Tema 4.- Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina

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1 Tema 4.- Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina Difteria Aspectos generales de la difteria La introducción en 1926 de la inmunización vacunal con toxoide diftérico, y sobre todo, a partir de 1949 cuando se inició su uso combinado con el toxoide tetánico y la vacuna antipertúsica, modificó drásticamente la epidemiología de la difteria. Su distribución es mundial, de presentación epidémica aproximadamente cada 10 años y predominante en los meses fríos del año. La enfermedad ya era conocida por Hipócrates en el siglo V a. de C. Pero no fue hasta 1826 cuando fue descrita por primera vez la enfermedad por Bretonneau, quien le otorgó el nombre que conocemos en la actualidad. En 1883, Klebs describió el bacilo diftérico asociándolo a la enfermedad. En 1901 Behring contribuyó a la prevención de dicha enfermedad gracias a la obtención del suero antidiftérico. Características del agente etiológico El agente etiológico es el Corynebacterium diphteriae. Es un bacilo Gram + inmóvil, no capsulado ni esporulado, siendo su único reservorio el hombre. La principal virulencia viene determinada por la acción de su potente exotoxina, que inhibe la síntesis proteica en las células de mamíferos, pero no en las bacterias, es una toxina muy potente y letal. Cadena epidemiológica de la difteria Su mecanismo de transmisión es a través de inspiración de pequeñas gotitas respiratorias por vía aérea y/o por contacto directo con secreciones respiratorias o exudado de lesiones cutáneas infectadas. El periodo de incubación es entre 2 y 5 días. Generalmente la infección da lugar a estado de portador asintomático y sólo ocasionalmente aparece la enfermedad clínica, siendo el estado de portador muy importante en la transmisión de la enfermedad y en la adquisición de inmunidad frente a ella, pudiendo diseminar los gérmenes hasta 6 meses después. En condiciones endémicas hasta el 3-5% de los individuos pueden alojar al microorganismo en la faringe, pero en nuestro medio donde, la enfermedad es poco común, el aislamiento en individuos sanos es muy raro. Signos y síntomas diftéricos Los bacilos se introducen por las vías respiratorias e invaden el epitelio de las mucosas de las amígdalas y de la faringe. Generalmente no pasan a la sangre. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes según la localización anatómica de la enfermedad son: laringitis, faringitis y difteria cutánea, esta última se caracteriza por úlceras crónicas incurables con una membrana sucia y a menudo asociadas a

2 infecciones por Stafilococos y streptococos. La recuperación frente a la enfermedad, sea cual sea su manifestación clínica, no indica inmunidad permanente. a) Difteria faringo-amigdalar: se presenta con fiebre elevada, disfagia, voz gangosa y reacción adenopática submaxilar uni o bilateral. Posteriormente se forman las típicas membranas blanco-nacaradas que se extienden más allá de las amígdalas y sangran con facilidad si se intenta desprenderlas. b) Difteria faríngea o nasal: manifestación clínica de la difteria que se caracteriza por rinorrea sanguinolenta, visualizándose las membranas en el tabique nasal. Las complicaciones propias de la difteria son alteraciones neurológicas como parálisis de las cuerdas vocales, miocarditis y neuritis. Epidemiología de la difteria Tiene una distribución mundial, causando epidemias cada 10 años, sin tener una explicación clara, y principalmente en los meses fríos, como sucede con la mayoría de las enfermedades cuya vía de transmisión es aérea. La incidencia y el patrón de la difteria en los países occidentales han cambiado notablemente en los últimos años, pasando de los casos notificados en EEUU en 1920 a 5 casos en La difteria afecta principalmente a los menores de 15 años, pero la inmunización iniciada en los años en los países industrializados ha modificado este patrón hacia los adultos. En los países en vías de desarrollo la inmunización comenzó en los años 70. La cobertura vacunal ha sido del 46% en el año 1985, llegando al 79% en En los últimos años han surgido dos ondas epidémicas en Europa del Este: la primera entre 1982 y 1985 con 1917 casos, y la segunda y más reciente entre 1990 y Las tasas de ataque mayores se han producido en los lugares con densidad de población más alta, como Moscú y San Petersburgo, declarándose casos en Todos los grupos etarios han sido afectados pero más del 70% de los casos han afectado a mayores de 14 años con una mortalidad del 5%. Diversos países han notificado casos de difteria importada, como Turquía (63 casos en 1993) y casos aislados en Alemania, Austria, Bulgaria, Finlandia, Noruega, Polonia, Italia y Reino Unido. Aún continúa siendo una enfermedad importante en algunos países en desarrollo, de hecho, en el año 2011, el 71% de los casos mundiales fueron en la India En España la vacunación frente a difteria se introdujo con carácter obligatorio en Desde 1965 se vacuna de forma sistemática con la vacuna combinada con antipertussis y toxoide tetánico (DTP). Los últimos casos fueron declarados en La presencia de anticuerpos en menores de 10 años es del 96,7%. A partir de esta edad se detecta una disminución importante en los niveles de anticuerpos, siendo del 30,9%

3 en el rango de años y 22,8% en el rango de 18 a 44 años, por lo que el riesgo de epidemia se presenta fundamentalmente en la población adulta. Vacuna contra la difteria La vacuna antidiftérica, constituida por toxoide diftérico, se comercializa combinada trivalente DTP (Difteria Tétanos Pertussis), DTPa (Difteria Tétanos Pertussis acelular) o bivalente (DT) para vacunación infantil, que puede ser empelada desde los dos meses de edad del niño si fuese necesario. También existen combinaciones bivalentes (Td y dtpa) para su uso en adultos. La denominación de la d se debe a que la cantidad de toxina diftérica d es la décima parte que en la vacuna DTPa convencional. Un 90-95% de los vacunados con cuatro dosis de DTP adquiere anticuerpos considerados protectores (>0,01 UI/ml). Esta inmunidad persiste durante 5 años, disminuyendo progresivamente hasta el décimo año (50% a los 6 años), por lo que es necesaria una dosis de refuerzo cada 10 años. Con esta quinta dosis de refuerzo el 98% alcanzan cifras de inmunoprotección completa (>0,1 UI/ml) y el 86% niveles de inmunoprotección duradera (>1,0 UI/ml). Indicaciones La vacuna está indicada para la inmunización universal a partir de los 2-3 meses de vida y en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o hayan transcurridos más de 10 años desde la última dosis. Actualmente, el calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación con DTPa a los 2, 4, 6 y meses, con dosis de refuerzo a los 4-6 años (DTPa o Tdpa) y a los años (Tdpa). Por lo anteriormente expuesto es importante insistir en la revacunación. En las personas vacunadas en la infancia con 6 dosis bastaría una dosis de recuerdo a los 60 años. Las personas primovacunadas en la edad adulta (3 dosis: 0, 1, 6-12 meses) requerirían 2 dosis de recuerdo con un intervalo de 10 años (Td / Tdpa) También se recomienda vacunar a mujeres en edad fértil no vacunadas o no revacunadas. En embarazadas se recomienda retrasar la vacunación hasta el segundo trimestre, aunque no hay indicios de teratogenicidad. La vacuna debe administrarse en personas que han pasado la enfermedad ya que ésta no confiere inmunidad permanente Contraindicaciones La vacuna solo está contraindicada en casos de enfermedades febriles agudas, anafilaxia a alguno de los componentes o reacciones locales o generales graves en dosis previas. Reacciones adversas Es una vacuna segura aunque a veces se presentan síntomas generales como fiebre (10%), cefalea, raramente urticaria, anafilaxia, neuropatía periférica, llanto inconsolable

4 (en los lactantes), disnea. Son más frecuentes los efectos secundarios a nivel local como dolor y tumefacción (30%), prurito (25%) y enrojecimiento. No debe administrase la forma D más allá de los 7 años por aumento de la frecuencia de reacciones adversas. En ocasiones puede existir una reacción tipo Arthus por exceso de anticuerpos antidiftéricos que reaccionan con el toxoide. Tétanos El tétanos es una enfermedad infecciosa que afecta al hombre y a diversas especies animales. Se caracteriza por la afectación del sistema nervioso central lo que da lugar a espasmos tónicos persistentes e incontrolados, con exacerbaciones breves violentas. El espasmo casi siempre empieza en los músculos del cuello y la mandíbula, siempre es de comienzo agudo y una proporción elevada de los afectados mueren. Su virulencia se debe a dos toxinas la tetanoespasmina o toxina tetánica, y la tetanolisina. Es una enfermedad grave, que a pesar de los avances en los actuales tratamientos presenta una alta letalidad., pudiendo presentar aquellos que sobrevivan secuelas importantes, especialmente de tipo muscular. Características del agente etiológico El agente etiológico es el Clostridium tetani. Es un bacilo Gram + móvil, anaerobio estricto y esporulado. Produce dos toxinas: tetanolisina y la tetanoespasmina (responsable de la enfermedad), siendo letal para el hombre en dosis de 2,5 ηg/l. La tetanolisina tiene una importancia desconocida en la patogenia del tétanos, atribuyéndose a la tetanoespasmina la virulencia del Clostridium tetani, ésta está codificada en un plasmado presente en todas las cepas toxigénicas, entra en el sistema nervioso central principalmente por las terminaciones presinápticas de las motoneuronas inferiores, donde puede causar una alteración local de la transmisión neuromuscular. Después aprovecha el sistema de transporte axonal retrógrado y llega a los cuerpos neuronales en el tronco del encéfalo y la médula espinal don de expresa su acción patógena principal. Cadena epidemiológica del tétanos Analizando la cadena epidemiológica podemos ver como el reservorio es el tracto gastrointestinal de animales herbívoros y omnívoros, y del hombre, siendo eliminados al exterior a través de las heces. La bacteria entra en el organismo a partir de heridas o lesiones contaminadas Las esporas del tétanos se introducen junto con tierra, polvo o heces en el organismo a través de soluciones de continuidad de los tejidos, sobre todo heridas cutáneas (incluso mínimas), traumáticas o quirúrgicas. Nunca se transmite de persona a persona. Las puertas de entrada más habituales del bacilo tetánico son las siguientes: a) Heridas de punción de cualquier tipo: inyecciones, tatuajes, piercing, heridas causadas por la inyección de drogas.

5 b) Laceraciones. c) Mordiscos, arañazos de animales y heridas por asta de toro. d) Traumatismos importantes (accidentes de circulación, heridas por explosión, por arma de fuego, quemaduras o heridas abiertas). e) Extracciones dentarias. f) Partos y abortos sépticos. g) Heridas o procesos de evolución crónica: úlceras por decúbito, gangrena, congelación, abscesos dentales, otitis media. h) Infección de la cicatriz del cordón umbilical en el tétanos neonatal. Signos y síntomas del tétanos Clínicamente se distinguen tres tipos de tétanos: localizado, generalizado y cefálico. También es muy importante, por su incidencia y repercusión el tétanos neonatal. a) Tétanos localizado. Se caracteriza por la aparición de rigidez en la zona de la herida o lesión. Su evolución es benigna, aunque a veces aparece como la fase inicial del tétanos generalizado. b) Tétanos generalizado. Es la forma más común de la enfermedad (80%). Comienza como síntomas localizados en la zona de la herida, seguido de afectación de diversos grupos musculares. Es típica la afectación de los músculos encargados de la masticación y de la deglución. Un signo inicial muy importante es la dificultad para abrir la boca, el denominado trismo o la risa sardónica como consecuencia de la contracción de los músculos faciales. Su periodo de incubación puede oscilar entre 7 y 14 días. La evolución natural es en el 95% de los casos hacia muerte, pero con tratamiento adecuado la sintomatología cede paulatinamente. c) Tétanos cefálico. Se origina a partir de una herida en la cabeza o por penetración de las esporas a través de orificios naturales (otitis media crónica). Su periodo de incubación oscila entre 1-2 días y puede desarrollarse como tétanos localizado o evolucionar hacia tétanos generalizado. d) Tétanos neonatal. Excepcional en los países industrializados aunque muy común en los que están en vías de desarrollo. Se origina por la infección de la cicatriz del cordón umbilical y suele presentarse a los 6-14 días del nacimiento. Aparece como dificultad para succionar el pecho, llanto persistente, espasmos e hipertonía permanente. La desnutrición acompañada de la deshidratación y las

6 infecciones añadidas incrementan la gravedad del tétanos neonatal, que presenta tasas de mortalidad muy elevadas. Epidemiología del tétanos Desde el punto de vista epidemiológico se ha producido un descenso considerable de las tasas de tétanos desde los años 1940 con la introducción de la vacuna frente a toxoide tetánico. Pese a ello, todavía la OMS estima que produce más de muertes al año, la mayoría en países en vías de desarrollo. En los países desarrollados se han reducido las tasas a valores de menos de 0,2 casos/ habitantes/año, afectando casi exclusivamente a personas mayores de 50 años. Por el contrario en los países en vías de desarrollo, el 80% de los casos son de tétanos neonatal, alcanzado tasas de mortalidad de 2-60 casos/1.000 nacidos vivos. Es más frecuente en zonas rurales, húmedas y cálidas que favorecen la supervivencia prolongada de la espora, así como en zonas con deficiencias higiénico-sanitarias. En los últimos años la incidencia de tétanos en España se ha ido estabilizando tras un lento pero progresivo descenso. En 1997 se registraron 58 casos pero durante el año 2010 sólo se han registrado 10 (incidencia acumulada de 0.06/ habitantes) Las coberturas vacunales frente a tétanos son mayores del 94% para niños y adolescentes, y sólo del 50% en adultos. Esta tasa tan baja en adultos se debe principalmente a dos causas: la enfermedad no confiere inmunidad natural, y la inexistencia de revacunaciones periódicas durante la edad adulta. Los últimos estudios de prevalencia indican que ésta es inversamente proporcional a la edad y más reducida en el grupo de mujeres que en el de los varones en todos los grupos de edad. Esto podría justificarse por las vacunaciones durante el servicio militar y por el tipo de trabajos que tradicionalmente han hecho los hombres, muchos de ellos vacunados frente a tétanos a consecuencia de accidentes laborales. Inmunización pasiva contra el tétanos La inmunoglobulina antitetánica humana específica (IGT) se indica en caso de heridas potencialmente tetanígenas en individuos no vacunados o en situación inmunitaria incierta así como en casos de contraindicaciones de la vacuna. También se indica en caso de tétanos manifiesto. Se administrará en dosis de 250 UI en una sola dosis intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas de la herida o lesión, cuando el riesgo de contaminación es más elevado, la dosis será de 500 UI. En el caso de tétanos manifiesto se administran UI en dosis única. Si se administra en el mismo momento que la vacuna debe de hacerse con jeringuillas y agujas diferentes y en lugares anatómicos alejados para evitar reacciones adversas. La protección es inmediata pero de duración limitada a 4 semanas.

7 Vacuna contra el tétanos El toxoide tetánico puede presentarse como vacuna solo o combinado. Puede combinarse con toxoide diftérico (Td), y a añadir diferentes vacunas como la vacuna antitos ferina acelular (DTPa o Tdpa), o vacunas conjugadas como la vacuna del Haemophilus influenzae tipo b (DTPa-Hib), polio inactivada (pentavalente) (DTPa, VPI y Hib) o hepatits B (hexavalente) (DTPa, VPI, Hib y HB). En España se disponen de varias vacunas Aunque es difícil determinar exactamente que niveles de anticuerpos antitoxina se consideran protectores se asume que deben ser superiores a 0,01 UI/ml por ensayo de neutralización in vivo alcanzando dichos niveles el 90% de los pacientes tras la administración de la primera dosis pero muy poco duradera. Una tercera dosis inducirá una protección más duradera llegando a 10 años después de la cuarta y a 20 años después de una quinta. El esquema de primovacunación sería basado en las siguientes pautas: en lactantes <= 6 meses en primovacunación se recomienda DTPa (3 dosis: 2, 4, 6). Un primer recuerdo tras meses a la edad de 15 a 18 meses con DTPa, seguido de un segundo recuerdo tras 3 a 7 años a la edad de 4 a 6 años con dtpa/dtpa y un tercer recuerdo tras 10 a 18 años a la edad de 14 a 16 años con dtpa/dt. En España, en algunas CCAA se utiliza DTPa en el segundo recuerdo y en la mayoría sólo dt en el tercer recuerdo. Este esquema (con dtpa a los 6 años y dt a los 14 años) es el actualmente propuesto por el Consejo Interterritorial del sistema nacional de salud en el calendario común de vacunación infantil recomendado para el año Existen discusiones acerca de las estrategias de revacunación. Algunos autores opinan que existen mínimas diferencias entre el refuerzo cada 10 años, un refuerzo único a los 65 años tras la serie primaria o ninguna intervención después de una correcta vacunación hasta los 6 años salvo en el caso de profilaxis de una herida. En la dosis de recuerdo en adultos en España, el Ministerio de Sanidad recomienda que 5 dosis en total, administradas y documentadas a lo largo de la vida sean suficientes. Para aquellos que han sido vacunados en la infancia con 6 dosis según calendario se administra una dosis única a los 60 años. Para los adultos vacunados en la infancia de forma incompleta se completa según pauta (0, 1, 6-12 meses) sin necesidad de reiniciar hasta cumplimentar 5 dosis (primovacunacion + 2 dosis cada 10 años). En los primovacunados se administran 2 dosis de recuerdo hasta completar las 5 dosis. Por otro lado, algunas sociedades científicas como la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene recomiendan mantener la vacunación decenal durante toda la vida adulta con vacuna Tdpa sobre la base de una todavía importante proporción de población adulta desprotegida y la morbilidad y mortalidad residual que se concentra en este grupo de población. Como se verá más adelante esta estrategia también sería útil en la prevención de la enfermedad por Bordetella pertussi. Indicaciones Las principales indicaciones son la aplicación sistemática a todos los niños mayores de 2 meses, en caso de heridas o lesiones tetanígenas siguiendo las pautas recomendadas, en adolescentes o adultos insuficientemente vacunados, mal vacunados o no vacunados y en el embarazo y mujeres en edad fértil para prevenir el tétanos neonatal.

8 También hay que vacunar cuando se produzca una herida o intervención que indique la necesidad de protección antitetánica. La conducta a tomar varía según las circunstancias: Antecedentes de vacunación Herida limpia Herida tetanígena Vacuna (Td) IGT Vacuna (Td) IGT < 3 dosis o desconocida SÍ (completar vacunación) NO SÍ (completar vacunación) SÍ 3 ó 4 dosis NO (Administrar una dosis si hace más de 10 años desde la última dosis) NO 5 ó más dosis NO NO Tabla. Actuación en caso de herida tetanígena. NO (Administrar una dosis si hace más de 5 años desde la última dosis) NO (si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la administración de una única dosis adicional en función del tipo de herida) Se considera así en el caso de heridas o quemaduras con un importante cantidad de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas abiertas, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrase más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes con sepsis. IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. (*) inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de inmunoglobulina NO* NO* Contraindicaciones La vacuna de tétanos está contraindicada cuando hay antecedentes de reacción neurológica previa o hipersensibilidad severa tras la administración de la primera dosis. En este caso sustituir por IGT en el caso de heridas tetanígenas. Reacciones adversas Principalmente reacciones locales a las 4-8 horas de la inyección, que podrían incrementarse si no se espacian debidamente las dosis. Reacciones sistémicas: fiebre, cefaleas, mialgias, anorexia y vómitos.

9 Tos ferina La tos ferina es una enfermedad contagiosa causada por Bordetella pertussis o Bordetella parapertussis, que evoluciona en dos fases. La primera es la infección o colonización del microorganismo en las células ciliadas del revestimiento epitelial del aparato respiratorio, donde se multiplica. La segunda fase es la enfermedad propiamente dicha, producida por la secreción de toxinas por parte de la bacteria. Características del agente etiológico El agente etiológico es un bacilo capsulado, no esporulado, inmóvil, aerobio y Gram. Existen varios serotipos según su composición, siendo los más frecuentes los serotipos 1, 2 y 3. Es importante la identificación de los componentes de la bacteria, para conocer cuál es su carácter antigénico, especialmente dirigido hacia la elaboración de las vacunas frente a Bordetella pertussis. Sus principales componentes son: a) Toxina tosferinosa, también denominada tosferínica o pertúsica (TP): es el factor de mayor virulencia y es la causante de varias actividades biológicas como la inducción de linfocitosis, la sensibilización a los efectos letales de la histamina, la intensificación de la secreción de insulina y la capacidad adyuvante. b) Hemaglutinina filamentosa (HAF): proteína de la pared celular. c) Pertactina (PER): proteína de la membrana exterior. d) Fimbrias (p.ej. FIM-2, FIM-3) y aglutinógenos (Agt). Cadena epidemiológica de la tos ferina Es una enfermedad que se transmite por vía respiratoria de persona a persona y que es altamente contagiosa con una tasa de ataque del 90% en convivientes, donde el periodo de incubación varía entre 6 y 20 días, con una media de 7 días. Se ha demostrado que la infección natural no causa inmunidad de por vida (el porcentaje de anticuerpos es inversamente proporcional a la edad). También se ha demostrado una relación directa entre el tiempo transcurrido desde la vacunación y las tasas de ataque. Signos y síntomas de la tos ferina La enfermedad se divide en tres periodos: catarral, paroxístico y de convalecencia. a) Periodo catarral: suele durar entre 1-2 semanas y se caracteriza por síntomas semejantes a cualquier infección del aparato respiratorio superior. La fiebre suele ser escasa o ausente y la tos aumenta hasta aparecer en forma de paroxismos.

10 b) Periodo paroxístico: este segundo periodo dura entre 2-4 semanas, durante las cuales la tos es convulsiva y a veces va acompañada de mucosidades claras y adherentes e incluso vómitos. c) Periodo de convalecencia: dura entre 1-2 semanas. Los paroxismos de tos van disminuyendo progresivamente en frecuencia e intensidad, aunque la tos puede persistir durante algunos meses. La intensidad de las manifestaciones clínicas depende de la edad y del estado vacunal. Los adolescentes y adultos suelen presentar formas leves. Los lactantes menores de 4 meses son los más susceptibles, siendo a esta edad mayor la mortalidad. Actualmente se ha tratado de sistematizar el diagnóstico de tos ferina proponiendo una serie de criterios en función de la edad que aumenten la sensibilidad y permitan detectar mejor a los enfermos de cara a frenar la transmisión. - Se proponen para 0 a 3 meses: o Tos y rinorrea sin fiebre y uno de los siguientes: Gallo, apnea, vómito postusígeno, cianosis, convulsiones, neumonía o contacto con un tosedor de larga evolución. - Para 4 meses a 9 años: o Tos paroxística sin fiebre y uno de los siguientes: Gallo, apnea, vómito postusígeno, convulsiones, empeoramiento nocturno, neumonía o contacto con un tosedor de larga evolución. - Para mayores de 10 años: o Tos paroxística, no productiva de 14 0 más días, sin fiebre y uno de los siguientes: Gallo, apnea, episodios de sudoración entre paroxismos, vómito postusígeno o empeoramiento nocturno Entre las complicaciones de esta enfermedad, la más grave es la bronconeumonía, responsable de más del 90% de las muertes en niños menores de 3 años. Entre las complicaciones neurológicas destaca la encefalitis aguda, con una incidencia de 0,8/1.000 niños con tos ferina. El pronóstico de la encefalitis por tos ferina es variable. La mayoría de los estudios indica que una tercera parte de los casos fallece, una tercera parte sobrevive pero presenta lesiones cerebrales permanentes y el resto se recupera sin evidencia de secuelas neurológicas. También son frecuentes en los países en desarrollo los problemas nutricionales condicionados por los vómitos recurrentes que padecen los afectados por esta enfermedad. El diagnóstico se hace mediante aislamiento en cultivo del microorganismo en la nasofaringe, siendo el momento óptimo para su aislamiento durante las 3-4 primeras semanas, ya que Bordetella pertussis desaparece al cabo de 4-5 semanas de su adquisición, pudiendo dar, a partir de este momento, cultivos negativos. También podría dar resultados negativos el haber sido previamente vacunado o tratado con antibióticos. En general, la sensibilidad es baja (50-70%). La mayor rapidez, sensibilidad, y el hecho de que puede usarse en fases tardías hacen de la PCR una gran ayuda al diagnóstico.

11 Epidemiología de la tos ferina La tos ferina sigue siendo un problema importante de salud, sobre todo en los países escasamente desarrollados, donde se producen la mayoría de los 60 millones de casos y medio millón de muertes anuales. La introducción en los años 40 de la vacuna de microorganismos enteros inactivados, redujo rápidamente su incidencia, pero se produjo un recrudecimiento en la década de 1970 en países como Gran Bretaña, Japón o Suecia, cuando se abandonó su empleo sistemático al habérsele atribuido a la vacuna de células enteras numerosos efectos adversos, sobre todo de tipo neurológico e incluso muertes. En los últimos años, el número de casos se incrementa anualmente, especialmente en adolescentes y adultos, constituyendo la principal fuente de contagio en las áreas industrializadas, con tasas de transmisión del 80 al 100% en población susceptible, siendo ésta fundamentalmente lactantes aún no vacunados (menores de dos meses) o con vacunación incompleta. Ocurre de forma endémica aunque se producen brotes cada 3 ó 4 años. En España existe un programa de vacunación desde La enfermedad es de declaración obligatoria desde 1982, en el que su incidencia estimada fue de casos, es decir una incidencia de 133 casos/ habitantes. A partir de 1989, debido a su inclusión como vacuna sistemática, la incidencia disminuyó considerablemente. Sin embargo, en los últimos años ha comenzado a objetivarse un aumento de la incidencia de tos ferina en los países con amplias coberturas vacunales. Este aumento de la incidencia se focaliza especialmente en dos grupos de edad de gran importancia: el primero por su vulnerabilidad, lactantes menores de 6 años susceptibles de padecer la enfermedad, bien por no haber iniciado o bien por no haber completado la vacunación y el segundo por la capacidad de transmitir el agente. Lo constituye el grupo de adolescentes y adultos susceptibles por el tiempo transcurrido desde la vacunación o por el tiempo trascurrido desde que padecieron la enfermedad en un contexto en el que se encuentra disminuida la circulación natural de la Bordetella pertussis disminuyendo el efecto de refuerzo natural. Este último grupo es también importante, no solo por ser susceptible a la infección sino como fuente importante de infección al grupo de lactantes menores como ocurre en el caso de madres, madres u otros convivientes del entorno familiar Esta situación, objetivada ya en varios países donde la cobertura vacunal es amplia obliga a replantearse las estrategias actuales de prevención de la tos ferina. Los datos reales de incidencia son difíciles de obtener habida cuenta de la existencia de infranotificación o infradiagnóstico, quizá por presentarse de forma leve en adolescentes y adultos lo cual no sugiere el diagnóstico al clínico. Se estima que la incidencia actual en Europa es de 3.7 casos / habitantes. La mayor incidencia se ha objetivado en niños menores de 1 año (15/100000), grupo que asumió el 70% de las muertes. Le sigue el grupo de 10 a 14 años de edad (tasa de incidencia 13/100000), aunque los datos reales pudieran ser mayores. Como en muchos países de Europa, en España las tasas de incidencia por tos ferina han ido aumentando en la última década pasando de 0.9 casos

12 por habitantes en el 2005 hasta 6.8 casos por habitantes en el La incidencia ha aumentado de forma significativa es España en los niños menores de un año, sobre todo en lactantes menores de dos meses que todavía no han recibido la vacuna, y en adolescentes y adultos mayores de 15 años. El grupo de edad más afectado en el 2011 fueron los menores de un año con incidencias muy altas: 192,9 casos por en hombres y 208,7 casos por en mujeres. Vacuna contra la tos ferina Es la principal estrategia de prevención. Se presenta siempre como parte de vacunas combinadas (DTPa / dtpa) Vacuna acelular (Pa o pa) Las siglas Pa se atribuyen a carga antigénica estándar empleadas en la primovacunación. Las siglas pa tienen una menor carga antigénica y se utilizan fundamentalmente como refuerzo y en adolescentes y adultos. Los estudios iniciales demostraron que Las vacunas acelulares eran altamente inmunógenas y menos reactógenas que las celulares. Pueden incluir diferentes componentes antigénicos como TP, PER, FIM-2, FIM-3 o Agt La mayoría de los estudios preparados con vacunas de dos a cinco componentes indican tasas de eficacia en lactantes a partir de 2 a 3 meses de vida del 85 al 96% tras la administración de 3 dosis. Una ventaja adicional de estas vacunas sobre las de células enteras es que cuando se aplican a lactantes, no resultan inhibidas por la presencia de anticuerpos maternos. Sin embargo, la inmunidad disminuye con el tiempo, y los datos actuales parecen constatar que no se prolonga más allá de 4-7 años tras la administración de la última dosis de vacuna. Por ello, la efectividad de la vacuna parece ser menor de los esperados y la efectividad podría situarse en torno al 70% en adolescentes. La eficacia vacunal también puede variar en función de los componentes antigénicos que aporte con valores en torno al 84% - 85% para la prevención de la tos ferina típica y entre el 71% - 78% en tos ferina leve para vacunas de tres o más componentes siendo de 59-75% en tos ferina típica y del 13 al 54% en tos ferina leve en vacunas de uno o dos componentes. Actualmente se asume que la efectividad de la protección vacunal con vacunas acelulares no es la inicialmente esperada, bien por pérdida de la protección a lo largo del tiempo o por cambios en la estructura antigénica de la Bordetella Pertussis. Las reacciones adversas provocadas por esta vacuna acelular son inferiores a las producidas por la vacuna de células enteras. En relación a las reacciones locales (eritema, induración ) se reducen en dos tercios. Las reacciones sistémicas diminuyen en más de la mitad (fiebre moderada, irritabilidad, somnolencia ). Entre las generales graves o intensas, la fiebre >40 ºC se reduce a un tercio, las convulsiones a un cuarto, y los episodios de llanto superior a tres horas a un quinto. Las crisis de hipotonía son prácticamente inexistentes.

13 Son contraindicaciones absolutas de esta vacuna las reacciones anafilácticas agudas como la encefalopatía en los 7 días tras la administración de la vacuna (tanto la acelular como la de células enteras). En estos casos se deberá vacunar con DT. También son contraindicación la fiebre mayor de 40 ºC en las primeras 48 horas tras la vacunación, la hipotonía en las primeras 48 horas tras la vacunación, las convulsiones en los primeros tres días tras la vacunación. Esto sucede con la vacuna de tos ferina de células enteras, por lo que en estos casos se recomienda continuar la vacunación con vacuna acelular. También está indicada la vacunación en los siguientes casos: a) Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y tratamiento inmunosupresor concomitante, aunque pueda interferir en la respuesta inmunológica a la vacunación. b) Manifestaciones alérgicas respiratorias. c) Trastornos neurológicos estables (parálisis cerebral, etc ) aunque en estos casos es preferible inmunizar con la vacuna acelular. Nuevas estrategias de vacunación El cambio del perfil epidemiológico de la infección por tos ferina está llevando a plantear nuevas estrategias de vacunación. Entre ellas se plantea optimizar la vacunación del adolescente con dtpa sustituyendo los esquemas que utilizan sólo dt y preferentemente entre los 11 y 12 años. Este esquema es el actualmente recomendado por la Asociación Española de Pediatría. Sería un esquema de 6 dosis: primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los meses (4ª dosis) con DTPa; a los 4-6 años (5ª dosis) con DTPa o con el preparado de baja carga antigénica de difteria y tosferina (Tdpa) y a los años (6.ª dosis) con Tdpa. El objetivo es recuperar una posible pérdida de la protección por el adolescente y adulto evitando en ellos la infección así como evitar que el propio adolescente o adulto sea fuente de infección para otros colectivos más vulnerables como los lactantes menores de 6 meses. La vacunación del adulto lleva consigo siempre el problema de acceso a este grupo de población. Desde la perspectiva de la tos ferina, el esquema más adecuado sería el de mantener la estrategia de vacunación decenal del adulto en la prevención del tétanos pero empleando la vacuna dtpa en lugar de dt asegurando una dosis de refuerzo frente a la Bordetella pertussis cada 10 años. Existen también enfoques específicos dirigidos a grupos especialmente implicados en la transmisión de la enfermedad a lactantes menores de 6 meses. Entre ellos se encuentra el personal sanitario, personal de guarderías y especialmente madres y convivientes del entorno familiar (estrategia del nido ). El entorno familiar es importante, hasta en el 84% de los casos de infecciones en lactantes, la infección ha procedido de un adolescente o adulto cercano o familiar. En algunos países, se recomienda la vacunación del entorno familiar al menos 2 semanas antes del parto. La vacunación a la madre en el en el tercer trimestre ofrecería una doble protección, por un lado para la madre y por otro lado para el hijo por paso de anticuerpos de la madre que le protegerían en las

14 primeras semanas. Sin embargo, no existe mucha evidencia de la seguridad de la vacuna dtpa en mujeres embarazadas. En el caso de vacunaciones incompletas, la tendencia actual es a completar la pauta de actuación hasta completar las dosis recomendadas en primovacunación, contabilizando las dosis previas correctamente documentadas independientemente del intervalo máximo desde la última dosis y respetando los mínimos. Completada la serie primaria, las dosis de refuerzo decenal en el adulto se recomienda que sean con dtpa Vacunas combinadas frente a difteria, tétanos y tos ferina Tipos de vacunas combinadas DTP En España actualmente, el calendario vacunal recomienda para la vacunación sistemática el uso de la vacuna DTPa. En el momento actual se combinan con ella otros antígenos como el Hib, virus de la hepatitis B o el virus de la polio inactivada. Las vacunas Tdpa se reservan para la dosis de recuerdo tras la inmunización primaria o para una dosis de refuerzo en los niños de 4 a 6 años Pautas posológicas El esquema de vacunación sería basado en las siguientes pautas: en lactantes <= 6 meses en primovacunación se recomienda DTPa (3 dosis: 2, 4, 6). Un primer recuerdo tras meses a la edad de 15 a 18 meses con DTPa, seguido de un segundo recuerdo tras 3 a 7 años a la edad de 4 a 6 años con dtpa/dtpa y un tercer recuerdo tras 10 a 18 años a la edad de 14 a 16 años con dtpa/dt. En España, en algunas CCAA se utiliza DTPa en el segundo recuerdo y en la mayoría sólo dt en el tercer recuerdo. Este esquema (con dtpa a los 6 años y dt a los 14 años) es el actualmente propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el calendario común de vacunación infantil recomendado para el año Vacunas comercializadas en España Nombre Laboratorio Composición Edad Componentes Difteria-tétanos Anatoxal Tedi Berna Diftavax Ditanrix Adulto Diebooster Berna Biotech Sanofi Pasteur MSD GlaxoSmithKline Statens Serum Difteria-tétanos-pertussis Boostrix GlaxoSmithKline Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico adsorbido y 2 U de toxoide diftérico Jeringa 0,5 ml con 40 U de toxoide tetánico adsorbido y 4 U de toxoide diftérico Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico adsorbido y 2 U de toxoide diftérico Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico adsorbido y 2 U de toxoide diftérico Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico, 2 U de toxoide diftérico y 3 antígenos de B. pertussis (8 µg de toxoide pertussis, 8 ug de hemaglutinina 5 años 7 años 7 años 5 años 4 años Td Td Td Td Tdpa

15 Triaxis Infanrix Sanofi Pasteur MSD GlaxoSmithKline Difteria-tétanos-pertussis-polio Boostrix polio GlaxoSmithKline Difteria-tétanos-pertussis-polio-Haemophilus b Infanrix- IPV+Hib Pentavac GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur MSD filamentosa y 2,5 µg de pertactina) Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico, 2 U de toxoide diftérico y 3 antígenos de B. pertussis (2,5 µg de toxoide pertussis, 5 µg de hemaglutinina filamentosa, 3 µg de pertactina y 5 µg de fimbrias tipos 2 y 3) Jeringa 0,5 ml con 40 U de toxoide tetánico, 30 U de toxoide diftérico y 3 antígenos de B. pertussis (25 µg de toxoide pertussis, 8 µg de hemaglutinina filamentosa y 8 µg de pertactina) Jeringa 0,5 ml con 20 U de toxoide tetánico, 2 U de toxoide diftérico y 3 antígenos de B. pertussis (8 µg de toxoide pertussis, 8 ug de hemaglutinina filamentosa y 2,5 µg de pertactina), virus polio inactivados. Vial liofilizado con 10 µg de polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (PRP) conjugado a to-xoide tetánico + jeringa 0,5 ml con 40 U de toxoide tetánico, 30 U de toxoide diftérico, tres antígenos de B. pertussis (25 µg de toxoide pertussis, 25 µg de hemaglutinina filamentosa y 8 µg de pertactina) y virus poliomelitis inactivados Vial liofilizado con 10 µg de polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (PRP) conjugado a toxoide tetánico + jeringa 0,5 ml con 40 U de toxoide tetánico, 30 U de toxoide diftérico, dos antígenos de B. pertussis (25 µg de toxoide pertussis y 25 µg de hemaglutinina filamentosa) y virus poliomielitis inactivados Difteria-tétanos-pertussis-polio-Haemophilus b-hepatitis B Hexyon Infanrix Hexa Sanofi Pasteur MSD GlaxoSmithKline Jeringa 0,5 ml con 12 µg de polisacárido de H. influenzae tipo b conjugado a toxoide tetánico, 20 U de toxoide diftérico, 40 U de toxoide tetánico, 2 antígenos de B. pertussis (25 µg e toxoide B. pertussis, 25 µg de hemaglutinina filamentosa), virus de la poliomielitis inactivados, y 10 µg de antígeno de superficie de virus de hepatitis B Vial liofilizado con 10 µg de polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (PRP) conjugado a toxoide tetánico + jeringa 0,5 ml con 40 U de toxoide tetánico, 30 U de toxoide diftérico, tres antígenos de B. pertussis (25 µg de toxoide pertussis, 25 µg de hemaglutinina filamentosa y 8 µg de pertactina), virus poliomelitis inactivados y 10 ug de antígeno de superficie de virus de hepatitis B 4 años 2 meses y menor de 7 años 4 años 2 meses y menor de 5 años 2 meses y menor de 7 años 6 semanas y menor o igual de 24 meses 2 meses y menor de 7 años Tdpa DTPa Tdpa-VPI DTPa-VPI- Hib DTPa-VPI- Hib DTPa-VPI- Hib-HB DTPa-VPI- Hib-HB

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