1º JORNADA DE MANEJO BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER. Sábado 11 de Abril de 2015

Transcripción

1 1º JORNADA DE MANEJO BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER Sábado 11 de Abril de 2015

2 Dra. Paniagua (H. Fraternidad-Muprespa)

3 INSPECCIÓN EXPLORACIÓN CLÍNICA: 1. ALINEACIÓN: En bipedestación Normal: 5º de valgo fisiólógico Desviación en plano frontal: genu varo y genu valgo Desviación en plano sagital: genu flexo y genu recurvatum

4 2. Inflamación articular o periaricular: Derrame articular: Peloteo rotuliano -Sinovial: liquido -Hemartros: mas pastoso, suprarotuliano -Piartrosis: +++dolor Tumefacciones localizadas: Quiste poplíteo o quiste de Baker Quistes meniscales (tumoración lateral) Higroma

5 Bursitis: Supra-rotuliana Infra-rotuliana Pre-rotuliana (profesiones arrodillarse ) Puede asociar infección (rubor, calor) o gota Anserina (dolor subir escaleras ) 3. Atrofias musculares: especialmente cuadriceps

6 4. Signos de infección: tumor, rubor, calor y dolor 5.Posición de la rótula: Alta o baja Lateralizada o medializada

7 PALPACIÓN: Aumento de calor (comparación con contralateral) Derrame Crepitación articular Puntos dolorosos: Tendinitis cuadricipital Condromalacia Artritis, artrosis Bursitis Fx rótula Menicos/lig colaterales T. rotuliano Enf Osgood-Schlatter Q. Baker, artritis

8 Movilidad: Rango normal rodilla: Flexión 135º y extensión 0º Rotaciones: (con la rodilla a 90º): Rotación interna: 10º Rotación externa 25º Limitación de la extensión (normal 0 º): Bloqueo elástico (rotura meniscal) : requiere desbloqueo Bloqueo rígido (gonartrosis), derrame articular. Recurvatum: fisiológico ( sobre todo), rotura LCA Limitación de la flexión (normal 135º): derrame articular, gonartrosis, artritis.

9 Maniobras específicas: 1.Exploración rotuliana: Cepillo rotuliano: movilizar lateralmante y arriba abajo: + en artrosis femoropatelar y condromalacia rotuliana Zhollen: bloquear la rótula hacia distal y contracción brusca fémur: +Condromalacia Estabilidad rotuliana: empujar la rotula hacia fuera y que el enfermo flexione rodilla: + si sensación de luxación inminente de rótula de

10 2. Aparato extensor: Levantar pierna estirada: = integridad t. cuadricipital, rotula, t. rotuliano, TTA Claudicación vs impotencia funcional: T. cuadricipital: dolor, hachazo, posición rótula RX descendida FX rótula: dolor, tumefacción, crepitación T. Rotuliano: dolor, hachazo, rótula ascendida

11 3. Maniobras ligamentosas: Ligamentos colaterales: LC Medial: Forzar el valgo En extensión (cualquier apertura patológica) A 30º (laxitud VS rotura: comparar contralateral) LC Lateral: Forzar el varo A 30º y en extensión

12 Esguince: dolor a la palpación y dolor al forzar valgo o varo respectivamente (sin bostezo) TTO: vendaje elástico, reposo relativo Rotura: Dolor y bostezo al forzar varo/valgo Parcial: Ligero bostezo Completa: Bostezo muy marcado TTO: férula en extensión, reposo. A veces qx

13 Ligamentos cruzados: Hemartros LCA: LCP: Lachman: deslizar tibia hacia delante, sujetando fémur. Rodilla a 15-20º Cajón anterior: Rodilla a 90º y explorador sentado sobre pie. (CAN =cajón anterior neutro) Cajon anterior pie en rotacion interna y rotacion externa inestabilidades combinadas Lachman posterior o invertido: a 10-15º Cajón posterior: a 90º. Si es +el relieve de la TTA desaparece en comparación con contralateral

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16 TEST RECURVATUM-ROTACIÓN EXTERNA: Sujetar pierna por el dedo gordo si es + la tibia cae en recurvatum y rotación externa. Característico de las inestabilidades posterolaterales (PAPE)

17 Pivot shift test: Explorador una mano en femur distal y otra en talón Rotación interna y valgo forzado Pasar de flexión a extensión varias veces: Lesión LCA: meseta se subluxa hacia adelante en extension y se reduce a 30-40º de flexión Mantiene RI y valgo por acción de cintilla iliotibial con un reslate característico

18 TRATAMIENTO URGENCIAS: Rotura LCA /LCP: vendaje elástico +férula JD Revisión en consulta RMN RHB, tratamiento quirúrgico Asocia arrancamiento espina tibial (RX): Sin desplazar: Yeso cilíndrico 6-8 semanas Desplazada: fijación tornillo Hemartros artrocentesis

19 EXPLORACIÓN MENISCAL: Roturas agudas esfuerzo en carga (fútbol) Dolor y dificultad carga Ausencia de derrame o aparición en días (sinovitis). Excepto periférica Dolor palpación interlínea Bloqueo rotura desplazada

20 McMurray: pasar de flexion a extension: con rotación externa para menisco interno con rotación interna para menisco externo

21 Appley: en decúbito prono y rodilla a 90º Realiza con rotación interna y externa: COMPRESIÓN: si dolor lesión meniscal TRACCIÓN: lesión capsulo-ligamentosa

22 TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Sospecha lesión meniscal 1. Vendaje elástico, bastones ingleses, AINES 2. Revisión en consulta: RMN 3. Confirma lesión meniscal: tto definitivo (Qx, RHB) BLOQUEO URGENCIA!

23 Fracturas de rótula: Mayoría: traumatismo directo Mecanismo indirecto: contracción brusca y violenta cuadriceps fractura transversal, conminución polo inferior EF: Dolor y tumefacción cara anterior Hemartros Defecto óseo, crepitación Impotencia para extensión activa (retináculo)

24 Clasificación fractura: Desplazada o no desplazada: DX: Desplazada si escalón mayor a 2mm o separación fragmentos>3mm Rx: lateral: grado conminución, desplazamiento y afectación articular AP: dirección trazo y posición patela RM: no rutina. Lesiones osteocondrales

25 Diagnóstico diferencial: Rótula bipartita fragmento superolateral redondeado (congénito) Luxación de rótula Rotura tendón cuadriceps o t. rotuliano

26 TRATAMIENTO: Quirúrgico: Indicaciones: Escalón de más de 2mm en superficie articular Separación fragmentos más de 3mm Fx conminutas o osteocondrales Férula y traslado Conservador: No desplazadas (<2-3mm) Aparato extensor mantenido Estado general incapacite cirugía Yeso: calza Bohler: carga total en longitudinales, carga parcial en transversales

27 Patología fémoro-rotuliana: Superficie posterior 2 carillas articulares: cartílago más grueso del organismo (5mm cresta central) Estabilizadores pasivos: t. rotuliano, retinaculos lateral y medial, t. cuadricipital Con la flexión de rodilla: contracción cuadriceps aumenta el contacto y la presión con la tróclea femoral

28 CONDROMALACIA ROTULIANA: Frecuente en chicas jóvenes Degeneración del cartílago: 4 estadíos: I: Reblandecimiento II: fisuración III: fibrílación IV. exposición h. subcondral

29 EF: Dolor por detrás de rótula, medial y a veces poplíteo Sensación de roce al subir escaleras, sentarse Puede ser audible, ocasionar bloqueos (espasmos musculares o retracción de la cápsula) Cepillo + y Zhollen + Relaciona: Rótula lateralizada en flexión y rótula alta TTO: Inicialmente evitar escaleras y flexión mantenida, fortalecimiento rodilla Avanzado : tto quirurgico

30 Inestabilidad rotuliana: Común en jóvenes, deportistas Desplazamiento lateral de la rótula Lesión ligamento femoro-rotuliano medial o avulsión borde medial rótula Factores predisponentes: hiperlaxitud, basculación lateral, tróclea aplanada, lateralización TTA TTO: reducción cerrada + ortesis o yeso No reducción / gran inestabilidad : reparación qx retináculo medial +/- liberación compartimento lateral

31 FRACTURAS SUPRACONDILEAS: Alta energía jóvenes OP ancianos Dolor, impotencia funcional, crepitación Exploración neurovascular RX: AP, lay, oblicuas TAC

32 TRATAMIENTO: CONSERVADOR: Fx mínimamente desplazadas Estado general QUIRÚGICO: De elección

33 Inmovilizar: férula inguinopédica Traslado COT Tratamiento definitivo

34 FRACTURAS MESETA TIBIAL: Más frecuentes meseta lateral (70-80%) Meseta medial más raras, más violentas Fuerza violenta en varo o valgo + carga axial EXPLORACIÓN CLÍNICA: Hemartros, hematoma, dolor, crepitacion, valgo Esencial expl. NEUROVASCULAR (A.polítea, CPE) Ausencia pulso distal ECO doppler, Valoración vascular Pie equino ausencia dorsiflexión: CPE Hemartros: artrocentesis grasa+ Lesiones ligamentosas: L colaterales y L cruzados (30%)

35 I Fx-separación; II separación +hubdimiento; II hundimiento; IV meseta interna, +/- espina ; V bicondílea; VI extensión metáfiso-diafisaria

36 TRATAMIENTO: hjhuhhhsf23dsdchdgffj CONSERVADOR QUIRÚRGICO CONTROVERSIA SEPARACIÓN <3mm tolerable >5mm 3-5mm HUNDIMIENTO <5mm tolerable >10mm 5-10mm ESTABILIDAD estable Inestable> 10º Varo o valgo en extensión OTROS Artrosis previa : consolide+ptr Baja demanda funcional OP Avanzada Abiertas Lesión vascular Sd compartimental

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39 Varón 63 años CASO: 1 ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas Osteoporosis. Dislipemia. HTA Fx rótula izquierda hace 19 años MOTIVO DE CONSULTA: Acude tras torcedura rodilla en valgo forzado, y caída con dolor e impotencia funcional en rodilla izquierda EXPLORACIÓN FÍSICA: No deformidad. Tumefacción moderada en cara externa Dolor a la palpación de interlínea externa Derrame moderado Cepillo negativo, aparato extensor integro. Movilidad limitada por dolor No alteraciones neurovasculares distales

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42 JUICIO CLÍNICO: Fractura meseta tibial externa Shatzker? TRATAMIENTO EN URGENCIAS:?

43 JUICIO CLÍNICO: Fractura meseta tibial externa Shatzker tipo 3 (hundimiento: baja energía OP) TRATAMIENTO EN URGENCIAS: -Férula inguinopédica -Ingreso COT para tratamiento quirúrgico

44 CASO 2: Varón 61 años, mecánico AP: NO RAMC, EPOC, hipotiroidismo MC: acude con dolor rodilla derecha tras pasar bruscamente de cuclillas a bipedestación EF: No derrame, cepillo Dolor a la palpación cara medial, interlínea interna cajones Mc Murray + para menisco interno Dolor al forzar el valgo en cara medial, sin bostezo Maniobra? Prueba?

45 Appley: Compresión: +++ Tracción + /-

46 Sospecha diagnóstica, más pruebas?? TRATAMIENTO EN URGENCIAS?

47 Sospecha diagnóstica, más pruebas: Rotura aguda menisco interno RMN TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Vendaje elástico Hielo local, AINES, bastones ingleses Revisión en consulta COT

48 CASO 3: Mujer 61 años, cartera de correos AP: NO RAMC, sin interés MC: acude tras caída con dolor e impotencia funcional rodilla izquierda EF: No deformidad Tumefacción cara medial rodilla Dolor a la palpación, crepitación cara interna Impotencia funcional NVDC

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50 JUICIO CLÍNICO?? TRATAMIENTO EN URGENCIAS??

51 JUICIO CLÍNICO: Fractura unicondílea fémur TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Inmovilización férula inguinopédica Ingreso COT tratamiento quirúrgico

52 CASO 4: Varón 36 años, sin AP interés Acude tras giro brusco de rodilla, fútbol EF: Hemartros No deformidad, no crepitación Dolor generalizado Aparato extensor íntegro Lachman +, Cajón anterior +; pivot shift dudoso Exploracion colaterales normal Movilidad limitada por dolor NVDC

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54 Fractura de segond: fx- avulsión marginal platillo tibial externo

55 Sospecha diagnóstica, más pruebas? TRATAMIENTO EN URGENCIAS?

56 Sospecha: rotura LCA; Más pruebas RMN TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Vendaje elástico Férula JD Revisión en consultas COT Artrocentesis??

57 Varón 72 años AP: sin interés CASO 5 : MC: acude por dolor e impotencia funcional en rodilla tras contracción brusca EF: Hemartros Dolor a la palpación cara anterior rodilla Impotencia extensión activa parcial Dolor movilización NVDC

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60 JUICIO CLÍNICO: Avulsión polo inferior de rótula (inserción t. rotuliano) TRATAMIENTO:

61 JUICIO CLÍNICO: Avulsión polo inferior de rótula (inserción t. rotuliano) TRATAMIENTO: Tratamiento conservador: calza de yeso Revisión en consulta COT

62 CASO 6: Mujer 54 años, sin antecedentes de interés Acude tras caída, con dolor en rodilla EF: Tumefacción y equimosis en cara anterior Dolor a la palpación cara ant Leve derrame, aparato extensor íntegro Movilidad limitada NVDC

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65 JUICIO CLINICO: Fractura transversa de rótula TRATAMIENTO??

66 JUICIO CLINICO: Fractura transversa de rótula desplazada TRATAMIENTO: Férula inguinopédica Ingreso COT para tratamiento quirúrgico

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