia estimada en la osteoporosis: 1: Khosla et al. ASBMR Rask Force, JBMR 2008;23:159. Woo S-B et al, Ann Intern Med 2006;144:

77 Osteonecrosis de la mandíbula

78 Fracturas femorales Odivina y colaboradores (2005) reportaron 9 casos de fracturas espontaneas y atípicas de fémur. Todas en pacientes que utilizaban bifosfonatos por 3 a 8 años. Cuatro pacientes con fracturas sub-trocantericas, y el resto con fracturas de sacro, isquion, rama púbica y columna lumbar. 6 de los 9 tenían retraso o falta de consolidación durante el tratamiento. La histología reveló una sobre-expresión del recambio óseo, posiblemente relacionado al uso de bifosfonatos u otros fármacos. Odvina et al JCEM2005;90:

79 Atypical Fractures of the Femoral Diaphysis in Postmenopausal Women Taking Alendronate. Lenart, Brett; Lorich, Dean; Lane, Joseph New England Journal of Medicine. 358(12): , March 20, 2008.

80 Fracturas atípicas de fémur Generalmente ocurren en el tercio proximal del fémur. Pueden tener como pródromo dolor en el muslo. Generalmente son bilaterales o secuenciales. La radiografía previa a la fractura puede revelar fisuras en la corteza con engrosamiento cortical de la porción proximal del fémur. La identificación temprana requiere de intervención, pero se desconoce de cual tipo.

81 Fracturas atípicas de fémur

82 Fracturas atípicas de fémur Pueden ocurrir en pacientes sin exposición previa a los bifosfonatos. 6% de los casos revisados no tenían exposición previa a bifosfonatos. La mayoría de las series incluyen una minoría de pacientes sin exposición a bifosfonatos. Ocurren en otras enfermedades óseas.

83 Contraindicaciones para su uso Insuficiencia renal Erosiones esofágicas. La mayoría de las patologías benignas no son una contraindicación para su uso. Para evitar la irritación erosión esofágica se debe recomendar el consumo de agua y no acostarse por 30 minutos. No incrementa los efectos gastrointestinales comparado con el placebo en varios estudios.

84 Bifosfonatos disminuyen la mortalidad 28% de disminución del riesgo relativo posterior a la fractura de cadera. 63% de disminución del riesgo relativo/año de fractura. Disminuye la mortalidad Riesgo absoluto: 0,56-0,73 Lyles, NEJM 357:1799,2007 Beaupre OI 22:983,2011 Center JCEM 96:1006,2011 Sambrook OI 22:2551,2011

85 Beneficios del tratamiento con bifosfonatos Disminuye el riesgo de cáncer de mama. Disminuye el riesgo de cáncer colorectal. Disminuye el riesgo de enfermedad cerebrovascular. Disminuye el riesgo de cáncer gástrico. Disminuye la mortalidad general Nelson Watts Endocrine Society National Meeting

86 Bifosfonatos en la osteoporosis Los datos actuales no identifican los pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento mas allá de 3 a 5 años. La decisión de continuar el tratamiento debe ser basada en la determinación individual de los riesgos y beneficios y sobre la preferencia del paciente. NEJM 366:2048, 2012

87 Cuanto es el tiempo de tratamiento con bifosfonatos? En los pacientes que no necesitan tratamiento se debe descontinuar su uso. Pacientes de bajo riesgo, si los resultados de la densitometría son estables o en aumento, se debe considerar detener el tratamiento después de 3 5 años. En los pacientes con alto riesgo: Considerar descontinuar el tratamiento después de 10 años. Se puede utilizar otro tratamiento (teriparatide o raloxifeno durante el periodo sin bifosfonatos Watts and Diab JCEM, :1555.

88 Guias propuestas para el uso de bifosfonatos Pacientes con puntaje T menor de -2,5 de la cabeza femoral despues de 3-5 años de tratamiento con alto riesgo de fracturas vertebrales y que parecen beneficiarse de una terapia continuada (mas de 10 años). Pacientes con fracturas vertebrales y puntaje T menor de - 2,0 tambien pueden beneficiarse de la terapia continuada. Pacientes con puntaje T de cabeza< femoral por encima de -2,0 con bajo riesgo de frcatura vertebral y que no parecen beneficiarse del tratamiento continuado despues de 3-5 años.

89 Cuando la descontinuación del tratamiento debe terminar? Es arbitrario. Es mayor para los fármacos con mayor afinidad esquelética (zolendronato). Mas corto para las drogas con menos afinidad esquelética (risedronato)? Según algunos marcadores de recambio óseo? Si la densidad mineral ósea presenta una disminución significativa en la evaluación anual.

90 Resumen del uso de bifosfonatos Relación riesgo beneficio favorable en la mayoría de los pacientes de alto riesgo. La duración del tratamiento depende del riesgo de fracturas. El riesgo de osteonecrosis de mandíbula y fracturas atípicas de fémur se incrementa luego de 5 años de tratamiento pero es bajo. Que hacer con las complicaciones Osteonecrosis: mirar la boca. Fracturas atípicas: informar al paciente sobre el dolor en muslo o ingle e iniciar la investigación clínica y revisar la radiografiá de alguna fractura de fémur reportada.

91 Probabilidades a los 10 años Fractura osteoporotica mayor en una mujer de 72 años no tratada con un puntaje T menor de -3,0 = 25%. Fractura osteoporotica mayor en una mujer de 72 años tratada con un puntaje T menor de -3,0 = 12,5%. Accidente de automóvil fatal = 0,11%. Asesinato = 0,06%. Osteonecrosis de mandíbula = 0,01% Fractura atípica de fémur = 0,50%

92 Péptido de la hormona paratiroidea (TERIPARATIDE) Hormona paratiroidea recombinante humana. Mecanismo de acción diferente a otros fármacos. Inyección sub-cutánea diaria. La duración del tratamiento está limitado hasta los 24 meses (riesgo de osteosarcoma), seguido por tratamiento anti-reabsortivo.

93 Péptido de la hormona paratiroidea (TERIPARATIDE) Su uso esta aprobado en: Mujeres mayores de 65 años que no responden o no toleran los bifosfonatos. Mujeres con densidad mineral ósea extremadamente baja (< 4 desviaciones estándar). Mujeres con densidad mineral ósea muy baja (< 3 desviaciones estándar) con fracturas múltiples y factores de riesgo adicional.

94 Prevención secundaria Bifosfonatos (alendronato, etidronato, risedronato). Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (raloxifeno). Hormona paratiroidea (teriparatide). Se pueden utilizar en la prevención secundaria de la fractura por fragilidad osteoporotica en menopaúsicas

95 Ranelonato de estroncio Es una alternativa a los bisfosfonatos, particularmente en pacientes ancianas. Puede ser utilizado en pacientes con patologías gastrointestinales superiores. Es útil en mujeres que no han obtenido resultados con otros tipos de tratamiento para la osteoporosis. Se debe tener cuidado con la aparición de rash y tromboembolismo venoso profundo.

96 Denosumab Es un anticuerpo monoclonal que actúa en la proteína RANKL del osteoclasto. Tiene un efecto dramático y rápido. La tasa de reducción de fractura es similar al de Zoledronato. El costo es similar al risedronato.

97 Denosumab Se inyecta endovenoso dos veces al año. Existe el riesgo de hipocalcemia, particularmente en insuficiencia renal. PUEDE ser mas seguro en insuficiencia renal. No es mas seguro que los bifosfonatos con relación a la osteomalacia de la mandíbula o a las fracturas atípicas de fémur.

98 CFU-GSM Mecanismo de acción del Denosumab Osteoclastos antes de la fusión RANKL RANK OPG Denosumab Hormonas Factores de crecimiento Citocinas Inhibición de la función, Formación y supervivencia del osteoclastos Osteoblastos Formación de hueso Inhibición de la reabsorción ósea

99 Reducción de las fracturas con diferentes tratamientos de la osteoporosis Fármaco Porcentaje de reducción Alendronato 52% Risedronato 49% Ibadronato 56% Calcitonina 36%

100 Monitoreo de la respuesta al tratamiento Densidad mineral ósea Puede no demostrar los cambios. La tasa de recambio puede ser mayor que la precisión de la densitometría No está claro si los cambios en la densidad mineral ósea reflejan la mejoría general. Podría ser necesario esperar un año antes de cambiar el tratamiento

101 Monitoreo de la respuesta al tratamiento Marcadores de recambio óseo. Su alta variabilidad puede hacer su uso en pacientes individuales riesgoso. Puede tener un papel diagnóstico en mujeres jóvenes.

102 No todo es la densidad mineral ósea Los cambios en la densidad mineral ósea pueden no demostrar una eficacia consistente para la reducción del riesgo de fracturas. Los pacientes con mas alto recambio óseo pueden tener un mayor riesgo de fracturas. La densidad ósea puede no captar todos los aspectos de la reducción de fracturas.

103 Por qué algunos pacientes pierden densidad mineral ósea durante el tratamiento? Pobre adherencia al tratamiento Malabsorción. Desordenes subyacentes que necesitan ser identificados.

104 Cuál es la importancia de las fracturas? La fractura es un evento centinela. La fractura en una persona mayor de 50 años es el factor de riesgo mas poderoso para una futura fractura. Muchos pacientes de alto riesgo cuyas fracturas son tratadas exitosamente NO reciben atención médica y tratamiento secuencial para prevenir una nueva fractura.

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106 Conclusiones La osteoporosis es un riesgo significativo para la salud, particularmente en mujeres menopaúsicas y hombres mayores de 65 años. La densitometría es la mejor prueba disponible para ayudar a determinar el riesgo de fracturas. El tratamiento debe ser iniciado en pacientes con riesgo de fracturas. Existen varias opciones de tratamiento disponibles y apoyadas por fuerte evidencia.

107 Conclusiones Los bifosfonatos continúan siendo el mas potente agente anti-reabsortivo disponible. Análisis recientes del riesgo beneficio del tratamiento con bifosfonatos han empezado a aclarar el tiempo que pueden ser utilizados. Se debe lograr la suplementación adecuada de calcio y vitamina D.