ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Cristina Pérez Vázquez R4 MFyC CS Elviña

Transcripción

1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Cristina Pérez Vázquez R4 MFyC CS Elviña

2 CONCEPTO Limitación crónica al flujo aéreo Poco reversible Factores de riesgo TABAQUISMO ( 80-90%) Factores genéticos Exposición laboral Infecciones en edades tempranas Infradiagnosticada Elevada morbimortalidad Gran problema de salud pública Prevalencia en España: 9% Cuarta causa de muerte en España

3 DIAGNÓSTICO Anamnesis Exposición a factores de riesgo Clínica: síntomas principales Disnea Tos crónica Producción de esputo Exploración física Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes hasta fases avanzadas de la enfermedad Cianosis central Tórax en forma de barril Taquipnea, Sibilancias, disminución de ruidos respiratorios, estertores y roncus La historia clínica y la exploración física son malos predictores del dx y gravedad de la EPOC.

4 DIAGNÓSTICO ESPIROMETRÍA FORZADA CON TEST DE BRONCODILATACIÓN Método más adecuado para demostrar obstrucción de la vía aérea Existe obstrucción si el cociente entre el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) postbroncodilatación es INFERIOR A 0.7 Infradiagnóstico en edades jóvenes Supradiagnóstico en edades avanzadas NO es válida en población negra o asiática Calcula gravedad, Predice pronóstico Monitoriza la progresión de la enfermedad (cada 12 m)

5 DIAGNÓSTICO Una prueba broncodilatadora positiva NO excluye EPOC Positiva si aumenta el FEV1 posbroncodilatación más de 200 ml y un 12% o más del valor prebroncodilatación Aunque un aumento muy importante del FEV1 posbroncodilatación mayor de 400 ml sugiere asma La determinación del peak-flow no ha sido validada para el dx de EPOC y valores normales no excluyen una obstrucción al flujo aéreo significativa

6 DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : AP y LATERAL Inicialmente excluir otras alternativas dx, establecer la presencia de comorbilidad descartar complicaciones Puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar con hipovascularización periférica, aplanamiento diafragmático, bullas o signos de hipertensión arterial pulmonar TAC No está indicado de forma rutinaria. Estudio precx y para el dx de procesos concomitantes ( bronquiectasias, neoplasias..) ECG Detecta comorbilidad cardíaca ( crecimiento de cavidades cardíacas..) ECOCARDIOGRAMA Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar significativa y para el estudio de comorbiliad cardíaca

7 DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA Anemia de trastornos crónicos ( reflejo de la afectación sistémica) Poliglobulia ( hipoxia crónica) Eosinofilia ( asma) En agudizaciones de causa infecciosa: leucocitosis con neutrofilia, aunque una leucocitosis leve puede ser debida al tabaquismo activo o al tto con cc. PULSIOXIMETRÍA GASOMETRÍA ARTERIAL Sat 92 Paciente estable con FEV1 50 Datos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca dcha Prescripción de oxigeno domiciliario ALFA 1 ANTITRIPSINA Indicado en pacientes dx a edad temprana ( 45 a), con historia familiar o sin antecedentes de tabaquismo Su cribado se realiza mediante proteinograma. Valor inferior al 2.3% de alfaglobulinas en ausencia de hipoalbuminemia obliga a realizar la determinación especifica del fenotipo

8 CLÍNICA Enfermedad muy heterogénea FENOTIPOS EPOC A: No agudizador ( enfisema ó bronquitis crónica) EPOC B: Mixto EPOC-Asma EPOC C: Agudizador con enfisema EPOC D: Agudizador con bronquitis crónica

9 FENOTIPO AGUDIZADOR Dos o más agudizaciones moderadas o graves al año TTO con CC sistémicos o AB Hospitalización Separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa

10 FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA Obtrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañanda de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400 ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia 1.Dos criterios mayores 2.Uno mayor y dos menores Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

11 FENOTIPO ENFISEMA Pacientes con EPOC con dx clínico/radiológico/funcional de enfisema Síntoma predominante: disnea e intolerancia al ejercicio Tendencia a IMC reducido Menos agudizaciones que bronquitis crónica No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema que puede estar presente en cualquiera de los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC

12 FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA Tos productiva ó expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos La hipersecreción bronquial se ha asociado a una mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección, lo que explica que pacientes con bronquitis crónica tengan más agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas pueden tener BRONQUIECTASIAS

13 FENOTIPO NO ACLARADO Pueden existir casos de difícil clasificación, que comparten características propias de más de un fenotipo En este caso prestaremos atención al problema más importante para el paciente Los fenotipos son en general estables, pero puede ser que espontáneamente o por acción del tto cambien

14 Anamnesis Expl. complementarias No 2 agudizaciones moderadas al año? Sí Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Sí Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizaciones) No Clinica y radiología compatibles con enfisema? Sí Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

15 GRAVEDAD CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7) NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%) LEVE 80% MODERADA 50% y < 80% GRAVE 30% y < 50% MUY GRAVE < 30% o <50% con IRC

16 GRAVEDAD La última normativa GOLD 2011 recomienda realizar una valoración multidimensional en la que, además del FEV1 se consideren también otros parámetros INDICE BODE: Escala que incorpora la valoración del IMC, el grado de obstrucción (FEV1), la disnea y la capacidad de ejercicio (prueba de los 6 minutos marcha). Puntuación final entre 0-10 Ha demostrado ser superior al FEV1 como predictor de mortalidad y para predecir exacerbaciones Recientemente se han propuesto algunas modificaciones de este índice, como el BODEx: sustituye la prueba de los 6 min por el número de agudizaciones

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18 GRAVEDAD CUESTIONARIO CAT 8 preguntas que el paciente debe contestar numéricamente ( puntuación de 1 a 5, siendo 5 el máximo) Tos Flemas Opresión torácica Falta de aire al subir escaleras Existe limitación al realizar las tareas domésticas Seguridad para salir de casa Calidad del sueño Energía

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20 TRATAMIENTO OBJETIVOS Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones Mejorar el pronóstico MEDIDAS GENERALES ABANDONO DEL TABACO Adecuada nutrición Actividad física regular Vacunación Antineumocócica Antigripal ( anual)

21 TRATAMIENTO La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico y la gravedad BRONCODILACIÓN Tres grupos: ß2 agonistas: Acción corta: Salbutamol ( Ventolin ) Acción larga: Indacaterol ( Onbrez ) Anticolinérgicos Acción corta: Bromuro Ipratropio (Atrovent ) Acción larga: Bromuro de tiotropio ( Spiriva ) Xantinas

22 TRATAMIENTO BRONCODILATADORES Broncodilatadores de acción corta Tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel de gravedad Broncodilatadores de larga duración Primer escalón en el tratamiento de los pacientes con síntomas permanentes que precisen tto de forma regular ( uso frecuente de broncodilatadores de acción corta, limitación al ejercicio ) Permiten mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y reduce las agudizaciones

23 TRATAMIENTO EPOC A ( fenotipo NO agudizador) Broncodilatadores de larga duración (BDLD) NO indicación de tto antiinflamatorio ni mucolítico BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent ) -Formoterol -Indacaterol (Onbrez ) ANTICOLINÉRGICOS -Bromuro de tiotropio (Spiriva ) DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA -Pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente tras monoterapia -Gravedad II La asociación de ambos -reduce la necesidad de medicación de rescate -mejora los síntomas y la calidad de vida frente monoterapia Se optimiza el efecto broncodilatador

24 TRATAMIENTO Las comparaciones entre ambos tipos de broncodilatadores no mostraron diferencias en la frecuencia de exacerbaciones, pero sí en el subanálisis de pacientes con FEV1 40, donde el tiotropio ( Spiriva ) fué más eficaz en la reducción de agudizaciones Ensayo clínico demostró que tiotropio es más eficaz que salmeterol en la prevención de agudizaciones No disponemos de estudios comparativos entre tiotropio ( Spiriva ) e indacaterol ( Onbrez ) en la prevención de agudizaciones

25 TRATAMIENTO TEOFILINAS Fármacos broncodilatadores débiles pero que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales Segunda línea en pacientes con gravedad IV-V TTO SUSTITUTIVO CON ALFA 1 ANTITRIPSINA

26 TRATAMIENTO EPOC B ( FENOTIPO MIXTO) Presenta un mayor grado de inflamación eosinofilica bronquial Gravedad I/II: CC INHALADOS asociados a los broncodilatadores de larga duración Gravedad III/IV: puede ser necesario tto triple ( cc inhalados y dos broncodilatadores: beta2 agonistas + anticolinérgicos) Además en los casos más graves ( IV) se pueden añadir teofilinas En la EPOC los CC INHALADOS deben usarse siempre en asociación con un broncodilatador larga duración Beclometasona + Formoterol Symbicort Salmeterol + Fluticasona Seretide

27 TRATAMIENTO BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent ) -Formoterol -Indacaterol (Onbrez ) ANTICOLINÉRGICOS -Bromuro de tiotropio (Spiriva ) EPOC C ( AGUDIZADOR CON ENFISEMA) Broncodilatadores de larga duración en el primer escalón de tto ( nivel de gravedad I/II), solos o combinados Gravedad III sin control de síntomas ni de las agudizaciones: TRIPLE TERAPIA ( dos broncodilatadores y un CC INHALADO o teofilina) Distintas guías reconocen la utilidad de CC INHALADOSen pacientes que presentan frecuentes agudizaciones pese a realizar un tto broncodilatador óptimo El uso de CC INHALADOS asociado a broncodilatadores disminuye el número de agudizaciones y mejora la calidad de vida, aunque no ha mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad

28 TRATAMIENTO La administración de CC INHALADOS a altas dosis de forma indefinida no está exenta de riesgos -Neumonía -Osteroporosis

29 TRATAMIENTO BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent ) -Formoterol -Indacaterol (Onbrez ) ANTICOLINÉRGICOS -Bromuro de tiotropio (Spiriva ) EPOC D ( AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA) Gravedad I: Broncodilatadores de larga duración Gravedad II: Terapia doble con dos broncodilatadores de larga duración o un broncodilatador más un antiinflamatorio ( CC INHALADO o roflumilast ( Daxas ) ROFLUMILAST Antiinflamatorio oral que ha demostrado prevenir las agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y agudizaciones frecuentes NO se recomienda su utilización con teofilinas

30 TRATAMIENTO EPOC D ( AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA) MUCOLÍTICOS: Carbocisteína (Pectox ) a largo plazo reduce el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas mejora la calidad de vida de los pacientes Se pueden emplear en niveles de gravedad III y IV con agudizaciones frecuentes a pesar de tto broncodilataor

31 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS EN EPOC ESTABLE Se reservarán a casos seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto, requirieron múltiples ttos antibióticos o ingresos hospitalarios el año previo Su uso se debe restringir a centros de referencia con seguimiento clínico, auditivo y de bioquímica hepática y microbiológico con identificación de microorganismos en esputo y estudio de sensibilidad a los antibióticos

32 AGUDIZACIÓN Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente Aumento de disnea Aumento de la expectoración Expectoración purulenta 50-75% de exacerbaciones se aisla en esputo agente infeccioso Resto:contaminación, polvos, vapores DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Neumonía -Insuficiencia cardíaca -Neumotórax -TEP -Arritmias

33 AGUDIZACIÓN EPOC LEVE- MODERADA Broncodilatadores de acción corta a dosis elevadas CC orales: no siempre necesarios. Se emplean en caso de mala evolución 0,5 mg/kg/día en dosis única matutina durante 7-10 días. AB empiricos ( S. Pneumoniae y H Influenzae) Penicilinas: Amoxi-clav 875 Cefalosporinas: Cefuroxima Fluoroquinolonas: Moxifloxacino Macrólidos: tto alternativo

34 BIBLIOGRAFÍA Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso Fisterra Estrategia de la EPOC del Sistema Nacional de Salud