RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS Plan de salud I (HMO) Y0107_H2171_16_36 Accepted

2 Resumen de beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Constancia de cobertura. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare pago por servicio ). Original Medicare se gestiona directamente a través del gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare, como el plan de salud I (Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO]). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que el plan de salud Care N' Care I (HMO) cubre y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes su folleto de Resumen de Beneficios. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare y usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre el plan de salud Care N' Care I (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites sobre la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos como en Braille y en impresión con letra grande. Este documento puede estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llame al

3 Lo que debe saber sobre el plan de salud Care N' Care I (HMO) Horarios de atención Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., hora del centro. Sitio web y números de teléfono del plan de salud Care N' Care I (HMO) Si usted es miembro de este plan, llame sin cargo al Si usted no es miembro de este plan, llame sin cargo al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el plan de salud Care N' Care I (HMO), deberá tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscripto en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Collin, Denton y Tarrant. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? El plan de salud Care N' Care I (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. En general, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos de la Parte D cubiertos. Puede consultar el directorio de farmacias y proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el listado de medicamentos aprobados/cubiertos (lista de medicamentos recetados de la Parte D) del plan completo e informarse sobre cualquier restricción en nuestro sitio web: O bien, llámenos y le enviaremos una copia del listado de medicamentos aprobados/cubiertos.

4 Cómo puedo determinar los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a los medicamentos en uno de los cinco niveles. Deberá usar su listado de medicamentos aprobados/cubiertos a fin de saber en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le va a costar. El monto que usted paga depende del nivel donde se encuentre el medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que existen: Cobertura inicial, Período sin cobertura y Cobertura en situación catastrófica. Resumen de beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE LA CANTIDAD QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Existe algún límite sobre el monto que debo pagar por mis servicios cubiertos? Existe un límite sobre el monto que pagará el plan? I (HMO) $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducibles. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sobre sus costos directos para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos directos, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía deberá pagar las primas mensuales y la participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que aplican. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Nota: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una derivación de su médico. Acupuntura No se cubre Ambulancia Copago de $100 Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $10

5 Servicios dentales² I (HMO) Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con el cuidado, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): copago de $25 Servicios dentales preventivos Limpieza (hasta 2 por año): copago de $0 Radiografía odontológica (hasta 1 por año): copago de $0 Examen bucal (hasta 2 por año): copago de $0 Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios radiológicos y de laboratorio y radiografías (Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se brinde el servicio) 1,2 Visitas al consultorio médico 2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición Atención médica domiciliaria 1,2 Suministros para el control de la diabetes: no paga nada Capacitación de autocontrol de la diabetes: no paga nada Calzado o plantillas terapéuticas: no paga nada Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas, TC): copago de $50 a $200, dependiendo del servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: copago de $0 a $5, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: copago de $0 a $5, dependiendo del servicio Radiografías de pacientes ambulatorios: no paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Visita al médico de atención primaria: copago de $5 Visita a especialistas: copago de $20 20% del costo Copago de $75 Si ingresa a un hospital en un plazo de 3 días, usted no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para informarse sobre otros costos. Exámenes y tratamiento de podología si tiene daño del nervio relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: copago de $20 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $25 Copago de $10

6 Atención de salud mental 1,2 Visita de pacientes internados: I (HMO) Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida para atención en un hospital psiquiátrico para pacientes internados. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospitales y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que lo admiten como paciente internado y finaliza luego de que no haya recibido cuidado para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o SNF después de finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible del hospital para pacientes internados para cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria de pacientes internados. Atención de salud mental 1,2 (Continuación) El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía hospitalaria es de más de 90 días, puede usar estos días extra. Pero una vez que use estos 60 días extra, su cobertura como paciente internado será limitada a 90 días. Dentro de la red: $1,150 por hospitalización Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: copago de $35 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $35 Rehabilitación ambulatoria 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones por hasta 36 semanas): copago de $10 Visita de terapia ocupacional: copago de $15 Visitas de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $15 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 2 Visita de terapia grupal: copago de $35 Visita de terapia individual: copago de $35 Cirugía ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: copago de $100 Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: copago de $125 Artículos de venta libre No se cubre

7 Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 2 Copago de $25 Transporte 2 Servicios de urgencia Servicios oftalmológicos 2 I (HMO) Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo No paga nada Copago de $30 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido el examen de detección temprana de glaucoma): copago de $0 a $25, dependiendo del servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): copago de $25 Lentes de contacto: no paga nada Anteojos (marcos y lentes): no paga nada Un par de anteojos o de lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: no paga nada Nuestro plan paga hasta $150 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).

8 Atención preventiva 2 No paga nada I (HMO) Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Densitometría ósea Examen de detección de cáncer de mamas (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de detección de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) Examen de detención de depresión Examen de detección de diabetes Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoramiento y examen de obesidad Exámenes para detección de cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings, PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (Sexually Transmitted Infections, STI) y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de una enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B, neumocócicas Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (única visita) Visita anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Cuidados paliativos No paga nada por los cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y relevo de descanso. Los cuidados paliativos se cubren fuera del plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS

9 Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 I (HMO) Los copagos para los beneficios de hospitales y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que lo admiten como paciente internado y finaliza luego de que no haya recibido cuidado para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o SNF después de finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible del hospital para pacientes internados para cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria de pacientes internados. El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía hospitalaria es de más de 90 días, puede usar estos días extra. Pero una vez que use estos 60 días extra, su cobertura como paciente internado será limitada a 90 días. Atención de salud mental para pacientes internados Centros de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1 Copago de $225 por día para el día 1 Copago de $75 por día para los días 2 hasta 5 Usted no paga por día para los días 6 hasta 90 Para informarse sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en un SNF. Usted no paga por día para los días 1 hasta 20 Copago de $150 por día para los días 21 hasta 100 Usted no paga por día para los días 101 en adelante BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo

10 Cobertura inicial I (HMO) Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen los $3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan para la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias con pedidos por correos y farmacias minoristas de la red. Participación en los costos estándares en farmacias minoristas Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $0 Suministro de dos meses: $0 Suministro de tres meses: $0 Nivel 2: medicamentos genéricos Suministro de un mes: copago de $8 Suministro de dos meses: copago de $16 Suministro de tres meses: copago de $16 Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Suministro de un mes: copago de $40 Suministro de dos meses: copago de $80 Suministro de tres meses: copago de $80 Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Suministro de un mes: copago de $85 Suministro de dos meses: copago de $170 Suministro de tres meses: copago de $170 Nivel 5: medicamentos de nivel de especialidad Suministro de un mes: 33% del costo Suministro de dos meses: 33% del costo Suministro de tres meses: 33% del costo

11 Cobertura inicial (Continuación) I (HMO) Participación en los costos estándares en farmacias con pedidos por correo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $0 Suministro de dos meses: $0 Suministro de tres meses: $0 Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Suministro de un mes: copago de $8 Suministro de dos meses: copago de $16 Suministro de tres meses: copago de $16 Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Suministro de un mes: copago de $40 Suministro de dos meses: copago de $80 Suministro de tres meses: copago de $80 Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Suministro de un mes: copago de $85 Suministro de dos meses: copago de $170 Suministro de tres meses: copago de $170 Nivel 5: medicamentos de nivel de especialidad Suministro de un mes: 33% del costo Suministro de dos meses: 33% del costo Suministro de tres meses: 33% del costo Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia de la red, pero recibirá una cantidad menor del medicamento.

12 Período sin cobertura I (HMO) La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado vacío de cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,310. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen los $4,850, que representan el final del período sin cobertura. No todos los miembros ingresarán en el período sin cobertura. En virtud de este plan, usted puede pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca que figuran en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su listado de medicamentos aprobados/cubiertos para determinar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto deberá pagar. Participación en los costos estándares en farmacias minoristas Período sin cobertura (Continuación) Cobertura en situación catastrófica Participación en los costos estándares en farmacias con pedidos por correo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Medicamentos cubiertos: todos Suministro de un mes: $0 Suministro de dos meses: $0 Suministro de tres meses: $0 Después de que sus costos directos anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos a través de su farmacia minorista o farmacia con pedidos por correo) alcance los $4,850, usted paga el monto mayor de: 5% del costo, o un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios)

13 Paquete 1: cláusula dental Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Existe un límite sobre el monto que pagará el plan? Paquete 2: cláusula de combinación (dental, audición y visión) Los beneficios incluyen lo siguiente: Servicios dentales integrales I (HMO) $20 adicionales por mes. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducibles. No. No hay límite sobre la cantidad que nuestro plan pagará por los beneficios de este paquete. Los beneficios incluyen lo siguiente: Servicios dentales integrales Exámenes de audición Audífonos Exámenes oftalmológicos Anteojos y accesorios Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Existe un límite sobre el monto que pagará el plan? $35 adicionales por mes. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducibles. Nuestro plan establece un límite de cobertura para determinados beneficios.

14 Servicios de intérpretes en varios idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, sírvase llamar al Alguien que hable español lo podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

15 Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Árabe: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على بمساعدتك. ھذه مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة مجانية Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प र न क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपल ध ह. एक द भ षय प र त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई य क त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

16 Criollo francés: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです