RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) H Cigna H4528_15_19935S Accepted

2 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare pago por servicio ). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud Medicare (como Cigna- HealthSpring TotalCare (HMO SNP)). Consejos para comparar su opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le brinda un resumen de qué cubre Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) y qué paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y usted actual. Puede verlo en Internet en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este libro Cosas para saber sobre Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga usted por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille o impreso en letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at

3 COSAS PARA SABER SOBRE CIGNA-HEALTHSPRING TOTALCARE (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora local). Números de teléfono y sitio de Internet de Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio de Internet: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid de Texas, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Bexar, Collin, Dallas, Denton, El Paso, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa a los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no pagar esos servicios. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio de Internet ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro.

4 Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como drogas para quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio de Internet, O, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? El monto que usted pague por sus medicamentos depende del medicamento que usted tome y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento explicamos las etapas del beneficio que tienen lugar después de que usted alcanza su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos del plan, comuníquese con Cigna- HealthSpring para obtener detalles. SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga usted por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? $20.30 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducibles. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus costos directos para la atención médica y hospitalaria. En este plan, usted puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, de acuerdo a su nivel de elegibilidad para Medicaid de Texas. Consulte el manual Medicare y usted para saber cuáles son los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Medicaid de Texas, consulte la sección de Medicaid en este documento. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que usted recibe de proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de costos directos, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y su participación en los costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios aplican. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

5 Beneficio Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia 1 Atención quiropráctica 2 Servicios odontológicos 1,2 Servicios y suministros para la diabetes 1,2 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y servicios de radiología, y radiografías 1,2 Visitas al consultorio médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Sin cobertura. 0% o 20% del costo. Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de posición): $0 o $20 de copago. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de un diente): $0 o $50 de copago. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada. Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada. Suministros para el control de la diabetes: 0% o 0%-20% del costo de acuerdo al suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: usted no paga nada. Calzado o plantillas terapéuticas: 0% o 20% del costo. Servicios radiológicos de diagnóstico (como imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT scan)): 0% o 20% del costo. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 0% o 20% del costo. Servicios de laboratorio: usted no paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% o 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: usted no paga nada. Visita al especialista: $0 o $50 de copago. 0% o 20% del costo. Si acude a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de los proveedores preferidos. $0 o $65 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $0 o $50 de copago.

6 Beneficio Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Servicios de audición 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $0 o $0-$50 de copago de acuerdo al servicio. Atención médica domiciliaria 1 Atención de salud mental 1 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias 1 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1 Usted no paga nada. Consultas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados, no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía hospitalaria como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya usado los 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $0 o $150 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $0 o $40 de copago. Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: $0 o $40 de copago. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta por 36 semanas): 0% o 20% del costo. Consulta de terapia ocupacional: $0 o $40 de copago. Consulta de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje: $0 o $40 de copago. Consulta de terapia grupal: 0% o 20% del costo. Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo. Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costo. Hospital para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. Dispositivos protésicos: 0% o 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo. Usted no paga nada.

7 Beneficio Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Atención de urgencia Servicios oftalmológicos $0 o $25 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (como un examen anual de detección temprana del glaucoma): $0 o $0-$50 de copago de acuerdo al servicio. Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Lentes de contacto: usted no paga nada. Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Marcos de anteojos (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Lentes para anteojos (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted no paga nada. Nuestro plan paga hasta $100 cada año para accesorios.

8 Beneficio Atención preventiva 1,2 Atención para pacientes terminales Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento para pacientes que abusan del alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Examen de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de obesidad y asesoramiento Examen para la detección de antígenos prostáticos específicos (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Examen físico anual: usted no paga nada. Usted no paga nada por la atención en un centro para pacientes terminales certificado por Medicare. Tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y los cuidados paliativos. Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Atención de salud mental para pacientes internados Nuestro plan cubre días ilimitados para una estadía hospitalaria como paciente internado. Copago de $0 o $190 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante Para atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental en este libro.

9 Beneficio Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 o $25 por día para los días 1 a 20 Copago de $0 o $150 por día para los días 21 a 100 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0% o 20% del costo. inicial Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos recetados de la Parte D. De acuerdo a sus ingresos y estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluye los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: en situación catastrófica $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Para los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, al mismo costo que en una farmacia de la red. Después de que sus costos directos anuales por medicamentos (que incluyen los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través del pedido por correo) alcancen los $4,700, usted no paga nada más por sus medicamentos. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. A los miembros con doble elegibilidad para todos los beneficios el estado les continuará pagando su prima de la Parte B de Medicare. Las primas, copagos, coseguro y deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.

10 RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID PARA EL CONTRATO H4528, PLAN 002 Esta sección muestra el paquete de beneficios de Medicaid para beneficiarios con doble elegibilidad para todos los beneficios en el estado de Texas. Los servicios que se ofrecen en su paquete de beneficios de Medicaid se basan sobre su nivel de elegibilidad para Medicaid (necesidad categórica o necesidad médica). La cobertura de Medicare debe utilizarse antes y el Programa de Medicaid puede cubrir el pago de deducibles y coseguros de la Parte A y de la Parte B de Medicare para todos los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios que figuran a continuación están disponibles solo para los miembros del plan SNP elegibles bajo Medicaid para los servicios médicos. Si usted es elegible para Medicare y Medicaid, no se lo hará responsable de la participación en los costos de la Parte A y la Parte B de Medicare cuando el estado sea el responsable de pagar esos montos. Para más información sobre sus beneficios y copagos de Medicaid, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid. Los beneficios que se describen a continuación están Los beneficios que se describen en la sección Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos del Resumen de beneficios, están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio enumerado a continuación, podrá ver qué cubre Medicaid de Texas y qué cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Beneficio Medicaid de Texas Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Información importante Prima y otra información importante Elección de médico y hospital (Para más información, consulte Atención de emergencia #15 y Atención de urgencia #16) La asistencia de Medicaid con el pago de la prima puede variar de acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medicaid. Para quienes cumplen con los requisitos para beneficiarios calificados de Medicare (QMB), Medicaid paga el coseguro, copagos y deducibles para los servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben seguir las pautas de Medicare en relación con la elección de hospital y médico. $0 de copago por los servicios De acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medicaid, podría no tener ninguna participación en los costos para los servicios de Original Medicare. Prima mensual del plan de $20.30, además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. Usted debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

11 Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados (Incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación) Los ingresos por un solo diagnóstico de dependencia o abuso de químicos, sin una complicación médica que la acompañe, no son un beneficio de Medicaid de Texas. Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). Para estadías hospitalarias cubiertas por Medicare, $0 o: Días 1-5: $190 de copago por día; Días 6-90: $0 de copago por día Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted está ingresando a un hospital. Los ingresos de pacientes internados en hospitales de atención de condiciones agudas para adultos y niños con afecciones psiquiátricas, son un beneficio de Medicaid de Texas. Atención de salud mental para pacientes internados Usted recibe hasta 190 días de atención de por vida en un hospital psiquiátrico para pacientes internados. Los servicios en un hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Para estadías hospitalarias cubiertas por Medicare, $0 o: Días 1-5: $150 de copago por día; Días 6-90: $0 de copago por día Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted está ingresando a un hospital. Centro de enfermería especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) El plan cubre hasta 100 días de cada período de beneficios. No se requiere estadía hospitalaria previa. Para las estadías en un SNF cubiertas por Medicare, $0 o: Días 1-20: $25 de copago por día; Días : $150 de copago por día

12 Atención médica domiciliaria (Incluye atención de enfermería especializada intermitente, servicios de ayuda médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc. médicamente necesarios) Atención para pacientes terminales $0 de copago por las visitas de atención médica domiciliaria cubiertas por Medicare. Usted debe obtener la atención en un centro de atención para pacientes terminales certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione un centro. Atención para pacientes ambulatorios Visitas al consultorio médico Servicios de quiropráctica Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $0 de copago para cada visita al médico de atención primaria cubierta por Medicare. $50 de copago para cada visita al especialista cubierta por Medicare. Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $20 de copago para visitas de quiropráctica cubiertas por Medicare. Las visitas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación de la columna para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo).

13 Servicios de podología Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $50 de copago para visitas de podología cubiertas por Medicare. Las visitas de podología cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Atención de salud mental para pacientes ambulatorios $40 de copago para: cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare $40 de copago para: cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare con un psiquiatra cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare con un psiquiatra Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 20% de coseguro para visitas de terapia individual cubiertas por Medicare. 20% de coseguro para visitas grupales, cubiertas por Medicare, de tratamiento a pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias. Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). 20% de coseguro para cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare. 20% de coseguro para cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.

14 Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) Atención de emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencia si cree, razonablemente, que necesita atención de emergencia) Atención de urgencia (No es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio) 20% del costo para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $0 o $65 de copago para visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Límite de cobertura del plan de $50,000 para servicios de emergencia suplementarios fuera de los EE.UU. y sus territorios cada año. Si es hospitalizado dentro de las 72 horas siguientes por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. $25 de copago por visitas de atención de urgencia cubiertas por Medicare. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje) Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, y de patologías del habla y el lenguaje que sean médicamente necesarios están cubiertos. $40 de copago para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. $40 de copago para consultas de fisioterapia, y/o para patologías del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare. Suministros y servicios médicos para pacientes ambulatorios

15 Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dispositivos protésicos (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) elegibles menores de 21 años (CCP), Medicaid paga este elegibles, Medicaid paga las prótesis mamarias si no están cubiertas por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare. Se aplican límites de cantidad y varían de acuerdo a cada dispositivo. NO se requerirá autorización previa dentro de ciertas limitaciones, excepto varios códigos. 20% del costo para el equipo médico duradero cubierto por Medicare. 20% del costo para dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. 20% del costo para suministros médicos relacionados con prótesis, tablillas y otros dispositivos, cubiertos por Medicare. Programas y suministros para la diabetes Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $0 de copago para capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. 0% o 0% a 20% del costo para suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare. 0% o 20% del costo para calzado o plantillas terapéuticas cubiertos por Medicare. Los servicios y suministros para diabéticos se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos.

16 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $0 de copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. 20% de coseguro para pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare. 20% de coseguro para radiografías cubiertas por Medicare. 20% de coseguro para servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías) cubiertos por Medicare. 20% de coseguro para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar La rehabilitación cardíaca para pacientes ambulatorios está cubierta para miembros que cumplen con criterios específicos de diagnóstico por una cantidad limitada de sesiones. Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). 20% de coseguro para servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. 20% de coseguro para servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare. 20% de coseguro para servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.

17 Servicios preventivos Servicios preventivos Densitometría ósea. Medicaid de Texas cubre solo la prueba de absorciometría de fotón único. cubiertos por Medicaid. Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino (prueba de Papanicolaou y examen pélvico para mujeres con Medicare). Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare. Examen de detección de cáncer colorrectal (para personas con Medicare de 50 años o más). Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare. Vacunas (vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare que estén en riesgo, vacuna contra la neumonía). Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare.

18 Servicios preventivos (continuación) Educación para la salud/ bienestar (material escrito sobre educación para la salud, que incluye boletines; capacitación sobre nutrición; asesoramiento adicional para dejar de fumar; otros beneficios de bienestar). No es un beneficio de Medicaid de Texas, pero se encuentra disponible en algunos de los programas piloto como los proyectos de diabetes y asma. elegibles que participan en el programa piloto de diabetes y asma, Medicaid paga este Mamografías (examen anual para mujeres con Medicare de 40 años o más). Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare. Exámenes físicos. Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare.

19 Servicios preventivos (continuación) Exámenes de detección de cáncer de próstata (para hombres con Medicare de 50 años o más). Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el beneficio de Medicare. Servicios de telemedicina. Para los miembros doblemente elegibles, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el Dispositivos de comunicación asistida. Es un beneficio para los clientes en un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF-MR). elegibles que cumplen con los criterios mencionados anteriormente, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el

20 Enfermedad y afecciones renales Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios 0% o 20% de coseguro para diálisis renal. 0% o 20% de coseguro para servicios de educación sobre enfermedad renal. $0 de copago para medicamentos recetados cubiertos por Medicaid que no estén cubiertos por la Parte D de Medicare. Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). 20% del costo para diálisis renal cubierta por Medicare. $0 de copago para servicios de educación sobre enfermedad renal cubierta por Medicare. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare $0 de deducible anual para los medicamentos de la Parte B de Medicare. 20% del costo por medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare Usted paga $0 de deducible anual. inicial De acuerdo a sus ingresos y estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluye los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Para los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago

21 Servicios odontológicos Este es un beneficio solo para los clientes elegibles por Texas Health Steps y clientes en un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF-MR) que tengan 21 años o más. elegibles que cumplen con los criterios mencionados anteriormente, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agote el Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). $0 de copago por los siguientes beneficios odontológicos preventivos: hasta 1 examen bucal cada seis meses hasta 1 limpieza cada seis meses hasta 1 radiografía dental cada año $0 de copago por los beneficios odontológicos cubiertos por Medicare. Servicios de audición Puede requerirse la remisión de su médico de atención primaria (PCP). En general, los exámenes de audición de rutina complementarios y los audífonos no tienen cobertura. $0-$50 de copago para cada examen de audición de diagnóstico cubierto por Medicare. $0-$50 de copago para: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista cubiertos por Medicare, que incluyen un examen anual de detección del glaucoma para personas en riesgo. Servicios oftalmológicos $0 de copago para hasta 1 examen de la vista de rutina complementario cada año. $0 de copago para: un par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas hasta 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada año lentes de contacto hasta 1 par de lentes para anteojos cada año hasta 1 marco(s) para anteojos cada año Límite de cobertura del plan de $100 para accesorios cada año.

22 Bienestar/educación y otros servicios y beneficios suplementarios Artículos de venta libre Transporte (rutina) Línea directa de enfermería para asesoría las 24 horas. Programa de bienestar de Medicaid de Texas. Sin cobertura. elegibles, el transporte médico de Medicaid brinda este El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: Línea directa de enfermería Visite el sitio de Internet de nuestro plan para consultar la lista de los artículos de venta libre cubiertos. Los artículos de venta libre pueden ser comprados solo por el afiliado. Comuníquese con el plan para recibir instrucciones específicas para usar este beneficio. $0 de copago para 50 viajes de ida cada año. Servicios con exención basados en la comunidad y en el hogar Quienes cumplen con los requisitos para beneficiarios calificados de Medicare (QMB) y también cumplen con los criterios financieros para la cobertura total de Medicaid, pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid que no estén cubiertos por Medicare, incluso los servicios con exención. Los servicios con exención se limitan a personas que cumplan criterios adicionales de elegibilidad para la exención. Exención para alternativas basadas en la comunidad (CBA) Exención para servicios de apoyo y asistencia de vida de la comunidad (CLASS) Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Sin cobertura. Sin cobertura.

23 Programa de exención consolidado (CWP) - condados de Bexar / San Antonio únicamente Exención para ciegos- sordos con discapacidades múltiples (DB-MD) Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Para más información sobre los servicios de exención y la elegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para ancianos y discapacitados (Department of Aging and Disability Services (DADS)). Sin cobertura. Sin cobertura. Exención para servicios en la comunidad y en el hogar (HCS) Sin cobertura. Programa de niños médicamente dependientes (MDCP) Sin cobertura. Exención Star+Plus Sin cobertura. Exención para el acomodamiento en el hogar de Texas (TXHML) Sin cobertura.

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25 Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., y Bravo Health Pennsylvania, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.