Qué Mareo! Julio Alberto Vicente Rodrigo Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz - Cuenca

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1 Qué Mareo! LXVI Sesión Clínica Interhospitalaria Hospital Universitario Ramón y Cajal 7 de octubre de 2016 Julio Alberto Vicente Rodrigo Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz - Cuenca

2 Caso clínico Varón 61 años Fibrilación auricular permanente Enfermedad renal crónica secundaria a vasculitis ANCA negativa: TRS con hemodiálisis Tratamiento habitual: Acenocumarol Omeprazol Fosrenol Ácido fólico Clorazepato

3 Motivo de consulta Inestabilidad en la marcha, mareo y sensación de giro de objetos sin relación con los movimientos, náuseas y vómitos alimentarios y temblor de manos, que el paciente percibe cuando se levanta al baño en mitad de la noche.

4 Exploración física Consciente. Orientado. Bien perfundido. FC lpm, TA 122/68 mmhg. Sat 98 % basal. Eupneico. Afebril. CyC: No IVY. Pulsos carotídeos y temporales presentes y simétricos. AC: Tonos arrítmicos sin soplos. AR: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, ruidos normales. EEII: No edemas ni signos de TVP. Pulsos presentes y simétricos. Piel: Lesiones purpúricas sobre otras de aspecto macular, no palpables en tórax y abdomen. Neurológica: funciones superiores conservadas. Pupila derecha miótica y poco reactiva. Pupila izquierda midriática y arreactiva (ciclopléjico). Discreta desviación de la comisura bucal a la derecha, nistagmo vertical, ataxia de la marcha y dismetría bilateral. No signos meníngeos ni rigidez nucal.

5 Exploración física

6 Motivo de consulta Queratitis herpética: Valaciclovir oral + Ganciclovir tópico + ciclopléjico

7 Estudios complementarios LABORATORIO Urgencias Hemograma Hb 11.1 Plaquetas Leucocitos 6400 (81 % PMN) Linfocitos 900 Coagulación INR 2.9 Gasometría venosa NORMAL Bioquímica Urea 153 Creatinina 8.24 Proteínas totales 5.5 Ca y P normales Na 141 K 5.7 PCR 114 Procalcitonina 1.64 GPT, Ck y LDH normales

8 Estudios complementarios - ECG

9 Rx tórax

10 Estudios complementarios - TAC craneal Urgencias Sin hallazgos patológicos significativos

11 Resumiendo Varón 61 años FA y ERC en hemodiálisis Ataxia + dismetría + Nistagmo vertical TAC cerebral normal Lesiones cutáneas sugestivas de vasculitis Queratitis herpética en tratamiento tópico y sistémico

12 Síndrome cerebeloso de etiología no aclarada

13 Evolución rápidamente negativa Empeoramiento de la marcha Mioclonías Disartria Descenso progresivo del nivel de consciencia

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad aguda cerebrovascular Infecciones del sistema nervioso central Vasculitis del SNC Encefalopatía toxicometabólica

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad aguda cerebrovascular A FAVOR EN CONTRA Fibrilación auricular Ausencia de lesiones isquémicas en TAC Territorio vertebrobasilar (nistagmo, ataxia, vértigo, disartria, ) Vasculitis del SNC A FAVOR Clínica focal según territorio afectado Lesiones cutáneas vasculíticas Antecedentes de vasculitis con afectación renal EN CONTRA Clínica aguda Ausencia de cefalea Ausencia de vasculitis típicamente asociada a afectación central

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones del sistema nervioso central A FAVOR Queratitis herpética Deterioro del nivel de conciencia Elevación de PCR y Procalcitonina EN CONTRA Ausencia de fiebre, cefalea y signos meníngeos Encefalopatía toxicometabólica A FAVOR Clínica progresiva Insuficiencia renal EN CONTRA Ausencia de alteraciones hidroelectrolíticas Ausencia de enolismo y/hepatopatía crónica Urémica? Nunca síntomas antes

17 RMN cerebral Atrofia cerebral corticosubcortical. Difusión y mapa CDA: Ausencia de lesiones isquémicas o de otra etiología agudas / subagudas.

18 Estudios complementarios Punción lumbar PL sin complicaciones: Líquido transparente Recuento celular y bioquímica: Leucocitos 2 / mm3 Hematies 63 / mm3 Glucosa 53 mg/dl (pl 85 mg/dl) Proteínas 58 mg/dl Ausencia de xantocromía Serologías de Herpes LCR negativas Cultivo LCR negativo Citología negativa

19 Electroencefalograma Actividad bioeléctrica cerebral desorganizada y lentificada sin apreciarse focalidad. No actividad de tipo epiléptico: ENCEFALOPATÍA MODERADA, INESPECÍFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA ENCEFALOGRÁFICO

20 Encefalopatía toxicometabólica VALACICLOVIR Dosis en pacientes con hemodiálisis 500 mg / 24 h Dosis pautada al paciente 1000 mg / 8 h NEUROTOXICIDAD POR VALACICLOVIR Alteración del nivel de consciencia (85%) Confusión / desorientación Ataxia Alucinaciones Disartria Mioclonías / fasciculaciones Crisis / estatus epiléptico Ilusión y sensación de muerte / abandono del cuerpo Coma y muerte HEMODIÁLISIS URGENTE Medida diagnóstico / terapéutica Mejoría franca de los síntomas Cuadro resuelto 48 h después de suspender VALACICLOVIR y ACICLOVIR + 2 sesiones de HD de 4 h

21 DIAGNÓSTICO ÉTIOLÓGICO Encefalopatía secundaria a NEUROTOXICIDAD POR VALACICLOVIR

22 NEUROTOXICIDAD POR VALACYCLOVIR Valaciclovir: PROFÁRMACO L-valyl Ester del Aciclovir Ventajas Valaciclovir vs Aciclovir Mayor biodisponibilidad Menor tiempo de inicio de eficacia Mayor intervalo posológico Valaciclovir Primer paso hepático Aciclovir + L-Valina Mayor riesgo de neurotoxicidad: ANCIANOS y pacientes con INSUFICIENCIA RENAL Series de casos: 100 % insuficiencia renal 85 % en diálisis La sobredosificación no es condición necesaria REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA? European Journal of Neurology 2009, 16: J Med Toxicol 2015, 11:

23 NEUROTOXICIDAD POR VALACICLOVIR CLÍNICA Síntomas: h tras iniciar el tratamiento Resolución: 2-7 días tras suspender tratamiento Alteración del nivel de consciencia (85%) Confusión / desorientación Ataxia CASOS SEVEROS Alucinaciones Disartria Mioclonias / fasciculaciones Crisis / estatus epiléptico Ilusión y sensación de muerte / abandono del cuerpo Coma y muerte European Journal of Neurology 2009, 16: J Med Toxicol 2015, 11:

24 NEUROTOXICIDAD POR VALACICLOVIR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones del sistema nervioso central Patología psiquiátrica primaria Enfermedad cerebral vascular DIAGNÓSTICO Hª clínica y exploración física! Niveles de Aciclovir (mala correlación) Niveles de CMMG (metabolito de Aciclovir) Encefalitis herpética vs Neurotoxicidad por Valaciclovir Inicio de los síntomas: 7 vs 2 días Meningoencefalitis Cefalea, fiebre, signos meníngeos y afectación de pares craneales Punción lumbar RESPUESTA /NO RESPUESTA A DIÁLISIS TRATAMIENTO Casos leves-moderados: RETIRADA + SOPORTE Casos severos: RETIRADA + SOPORTE + DIÁLISIS (Baja unión a proteínas y poco volumen de distribución: % en 4 h) European Journal of Neurology 2009, 16: J Med Toxicol 2015, 11:

25 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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