UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST - GRADO Correlación entre diagnóstico de tumores de ovario por ultrasonido con resultados anatomo patológicos en el Servicio de Ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo desde junio 2006 a mayo 2011 Trabajo de Investigación Para optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia AUTOR David Vera Mallqui LIMA PERÚ 2012

2 RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue determinar el grado de correlación entre el diagnóstico ecográfico y el diagnóstico anatomopatologico en las pacientes sometidas a cirugía por una tumoración ovárica en el servicio de ginecología del hospital Nacional Dos de Mayo en el periodo comprendido entre Junio 2006 y Mayo En el servicio de anatomía patológica del Hospital Dos de Mayo se preseleccionaron 116 informes histopatológicos de cirugías por masas anexiales realizadas en el servicio de Ginecología en el periodo comprendido entre Junio 2006 y Mayo 2011, de ellos 106 historias clínicas fueron incluidas en el estudio y 90 resultaron ser pacientes que fueron sometidas a cirugía por un tumor ovárico, lo que correspondió al 84,9% del grupo de pacientes estudiado. De los 106 casos estudiados, el 84,9% correspondió a tumores ováricos (90), los quistes paratubáricos fueron el 6,6% del total y se encontró 3 casos de quistes paraováricos (2,83%). Además se encontraron 2 casos de hidrosalpinx y 2 de salpingitis abscedada, un quiste de conducto de Muller y un caso de quiste interligamentario. El mayor número de tumores ováricos correspondió a cistoadenomas serosos, un total de 44 (48,89%), segundo fueron 21 teratomas maduros (23,3%), seguido de 8 endometriomas (8,89%), 5 cistoadenomas mucinosos (5,56%), 5 cistoadenofibromas (5,56%), 2 cistoadenomas serosos borderline (2,22%), 1 cistoadenoma mucinoso borderline, 1 fibrotecoma, 1 fibroma, 1 cuadro de ooforitis y 1 caso cuyo hallazgo fue cuerpo albicans. La sensibilidad calculada fue de 0% y no se pudo determinar el valor predictivo positivo del servicio debido a que las pacientes con sospecha ecográfica de malignidad fueron derivadas al servicio de ginecología oncológica. La especificidad del diagnóstico en el servicio de ginecología fue de 100% y el valor predictivo negativo resultó ser 94%. 2

3 CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores en la mujer y son muy frecuentes en la mujer en edad fértil. Se dice que los quistes ováricos son la cuarta causa ginecológica de admisión en los hospitales y de ellos aproximadamente 25% son quistes funcionales pero la evolución silente del cáncer de ovario hace que este se diagnostique en etapas avanzadas y por ende el futuro de la paciente se hace más sombrío. Con el avance de la ciencia, la ecografía se ha constituído en una gran herramienta de diagnóstico por su bajo costo y su carácter no invasivo, siendo de gran aceptabilidad por parte de las pacientes. Por otro lado no existen pruebas serológicas que permitan un diagnóstico cierto y precoz del cáncer ovárico y se han realizado múltiples estudios que demuestran una gran especificidad del diagnóstico al otorgar un score a las características ecográficas de la tumoraciones anexiales. El Doppler es de gran ayuda para diferenciar tumoraciones malignas de benignas al visualizar la vascularidad de dichas tumoraciones. Se quiso en este estudio determinar el grado de correlación entre el diagnóstico ecográfico y el diagnóstico anatomopatologico en las pacientes sometidas a cirugía por una tumoración ovárica en el servicio de ginecología del hospital Nacional Dos de Mayo en el periodo de Junio 2006 a Mayo 2011 para que a la luz de los hallazgos se valore el aporte ecográfico en el diagnóstico de las tumoraciones anexiales en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo. 3

4 CAPITULO 2 PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1.-Planteamiento del Problema.- Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores en la mujer. Aproximadamente 1 de cada 10 féminas lo tendrán a lo largo de la vida, la mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica. Son más frecuentes en países desarrollados que en vías de desarrollo y en Cuba se notificaron en el 2008, 339 casos nuevos y 218 defunciones 1. Se dice que los quistes ováricos son la cuarta causa ginecológica de admisión en los hospitales y de ellos aproximadamente 25% son quistes funcionales, 40% son cistoadenomas, 15% son quistes dermoides, 10% son quistes endometriósicos y 10% son cistoadenocarcinomas. En una serie publicada en Chile, de un total de biopsias por patología uterina y/o anexial, 2446 presentaron patología ovárica y 742 fueron otros tumores anexiales. 2 La evolución silente del cáncer de ovario entorpece el diagnóstico temprano, lo que hace que en más de 60% de los casos se diagnostique en etapa avanzada. El diagnóstico del cáncer de ovario constituye el 2% de las afecciones malignas de la mujer con una alta mortalidad, aproximadamente las dos terceras partes se presentan con lesiones muy avanzadas en el momento del examen por imágenes y como consecuencia la supervivencia es menor y mayor el costo de su atención. El cáncer aumenta su incidencia en mujeres por encima de 50 años, el pico se produce en la sétima década de la vida y a más edad peor es el pronóstico porque los tumores son más indiferenciados. Los factores de riesgo son de definición variable y no existe un método de detección temprana aplicable masivamente. El uso de marcadores tumorales aisladamente no es suficiente para diagnosticar cáncer de ovario, pueden aumentar en diferentes tipos de tumores y no en uno en particular, pueden elevarse en algunas condiciones benignas y sus niveles no aumentan en todos los pacientes por igual, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Frente a esto, la ecografía constituye una herramienta muy importante para el estudio de dichas masas. La ecografía pélvica transvaginal y abdominal tienen 4

5 una gran importancia en la identificación de las características de la tumoración y en la determinación de su probable naturaleza ya sea benigna o maligna. Si a ello aunamos su bajo costo y su carácter no invasivo, la ecografía significa una herramienta que otorga grandes ventajas frente a otras en el diagnóstico de la patología ovárica. A través del presente trabajo se busca conocer y determinar cuál es el grado de correlación entre los diagnósticos ecográficos y los resultados anatomopatológicos de los tumores de ovario así como su incidencia y tipos de tumores ya que la ecografía es una herramienta de tamizaje muy importante y es de uso cotidiano en los consultorios externos del servicio de ginecología del Hospital Dos de Mayo. 2.2 Formulación del Problema Cuál es el grado de correlación de las masas anexiales diagnosticadas por ultrasonido con los resultados anatomopatológicos en el servicio de Ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo desde junio 2006 a Mayo 2011? 5

6 CAPÍTULO 3 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.- En 1991, Margherita Sassone, Ilan Timor-Tritsch et al publican en el Journal of Obstetrics and Gynecology su trabajo Transvaginal Sonographic Characterization of a new scoring to predict ovarian malignancy en el cual proponen un score basado en las características ecográficas de las lesiones pélvico-ováricas con el fin de diferenciar las entidades benignas y malignas. Aplicando dicho score obtuvieron una especificidad del 83%, una sensibilidad de 100% y un valor predictivo positivo y negativo de 37% y 100% respectivamente. 3 Aida de la Caridad Álvarez Sánchez realizó un estudio de correlación ultrasonográfica e histopatológica de los tumores de ovario con el objetivo de demostrar el valor del ultrasonido en el diagnóstico de los tumores de ovario, describir desde el punto de vista sonográfico las características de las masas ováricas de acuerdo con su estructura y tamaño, identificar su probable naturaleza benigna, maligna o dudosa por la descripción sonográfica y analizar cómo se comporta la frecuencia de las distintas variedades histopatológicas. Entre los hallazgos del estudio, la mayoría de los tumores malignos tuvieron un diámetro mayor de 10 cms, en la serie de los tumores benignos la variedad histológica más frecuente fue el cistoadenoma seroso y en los malignos el cistoadenocarcinoma seroso. El valor predictivo positivo (VPP) fue de 100 y el valor predictivo negativo (VPN) fue de 0,5. La autora observó una sensibilidad de 99,5 % y una especificidad de Alicia Martín Martínez y col. realizaron un estudio para determinar el valor predictivo positivo del estudio Doppler-color y pulsado en tumoraciones anexiales con imágenes ecográficas sospechosas de malignidad. Su objetivo fue establecer el nivel de correlación del estudio Doppler, usando como patrón de oro los resultados anatomopatológicos. De las 112 pacientes intervenidas, 72 tumores fueron malignos (64,3%) y 40 benignos (35,7%). Dentro del grupo de tumores malignos, 33 fueron mujeres premenopáusicas y 39 menopáusicas, siendo esta diferencia significativa. Las pacientes menopáusicas tuvieron 3 6

7 veces más la probabilidad de tener una tumoración anexial maligna, mostrando imágenes ecográficas y patrón vascular sugerente de malignidad. El grupo de las pacientes premenopáusicas tenía mayor número de tumores mayores de 5 cm (71%) frente a las mujeres menopáusicas (50%) desde el punto de vista ecográfico. En ambos grupos se observó que la mayoría de las tumoraciones tenían límites mal definidos, sin encontrar diferencias entre ambos. La existencia de papilas y tabiques tampoco mostró diferencias entre ambas poblaciones. Las tumoraciones con ecogenicidad mixta fueron dos veces más frecuentes en las mujeres premenopáusicas, sin embargo, la ascitis fue un hallazgo significativamente más frecuente en el grupo de mujeres menopáusicas. 5 Alejandra Catalán B. y col realizaron el estudio Manejo Laparoscópico de Masas Anexiales. Analizaron 132 pacientes evaluando características epidemiológicas y clínicas, la correlación entre ecografía y anatomía patológica, la evolución y el uso laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales. El diagnóstico se basó en la identificación ecográfica de una masa anexial. En el 45% diagnosticaron la masa anexial por examen ecográfico de rutina, en 78% la masa correspondió a ovario y en 22% a trompa. Para las masas de origen ovárico la frecuencia mayor correspondió a tumores epiteliales (22%) seguido por quistes endometriósicos (18%). Sólo hubo 1 tumor borderline y como hallazgo un cáncer de cuello uterino. 6 Analía Cellerino y colaboradores en su estudio Análisis ecográfico de las masas ováricas quisieron demostrar la utilidad de los diferentes puntajes (scores) propuestos por la literatura y aplicados a los hallazgos de la ecografía Doppler transvaginal (TV) para la caracterización de las masas ováricas. Entre enero de 2003 y diciembre de 2005 estudiaron 2308 pacientes con ecografía transvaginal (TV), de las cuales 144 presentaron masas ováricas y a las que se efectuó Doppler TV. En forma retrospectiva analizaron los hallazgos utilizando el índice morfológico (IM) de De Priest, el Scoring System de Alcazar y el estudio morfológico de las masas sumados a los hallazgos Doppler concluyendo que la predicción del comportamiento biológico de las masas ováricas por ecografía Doppler TV presenta una alta sensibilidad con un 7

8 elevado VPN para las lesiones malignas, siendo la especificidad moderada con un escaso VPP. Ellos concluyeron que un resultado negativo es altamente confiable para benignidad mientras que un resultado positivo debe interpretarse con cautela ante la eventual resolución quirúrgica. 7 Pınar Yörük, Özgür Dündar y colaboradores en su estudio Comparison of the Risk of Malignancy Index and Self-Constructed Logistic Regression Models in Preoperative Evaluation of Adnexal Masses evaluaron mujeres con masas anexiales en el pre-operatorio, creando 2 modelos de regresión logística. En el primer modelo incluyeron las características morfológicas ecográficas y en el segundo incluyeron las características morfológicas ecográficas y las características del doppler color para comparar la certeza diagnóstica de estos modelos con el índice de riesgo de malignidad. Los autores concluyeron que el añadir parámetros del Doppler en el modelo de regresión aumenta significativamente el valor predictivo, sin embargo, en lugares de bajos recursos el índice de riesgo de malignidad permanece como método de elección para distinguir masas anexiales y referirlas al oncólogo. 8 Enrico Ferrazzi, Andrea A. Lissoni et al en su estudio Differentiation of Small Adnexal Masses Based on Morphologic Characteristics of Transvaginal Sonographic Imaging evaluaron la exactitud del examen ecográfico transvaginal de pequeñas masas anexiales mediante un score basado en la descripción sonográfica. Fue un estudio multicéntrico en donde reclutaron 677 pacientes consecutivas con pequeñas masas anexiales de menos de 5 cms. Al comparar los hallazgos ecográficos con los reportes de anatomía patológica concluyeron que el score basado en la descripción morfológica puede superar la subjetividad de la interpretación de las características morfológicas en pequeñas masas y a la vez puede evitar la simplista descripción de masa compleja. 9 El estudio se basó en un sistema de puntaje que Ferrazzi modificó y que fue realizado por Margherita Sassone y colaboradores, del cual ya hemos hecho mención. En este estudio se evidenció una gran utilidad para diferenciar tumores malignos de benignos de acuerdo a sus características morfológicas ecográficas. 8

9 3.2.- JUSTIFICACIÓN.- La ultrasonografia es una de las herramientas más valiosas para la evaluación de las masas anexiales o pélvicas y tiene la ventaja de ser un procedimiento diagnóstico no invasivo. Un operador capacitado debe ser capaz de determinar el tamaño, ubicación y características de la masa y determinar las características de benignidad o malignidad pues la importancia del diagnóstico radica en descartar un tumor maligno en pacientes sintomáticas y asintomáticas para orientar el manejo y fundamentalmente para el pronóstico de la enfermedad. Siendo el Hospital Dos de Mayo una institución de referencia a nivel nacional, es un hecho que dentro de la patología ginecológica nos encontraremos con un gran número de pacientes que presentarán cuadros de masas anexiales de diversa etiología, por ello se debe de conocer cuánto aporta la ecografía como instrumento diagnóstico en el servicio de ginecología. Diversos estudios han mostrado la gran sensibilidad y especificidad que tiene la ecografía en el diagnóstico de tumoraciones anexiales y en su poder de discriminación entre benignidad y malignidad de dichas tumoraciones, pero no se ha medido el valor predictivo de esta prueba en el servicio de ginecología del Hospital Dos de Mayo. Debido a que en el hospital Dos de Mayo es muy frecuente la consulta tanto en emergencia como en consultorios externos de pacientes con patologías de tumoraciones ováricas es que existe la necesidad de comparar los diagnósticos anatomopatologicos de tumores de ovario con los diagnósticos previos por ultrasonido realizados en este nosocomio pues esto servirá de base para valorar el aporte de la ecografía en el diagnóstico final y así tomar las medidas respectivas para optimizar los procedimientos en aras de ofrecer a nuestras pacientes un mejor tratamiento. 9

10 CAPÍTULO 4 OBJETIVOS Objetivos de la Investigación Objetivo General.- Determinar el grado de correlación entre el diagnóstico de ultrasonografía y los resultados anatomopatológicos en las pacientes con tumores de ovario en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo desde junio 2006 a mayo Objetivos Específicos Determinar la sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de tumores benignos y malignos de ovario en las pacientes en el periodo y lugar estudiado. Determinar la especificidad de la ecografía en el diagnóstico de tumores benignos y malignos de ovario en las pacientes en el periodo y lugar estudiado. Determinar el valor predictivo negativo de la ecografía en el diagnóstico de tumores benignos y malignos de ovario en las pacientes en el periodo y lugar estudiado. Determinar el valor predictivo positivo de la ecografía en el diagnóstico de tumores benignos y malignos de ovario en las pacientes en el periodo y lugar estudiado. 10

11 CAPÍTULO 5 MARCO TEÓRICO El ovario es un órgano de caracteres polimorfos interrelacionados, donde diversos factores genéticos, embriológicos, estructurales y funcionales, interactúan de tal manera que posee una enorme capacidad tumoral. Esta pluripotencialidad y variedad de las células ováricas hacen que en este órgano puedan presentarse tumoraciones de una gran variedad histológica y el diagnóstico diferencial es complejo pues los anexos están formados por las trompas de Falopio, el ligamento redondo, los ovarios y las estructuras en el interior del ligamento redondo que se formaron a partir de los restos embrionarios. El desafío está relacionado a la urgente necesidad de identificar procesos potencialmente malignos, basados en el concepto fundamental que el tratamiento temprano del cáncer está relacionado con una disminución de la morbilidad y mortalidad. Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores en la mujer. Aproximadamente 1 de cada 10 féminas lo tendrán a lo largo de la vida, la mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica. 10 Estos se presentan desde edades tempranas hasta avanzadas y la experiencia clínica revela la alta incidencia en la etapa del climaterio. La incidencia del cáncer de ovario ha aumentado en las últimas décadas pero su evolución silente entorpece el diagnóstico temprano, lo que hace que en más de 60 % de los casos se diagnostique en etapa avanzada. Son más frecuentes en países desarrollados que en vías de desarrollo y en Cuba se notificaron en el 2008, 339 casos nuevos y 218 defunciones. 1 En una serie publicada en Chile, de un total de biopsias por patología uterina y/o anexial, un total de 2446 presentaron patología ovárica y 742 fueron otros tumores anexiales. 2 Se dice que los quistes ováricos son la cuarta causa ginecológica de admisión en los hospitales y de ellos aproximadamente 25% son quistes funcionales, 40% son cistoadenomas, 15% son quistes dermoides, 10% son quistes endometriósicos y 10% son cistoadenocarcinomas. 11

12 En recién nacidas, no es inusual la presencia de pequeños quistes funcionales (1-2 cm), atribuibles a la influencia hormonal materna. Estos quistes generalmente involucionan durante los primeros meses de vida. Después de ésta etapa la incidencia de tumores de células germinales aumenta, siendo el más común el teratoma quístico benigno (dermoide) y los disgerminomas. Luego de la menarquía, las masas anexiales más frecuentes son los quistes foliculares y del cuerpo lúteo. Otras causas no neoplásicas encontradas en ésta edad incluyen los endometriomas, los ovarios poliquísticos y las alteraciones secundarias a enfermedad inflamatoria pélvica. El embarazo ectópico siempre debe ser considerado en mujeres en edad reproductiva. Los leiomiomas se encuentran entre las masas anexiales no ováricas más comunes. Estos tumores afectan principalmente a las mujeres premenopáusicas. Cuando la causa de masa anexial en mujeres jóvenes es un tumor maligno, usualmente es de baja malignidad o del tipo borderline y en la mujer posmenopáusica las neoplasias malignas, tanto primarias como secundarias, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial inicial. Las neoplasias pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o durante la menopausia y a esta gran diversidad patológica deben añadirse los cambios que conlleva el ciclo ovárico, con frecuentes tumoraciones funcionales. El diagnóstico del cáncer de ovario constituye el 2% de las afecciones malignas de la mujer con una alta mortalidad, aproximadamente las dos terceras partes se presentan con lesiones muy avanzadas en el momento del examen imagenológico, ello trae por consecuencia una supervivencia menor de la paciente y un aumento del costo de su atención, El cáncer aumenta su incidencia en mujeres por encima de 50 años, el pico se produce en la sétima década de la vida y a más edad peor es el pronóstico porque los tumores son más indiferenciados. Las variedades histológicas de origen epitelial son las más frecuentes y es raro encontrar cáncer de ovario en mujeres menores de 30 años. El advenimiento de la ecografía y su uso habitual ha hecho que el diagnóstico de dichos tumores sea aún más frecuente y esta haya adquirido una función 12

13 preponderante en la práctica ginecológica, ya que constituye el mejor método para explorar los cambios que ocurren en el aparato reproductor. La vía vaginal puede demostrar lesiones menores de 3 cm, pero presenta la desventaja de poseer un campo de visión de hasta 10 cm de la cúpula vaginal; por su parte, la vía abdominal visualiza mejor la lesión que se ubica por encima del lecho vesical, más allá de 10 cm. La utilización del Doppler por vía transvaginal, permite hacer una valoración del flujo vascular y proporciona información adicional sobre el potencial de malignidad de las masas anexiales y deja a la ecografía abdominal la mejor especificidad en cuanto a la extensión. El valor principal de la ecografía reside en la confirmación de la presencia o ausencia de un tumor pélvico, localización, visión de la arquitectura interna de la lesión (distinción entre benignidad y malignidad) y visión de la afección asociada a dicho tumor (ascitis, lesiones hepáticas, entre otras) pero la ecografía es limitada en la observación de lesiones como la afectación intestinal y nódulos retroperitoneales por citar algunos, pues el diagnóstico de estas alteraciones casi siempre se realiza en el acto operatorio. Además actúa de guía para otros procedimientos (punción-aspiración, biopsias dirigidas), permite el seguimiento de procesos tumorales ováricos benignos (quistes foliculares o del cuerpo lúteo, endometriomas) y es el recurso de diagnóstico más importante para determinar si la paciente necesita una laparoscopia. Es por esto que la ecografía sigue siendo el principal procedimiento de diagnóstico de imagen utilizado para identificar y caracterizar masas anexiales, entre ellas los tumores de ovario. Debido a que es difícil diagnosticar pequeñas masas anexiales por el examen físico, la ecografía es la técnica más útil para la valoración preoperatoria. En presencia de todos los criterios para el diagnóstico de malignidad (tamaño, número de septos, excrecencias y ecogenicidad) el valor predictivo positivo de esta prueba es del 70 a 80% y la habilidad para descartarla (valor predictivo negativo) ha sido de 90 a 95% 5. El riesgo de que una masa anexial sea maligna en mujeres premenopáusicas es del 13%, mientras que en las postmenopáusicas esta proporción puede llegar hasta el 45 %. 13

14 Existen varios enfoques que se han utilizado para caracterizar masas anexiales incluida la evaluación subjetiva, sistemas de puntuación simple obtenidos por estadística o probabilidades y otros (3, 7, 8, 9, 19, 25). De éstos, el enfoque subjetivo ha demostrado ser superior a otros métodos. Se plantea la sospecha de malignidad, frente a una imagen anexial de etiología no precisada o que reuniera hallazgos sugerentes de malignidad, ellos son: 1. Excrecencias sólidas de la pared, de 3 mm de altura o más. 2. Áreas sólidas no grasas 3. Vascularización interna abundante, estimada subjetivamente. 4. Bajos índices de impedancia, el más bajo que se obtenga, utilizándose un índice de resistencia (IR) de 0.50 como valor de corte. 5. Ascitis. 6. Los septos gruesos mayores de 1 cm. 7. Papilas sólidas que crecen hacia dentro a expensas de la pared interna. 8. La irregularidad de los contornos. En la siguiente tabla se presentan las variables clínicas y de ultrasonido que se consideran en diversos estudios para valorar el riesgo de cáncer de ovario, incluyendo la opinión del International Tumor Analysis (IOTA) group. Tomado del American Journal of Radiology :194 Febrero 2010, Ultrasound and assesment of ovarian cancer risk. Diane M Twickler, Elysia Moschos 14

15 Una adecuada exploración clínica y una ecografia transvaginal inicial nos van a orientar hacia el diagnóstico de benignidad o malignidad en la mayoría de los casos. Los marcadores tumorales y el estudio de los vasos mediante el Doppler se requieren en una minoría de ocasiones, pero si se dispone de ellos van a ser de ayuda para corroborar la impresión inicial. Para determinar la correlación entre diagnóstico ecográfico y diagnostico anatomopatologico se emplearán la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Sensibilidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Se calcula dividiendo el número de pacientes que poseen la enfermedad con un examen positivo (verdaderos positivos) entre la suma de verdaderos positivos y el número de paciente enfermos con resultado de laboratorio negativo (falsos negativos) 11. Especificidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. Se puede definir como la capacidad para detectar a los sanos y se calcula dividiendo el número de pacientes sanos con examen negativo (verdaderos negativos) entre la suma de verdaderos negativos y pacientes sanos con examen de diagnóstico positivo (falsos positivos) 11 Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos. Se calcula dividiendo: verdaderos positivos / verdaderos positivos + falsos positivos 11 Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba

16 CAPÍTULO 6 HIPOTESIS 2.4 HIPOTESIS H1: Existe correlación estadística entre el diagnóstico de tumores de ovario por ultrasonido con los resultados anatomopatologicos en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo desde Junio 2006 a Mayo H0: No existe correlación estadística entre el diagnóstico de tumores de ovario por ultrasonido con los resultados anatomopatologicos en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo desde Junio 2006 a Mayo

17 CAPITULO 7 DISEÑO METODOLÓGICO A. Tipo de estudio. 3.1 Tipo de Estudio: Observacional. 3.2 Diseño de Investigación: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal 3.3 Población de estudio: Todas las pacientes que fueron sido sometidas a una cirugía por el diagnóstico de masa anexial en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo. 3.4 Muestra de Estudio.- Todas las pacientes que fueron sometidas a una cirugía por el diagnóstico ultrasonográfico de tumor ovárico en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Dos de Mayo y con informe histopatológico del Servicio de Anatomía Patológica desde junio 2006 hasta Mayo Cálculo de la muestra: En el servicio de anatomía patológica del Hospital Dos de Mayo se tienen registradas 116 informes histopatológicos de cirugías por masas anexiales realizadas en el servicio de Ginecología en el periodo comprendido entre Junio 2006 y Mayo Según un estudio chileno 2, se estima que el 76,7% de cirugías por causas de tumores anexiales estará constituído por tumoraciones ováricas, es por ello que se calculó encontrar un aproximado de 89 casos. El tipo de muestreo aplicado fue no probabilístico. 3.6 Variables de Estudio Independiente: Tumor ovárico Dependientes: Diagnóstico ecográfico, diagnóstico anatomopatológico Intervinientes: Ecógrafo utilizado, pericia del ecografista. 17

18 Criterios de inclusión Todos los casos de pacientes sometidas a cirugía en el servicio de ginecología por el diagnóstico ecográfico de tumoración anexial u ovárica (sea este del hospital o particular) y que en el informe de anatomía patológica se confirme el diagnóstico de tumor de etiología ovárica. El periodo de estudio comprendió desde junio de 2006 hasta mayo del 2011 Sólo se incluyó a las pacientes programadas a cirugías electivas y en cuya historia figuraba el reporte operatorio debidamente llenado Criterios de exclusión Pacientes con diagnóstico previo de tumor ovárico Pacientes con datos requeridos incompletos en la historia clínica. 3.7 Técnica y Método del Trabajo Recolección de datos.- Se hizo uso del registro de informes histopatológicos del servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dos de Mayo de las pacientes sometidas a cirugía en el servicio de ginecología por el diagnóstico ecográfico de tumoración anexial u ovárica (sea este del hospital o particular) en el periodo comprendido desde junio de 2006 hasta mayo del Con dicha relación se acudió al servicio de estadística para obtener las historias clínicas que cumplían con los criterios de inclusión y luego se procedió a la recolección de la información necesaria para la presente investigación. Para determinar qué grado de correlación existe entre la ecografía y el diagnóstico anátomo-patológico se utilizó el score propuesto por Enrico Ferrazzi et al9 y se aplicó a los informes ecográficos de cada paciente. (Ver anexo 2). Las definiciones y mediciones para describir las características ecográficas de los tumores anexiales se hicieron en base a la opinión del Grupo Internacional de Análisis de Tumores de Ovario (IOTA) 12. En los casos 18

19 donde se utilizó el Doppler para evaluar al tumor, se valoró el diagnóstico ecográfico observando las características morfológicas ecográficas aisladamente y luego analizando conjuntamente la morfología ecográfica y los datos del Doppler. Finalmente se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y el negativo al compararlos con los informes de anatomía patológica. Se consideró un score mínimo de 8 para sospechar de malignidad. Para determinar la sensibilidad se utilizó la relación de verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos negativos; para la especificidad se aplicó la fórmula verdaderos negativos / verdaderos negativos + falsos positivos; para determinar el valor predictivo positivo: verdaderos positivos / verdaderos positivos + falsos positivos y para el valor predictivo negativo: verdaderos negativos / falsos negativos + verdaderos negativos. En los registros digitales del Servicio de anatomía patológica del hospital Dos de mayo se encontró un total de 118 informes de cirugías programadas (realizadas) en el servicio de ginecología I-3 del Hospital Dos de Mayo en el periodo de junio 2006 hasta mayo del No se consideró los embarazos ectópicos, los quistes a pedículo torcido u otras tumoraciones que significaron una cirugía de emergencia a pesar de que las pacientes fueron hospitalizadas en el servicio. Se tomó esta decisión debido a que algunos especialistas que laboran en el servicio de emergencia pertenecen al servicio de obstetricia y el diagnóstico en este servicio tanto clínico como ecográfico se realiza en el turno de guardia. En algunos casos los nombres de las pacientes estaban incompletos y sólo figuraba el código de anatomía patológica en lugar del número de historia clínica. Con la relación de nombres, números de historias clínicas y códigos, se acudió al servicio de estadística para revisar las historias clínicas. Se tuvo que acceder a la base de datos del hospital para encontrar los números de historias clínicas y/o los nombres completos de las pacientes y así poder recuperar la historia clínica. De los 118 casos, se encontró que en dos de las pacientes se duplicó el informe anátomo-patológico pues se hizo revisión de lámina para esclarecer el diagnóstico, De las 116 historias clínicas no se pudieron identificar 19

20 a 5 pacientes operadas por un tumor anexial. Asímismo, no se encontraron 4 historias clínicas y una se encontraba incompleta por lo que se tuvo que descartar. Por lo tanto, se contó con 116 casos preseleccionados, de ellos fueron descartados 10 quedándonos con un total de 106 únicamente y de este grupo 90 resultaron ser pacientes que fueron sometidas a cirugía por un tumor ovárico Instrumentos.- Ficha de recolección de datos adjunta en el anexo 1. 20

21 CAPÍTULO 8 RESULTADOS En el servicio de anatomía patológica del Hospital Dos de Mayo se tenían registrados 118 informes histopatológicos de cirugías por masas anexiales realizadas en el servicio de Ginecología en el periodo comprendido entre Junio 2006 y Mayo 2011, dos de ellos fueron informes de revisión de lámina por lo que se logró preseleccionar 116 casos. De ellos 10 fueron descartados quedándonos con un total de 106 casos. 4 historias clínicas no fueron encontradas, en cinco casos no se pudo determinar a quién pertenecía el código de anatomía patológica de la pieza quirúrgica y una historia estaba incompleta. Finalmente, de este grupo de historias 90 resultaron ser de pacientes que fueron sometidas a cirugía por un tumor ovárico, lo que correspondió al 84,9% del grupo de pacientes estudiado y 16 (15,09%) correspondió a otros tumores anexiales. Ver esquema N 1. ESQUEMA N 1: DETALLE DE SELECCIÓN DE HISTORIAS CLINICAS EN EL ESTUDIO 118 Informes registrados 2 revisiones de lámina 116 Preselecciona das 10 descartadas 106 Ingresan a estudio 90 tumores ováricos Fuente: Elaboración propia 16 otros tumores anexiales La edad promedio de las pacientes fue de 36,25 años con un rango de 13 a 75 años y una mediana de 34,5 años. En el gráfico número 1 se detalla la distribución de casos según la edad. 21

22 GRAFICO N 1 RELACION DE DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS DE TUMORES OVARICOS POR EDADES DESDE JUNIO 2006-MAYO 2011 EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Fuente: Elaboración propia De los 106 casos estudiados, el 84,91% correspondió a tumores ováricos (90). Se encontraron 7 casos de quistes paratubáricos, ellos constituyeron el 6,6% del total y resultaron ser quistes serosos simples. Se encontró además 3 casos de quistes paraováricos (2,83%) que resultaron ser cistoadenomas serosos. Las demás patologías encontradas fueron 2 casos de hidrosalpinx y 2 casos de salpingitis abscedada además de un quiste del conducto de Muller y un caso de quiste interligamentario. Ver gráfico N 2. GRAFICO N 2: RELACION DE DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS DE TUMORES ANEXIALES DESDE JUNIO 2006 A MAYO 2011 EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO LIMA PERU Fuente: Elaboración propia 22

23 Entre los tumores ováricos, el mayor número correspondió a 44 cistoadenomas serosos (48,89%). El segundo lugar en frecuencia fue ocupado por 21 teratomas maduros (23,3%), seguido de 8 endometriomas (8,89%), 5 cistoadenomas mucinosos (5,56%), 5 cistoadenofibromas (5,56%), 2 cistoadenomas serosos borderline (2,22%), 1 cistoadenoma mucinoso borderline, 1 fibrotecoma, 1 fibroma, 1 cuadro de ooforitis y 1 caso cuyo hallazgo fue cuerpo albicans. Ver tabla N 1 TABLA N 1. RELACION DE DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS DE TUMORES OVARICOS DESDE JUNIO 2006-MAYO 2011 EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO LIMA PERU N % CISTOADENOMA SEROSO TERATOMA MADURO ENDOMETRIOMA CISTOADENOMA MUCINOSO CISTOADENOFIBROMA CISTOADENOMA SEROSO BORDERLINE FIBROTECOMA CUERPO ALBICANS OOFORITIS-CUERPO LUTEO HEMORRAGICO FIBROMA CISTOADENOMA MUCINOSO BORDERLINE TOTAL Fuente: Elaboración propia De las 90 pacientes estudiadas, 74 fueron sometidas solamente a ecografía en el Hospital (40 con Doppler y 34 sin Doppler) y 15 tenían diagnóstico ecográfico de un servicio particular (10 con doppler y 5 sin Doppler). Además se encontró el caso de una paciente que se había realizado una ecografía transvaginal en el hospital y a la vez en un servicio particular, en este caso no se utilizó doppler. Los scores alcanzados según lo propuesto por Ferrazzi et al fluctuaron entre 0 y 7, es decir, no hubo sospecha de malignidad al evaluar las características morfológicas ecográficas. Véase tabla N 2. 23

24 TABLA Nº 2: SCORE SEGÚN DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DE JUNIO 2006 A MAYO HOSPITAL DOS DE MAYO LIMA PERÚ DIAGNOSTICO TOTAL CISTOADENOMA SEROSO TERATOMA MADURO ENDOMETRIOMA CISTOADENOFIBROMA SEROSO CISTO ADENOMA MUCINOSO DE OVARIO CISTOADENOMA SEROSO BORDER LINE CISTO ADENOMA MUCINOSO BORDER LINE 1 1 CUERPO ALBICANS 1 1 FIBROTECOMA DE OVARIO 1 1 FIBROMA 1 1 OFORITIS CRONICA ACTIVA 1 1 TOTAL Fuente: Elaboración propia. Nota: suman 91 porque una paciente tuvo una ecografía en el hospital Dos de Mayo y otra en un local particular. El diagnostico era teratoma maduro. Debido a que no se describieron los ítems propuestos para dar un score de acuerdo a las características ecográficas, hubo tres casos en que se alcanzó un puntaje de 2, pero se aplicó doppler a los tres casos y fue negativo. Lo mismo ocurrió en los tres casos donde se alcanzó un puntaje de 3. En 38 casos se alcanzó un score de 4, 19 de ellos contaban con doppler y 19 no y todos los doppler resultaron negativos. 34 de los exámenes ecográficos se realizaron en el hospital y 4 en un servicio particular (2 con Doppler y 2 no) y en la mayoría se observaron descripciones con los cuatro criterios que utilizamos para aplicar el score. En los casos donde se describió un quiste simple se consideró que el especialista se refería a aquel quiste con contenido fluido anecoico, con pared delgada, sin tabiques o áreas sólidas y con sombra acústica distal acentuada. A partir del score 4 los informes fueron más precisos en describir las tumoraciones. En relación con los tumores borderline, dos de ellos tuvieron un puntaje de 5. El diagnóstico presuntivo fue de cistoadenoma seroso y mucinoso respectivamente y coincidieron con los informes de anatomía patológica. En ambos el doppler fue negativo. El tercer tumor borderline fue un cistoadenoma 24

25 seroso al cual se le asignó un score de 6, no se aplicó Doppler y la impresión diagnóstica fue endometrioma vs quiste mucinoso. De las otras seis tumoraciones con puntaje de 6, tres se realizaron en el hospital y fueron catalogadas como tumoraciones benignas, dos de ellas con Doppler (negativos) y uno sin Doppler. Las otras tres fueron realizadas en un establecimiento particular, se les realizó Doppler y el resultado fue negativo. Como sabemos los tumores borderline son de comportamiento de bajo riesgo. Tres fueron las tumoraciones a las que se les asignó un puntaje de 7, dos de ellas correspondieron a un teratoma quístico maduro y el tercero a un cistoadenofibroma, en estos casos no se realizó Doppler y fueron realizadas en el hospital Dos de Mayo. Al calcular la sensibilidad del servicio, debido a que no se encontró ningún verdadero positivo el resultado fue de 0% y no se pudo determinar el valor predictivo positivo del servicio por este mismo motivo. Al aplicar la fórmula propuesta para el cálculo de la sensibilidad en el numerador se tuvo cero, explicable por que todo resultado sospechoso de cáncer se derivó a oncología. Ver tabla N 3. TABLA N 3: CALCULO DE INDICADORES SEGÚN SUS CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS ECOGRAFICAS EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA. HOSPITAL 2 DE MAYO. JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS ECOGRAFICAS EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD === 0/3 = 0 ESPECIFICIDAD=== 88/88 = 100% VPP === 0/0 = INDETERMINADO VPN === 88/91 = 97% 25

26 La especificidad considerando sólo las características morfológicas ecográficas en el servicio de ginecología del Hospital Dos de Mayo que la paciente sana no padezca de cáncer de ovario, fue de 100% y su valor predictivo negativo fue de 97%. Al considerar el score de Ferrazzi y el Doppler de ecografías realizadas tanto en el hospital como fuera de él, se alcanzó una especificidad de 100% y el valor predictivo negativo calculado resultó siendo de 94%. Datos se detallan en la tabla N 4. TABLA N 4: CALCULO DE INDICADORES DEL ESTUDIO SEGÚN DOPPLER Y CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS ECOGRAFICAS DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA INCLUYENDO EXÁMENES REALIZADOS FUERA DEL NOSOCOMIO. HOSPITAL DOS DE MAYO. JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 EXAMEN DOPPLER Y SCORE EN EL SERVICIO DE VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD === 0/3 = 0 ESPECIFICIDAD === 47/47 = 100% VPP === 0/0 = INDETERMINADO VPN === 47/50 = 94% La especificidad utilizando solamente el score propuesto de acuerdo a las características morfológicas ecográficas aisladamente fue de 100% mientras que el valor predictivo negativo en el servicio fue de 96% sin Doppler y de 95% con Doppler. Ver tabla N 5 y N 7. 26

27 TABLA N 5: CALCULO DE LOS INDICADORES SEGÚN SCORE DE FERRAZZI EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA SIN INCLUIR EXÁMENES FUERA DEL HOSPITAL 2 DE MAYO. JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS ECOGRAFICAS EN EL VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD === 0/3 = 0 ESPECIFICIDAD === 71/71 = 100% VPP === 0/0 = INDETERMINADO VPN === 71/74 = 96% La especificidad del diagnóstico con doppler obtenida en el hospital comparada con el diagnóstico ecográfico fuera del hospital fue igual: 100%, pero el valor predictivo negativo fue de 95% para el hospital y de 100% para el diagnóstico realizado en un servicio particular de ecografía. Ver detalles en las tablas N 7 y N 8 TABLA N 6: CALCULO DE LOS INDICADORES DEL ESTUDIO SEGÚN EL DOPPLER REALIZADO FUERA DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO DESDE JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 RESULTADO DE DOPPLER VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL HOSPITAL ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD ==== 0/0 = 0 ESPECIFICIDAD= === 10/10 = 100% VPP ==== 0/0 = INDETERMINADO VPN ==== 10/10 = 100% 27

28 El valor predictivo negativo del servicio considerando tanto el diagnóstico ecográfico del Hospital como el particular fue de 97% sin considerar el uso del Doppler y de 94% con Doppler. TABLA N 7: CALCULO DE LOS INDICADORES DEL ESTUDIO SEGÚN EL DOPPLER REALIZADO EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO DESDE JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 RESULTADO DE DOPPLER VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL HOSPITAL ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD === 0/2 = 0 ESPECIFICIDAD === 37/37 = 100% VPP === 0/0 = INDETERMINADO VPN === 37/39 = 95% TABLA N 8: CALCULO DE LOS INDICADORES MORFOLOGICOS ECOGRAFICOS DE ECOGRAFIAS REALIZADAS FUERA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO DESDE JUNIO 2006 A MAYO DEL 2011 RESULTADO DE DOPPLER VERDADERO DIAGNOSTICO TOTAL HOSPITAL ENFERMO SANO TOTAL SENSIBILIDAD ==== 5/0 = 0 ESPECIFICIDAD ==== 5/5 = 100% VPP ==== 0/0 = INDETERMINADO VPN ==== 5/5 = 100% 28

29 CAPÍTULO 9 DISCUSION La primera dificultad que se encontró durante la investigación fue que el archivo digital del servicio de anatomía patológica no estaba completo. Los códigos de las piezas operatorias se repetían y en algunos casos no figuraba el número de historia clínica y/o no figuraba el nombre completo de la paciente por lo que se tuvo que acudir al servicio de estadística para acceder a los nombres y números de historias clínicas de las pacientes. Diez casos fueron descartados debido a que en 9 fue imposible identificar a la paciente y a una historia clínica le faltaban hojas. Según la revisión bibliográfica previa se estimaba que el 76,7% de las masas anexiales corresponderían a tumores ováricos, es decir que se esperaba que de los 106 casos 81 debían ser tumores ováricos. Nosotros encontramos 90 (85%) por lo que consideramos que la muestra en el estudio es representativa. Creemos que la causa de encontrar un porcentaje de tumoraciones ováricas mayor de lo esperado fue que se descartaron 10 historias clínicas, número que representó prácticamente el 10% del total de pacientes estudiadas. Por otro lado, ante la sospecha de neoplasias anexiales malignas las pacientes del servicio de ginecología son derivadas al servicio de oncología ginecológica y por ello las pacientes que se operan en el servicio de ginecología ingresan a sala de operaciones con un diagnóstico presuntivo de tumores anexiales benignos. La población atendida estuvo concentrada entre los 20 y 49 años (67 de 90 casos), lo que explica el mayor porcentaje de cistoadenomas en la muestra de estudio. Le siguen en frecuencia teratomas y endometriomas (Ver gráfico N 1) Como se describe en la literatura, los tumores serosos con componente mayormente líquido se observan generalmente en pacientes cuya edad fluctúa entre 20 y 50 años y entre éstos el cistoadenoma seroso es el tumor benigno más frecuente, el cual se presenta como una tumoración unilocular o con septos finos y no presenta protrusiones papilares en la mayoría de los casos

30 Este comportamiento lo encontramos en nuestra población de estudio. Por otro lado, los tumores de células germinales constituyen casi el 20% de los tumores de ovario y de ellos un 95% son benignos, siendo el tipo más frecuente el teratoma maduro benigno o también denominado quiste dermoide. En nuestra población representaron el 23,3%. 14 Los scores alcanzados según lo propuesto por Ferrazzi et al fluctuaron entre 0 y 7. Se calificó como cero a aquellos informes donde no describieron el tumor en forma detallada, sólo se indicó que se trataba de un tumor complejo, una imagen quística, tumoración anexial quística, tumoración mixta de determinadas dimensiones o expresiones semejantes. Se tomó esta medida debido para resaltar que dicho reporte no es de gran ayuda para esclarecer el diagnóstico. El término complejo es muy ambiguo y no especifica las características que utilizamos en el score empleado. Encontramos catorce casos en este grupo, once del hospital y 3 provenientes de un servicio particular. De estos catorce informes, 6 de ellos fueron evaluados con doppler, siendo el resultado negativo. En el resto se describe quistes anexiales o quistes complicados sin otra información adicional. Creemos que en estos casos el ginecoobstetra del servicio ha valorado no sólo el informe ecográfico sino también la clínica y las fotos que acompañan a los informes y debido a ello las pacientes han sido programadas a cirugía electiva en el servicio y no derivadas al servicio de ginecología oncológica. En el servicio se tiene muy presente que la ecografía sigue siendo solamente un examen auxiliar. En los casos en que se alcanzó un puntaje de 2 primó el criterio del examen con doppler y lo que seguramente el especialista vió en el examen ecográfico pero no lo describió. Lo mismo ocurrió en los tres casos donde se alcanzó un puntaje de 3. A partir del score 4 se puede decir que los informes fueron más precisos en describir las tumoraciones que según sus características parecían benignas. Este puntaje se dio en 38 casos. 30

31 En relación con los tumores borderline, dos de ellos tuvieron un puntaje de 5. En ambos casos el diagnóstico presuntivo de cistoadenoma seroso y mucinoso respectivamente coincidió con los informes de anatomía patológica, el primero se dio en una paciente de 52 años y el segundo en una mujer de 43 años. La evaluación con doppler fue negativa en ambos casos y la descripción nos dice que eran estructuras avasculares al doppler motivo por el cual no hubo sospecha de malignidad. La mayoría de las neoplasias serosas de bajo potencial maligno se caracterizan por la presencia de lesiones quísticas que contienen pequeñas proyecciones papilares que crecen en la superficie interna del quiste y pueden desprenderse 15, pero ellas no fueron descritas en las ecografías tomadas en el servicio aunque se encuentran paredes engrosadas de 3 y 4 mms respectivamente. En el caso del tumor mucinoso se describió imágenes puntiformes hiperrefringentes dentro de una estructura avascular al doppler. Los tumores mucinosos de bajo potencial maligno son microscópicamente indistinguibles de sus contrapartidas benignas y malignas. Son quísticos y multiloculares, pueden tener áreas sólidas sin que esto lo cambie de categoría. 15 El tercer tumor borderline fue un cistoadenoma seroso con patrón micropapilar y cápsula libre de neoplasia el cual alcanzó un score de 6. No se aplicó Doppler y la impresión diagnóstica fue endometrioma vs quiste mucinoso. Ocurrió en una paciente de 36 años y en la descripción se habla de una imagen de densidad tipo vidrio esmerilado, bien delimitada, de 66,9 x 68,4mms y con cápsula de 3 mms de grosor. Como sabemos, una tumoración con características de vidrio esmerilado es sugerente de endometrioma pero pensamos que una evaluación doppler pudo habernos acercado más al diagnóstico definitivo. De las otras seis tumoraciones que tuvieron puntaje de 6, 3 se realizaron en el hospital y fueron catalogadas como tumoraciones benignas, dos de ellas con examen Doppler (negativos) y uno sin Doppler. Las otras tres fueron realizadas en un establecimiento particular, sometidas a Doppler con resultado negativo. Como sabemos los tumores borderline son tumores con comportamiento de con bajo riesgo y los tumores ováricos de bajo potencial maligno o borderline (BPM), son tumores epiteliales que tienen comportamiento biológico intermedio entre las lesiones benignas y el carcinoma invasor del ovario. Son neoplasias 31

32 que presentan una mayor proliferación epitelial que los tumores benignos, pero sin invasión destructiva del estroma. La mayoría se diagnostica en etapas precoces (Etapa I), y representan aproximadamente el 15% de los tumores ováricos (15). En nuestro estudio la proporción que representan los tumores borderline fue de 33%, porcentaje que puede haber estado influenciado por la referencia de pacientes al servicio de ginecología oncológica como hemos discutido anteriormente. Con mayor frecuencia la edad de presentación es alrededor de los 40 años, el promedio de edad en nuestras pacientes fue de 44 (52 y 36 años) En el servicio de ginecoobstetricia se dispone de una guía con las recomendaciones dadas por la FIGO basadas en un consenso de la IOTA para describir las tumoraciones anexiales. Lo que se ha observado en este estudio es que no se cumple en la totalidad de los informes el describir detalladamente las tumoraciones anexiales, esto dificultó objetivar la especificidad de las pruebas ecográficas con el score propuesto para el estudio. Ante ésta dificultad se consideró el diagnóstico propuesto en el informe para valorar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y el valor predictivo negativo. Por otro lado, se observó que las breves descripciones encontradas en su mayoría se vieron respaldadas con el Doppler, lo que podría explicar el porqué no se dio énfasis en la descripción según lo recomendado. Las neoplasias malignas primarias tienen por lo general un patrón ecográfico bien definido y un valor predictivo negativo del ultrasonido alto: son masas de ecogenicidad mixta, con protrusiones papilares o septos gruesos mayores de 3 mm. En el estudio con Doppler la precisión diagnóstica aumenta si se demuestra vascularidad en estas excrecencias. Los índices de resistencia obtenidos en estos vasos son generalmente bajos, debido a la falta de impedancia de los vasos de neoformación, sin embargo, este hallazgo se puede sobreponer a otros procesos funcionales del ovario y no es confiable en mujeres en edad reproductiva. En mujeres posmenopáusicas el encontrar flujo de baja resistencia en una masa ovárica compleja tiene un alto valor predictivo de malignidad. El estudio doppler fue siempre negativo por lo que se descartó patología maligna. El presente estudio reveló que el score máximo alcanzado 32