ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
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- José Antonio Ramos Pereyra
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1 Vol. 87 Diciembre 2012 Extraordinario 1 Lucentis. Cinco años de experiencia: de los ensayos clínicos a la práctica clínica Introducción Ranibizumab frente a bevacizumab. Consideraciones farmacológicas Nuevas pautas de tratamiento y seguimiento en pacientes con degeneración macular asociada a la edad exudativa Aportaciones en el tratamiento de formas atípicas de degeneración macular asociada a la enfermedad Ensayos clínicos en el tratamiento del edema macular diabético De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular diabético BRAVO y CRUISE: ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a oclusión de la vena de la retina De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular secundario a oclusión venosa retiniana Indexada en: PubMed/MEDLINE, Scopus, EMBASE/ Excerpta Medica, IBECS, IME, SCIELO, BIOSIS, SENIOR y COMPLUDOC Documento descargado de el 30/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1):54 62 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA Contenido De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular secundario a oclusión venosa retiniana M.J. Abraldes a,b,g, *, M.A. Zapata c,d,g, F. Gómez-Ulla a,b,e,g y J. García-Arumí c,d,f,g a Servicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España b Instituto Oftlamológico Gómez-Ulla, Santiago de Compostela, A Coruña, España c Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona, España d Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España e Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España f Instituto de Microcirugía Ocular, Barcelona, España g Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) RESUMEN Palabras clave: Oclusión venosa retiniana Edema macular Ranibizumab Implante intravítreo de dexametasona Fotocoagulación Angiografía Fármacos antiangiogénicos Las oclusiones venosas de la retina (OVR) son la segunda causa más frecuente de enfermedad vascular de la retina después de la retinopatía diabética. A pesar de la existencia de varias opciones terapéuticas posibles, ninguna resultó del todo satisfactoria, y muchos pacientes sufrían una pérdida visual irreversible. Como resultado de los ensayos BRAVO, CRUISE y GENEVA, ranibizumab y los implantes intravítreos biodegradables de dexametasona han sido recientemente aprobados por la Food and Drug Administration en los Estados Unidos y por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento del edema macular secundario a OVR. En este trabajo comenzamos describiendo las opciones actuales de tratamiento para el edema macular secundario a oclusión venosa retiniana y continuamos con la descripción de la pauta de tratamiento con ranibizumab Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. From scientific evidence to clinical practice: treatment regimens for macular edema secondary to retinal vein occlusion ABSTRACT Keywords: Retinal vein occlusion Macular edema Ranibizumab Intravitreal implants Retinal vein occlusion (RVO) is the second most common cause of retinal vascular disease after diabetic retinopathy. Despite the existence of several possible treatment options, none was entirely satisfactory and many patients suffered irreversible visual loss. As a result of the BRAVO, CRUISE and GENEVA trials, ranibizumab and the intravitreal biodegradable implants of dexamethasone has recently been approved by the US Food and Drug Administration and *Autor para correspondencia. Correo electrónico: maximinoabraldes@institutogomez-ulla.es (M.J. Abraldes) /$ - see front matter 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
2 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1): of dexamethasone Photocoagulation Angiography Antiangiogenic drugs the European Medicines Agency for the treatment of RVO secondary edema. In this paper we begin by describing the current treatment options for RVO associated macular edema and continue with the description of the treatment regimen with ranibizumab Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La oclusión venosa de la retina (OVR) representa la segunda causa más frecuente de pérdida de visión por patología vascular de la retina, después de la retinopatía diabética. Un análisis conjunto 1 en el que se utilizaron 15 estudios poblacionales de Estados Unidos, Europa, Asia y Australia demostró que por encima de los 30 años de edad la prevalencia estandarizada por edad y sexo es: 0,52% para la OVR en general; 0,44% para la oclusión de rama venosa retiniana (ORVR), y 0,08% para la oclusión de vena central de la retina (OVCR). La principal causa de disminución de agudeza visual (AV) en la OVR es el desarrollo de un edema macular. Este edema macular se produce como consecuencia de que la hipoxia e isquemia retinianas, secundarias a la formación del trombo venoso, dan lugar un incremento de la producción del VEGF, así como de otros mediadores de la inflamación, lo cual origina un aumento de la permeabilidad vascular con el consiguiente desarrollo de dicho edema macular. A lo largo de los años se han intentado numerosas opciones terapéuticas para intentar resolver el edema macular secundario a las OVR 2-5. Actualmente, el desarrollo de los fármacos antiangiogénicos y de los corticoides intravítreos representa una nueva arma terapéutica con resultados alentadores. Clasificación anatómica y angiográfica de las obstrucciones venosas de la retina La clasificación de las OVR se realiza según la localización de la obstrucción, los vasos implicados y al estado perfusional, tanto de la mácula como de la retina periférica. Esta diferenciación se hace basándose en que son entidades que presentan una historia natural, un pronóstico y un tratamiento diferentes 6,7. Desde el punto de vista anatómico distinguimos básicamente 2 tipos de oclusiones venosas: OVCR: oclusión de la vena central de la retina localizada en el nervio óptico. Existe una entidad, la oclusión hemicentral de vena retiniana, que es la oclusión de la rama principal superior o inferior de la vena central de retina a nivel papilar. Clásicamente, esta entidad había sido incluida entre las oclusiones de rama; sin embargo, el curso clínico, el pronóstico y el manejo están más próximos a la OVCR 6. ORVR: la oclusión se produce más allá del disco óptico. Según donde encontremos la afectación podemos diferenciar entre oclusiones hemirretinianas, oclusiones de ramas mayores o principales, oclusiones de ramas maculares y oclusiones de rama secundaria o periféricas. Independientemente de su localización, las oclusiones venosas retinianas pueden ser subdivididas dependiendo de su estado perfusional. La presencia o no de áreas de isquemia afecta al pronóstico visual y a la presentación de complicaciones. El estado perfusional se determina mediante angiografía fluoresceínica. Por consenso, las trombosis venosas de la retina se consideran: isquémica cuando presenta más de 10 áreas de disco de zona no perfundida, y no isquémica cuando son menos de Las formas isquémicas asocian una menor AV al inicio y un peor pronóstico, el 90% de los pacientes presenta AV por debajo de 20/200 sugiriendo un daño tisular irreversible. Las formas no isquémicas suelen tener un mejor pronóstico, con el 60% de los pacientes recuperando visiones por encima de 20/30 8. Hay otros hallazgos que nos sugieren el estado perfusional del paciente, como la existencia de defecto pupilar aferente en la OVCR, la neovascularización en el segmento anterior y una reducción en la onda B del electrorretinograma 3,6,7. El estado perfusional es clasificado como indeterminado cuando las hemorragias retinianas impiden la correcta visualización de la fluoresceína durante el angiograma 9. Debemos tener en cuenta que hasta en un tercio de los pacientes con formas no isquémicas iniciales su estado perfusional cambiará hacia formas isquémicas a los 3 años de seguimiento 3. La progresión a formas no isquémicas es mayor en los primeros meses, un 16% de los pacientes progresará a isquemia en los primeros 4 meses, mientras un 19% más de los pacientes lo hará durante los siguientes 32 meses 3. Ha habido otros autores que han reportado una mayor conversión hacia formas isquémicas, siendo incluso superior al 50% al año 10. Historia natural de las obstrucciones venosas Oclusión de vena central de la retina En la fase aguda de la enfermedad, la AV se suele ver afectada por la hipoxia macular, el edema macular quístico o por la presencia de hemorragias intrarretinianas 11. La AV al inicio puede servir de factor pronóstico. Ojos con agudezas de 20/40 o mejores tienen un pronóstico más favorable. Sólo el 20% de los ojos con visiones entre 20/50 y 20/200 mejoran espontáneamente, mientras que el 80% de los pacientes con AV de 20/200 o peor mantienen visiones similares durante el seguimiento 3,12. Aunque normalmente las formas isquémicas presentan una peor AV, también encontramos formas correctamente perfundidas con AV muy disminuidas. Un metaanálisis estimó en 10 letras la media de pérdida visual en los
3 56 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1):54 62 pacientes con formas no isquémicas al año de seguimiento, los pacientes con formas isquémicas presentaron una disminución media de 35 letras en el mismo período 13. La pérdida de AV a largo plazo puede ser debida a edema o isquemia macular o a la aparición de complicaciones, como membranas epirretinianas o el desarrollo de glaucoma neovascular 11. Una mejor AV al inicio, ausencia de isquemia, pacientes jóvenes, y ausencia de hipertensión arterial son los factores pronósticos que se han relacionado con mejores resultados visuales a largo plazo 10,14. Los factores pronósticos relacionados con la existencia de complicaciones neovasculares están en relación con el estado perfusional. El Central Vein Occlusion Study (CVOS) estimó en el 35% la incidencia de neovascularización del segmento anterior en las formas isquémicas 3. Oclusión de rama venosa retiniana El Branch Vein Occlusion Study (BVOS) demostró que en la evolución natural de la enfermedad un 20% de los ojos no tratados presentaban disminuciones significativas de la AV. Un 50% de los pacientes con obstrucciones de rama mantenían visiones de 20/40 a largo plazo, mientras que un 25% de los pacientes tenía AV finales inferiores a 20/200 4,5. La incidencia de neovascularización es relativamente baja, excepto en los casos con más de un tercio de isquemia en el fondo de ojo; de todas maneras, no se conoce con exactitud la incidencia de neovascularización en estos pacientes 15. Tampoco se conoce el porcentaje de pacientes con obstrucciones de rama que desarrollan edema macular. Se sabe que en el 18% de los pacientes que presentan edema macular al inicio, éste se resuelve a los 4,5 meses. A los 7 meses y medio consiguen una resolución espontánea del edema macular el 41% de los pacientes 16. La valoración del tratamiento oftalmológico dependerá del estado perfusional del paciente, de la existencia de complicaciones neovasculares y de la presencia de edema macular 17. La presencia de isquemia macular empeora el pronóstico funcional de los pacientes. Mientras que la angiografía supone la prueba principal para valorar la perfusión de la retina, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es la principal herramienta para valorar la existencia de edema macular y estudiar la respuesta al tratamiento. La OCT permite valorar y cuantificar el fluido intra y subretiniano, y también nos permite estudiar las capas más externas de la retina, como la membrana limitante externa y la integridad de la línea de unión segmentos externos/segmentos internos (IS/OS) de los fotorreceptores, que se han relacionado con el pronóstico funcional 16. Arsenal terapéutico actual para el manejo del edema macular secundario a obstrucción de la vena retiniana Es indudable que el edema macular secundario a la OVCR es una patología en la que hasta hace pocos años no existía un tratamiento que hubiese demostrado ser superior, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, a la propia evolución de la enfermedad. En el caso del edema macular secundario a la ORVR, durante más de 2 décadas el tratamiento estándar ha sido la fotocoagulación en rejilla con resultados poco alentadores. También se han utilizado diferentes técnicas quirúrgicas con resultados muy variables y una elevada dificultad técnica, con lo que, actualmente, se reservan para los casos en los que está contraindicada otra actitud terapéutica o en los que no se ha conseguido una respuesta favorable con los tratamientos convencionales que serán descritos en este apartado. Fotocoagulación con láser En las OVCR, la fotocoagulación en rejilla no produce ningún beneficio y no es recomendable. En el CVOS 2 no se observaron diferencias significativas en la AV entre los ojos tratados mediante láser en rejilla y los no tratados. En las ORVR, la fotocoagulación en rejilla en el área de difusión capilar, después de un período de 3 a 6 meses del inicio de la enfermedad y cuando ya se haya reabsorbido la mayor parte del componente hemorrágico, resulta beneficiosa según se demostró en el estudio BVOS Ranibizumab (Lucentis ) Los resultados del estudio CRUISE 23, un ensayo clínico que valora la eficacia del ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR, han puesto de manifiesto que el tratamiento mediante las inyecciones intraoculares de ranibizumab es eficaz en el control del edema macular secundario a las OVCR. Se pudo comprobar que la mejoría de la AV y la reducción del espesor foveal conseguido durante los 6 primeros meses de inyecciones mensuales fijas en los grupos tratados con ranibizumab 0,3 mg y 0,5 mg se mantuvo hasta el mes 12 cuando el tratamiento se hizo a demanda. Por otro lado, en el grupo de inyecciones intraoculares simuladas, que pasó a recibir tratamiento con 0,5 mg de ranibizumab, hubo una rápida respuesta cuando se inició el tratamiento a demanda después de los 6 primeros meses, aunque la mejoría de la AV fue algo inferior a la de los 2 primeros grupos. De los hallazgos de este ensayo se puede concluir que ranibizumab intravítreo, que en su presentación comercial corresponde a ranibizumab 0,5 mg (Lucentis ), puede ser considerado un fármaco de primera elección para el tratamiento del edema macular secundario a OVCR. Los resultados del ensayo BRAVO 24 revelan una ganancia estadísticamente significativa en la visión de los pacientes tras un seguimiento de 12 meses. La conclusión de este trabajo pone en evidencia que la terapia de las ORVR con ranibizumab a dosis fijas durante los 6 primeros meses y después a demanda es mejor que la observación durante los 6 primeros meses. Según los resultados de los estudios CRUISE y BRAVO, ranibizumab (Lucentis ) fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del edema macular asociado a OVCR y ORVR en junio de 2010, y en mayo de 2011 ha sido aprobado para este uso por la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
4 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1): Implantes de dexametasona intravítreos (Ozurdex ) La eficacia y seguridad de los implantes de dexametasona intravítreos (Ozurdex ) ha sido evaluada en el estudio GENE- VA, un ensayo clínico a 6 meses ampliado a 12 meses 25,26, en el cual pacientes con edema macular secundario a una oclusión venosa retiniana central o de rama fueron aleatorizados 1:1:1 para recibir, en una fase inicial, este implante intravítreo con 350 o 700 μg de dexametasona frente a placebo, en el que en una segunda fase todos los pacientes recibieron un implante de 700 μg de dexametasona, siendo seguidos durante 6 meses. Al cabo de 2 meses se observó una mejoría clínicamente significativa de la visión, objetivo principal del ensayo (definida en una ganancia superior o igual a 15 letras en el EDTRS), en el 30% de los pacientes después de una inyección de este producto. Hasta el 85% de los pacientes experimentó estabilización o mejoría en su visión durante los 6 meses del estudio. Asimismo se observó una mejoría anatómica del edema macular mediante OCT. El fármaco fue bien tolerado y se observó una mejoría significativa de la AV con ambas dosis a los 30, 60 y 90 días, pero dicha mejoría no fue significativa a los 180 días. Los cambios en el grosor macular con OCT fueron significativos a los 90 días del estudio y dejaron de serlo a los 180 días. Los datos en relación con el perfil de seguridad del fármaco mostraron una baja proporción de cataratas y de hipertensión ocular. Se observó un moderado incremento de la presión intraocular (PIO) en un 15% de los casos, con un pico al segundo mes, pero con tendencia a la disminución de las cifras de PIO a lo largo del período de seguimiento, especialmente cuando se instauró tratamiento tópico antiglaucomatoso, de forma que la mayoría de los paciente pudieron suprimir dicho tratamiento antiglaucomatoso a los 6 meses después del implante. No fueron descritos acontecimientos adversos en relación con la inyección. Cuando se extendió el estudio a 6 meses adicionales, la mejoría promedio del estado basal de la mejor AV corregida (MAVC) fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron 2 inyecciones de Ozurdex en comparación con los que recibieron un tratamiento simulado en el período inicial en los días 30 y 60 (p 0,005) seguido de una segunda inyección. Los pacientes en el grupo simulación mostraron una mejora de la MAVC después de recibir una inyección de Ozurdex en el día 180. Sin embargo, el grado de mejoría en estos pacientes se mantuvo más bajo durante la extensión del ensayo. Se pudo comprobar, por tanto, que el tratamiento precoz del edema macular fue más beneficioso para la recuperación de la AV en relación con un inicio más tardío del tratamiento. Los resultados de este estudio sugieren que los implantes intraoculares de liberación lenta de dexametasona se pueden considerar como un tratamiento de primera elección en los casos de edema macular secundario a OVCR con buena perfusión macular. Este fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del edema macular asociado a OVR en junio de 2009 y por la EMA en junio de 2010, comercializándose en España desde abril de Otros fármacos Lucentis y Ozurdex son los únicos fármacos actualmente aprobados en España para su utilización en el edema macular secundario a OVR. Bevacizumab (Avastin ) o el acetónido de triamcinolona son fármacos fuera de indicación 19. Se han publicado varios artículos que hacen referencia a la utilización de bevacizumab y acetónido de triamcinolona como tratamiento del edema macular secundario a OVR 7, Sin embargo, muchos son estudios de series de casos y, por tanto, con un nivel de evidencia científica bajo. Además, en el estudio SCORE 33,34 la utilización con acetónido de triamcinolona demostró ser superior a la observación en los casos de edema macular asociado a OVCR, pero no demostró ser superior a la fotocoagulación en rejilla en el tratamiento del edema macular asociado a ORVR. Otros fármacos como VEGF-trap eye 19,37 están en fase de ensayo clínico (estudios COPERNICUS y GALILEO en OVCR y estudio VIBRANT en ORVR). Pautas de tratamiento del edema macular Tratamiento del edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina La fotocoagulación en rejilla no está recomendada 2. Como fármacos de primera elección en los casos en los que exista buena perfusión macular pueden utilizarse el ranibizumab (Lucentis ) o los implantes intravítreos de dexametasona (Ozurdex ) 17,19. En caso de que la respuesta no fuese satisfactoria puede utilizarse una terapia combinada usando los 2 fármacos anteriormente mencionados (fig. 1). Tratamiento del edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana La fotocoagulación en rejilla 4,17,19, las inyecciones intravítreas de ranibizumab (Lucentis ) o los implantes intravítreos de dexametasona (Ozurdex ), en monoterapia o en terapia combinada, se pueden utilizar como arma terapéutica de primera elección 17,19 en los casos en los que exista buena perfusión macular. En caso de que la respuesta no fuese satisfactoria puede utilizarse una terapia combinada usando las armas terapéuticas anteriormente mencionadas (fig. 1). Pautas de tratamiento En los ensayos clínicos 25,26, el implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex ) demostró resultados esperanzadores durante los 3 primeros meses perdiendo eficacia a los 6 meses, pero volviendo a mejorar con una nueva inyección después de este período. En la práctica clínica puede considerarse repetir la dosis (realizar un nuevo implante) cuando un paciente presente una respuesta al tratamiento seguida de una pérdida de AV. No debe repetirse el tratamiento en pacientes que alcancen y mantengan una mejoría de su visión. Tampoco debe repetirse el tratamiento en pacientes que presenten un deterioro de su visión que no se ralentiza con este tratamiento.
5 58 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1):54 62 Edema macular secundario a OVR OVC ORV AGF AGF Mácula perfundida Mácula isquémica Mácula perfundida Mácula isquémica Ranibizumab a Ozurdex b Otros fármacos c No tratamiento d No tratamiento d AV 20/40 AV > 20/40 Sin mejoría Terapia combinada Fotocoagulación en rejilla Ranibizumab a Ozurdex b Otros fármacos c AV estable Disminución AV Sin mejoría Controles Igual que AV 20/40 Terapia combinada Figura 1 Algoritmo del manejo del edema macular (EM) asociado a una obstrucción venosa retiniana (OVR). AV: agudeza visual; OVC: oclusión de la vena central. a Ranibizumab (Lucentis ) es el único fármaco antiangiogénico aprobado por la FDA y la EMA para el tratamiento de las oclusiones venosas de la retina. b Dexametasona intravítrea en implantes de liberación sostenida (Ozurdex ) es el único corticoide aprobado por la FDA y la EMA para el tratamiento de las oclusiones venosas de la retina. c Otros fármacos intravítreos: VEGF-trap se encuentra actualmente en fase de ensayo clínico. Bevacizumab (Avastin ) y TAIV se usan fuera de indicación. d No recomendada la fotocoagulación en rejilla. Podría intentarse tratamiento con los mismos fármacos intravítreos utilizados en los casos en los que existe buena perfusión macular 17. Se puede valorar la realización de vitrectomía en cualquier momento en caso de evidencia de tracción vítrea o en visiones bajas ( 20/40) y falta de respuesta a los tratamientos establecidos.
6 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1): visitas consecutivas MAVC Basal Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Valoración e inyección 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes Sólo valoración Figura 2 Se continúa el tratamiento hasta que la mejor agudeza visual corregida (MAVC) haya mejorado y sea estable en 3 controles consecutivos. 3 visitas consecutivas 3 visitas consecutivas MAVC Caída en la MAVC Basal Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7 Visita 8 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes Valoración e inyección Sólo valoración Figura 3 Si la mejor agudeza visual corregida (MAVC) disminuye se inyecta mensualmente hasta tener la MAVC estable en 3 controles consecutivos, lo que conlleva un mínimo de 2 inyecciones. En los ensayos clínicos 23,24,38, la pauta de tratamiento con ranibizumab (Lucentis ) en el edema macular secundario a OVR ha sido realizada mediante inyecciones mensuales fijas durante los 6 primeros meses, pasando posteriormente a realizar tratamiento a demanda, también conocido como tratamiento PRN (pro re nata). Sin embargo, en la práctica clínica (figs. 2-5), y así consta en la ficha técnica del fármaco aprobada por la EMA, con el fin de evitar en algunos casos un sobretratamiento innecesario, se ha propuesto una pauta con dosis mensuales continuas hasta que se estabilice la AV, de modo que: El tratamiento se ha de administrar de forma mensual y continuada hasta que se alcance la AV máxima, definida como la AV que permanece estable en 3 evaluaciones mensuales consecutivas durante el tratamiento con ranibizumab (fig. 2). El tratamiento debe reanudarse si en los controles se detecta una pérdida de AV debida al edema macular secundario a OVR. Las inyecciones intravítreas mensuales deben administrarse hasta que se alcance de nuevo una AV estable en 3 evaluaciones mensuales consecutivas (fig. 3). No obstante, otra pauta utilizada habitualmente en la práctica clínica es realizar un tratamiento con una fase de carga de 3 inyecciones mensuales consecutivas seguida de tratamiento PRN. Durante el seguimiento del paciente se debe realizar en todas las visitas un control de la AV, un examen oftalmoscópico y una OCT. Un tema controvertido y aún no resuelto es si se debe eliminar o no todo el fluido intra y subrretiniano. La ten-
7 60 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1):54 62 Figura 4 Mujer de 70 años de edad, con oclusión de vena central de la retina (OVCR) en el ojo izquierdo que alcanzaba una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 20/400. A) Retinografía. B) Tomografía de coherencia óptica (OCT) antes del tratamiento en la que se observa un edema macular quístico, con un espesor foveal central (EFC) de 665 µ. C) OCT 1 mes después de una inyección de ranibizumab, en la que se comprueba desaparición del edema macular con recuperación de la depresión foveal con un EFC de 217 µ. En ese momento la MAVC era de 20/25. D) OCT 9 meses después de la primera inyección y tras haber recibido 4 inyecciones de ranibizumab. Se mantiene la depresión foveal normal, con un EFC de 211 µ. La MAVC se mantenía en 20/25. dencia actual es, en principio, intentar eliminar dicho fluido, pero siempre buscando la máxima efectividad con el mínimo tratamiento posible. Ésta es otra de las razones por la cual en las pautas descritas anteriormente se considera la AV como el principal parámetro a tener en cuenta para decidir continuar o discontinuar el tratamiento. En cualquier caso, el intervalo entre 2 dosis no debe ser inferior a 1 mes. Si en el transcurso de las 3 primeras inyecciones no se observa ninguna mejoría en la AV, no se recomienda continuar con el tratamiento. En la práctica clínica, la terapia antiangiogénica con ranibizumab (Lucentis ) en los casos de edema macular secundario a OVR se puede utilizar como: 1. Tratamiento monoterápico de primera elección, tanto en OVCR como en ORVR. 2. Tratamiento previo a la fotocoagulación en los casos de edema macular secundario a ORVR: en un intento de disminuir el edema y aplanar la retina para conseguir una mayor eficacia del láser. 3. Tratamiento posterior a la fotocoagulación en los casos de edema macular secundario a ORVR: en este caso pueden realizarse ambos tratamientos el mismo día o en días distintos. Si ranibizumab se administra el mismo día ha de hacerse mínimo 30 min después de la fotocoagulación. 4. Tratamiento combinado: En los casos de edema macular secundario a OVCR: Lucentis se podría utilizar en combinación con Ozurdex, aunque actualmente no se dispone de evidencia científica que avale dicha combinación. En los casos de edema macular secundario a ORVR: ya se ha comentado que Lucentis se puede utilizar en combi- Figura 5 Varón de 65 años de edad, con oclusión de rama venosa retiniana (ORVR) en el ojo derecho que alcanzaba una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 20/200. A) Retinografía. B) Tomografía de coherencia óptica (OCT) antes del tratamiento en la que se observa un edema macular quístico, con un espesor foveal central (EFC) de 425 µ. C) OCT 1 mes después de una inyección de ranibizumab, en la que se comprueba una marcada reducción de espesor foveal central, siendo de 276 µ, observándose tan sólo 2 pequeños quistes intrarretinianos. En ese momento la MAVC era de 20/25. D) OCT 9 meses después de la primera inyección y tras haber recibido 4 inyecciones de ranibizumab. Se recupera la depresión foveal normal con un EFC de 270 µ y sin prácticamente presencia de fluido. El paciente alcanzaba una MAVC de 20/20. nación con la fotocoagulación y también se podría usar en combinación con Ozurdex, aunque, al igual que ocurre en la OVCR, actualmente no se dispone de evidencia
8 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;87(Supl 1): científica que avale dicha combinación. Incluso podría hablarse de una terapia múltiple (Lucentis ± Ozurdex ± fotocoagulación), de la cual tampoco se dispone actualmente de evidencia científica. Tampoco se dispone, por ahora, de resultados que comparen la eficacia entre Lucentis y Ozurdex ; no obstante, está en marcha un ensayo clínico (estudio COMO) que pretende comparar ambos tratamientos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology. 2010;117: The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. Ophthalmology. 1995;102: Central Vein Occlusion Study Group. 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