Candidiasis invasora en el adulto

Transcripción

1 invasora en el adulto Tiraboschi Iris Nora Médica Infectóloga Jefa Sección n Micología División Infectología Hospital de Clínicas José de San Martín Universidad de Buenos Aires ARGENTINA micologia@hospitaldeclinicas.uba.ar tiraboschi@fibertel.com.ar Cómo es la patología, a, porqué se produce? Cómo la diagnosticamos clinicamente? Cómo la tratamos? Cuál l es la cauística stica? Porqué produce enfermedad si es parte de la flora normal? Porque existen condiciones que le permiten: -aumentar en númeron mero: -uso de ATB -aumento de humedad y temperatura -adherirse: -mayor en el biofilm -invadir: -desde intestino pasa a través s de las células. c -por el uso de catéteres. teres. Por sangre puede diseminarse a cualquier órgano. El mecanismo defensivo es por fagocitosis de los PMN y macrófagos. Los anticuerpos y el complemento son opsonizantes.. La inmunidad celular actuaría a liberando I γ,, FNT y citoquinas. Las lesiones son por embolización: : son abscesos con levaduras y/o pseudomicelios,, PMN, linfocitos, monocitos y células c plasmáticas. En los pacientes neutropénicos nicos se ve fundamentalmente necrosis. Se puede encontrar sólo s hemocultivos positivos. Organos habitualmente afectados y cuyo compromiso se debe descartar: Riñó ñón Ojo (retina) Corazón n (endocardio) Hígado Bazo 1

2 FACTORES PREDISPONENTES: Internación n prolongada (>3 semanas) ATB Catéteres teres Alimentación parenteral Cirugía a (especialmente abdominal) Neutropenia Corticoides Diabetes etc, etc,etc. Sindrome febril Pérdida de apetito Pérdida de las funciones que ya había recuperado Internación >3 semanas ATB Catéteres Alimentación parenteral Cirugías(esp. abdominal) Otros: Diabetes, corticoides, etc. Tratamiento 15 días o más + Retirar catéter Identificar especie 1-3βd-Glucan + Ac anti pseudomicelio Hemocultivos Candidemia Urocultivo Fondo de ojo Eco cardíaco Eco hepatoesplénico Candidemia: Procedimientos con el paciente Tiempo de tratamiento Drogas de elección Modificaciones según n huésped, edad. Indicaciones de profilaxis Indicaciones de tratamiento empírico Tratamiento candiduria candidiasis diseminada crónica osteoarticular SNC endoftalmitis cardiovascular mucocutánea Tratamiento: Tiempo: no menor a 15 días, d con resolución n de síntomas. Droga: Fluco, Caspo, Anfo, Vorico Otros procedimientos: Retiro del dispositivo (catéter) ter) Tratamiento supresivos 2

3 Biofilm Se forma en los catéteres, teres, válvulas, v etc. Son microcolonias de levaduras y pseudomicelios en bicapas,, rodeados de exopolímeros meros. Candida cambia en el biofilm sus características fisiológicas. Expresan más m s CDR1, CDR2 y MDR 1 (determinantes del eflujo de drogas) En el bio film: Se observa aumento de la resistencia a antifúngicos ngicos: Fluconazol: : se vuelve inefectivo Anfotericina B: como si se dieran dosis subóptimas caspofungina y amfo B liposomal,, son los que mantienen las propiedades: lock therapy? Retiro del catéter ter LMA-LLA hepatoesplénica Fin Neutropenia Roma, : 294pacientes con candidemia Producción de biofilm: C. tropicalis (20 of 28 [71.4%]) C. glabrata (6 of 26 [23.1%] ) C. albicans (38 of 168 [22.6%]) C. parapsilosis (14 of 64 [21.8%]) Factores de mortalidad: Tto inadecuado,, APACHE y Formación de biofilm, especialmente para C. albicans (P < 0.001) C. parapsilosis (P = 0.003) FA: 91% Transam:40% Hemo 20% Dolor abdominal 65% Tº(100 Tto: AB-F: Biopsia 40%(AP)(con nódulos) Imagen: Eco:60%-TC:95%-RNM:100% Sobrevida: 80% J Clin Microbiol Jun;45(6): Epub 2007 Apr Peritonitis Retrospectivo, cc,18 UTI, p: 33 CAP (con 62 controles) 58 NP (con 106 controles) Mortalidad:48% vs 28% (p<0.1) Afección n de TGI sup: : OR 4.9 ( ) 14.8) Aislamiento de Candida sp: : 3.0 ( ) Tratamiento:OR 1.9(0.9-39) El aislamiento de Candida en NP es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Indicaciones de profilaxis 6 UTI quirúrgicas, rgicas, 2 años, a pac >48hs 4276 p: 42 Candidemias (9,82/1000) Factores de riesgo: cirugía a previa (RR 7,3) IRA (RR 4,2) NPT (RR 5,4) Uso de antifúngicos ngicos: : RR 0,3 Crit Care Med 2006;34(3): Blumberg et al, CID 2001; 33:

4 Indicaciones de profilaxis Tratamiento ( o o profilaxis?) en pacientes febriles no neutropénicos nicos: colonización n en múltiples m sitios, más s múltiples m factores de riesgo, más s ausencia de otra explicación n para el sindrome febril. Assesment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critical ill surgical patients. Piarroux R et al. University Hospital, Besancon, Francia. Crit Care Med 2004, 32,12: Pacientes con úlcera gástrica g perforada Pappas P et al, CID 2004;38: Tratamiento preventivo en UTI Cultivos de vigilancia al ingreso a UTI y semanalmente: Cultivo colonizante alta colonización oral, rectal 1 UFC 100 UFC jugo gátrico 100 UFC/ml 10 5 UFC/ml asp.traqueal 10 4 UFC/ml 10 5 UFC/ml orina 100 UFC/ml 10 5 UFC/ml CI (índice de colonización):cultivos positivos/total cultivos CCI(índice colonización corregido):cultivos positivos con alta colonización/total cultivos Tratamiento preventivo en UTI CI (índice de colonización):cultivos positivos/total cultivos: >0,5 CCI(índice colonización corregido):cultivos positivos con alta colonización/total cultivos: >0,4 1º Período: AG/98-JUL/00 Período intermedio: Ag/00-Nov/00 2º Período: Dic/00-Nov/02 TRATAMIENTO PREVENTIVO (Fluco EV 800 y luego 400 /14 d ó Amfo B oral) Tratamiento preventivo en UTI Se requiere estudio multicéntrico para sacar conclusiones... Se requiere evaluar el impacto sobre la resistencia por el tratamiento. Se requiere estudio de farmacoeconomía. Costo estudio 24E/paciente incluído do. Incluir 160 pacientes en estudio y realizar 10 tratamiento para prevenir 1 candidiasis. A bedside scoring system( Candida score ) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon C et al.crit Care Med 2006,34(3): p cultivos de orina, asp traq y gásticos semanales (otros a demanda) Infectados: candidemia,, sitio estéril, fondo de ojo o peritoneo Ni colonizados ni infectados: 719 colonizados:883 Infectados: 97 4

5 Score para antifúngicos ngicos: : >3 NPT: 1 Cirugía: 1 Colonización n >2 sitios: 1 Sepsis severa: p, 97 : : 38 candidemia(2,28/1000), 30 peritonitis, 6 FO, 3 candidemia+peritoneo. Mortalidad: 57,7% S: 81%, E:74% Infección n urinaria por Candida. DIAGNOSTICO: 2 orinas con levaduras (higiene, chorro medio,cambio de sonda). Ex.Directo: Levaduras ó levaduras y pseudomicelios? Directo positivo equivale a 1x10 4 UFC/ml. El paciente tiene sólo s candiduria o podría a tener candidemia? Candidurias: correlación n ex.directo con UFC/ml UFC/ml 10 3 UFC/ ml 10 4 UFC/ ml 10 5 UFC/ ml Ex.Directo(-):4545 Cultivo(-) 4475(98,5 4518(99,4 4532(99,7 Cultivo(+ ) 70 (1,5 27 (0,59 13 (0,29% Ex.Directo(+):260 Cultivo(-) 6 (2,35 69 (26,5 130 (50 Cultivo(+ ) 254(97,7 191(73,5 130(50 La incidencia de candidemia en pacientes hospitalizados en los EEUU aumentó durante los 80, pero las comunicaciones recientes sugieren que la incidencia se ha estabilizado Morgan J. Global trends in candidemia: rewiew of reports from Curr Infect Dis Rep 2005; 7: En Holanda la incidencia de candidemia se duplicó entre 1987 y 1995 En Suiza hubo disminución n de las tasas. Voss A et al. Occurrence of yeast bloodstream infections between 1987 and 1995 in five Dutch university hospitals.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: En Brasil: Incidencia /1000 admisiones: 2,49 Incidencia /1000 pac días: 0,37 (3 a 10 veces más m s que en USA, Canadá, Europa, Francia, Hungría) C.albicans C.parapsilosis C.glabrata Mortalidad global a los 30 días: d 54%. Marchetti O et al. Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: secular trends Colombo AL et al. Epidemiolog of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel survillance of candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol 2006; 44:

6 Epidemiología a de las candidemias durante 10 años a en un hospital universitario Tiraboschi I, Niveyro C, Fernández ndez N, Requeijo C, Bello N, Perazzi B, Lasala M. Hospital de Clínicas José de San Martín OBJETIVO Conocer si existen modificaciones en: la incidencia, distribución de especies y mortalidad de las candidemias en un hospital universitario durante los últimos 10 años. MATERIAL Y METODOS Se analizaron las candidemias ocurridas entre 1998 y Se revisaron por año: a especies de Candida mortalidad incidencia/ 1000 ingresos incidencia/ 1000 días d paciente En 10 años a se diagnosticaron 220 episodios de candidemias en 216 pacientes. De los 220 episodios hubo 211 por una única especie y 9 candidemias multiespecies (4. 3% 1% 3% 13% 48% 18% 14% C.albicans C.tropicalis C.parapsilosis C.glabrata Candida sp Rhodotorula Otras levaduras C.albicans 99 (46,9 C.parapsilosis 39 (18,4 C.tropicalis 30 (14,2 C.glabrata 27(12,7 C.pelliculosa 2(0,9 C.sake 2(0,9), C.guilliermondii 1 (0,4 C.lusitaneae 1(0,4 Candida sp 1(0,4 Rhodotorula 7(3,3 P.ohmeri 1(0,4 Trichosporon 1(0,4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% C.Parapsilosis 33% C.tropicalis 26,9% C.glabrata 35,2% otras levaduras Candida sp C.glabrata C.tropicalis C.parapsilosis C.albicans 6

7 Incidencia/ 1000 ingresos: de 1,6 en 1998 hasta 1,9 en 2007 Brazil: : 2,49 Incidencia/ 1000 días d pacientes: de 0,17 en 1998 a 0,24 en 2007 Brazil:0,37 C. albicans ocupó el primer lugar como causa de candidemia,, disminuyendo del 76 al 41%. El aislamiento de C.parapsilosis, C.tropicalis y C.glabrata fue variable a través s de los años, a con períodos sin rescate a un máximo m para cada especie de: 33%(2002), 26,9%(2003) y 35,2%(2007) respectivamente. La mortalidad global fue de 47,9% en los 10 años, a con oscilaciones del 22% (1999) al 53% (2005). La mortalidad asociada a candidemia por : C.tropicalis : 57,6%, C.glabrata :52%, C.albicans : 47,6% C.parapsilosis: 34,2% Cada centro de salud debe conocer su incidencia. 7