MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DE LA DENUNCIA, AUTORIZACIÓN / RECHAZO Y PAGO DEL SINIESTRO

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1 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DE LA DENUNCIA, AUTORIZACIÓN / RECHAZO Y PAGO DEL SINIESTRO IMPORTANTE La veracidad y exactitud de la información declarada en el presente es compromiso del responsable del mismo, por lo tanto cualquier observación o corrección que se considere oportuna deberá comunicarse a la brevedad, antes de firmar la conformidad del procedimiento. Subgerencia Operativa Zona Centro Subgerencia Operativa Zona Norte OBJETIVO Confeccionar un procedimiento donde consten todos los procesos y pasos a seguir desde que se recibe la denuncia del siniestro hasta que se efectúa el pago o el rechazo definitivo del mismo. ALCANCE Este procedimiento es de aplicación en todo el ámbito de acción de la Compañía. VIGENCIA Y CUMPLIMIENTO El procedimiento entra en vigencia 01 de Julio de 2014 y es de cumplimiento obligatorio. REEMPLAZO Este procedimiento reemplaza toda norma, procedimiento y documentación anterior existente a la fecha de entrada en vigencia del mismo, relacionada con este tema. DEFINICIONES Denuncia de Siniestro de Vida / Trasplante / Accidentes Personales (Carátula): Es el documento donde se registran los datos del asegurado fallecido, como así también los riesgos reclamados y los datos del beneficiario que pretende cobrar los citados reclamos. En la misma se deben completar los datos necesarios para gestionar el pago del siniestro. Prestador: Empresa o Persona Física que está en condiciones de brindar un servicio o producto que puede satisfacer las necesidades de los asegurados de la Compañía y que están incorporados al registro que ésta lleva con el objetivo de beneficiar a dichos asegurados. Versión: 07/2014 1

2 DESCRIPCIÓN ANALÍTICA DEL PROCEDIMIENTO PROCESO N 1: PRESTADOR DE SERVICIOS INTRODUCCIÓN Caruso Compañía Argentina de Seguros S.A., preocupada permanentemente en brindar nuevos servicios a sus asegurados, brinda la siguiente prestación, a título gratuito, consistente en efectuar pagos que el asegurado o sus beneficiarios dispongan, por su cuenta y orden y hasta el máximo del capital asegurado, a prestadores de servicios de distinta índole, que ellos libremente hayan contratado, siempre que estén incluidos en la Red de Prestadores convenida por Servicios Sociales del Interior. Éste y otros servicios tienen el objetivo de mantener siempre satisfecha a nuestra cartera de asegurados. Prestador: Empresa o Persona Física que está en condiciones de brindar un servicio o producto que puede satisfacer las necesidades de los asegurados de la Compañía y que están incorporados al registro que ésta lleva con el objetivo de beneficiar a dichos asegurados. 1. Producido un siniestro, cuando algún prestador reciba a un Asegurado o sus familiares o beneficiarios de su seguro de vida, deberá solicitar la correspondiente autorización Si se encuentra dentro del horario de atención comercial, se comunicará con la agencia pertinente para solicitar la correspondiente autorización o no del servicio Si se encuentra fuera del horario de atención comercial deberá solicitar el código de autorización llamando al teléfono NOTA La Agencia Buenos Aires deberá comunicarse siempre al teléfono arriba mencionado, Córdoba tiene un sistema de consulta de cuentas y Santiago del Estero deberá comunicarse siempre a la guardia de la Agencia En caso de que el contratante posea cobertura, el Prestador deberá: 1.4. Prestar el servicio autorizado Emitir Conformidad del Servicio- IP 507 (sólo original, el cual es enviado por la empresa prestadora a Caruso) en la que deberá constar el nombre y apellido del siniestrado a quien se le prestó el servicio de que se trate. Esta conformidad incluye el mandato para que la Compañía pague por su cuenta y orden el monto correspondiente (Anexo 1) Una vez confeccionada la Conformidad de Servicio, se solicitará al Beneficiario y/o Titular (en el caso de que no se encuentren presentes lo Versión: 07/2014 2

3 firmará algún Familiar directo haciéndose responsable de futuros reclamos por parte del/los Beneficiario/s) que firme la misma dejando constancia de su nombre, apellido, tipo y Nº de documento. En este mismo acto se le informará que para perfeccionar el pago, el Beneficiario, Titular o familiar deberá presentarse, en horario comercial, a la agencia correspondiente, dado que hasta que la denuncia no se haya perfeccionado, no se producirá pago alguno aunque exista un mandato al respecto, contenido en la Conformidad de Servicios. Los prestadores podrán, a los efectos de agilizar el trámite, enviar el formulario de Denuncia del Siniestro (Anexo 2). IMPORTANTE La persona firmante deberá ser el Titular de la cuenta o en su defecto el Beneficiario de la cuenta; en caso de ser algún familiar (no el titular o beneficiario), deberá firmar el dorso del Anexo 1 Conformidad del Servicio, con esto se declara responsable de futuros reclamos por parte del/los Beneficiario/s. Deberá presentarse en la Agencia munido de su Documento Nacional de Identidad Oportunamente, el Prestador presentará su reclamo ante la Compañía, para lo que deberá adjuntar Factura a nombre del Titular, Beneficiario o Familiar responsable, Acta o partida de Defunción autenticada (si corresponde) y Conformidad del Servicio Habiéndose establecido que el contratante no tiene cobertura, porque no se autorizó la misma debido a cualquier causa o motivo, el Prestador decidirá el mecanismo de cobro, quedando la Compañía liberada de cualquier compromiso. PROCESO N 2: RECEPCIÓN DE AUTORIZACIÓN DE PAGO POR CUENTA Y ORDEN 1. Agencia (Administrativo / Operativo): 1.1. Recibirá de los Prestadores la siguiente documentación: Conformidad de Servicios firmada por el Beneficiario, Titular o Familiar directo responsable (Anexo 1). Acta o partida de Defunción autenticada, constancia de CUIL del fallecido. Facturas o recibos por el servicio realizado (a nombre del Titular, Beneficiario o Familiar responsable). Nunca a Nombre de Caruso Compañía Argentina de Seguros S.A. Formulario de Denuncia del Siniestro (no todos los prestadores envían esta documentación). (Anexo 2) Controlará la documentación. En caso de detectar alguna anormalidad, consultar con el área correspondiente, prestador y/o beneficiario. Constatará la cantidad de cuentas que existen activas o si existen pases, tanto de una cuenta a otra dentro de la Compañía como también pases de otra empresa a la Compañía. Versión: 07/2014 3

4 1.3. Enviará el legajo a Sección Siniestros, Casa Matriz Córdoba o Casa Central Salta según corresponda a zona norte o centro para su curso. PROCESO N 3: RECEPCIÓN DE LA DENUNCIA 1. Agencia (Administrativo / Operativo): 1.1. Cuando se reciba la documentación de un Prestador, y con la finalidad de agilizar los trámites, preparará el legajo con los formularios necesarios. Constatará la cantidad de cuentas que existen activas o si existen pases, tanto de una cuenta a otra dentro de la Compañía como también pases de otra empresa a la Compañía Toda vez que se presente la persona (Asegurado, Familiar, Beneficiario) a denunciar un siniestro, deberá solicitar la documentación que permita establecer que el extinto es asegurado de la Compañía. Esta documentación podrá ser: DNI del Titular y/o beneficiario. Certificado de Incorporación (Anexo 3). Copia de la Solicitud del Seguro de Vida (Anexo 4). Recibo / Cupón de Pago (Anexo 5). Recibo de Sueldo indicando el descuento de CARUSO. En caso de Seguro de contratación colectiva, fotocopia de la planilla de descuentos o Recibo de sueldo con el descuento o fotocopia de recibo oficial de convenio Establecerá cuál es el riesgo que reclama Emitirá la Denuncia de Siniestro (Anexo 2) por duplicado e indicará en ella el riesgo que corresponda y la hará firmar por el Asegurado, Familiar, Beneficiario. El original se adjunta al legajo y el duplicado se entrega al denunciante. Debe archivarse copia de la denuncia en la agencia a fin de llevar un control sobre los siniestros Completará y hará firmar formulario U.I.F. correspondiente (Anexo 15/ Anexo 16), sólo en original el cual se adjuntará al legajo Completará y hará firmar el formulario Declaración del beneficiario (Anexo 17) por duplicado, el original se entregará al denunciante y el duplicado se adjuntará al legajo. Sólo se completará y firmará cuando la vigencia del fallecido no supere los 3 (tres) años de antigüedad En función del riesgo establecido en 1.3 solicitará la documentación correspondiente. En esta instancia existen 4 documentos a tener en cuenta: Versión: 07/2014 4

5 Requisitos para denunciar un siniestro (Anexo 6). Es solamente de uso interno para que el Administrativo determine información a requerir. Es de suma importancia que el Administrativo conozca la información y documentación necesaria para que el siniestro pueda ser dictaminado en etapas posteriores En el caso de tomar la denuncia sin documentación o de ser necesario, se hará firmar sin excepción al Asegurado, Familiar, Beneficiario, el formulario de Solicitud de Documentación e Información por Siniestro (Anexo 7). El mismo deja en manifiesto que La información complementaria expresada precedentemente deberá ser acompañada en un plazo de noventa (90) días corridos a contar del día de la fecha de la presente; bajo apercibimiento de la pérdida de su derecho al cobro de la suma asegurada. Se emitirá por duplicado, original para el denunciante, duplicado en el legajo En caso de corresponder, imprimirá el formulario Informe Médico respecto del Seguro de Vida (Anexo 8) para que sea llenado por el médico interviniente, el mismo es entregado al asegurado, beneficiario o titular, dejando constancia de entrega en el formulario de Solicitud de Documentación e Información por Siniestro (Anexo 7) Podrá utilizarse el formulario de Documentación Requerida (Anexo 18) en 2 situaciones distintas: En el caso que se presente el beneficiario / denunciante y el mismo solicite información sobre qué documentación podrá requerirse (previendo una situación futura) para dar curso al siniestro, se imprimirá una sola copia en donde se le indicará al interesado la documentación requerida. El administrativo deberá verificar la antigüedad de la cuenta y las características de la póliza del asegurado antes de entregar el documento. Cuando la denuncia se encuentre efectivamente realizada y sea necesario ampliar la documentación requerida utilizar este formulario por duplicado, quedando el original en el legajo y entregando el duplicado al denunciante. IMPORTANTE Siempre se deberá tomar la denuncia cuando el asegurado / titular así lo indique, indistintamente de la documentación que presente. En el caso de no contar con la documentación requerida se utilizarán los formularios que correspondan para solicitarla Si posee la documentación necesaria, recibirá la misma, la revisará y colocará sello fechador. El sello es de suma importancia debido a que establece y/o determina plazos de pago o de rechazo de cobertura. Versión: 07/2014 5

6 1.9. Ordenará el legajo de la siguiente manera: 1. Liquidación Final 2. Solicitud pago Beneficiario 3. Copia DNI Beneficiario 4. Constancia de CUIL Beneficiario 5. UIF- Pago Indemnizaciones 6. Formulario UIF- Resolución 32/2011 (Anexo 15/16) 7. Solicitud Pago servicio fúnebre 8. Factura/Recibo servicio fúnebre 9. Conformidad de servicio fúnebre 10. Solicitud de información, en caso de corresponder IP 604 (Anexo 7) 11. Solicitud de información requerida, en caso de corresponder- IP-612 ( Anexo 18) 12. Documentación: constancia Policial/Judicial o información médica presentada al efectuar denuncia. 13. Formulario de declaración del beneficiario (Para Ctas. Menores A 3 Años) (Anexo 17) 14. Print de cuentas: Carátula de la cuenta actual 15. Riesgo de la Cuenta actual 16. Histórico de Capitales cuenta actual. 17. Carátula Cuenta anterior (Hasta Sup. 3 Años) 18. Constancia prestación servicio fúnebre y de inhumación. (De Corresponder) 19. Constancia CUIL del fallecido/siniestrado 20. Estadístico de defunción (de corresponder) 21. Acta/Partida/Certificado de defunción autenticado. 22. Denuncia de siniestro original IMPORTANTE Debe respetarse estrictamente este orden. Si el siniestrado poseyera más de una póliza, se deberá armar un legajo para cada póliza. Las carpetas se proveerán desde la Sección Servicios Operativos para las agencias zona centro y desde la Sección Siniestros Casa Matriz para las agencias zona norte Controlará que el período del fallecimiento esté cobrado, caso contrario procederá a cobrarlo con recibo manual según el sistema de cobranza habilitado en la Agencia. IMPORTANTE Si el siniestro en cuestión es un fallecimiento y el causante era el titular de la póliza, comunicará al beneficiario que el nuevo titular será el próximo asegurado, mayor de 21 años, seleccionado según el número de orden de participante desde el 2 al último, e informarle que deberá designar beneficiario, según los criterios fijados en las normas vigentes. Observar que algunas cuentas se dan de baja completamente por ej. Vida Noble, o cuentas de convenio colectivo. Versión: 07/2014 6

7 CASO PARTICULAR: PRODUCTO VIDA + VIDA Si la persona fallecida fuera el titular de una póliza de Vida + Vida (1827 y 1828), deberá indicar al denunciante que se dirija a la Sección Comercial para que confeccionen las solicitudes de baja del titular y alta del nuevo titular designado para la póliza, ya que en este caso particular, por razones operativas es necesaria la confección inmediata de ambas solicitudes. IMPORTANTE Si se recibiera una comunicación mediante Nota escrita o Carta Documento sobre el fallecimiento de algún asegurado de la Compañía, se deberá completar una Denuncia de Siniestro y se comunicará a Casa Central para que ésta conteste la Nota escrita o Carta Documento mediante comunicación fehaciente (en la misma se solicitará que formalice la entrega de la documentación necesaria para poder Analizar el Siniestro). PROCESO N 4: ANÁLISIS, CARGA Y ENVÍO DEL SINIESTRO A CASA CENTRAL 1 Agencia (Administrativo / Operativo): 1.1 Procederá a verificar: Que la cobertura del siniestrado esté en vigencia, es decir que la fecha de fallecimiento sea posterior al inicio de la vigencia establecido en la póliza Que tenga las cuotas al día Que no tenga sanción por morosidad (sello por falta de pago) Que al momento de recibir la denuncia, el siniestro no haya prescrito (La prescripción se produce cuando haya transcurrido más de un año desde la fecha del siniestro). En los casos que haya transcurrido de 1 a 3 años desde la fecha del siniestro, consultar con Casa Central/ Matriz) Determinar causa del fallecimiento. En caso de muerte por etiología dudosa se deberá solicitar mediante pedido de información complementaria la constancia policial y/o judicial que detalle cómo se sucedieron los hechos En el caso que en cualquiera de las verificaciones realizadas se obtuviera un resultado negativo, se deberá explicar al beneficiario que en fecha posterior se le comunicará la resolución definitiva. Esta medida tiene por objetivo en primer lugar, evitar la reacción violenta del denunciante, naturalmente sensible en estas circunstancias, y cumplir con la formalidad legal de rechazar los siniestros por medio de carta documento. Si se tratase de un asegurado de un Convenio Colectivo y Versión: 07/2014 7

8 correspondiese rechazar el siniestro el Gerente / Jefe de Agencia, podrá por cuestiones comerciales solicitar la autorización de la cobertura de riesgos, mediante nota con la debida justificación. 1.2 Siempre y cuando haya verificado que se cumplan TODOS los requisitos para el cobro, el administrativo informará: Número telefónico, persona de contacto y fecha estimada de cobro. Podrá emitir cita y se la entregará al denunciante estableciendo la fecha y horario en que deberá presentarse para cobrar. Ver Formulario de Cita (Anexo 9). El mismo se emite por duplicado. Métodos de consultas disponibles, para el denunciante, duplicado adjunto al legajo. También existe la posibilidad de emitir Cita de Pago por sistema. En este momento el beneficiario puede solicitar un adelanto de indemnización para ello se confeccionará un Recibo de pago / Adelanto de indemnización (Anexo 10). Este documento se emitirá por cuadruplicado. El original se adjunta al legajo, El duplicado se entrega al beneficiario, El triplicado para Agencia ó Control Caja, El cuadruplicado queda en el talonario para la Agencia. 1.3 Si la agencia posee habilitado el sistema web para la carga de siniestros vida procederá a registrar lo siguiente: Cargará la carátula del siniestro. Cargará el estadístico de defunción. Cargará los documentos obrantes en el legajo. Cargará los reclamos correspondientes. IMPORTANTE La numeración que asigna el sistema debe ser correlativa por fecha de denuncia. Las mismas se deben ingresar comenzando por la más antigua hasta la más reciente teniendo en cuenta la fecha de denuncia. No se deben grabar denuncias con fechas anteriores a la última registrada. 1.4 Agencias zona centro remitirán el legajo por bolsa a Sección Siniestros de Casa Central y agencias zona norte remitirán el legajo a Sección Siniestros de Casa Matriz. IMPORTANTE En aquellas agencias cuyo usuario les permita integrar, como Salta y Córdoba, el recibo se emitirá automáticamente. Como así también en aquellas agencias integradas a la web. Versión: 07/2014 8

9 PROCESO N 5: APROBACIÓN O RECHAZO DEL SINIESTRO (SIN INTERVENCIÓN DE ASESORÍA MÉDICA Y/O ASESORÍA LEGAL). 1 Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Servicios Generales (En Zona Norte en el sector que corresponda): 1.1 Recibirá la bolsa del correo privado, extraerá los sobres a nombre de la Sección Siniestros y los llevará hasta dicha Sección. 2 Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 2.1 Recibirá los sobres, procederá a abrirlos, identificará los legajos de siniestros, sellará la Denuncia con la fecha de recepción, verificará que la misma esté correctamente confeccionada y constatará que la documentación enviada sea la correcta. En caso de haber errores o faltar información se procederá a devolver el siniestro y/o solicitar se complete el mismo con la información faltante. 2.2 Ingresará al Sistema de Siniestros y cargará los datos del mismo basándose en la documentación obrante en el legajo. Analizará los legajos teniendo en cuenta: Las políticas y estrategias de la Compañía en materia de Siniestros. Las características, definiciones y requerimientos del producto específico, objeto del reclamo (Vida, Vida Plus, Vida Especial, Accidentes Personales, Planes especiales - MIX, Plan Mayores) y las especificaciones para el tratamiento ante un siniestro. Otras variables pertinentes según el caso. 2.3 Utilizará el reporte de acumulación para establecer si el beneficiario ya ha percibido dentro de los dos últimos años pagos por más $ (incluido en este importe la indemnización a cobrar por el siniestro denunciado). De ser así, le notificará a la agencia a los efectos de comunicar qué formulario y/o documentación deberá adjuntar antes de percibir el pago. (U.I.F). Adjuntará al legajo la constancia impresa de la mencionada consulta. IMPORTANTE Si se niega a presentar la información solicitada no se podrá negar el pago. Ante esta situación se deberá notificar a la administración de siniestros que corresponda, quien informará a la sección Análisis del Asegurado. 2.4 Cuando el legajo del siniestro se encuentre completo y sin novedades, se comenzará con el proceso de pago del siniestro. 2.5 Se imprimirá/n la/s solicitud/es de pago y si corresponde se liquidará el siniestro imprimiendo la liquidación por duplicado. 2.6 Se controlarán los datos de las solicitudes con los comprobantes obrantes en el legajo. Versión: 07/2014 9

10 2.7 Se remitirá a Subgerencia Siniestros o Subgerencia Operativa para su control y autorización. Legajos Zona Norte: Una vez autorizados por Subgerencia Operativa Z.N., los mismos son enviados, por bolsa interna, a Sección Siniestros Vida de Casa Central, en donde se realiza control y autorización en el Sistema de Autorización Integral de pagos, para luego ser devueltos, por bolsa interna, a Sección Siniestros Vida de Casa Matriz (Salta). 3 Subgerente Siniestros / Subgerente Operativo 3.1 Recibirá el legajo. 3.2 Controlará que toda la información sea precisa y pertinente para la aceptación o rechazo del siniestro. Observará toda la documentación adjunta. En caso de considerarlo necesario consultará con asesoría legal, auditoría médica y áreas que considere necesarias. En este caso continúa en Proceso Nº Registrará novedades en el sistema (aceptación / rechazo). 3.4 Devolverá el legajo a la Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros. 4 Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 4.1 Si el siniestro es aprobado, firmará la Solicitud de Pago y la autorizará por sistema de Siniestros Vida. (Legajos Zona Centro). Continúa en Proceso Nº7. Legajos Zona Norte: Para los legajos firmados y autorizados en el sistema de Autorización Integral de Pagos, serán remitidos a Casa Matriz Salta para la instrumentación de su pago. 4.2 Si el siniestro es rechazado: Recibirá los legajos de los siniestros rechazados con sus respectiva/s carta/s documento/s (emitida/s por Asesoría Legal), y los entregará a la Gerencia Comercial, o en su defecto al Directorio para que se realice la firma de la Carta documento. Continúa en Proceso Nº 6 punto Nº5. Si es un asegurado correspondiente a un Convenio Colectivo, la Gerencia Comercial Zonal deberá tomar la resolución definitiva, la cual deberá expedirse por escrito. Si el siniestro es rechazado pero aprobado por la Gerencia Comercial, se emitirá la solicitud de pago, la misma deberá ser incluida en el legajo del siniestro como portada. Versión: 07/

11 Una vez devuelto el legajo con su carta documento firmada por la Gerencia Comercial o por un integrante del Directorio, sacará dos Copias de la Carta Documento, una copia para adjuntar al legajo y la otra copia para la agencia. Enviará las cartas documentos a Sección Servicios Generales para que sean remitidas a sus destinatarios. Avisará a la agencia que corresponda, enviando fotocopia de la Carta Documento. Archivará transitoriamente el legajo hasta la recepción del acuse de recibo. Modificará el estado del siniestro a RECHAZADO. PROCESO N 6: SINIESTROS CON INTERVENCIÓN DE ASESORÍA MÉDICA Y/O ASESORÍA LEGAL. 1. Agencia - Administrativo / Operativo 1.1. Si no se pidió historia clínica, enviará el legajo a Sección Siniestros de Casa Central; en caso contrario, una vez presentada la historia clínica será adjuntada al legajo correspondiente: Si se trata de una Agencia cabecera de Provincia (Córdoba, Santiago del Estero, Salta, etc.), enviará el legajo al Médico Auditor Provincial, quien luego de realizar las diligencias que correspondan, confeccionará un Dictamen escrito, que deberá ser adjuntado al legajo Si se trata de una Agencia que depende de otra cabecera (San Francisco, Río Tercero, Concepción, Libertador, etc.), enviará el legajo a Casa Central Salta o Córdoba, según corresponda Si se tratase de un asegurado de un Convenio Colectivo y correspondiese rechazar el siniestro, el Gerente / Jefe de Agencia, podrá por cuestiones comerciales solicitar la autorización de la cobertura de riesgos, mediante nota con la debida justificación. IMPORTANTE Cualquiera sea el resultado del Dictamen del Médico Auditor, se enviará inmediatamente el legajo a Siniestros - Casa Central para su tratamiento. Archivará copia de la Denuncia, a la espera de la resolución definitiva del reclamo. Versión: 07/

12 2. Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 2.1. Recibirá los sobres, procederá a abrirlos, identificará los legajos de siniestros, sellará la Denuncia con la fecha de recepción, verificará que la misma este correctamente confeccionada y constatará que la documentación enviada sea la correcta. En caso de haber errores menores o faltar información y/o documentación se solicitara a la agencia mediante correo o tratará de subsanar, con el área o sección correspondiente, de lo contrario se procederá a devolver el siniestro a la agencia correspondiente Ingresara al Sistema de Siniestros y controlará los datos cargados en el mismo basándose en la documentación obrante en el legajo. De ser necesario se corregirán aquellos datos que estuvieran mal cargados Si el legajo posee informe médico respecto del seguro de vida se realizará lo siguiente: Solicitará mediante correo electrónico a Servicios Operativos copia de la Solicitud de ingreso y Declaración Jurada de salud del participante fallecido Cuando se reciba copia del punto anterior el legajo se remitirá a Asesoría Medica para que analice y emita su dictamen, continua en punto Nº3 de este proceso Cuando se reciba dictamen firmado desfavorable de Asesoría Médica, se remitirá el legajo a Asesoría Legal para su análisis, continúa en punto Nº5 de este proceso Cuando se reciba dictamen favorable de Asesoría Médica, se continuará con el proceso de pago, continúa en punto Nº4 de este proceso Si el legajo, debiera ser remitido a Asesoría Legal por alguna cuestión que lo justifique, se remitirá el legajo a dicha sección, colocando las novedades en el sistema de siniestros, continúa en punto Nº5 de este proceso. 3. Asesoría Médica 3.1. Recibirá el legajo del siniestro, lo analizará, tomará contacto con los Profesionales/Instituciones de Salud que hayan atendido al fallecido, requerirá información adicional en caso de corresponder Se expedirá por escrito mediante Dictamen de Auditoría Médica firmado En caso de necesitar más información para concluir con el dictamen, emitirá nota firmada con detalle de la información a requerir Devolverá el legajo a Subgerencia Operativa - Sección Siniestros. 4. Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros Versión: 07/

13 4.1. Si asesoría médica solicita más información se remitirá el legajo a asesoría legal para que, mediante carta documento, se formalice el pedido. Quedará a la espera de dicha información, al recibirla comunicará el evento a Asesoría Médica Si Asesoría Médica indica que corresponde el rechazo, se remitirá el legajo a Asesoría Legal, continúa en punto Nº5 de este proceso Si Asesoría Médica indica que corresponde el pago del siniestro, continúa en punto Nº6 de este proceso. 5. Asesoría Legal 5.1. Recibirá el siniestro, analizará el mismo y se expedirá por escrito mediante dictamen firmado Adjuntará al legajo del siniestro el dictamen Devolverá el legajo completo del siniestro a Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 6. Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 6.1. Recibirá el siniestro con la/s novedad/es, y la/s registrará en el sistema Si el legajo tiene dictamen desfavorable se deberá analizar si la cuenta es de un Convenio Colectivo, en caso afirmativo, deberá enviar el legajo a la Gerencia Comercial para que se expida sobre la conveniencia o no de rechazar el siniestro. La Gerencia Comercial deberá expedirse por escrito Si es cuenta de grupal o se confirma el rechazo comercial, en caso de colectivo, se devuelve el legajo a asesoría legal para el envío de la correspondiente carta documento Si el siniestro es aceptado o rechazado pero aprobado por la Gerencia Comercial, el legajo continúa el proceso de pago Se enviará el legajo al Subgerente Operativo / Subgerente de Siniestros. IMPORTANTE Si se debe realizar algún pago a Prestadores, se emitirá también una Liquidación de Siniestros por duplicado (Anexo 11) con el detalle de los pagos por cuenta y orden, y el saldo (si lo hubiere). 7. Subgerente Siniestros / Subgerente Operativo 7.1. Controlará el legajo en su totalidad de acuerdo a las políticas de la empresa u otras variables que considere necesarias. Tendrá en cuenta información y dictámenes provistos por los sectores involucrados. En caso de considerarlo apropiado podrá requerir una segunda opinión de Asesoría Médica, Asesoría Legal u otras aéreas, retornando el siniestro a instancias anteriores según el caso En caso de aprobación, firmará la Solicitud de pago en el margen inferior izquierdo En caso de rechazo, revisará la confección de la Carta Documento y visará los 3 cuerpos. Versión: 07/

14 7.4. Una vez aprobado o rechazado, devolverá el legajo del siniestro a la Sección Siniestros. 8. Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 8.1. En caso de que el siniestro sea rechazado: Recibirá los legajos de los siniestros rechazados con sus respectivas cartas documento. Entregará los mismos a Gerencia Comercial, o en su defecto al Directorio para que se gestione la firma de la Carta documento. Una vez devuelto el legajo sacará dos Copias de la Carta documento, una copia para adjuntar al legajo y la otra copia para la agencia. Enviará las cartas documentos a Sección Servicios Generales para que sean remitidas a sus destinatarios. Avisará a la agencia que corresponda, enviando fotocopia de la Carta Documento. En la zona norte las Cartas Documentos deberán ser firmadas por el Asesor Legal o, eventualmente, por la Gerencia. El rechazo se informa a las agencias vía fax, correo electrónico y/o telefónicamente En caso de aceptación remitirá el legajo al Directorio mediante secretaría. Continúa en proceso Nº7. PROCESO N 7: PAGO DEL SINIESTRO 1 Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Tesorería 1.1 Recibirá los legajos autorizados por el Sistema de Siniestros o Sistema de Autorización integral y emitirá las órdenes de pago, los cheques, pago en efectivo o transferencia según corresponda, (sí corresponde retención, emitirá constancia de retención). 1.2 Enviará a la Subgerencia Operativa - Sección Siniestros los legajos con las órdenes de pago más los cheques y pagos en efectivo que correspondan. 2 Gerencia / Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 2.1 Recibirá la documentación y los valores. 2.2 Realizará la transferencia del pago del siniestro a cada una de las agencias. 2.3 Realizará la impresión de los recibos de pago por duplicado. 2.4 En caso de indemnización total remitirá por correo interno a la agencia los valores junto con los recibos de pago. 2.5 En caso de pago por cuenta y orden remitirá por correo interno a la agencia, los valores junto con las liquidaciones y facturas de servicios. Versión: 07/

15 2.6 En la zona norte los siniestros de agencia 01 denunciados en las oficinas de la sección se pagan en la misma, por lo que en este caso se procede a citar a los titulares/beneficiarios para la cancelación final del seguro. IMPORTANTE La Liquidación firmada debe volver de inmediato a la Sección Siniestros. 2.7 Establecerá si el siniestro es de Agencia o de Oficina de Casa Central: Si es de Oficina Casa Central, entregará los valores al beneficiario y hará firmar el/los recibos en original y duplicado; el/los original/les quedan con el legajo y el/los duplicado/s se le entrega/n al/los beneficiarios. Archivará definitivamente el legajo. Si es de Agencia, se envían las dos copias del/los recibos junto con el/los cheques y las facturas correspondientes, dejando el legajo (con la transferencia) en archivo transitorio en espera de la devolución desde la Agencia de la indemnización firmada. El recibo firmado debe volver de inmediato a la Sección Siniestros. 3 Agencia (Responsable Administrativo - Operativo) 3.1 Recibirá el/los cheques y el/los recibos. 3.2 Citará al/los beneficiarios. 3.3 En el momento de pago se cotejarán los datos del beneficiario que están impresos en el cheque con el DNI. 3.4 Controlará que el período del fallecimiento este cobrado, caso contrario procederá a cobrarlo con recibo manual. 3.5 En caso de no haber hecho firmar el formulario U.I.F. en el momento de la denuncia se procederá a completar el mismo. IMPORTANTE Si el beneficiario no se presentara, se emitirá la comunicación de saldo a favor por duplicado (Anexo 14) y se lo enviará por medio de la red de cobranza o por correo privado, en ambos casos con registro de recepción. El original se enviará por correo y el duplicado deberá ser adjuntado al legajo. 3.6 Recibirá al/los beneficiarios, quienes deberán presentarse con su DNI. Se les hará firmar el recibo correspondiente y se le/s entregará/n el pago y copia del recibo. 3.7 Enviará por correo privado el recibo, en forma urgente, en un sobre cerrado a Subgerencia Operativa - Sección Siniestros, a través de bolsa de correo. Versión: 07/

16 3.8 Si es una agencia integrada, registrará el pago en el sistema. 4 Casa Matriz/Central - Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Servicios Generales 4.1 Recibirá la bolsa del correo privado, extraerá los sobres a nombre de la Sección Siniestros y los llevará hasta dicha sección. 5 Casa Matriz/Central - Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 5.1 Recibirá el/los recibos firmados, procederá a archivarlos con su correspondiente legajo en forma definitiva. 5.2 Si no es una agencia integrada a la web, procederá a registrar el pago en el sistema y a su archivo definitivo. PROCESO N 8: RECONSIDERACIÓN DE UN SINIESTRO 1 Agencia- Responsable Administrativo / Operativo 1.1 Si el Asegurado no estuviese de acuerdo con el rechazo del siniestro por parte de la Compañía, el mismo podrá presentarse en la Agencia y confeccionar una Solicitud de Reconsideración por duplicado. En la cual describirá las causas por las cuales realiza el pedido. (Anexo 12). Original para el denunciante, duplicado adjunto al legajo. 1.2 La Solicitud se sellará y se entregará el legajo al Gerente de Agencia para su consideración. 2 Gerente / Encargado de Agencia 2.2 Recibirá y analizará la Solicitud de Reconsideración. Podrá realizar las negociaciones y consultas a Casa Matriz que considere necesarias. 2.3 Si aprueba el pedido de reconsideración, emitirá su opinión mediante nota firmada. 2.4 Se remitirá el formulario de reconsideración y su opinión por escrito a Sec. Siniestros de Casa Central para su análisis. 2.5 Si de la reconsideración resulta una negociación, confeccionará un Acta Acuerdo (Anexo 13) por duplicado, en la que comunicará el resultado e informará el monto en pesos que será reconocido. Firmará el acta acuerdo y la hará firmar por el Titular, beneficiario o familiar responsable adjuntando al legajo duplicado de la misma y entregando original al titular. Versión: 07/

17 2.6 Remitirá escaneada por mail o fax de manera inmediata a Sec. Siniestros de Casa Central dicha Acta acuerdo para que se comience con el proceso de pago del Acta Acuerdo. Luego remitirá por bolsa el Acta Acuerdo original a Sec. Siniestros. 2.7 Si considera que no debe prosperar el pedido de reconsideración, emitirá su opinión mediante nota firmada y remitirá el pedido de reconsideración y su opinión por escrito a Sec. Siniestros de Casa Central. 3 Gerencia / Sub Gerencia Operativa - Sección Siniestros 3.1 Recibirá la solicitud de Reconsideración (firmada por Titular, Beneficiario o familiar responsable) junto con la nota firmada por Gerente o Encargado comercial o Acta Acuerdo firmada por el Titular, Beneficiario o familiar responsable. 3.2 Archivará en el legajo correspondiente la documentación receptada. 3.3 Entregará el legajo al Subgerente Siniestros / Subgerente Operativo Siniestros para que el mismo analice la solicitud de reconsideración / Acta Acuerdo. IMPORTANTE Todas las Actas Acuerdos firmadas por el Titular, Beneficiario o familiar responsable deberán ser remitidas de inmediato por fax a Casa Central para agilizar el proceso de pago. 4 Subgerente Siniestros / Subgerente Operativo 4.1 Decidirá la aceptación o rechazo del siniestro de acuerdo a la documentación recibida, políticas de la empresa u otra variable que considere necesaria. 4.2 Devolverá el legajo a Gerencia / Sub Gerencia Operativa - Sección Siniestros para que se curse el siniestro de acuerdo a la decisión tomada en el punto anterior. Versión: 07/

18 ANEXO 1: CONFORMIDAD DE SERVICIO- IP 507 Versión: 07/

19 ANEXO 2: FORMULARIO DENUNCIA DE SINIESTRO- IP 353 Versión: 07/

20 ANEXO 3: CERTIFICADO DE INCORPORACIÓN- IP 390 Versión: 07/

21 Versión: 07/

22 ANEXO 4: SOLICITUD VIDA PLUS Versión: 07/

23 ANEXO 4: SOLICITUD VIDA PLUS (CONTINUACIÓN) Versión: 07/

24 ANEXO 4: SOLICITUD VIDA PLUS (CONTINUACIÓN) Versión: 07/

25 ANEXO 4: SOLICITUD VIDA PLUS (DORSO) Versión: 07/

26 ANEXO 5: RECIBO MANUAL Versión: 07/

27 ANEXO 5: RECIBO DEL SISTEMA Versión: 07/

28 Versión: 07/

29 ANEXO 6: REQUISITOS PARA DENUNCIAR UN SINIESTRO REQUISITOS PARA DENUNCIAR UN SINIESTRO DOCUMENTO PARA USO INTERNO Documentación común para todos los riesgos: 1. Solicitud de antecedentes médicos (Historia Clínica) para los siguientes casos: a. Asegurados con menos de tres años de antigüedad en la Póliza. b. Si el fallecido tenía una antigüedad menor a 3 años deberá adjuntar los Antecedentes Médicos del siniestrado y/o la Historia Clínica. 2. Fotocopia de la primera y segunda hoja del Documento de quien va a cobrar el seguro (Titular o Beneficiario). Riesgo Vida: 1. Acta de defunción certificada por el Registro Civil correspondiente. 2. Constancia de Inhumación. 3. Constancia de prestación del servicio (especificando con cargo a quién fue realizado el servicio). 4. Cuando se haya efectuado una prestación por la rede de prestadores y exista una Conformidad de Servicios no será necesaria la Constancia de Prestación de Servicio. 5. Factura o Recibo detallando el servicio realizado y el monto facturado al titular beneficiario o familiar responsable. 6. En caso de muerte por etiología dudosa o traumática deberá solicitar mediante IP 604 (anexo 7) las actuaciones sumariales. Accidentes personales- Cláusula A de Accidente: 1. Acta de defunción certificada por el Registro Civil correspondiente. 2. Actuación policial y/o Judicial. Incapacidad Cláusulas D-E de Incapacidad por Accidente/Enfermedad 1. Dictamen de Junta Médica que indique porcentaje de incapacidad. 2. Fotocopia de documento y constancia de CUIL del siniestrado. 3. Formulario IP 654 (Informe médico-invalidez por accidente) (Anexo 18). 4. En los casos de invalidez/incapacidad por enfermedad se deberá solicitar, Historia Clínica completa y estudios de los últimos 3 años. Trasplante de Órganos: 1. Inscripción en lista de espera del I.N.C.U.C.A.I. 2. Historia Clínica (Ver procedimiento de trasplante) Versión: 07/

30 ANEXO 7: SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN Versión: 07/

31 ANEXO 8: INFORME MÉDICO RESPECTO DEL SEGURO DE VIDA Versión: 07/

32 Versión: 07/

33 ANEXO 9: CITA PARA EL PAGO DEL SINIESTRO Versión: 07/

34 ANEXO 10: RECIBO DE PAGO/ADELANTO DE INDEMNIZACIÓN Versión: 07/

35 ANEXO 11: LIQUIDACIÓN FINAL DEL SINIESTRO ANEXO N 11: Liquidación Final del Siniestro Versión: 07/

36 ANEXO 12: SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN Versión: 07/

37 ANEXO 13: ACUERDO Versión: 07/

38 ANEXO 14: NOTIFICACIÓN DE SALDO A FAVOR Versión: 07/

39 ANEXO 15: FORMULARIO U.I.F. Resolución Nº 32/2011- PERSONA FÍSICA Versión: 07/

40 Versión: 07/

41 ANEXO 16: FORMULARIO U.I.F. Resolución Nº 32/2011 ORGANISMO PÚBLICO Versión: 07/

42 ANEXO 17: DECLARACIÓN DEL BENEFICIARIO Versión: 07/

43 ANEXO 18: DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Versión: 07/

44 ANEXO Nº 19: INFORME MÉDICO-INVALIDEZ POR ACCIDENTE Versión: 07/