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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2016: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D efectivos 1ro de enero de Afectado gabapentin oral capsule 100, 300, 400 NEURONTIN Se baja de 2 a 1 del gabapentin oral tablet 600, 800 NEURONTIN Se baja de 3 a 1 gabapentin oral solution 250 /5ml NEURONTIN Se baja de 3 a 1 clonazepam oral tablet dispersible 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2 levothyroxine sodium oral tablet 112 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 88 mcg levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 125 mcg, 50 mcg KLONOPIN SYNTHROID LEVOXYL Se baja de 3 a 2 Se baja de 2 a 1 Se baja de 2 a 1

2 Afectado del levothyroxine sodium oral tablet 137 mcg, 200 mcg, 75 mcg UNITHROID Se baja de 2 a 1 diclofenac potassium oral tablet 50 CATAFLAM Se baja de 2 a 1 diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 diclofenac sodium oral tablet delayed release 25, 50, 75 tramadol-acetaminophen oral tablet VOLTAREN-XR ULTRACET Se baja de 3 a 1 Se baja de 2 a 1 Se baja de 3 a 2

3 Afectado del nabumetone oral tablet 500, 750 RELAFEN Se baja de 2 a 1 clotrimazole-betamethasone external cream % LOTRISONE Se baja de 2 a 1 clotrimazole external cream 1 % DESENEX Se baja de 3 a 1 clotrimazole external solution 1 % FUNGICURE INTENSIVE/NAILGUA RD Se baja de 3 a 1 furosemide injection solution 10 /ml LASIX Se baja de 2 a 1 furosemide oral solution 10 /ml, 8 /ml LASIX Se baja de 2 a 1 clopidogrel bisulfate oral tablet 75 PLAVIX Se baja de 2 a 1 pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20, 40 PROTONIX Se baja de 2 a 1

4 Afectado del montelukast sodium oral tablet chewable 4, 5 SINGULAIR Se baja de 3 a 1 montelukast sodium oral tablet 10 SINGULAIR Se baja de 3 a 1 montelukast sodium oral packet 4 SINGULAIR Se baja de 4 a 1 tamsulosin hcl oral capsule 0.4 FLOMAX Se baja de 3 a 1 metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 25, 50, 100, 200 metoprolol tartrate intravenous* solution 1 /ml metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet , TOPROL XL LOPRESSOR LOPRESSOR HCT Se baja de 3 a 1 Se baja de 3 a 1 Se baja de 3 a 1

5 Afectado del fenofibrate oral tablet 160, 54 LOFIBRA Se baja de 3 a 1 fenofibrate micronized oral capsule 134, 200, 67 LOFIBRA Se baja de 3 a 1 fenofibrate oral tablet 145, 48 TRICOR Se baja de 4 a 2 isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hr* 120, 30, 60 isosorbide mononitrate oral tablet 10, 20 IMDUR Se baja de 2 a 1 Se baja de 2 a 1 isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 Se baja de 3 a 2 isosorbide dinitrate oral tablet 10, 20, 30 Se baja de 3 a 2

6 Afectado del isosorbide dinitrate oral tablet 5 ISORDIL TITRADOSE Se baja de 3 a 2 latanoprost ophthalmic solution % XALATAN Se baja de 2 a 1 donepezil hcl oral tablet dispersible 10, 5 ARICEPT ODT Se baja de 4 a 1 donepezil hcl oral tablet 10, 5 ARICEPT Se baja de 2 a 1 donepezil hcl oral tablet 23 ARICEPT Se baja de 4 a 1 doxazosin mesylate oral tablet 1, 2, 4, 8 quetiapine fumarate oral tablet 25, 50, 100, 200, 300, 400 diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180, 360, 420 diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120, 240, 300 CARDURA SEROQUEL TIAZAC CARDIZEM CD Se baja de 3 a 1 Se baja de 3 a 1 Se baja de 3 a 2 Se baja de 3 a 2

7 Afectado del diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120, 60, 90 Se baja de 3 a 2 dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120, 180 Se baja de 3 a 2 dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 DILACOR XR Se baja de 3 a 2 Cephalexin Oral Tab 250, 500 KEFLEX 1 l Cefixime Susp. 100/5ml, 200/5ml SUPRAX 3 l Minocycline Oral Tab 50, 75, 100 MINOCIN 2 l Moxifloxacin Oral Tab 400 AVELOX 2, QL l Thiotepa Inj. 15 TESPA 5, PA BvsD l Bexarotene Oral Cap 75 TARGRETIN 5, PA

8 Afectado del Budesonide Oral Cap 3 /24 HR ENTOCORT EC 4 Hydrocortisone Oral Tab 10 CORTEF 1 Methylprednisolone Pak 4 MEDROL DOSEPAK 2 Estropipate Oral Tab 0.75, 1.5 ORTHO-EST 1, PA Megestrol susp. 625/5ml MEGACE ES 4, PA Progesterone Oral Cap 100 PROMETRIUM 2 Progesterone Oral Cap 200 PROMETRIUM 1 Tolazomide Oral Tab 250, 500 TOLINASE 1, QL Tolbutamide Oral Tab 500 ORINASE 1, QL Metformin ER Tab 1000 GLUCOPHAGE/ FORTAMET 1, QL

9 Afectado del Pioglitazone/Glimepiride Oral Tab DUETACT 1, QL Pioglitazone/Metformin Oral Tab , ACTOPLUS MET 1, QL Editronate Disodium Tab 200, Risedronate Oral Tab 150 ACTONEL 3, QL Risedronate Sodium Tab 35 DR ATELVIA 3, QL Betaxolol Oral Tab 10, 20 KERLONE 1 Matzim LA Tab 180 / 24HR, 240 / 24 HR 300 / 24 HR, 360 / 24HR 420 / 24 HR 2 Candesartan Oral Tab 4, 8, 16, 32 ATACAND 1, QL Guanfacine Oral Tab 1, 2 TENEX 1, PA

10 Afectado del Candesartan/HCTZ Oral Tab , , ATACAND HCT 1, QL Triamterene/HCTZ Oral Cap DYAZIDE 1 Fenofibrate Oral Cap 43, Fluvastatin Oral Cap 20, 40 LESCOL 1, QL Cyproheptadine Oral Tab 4 1, PA Cyproheptadine Syrup 2 / 5 ml 1, PA Desloratadin Oral Tab 5 CLARINEX 2, QL Cimetidine Oral Tab 200, 300, 400, 800 TAGAMET 3 Cimetidine Oral Sol 300/5 ml TAGAMET 3 Ranitidine Oral Cap 150, 200 ZANTAC 1

11 Afectado del Nizatidine Oral Cap 150, 300 AXID PULVULES 2 Nizatidine Oral Sol 15/ml AXID 2 Lansoprazole Oral Cap DR 15, 30 PREVACID 1 Potassium Citrate Oral Tab ER 1620 KLOR-CON M15 4 Fluoxetine Oral Cap 90 PROZAC 1, QL Fluvoxamine Oral Cap ER 100, 150 LUVOX 3 Paroxetine Oral Tab ER 12.5, 37.5, 25 PAXIL CR 1 Desvenlafaxine Oral Tab ER 50, 100 KHEDEZLA 2 Venlafaxine Oral Tab ER 37.5, 75, 150 EFFEXOR 2 Aripiprazole Oral Tab 2, 5, 10, 15, 20 ABILIFY 5

12 Afectado del Estazolam Oral Tab 1, 2 PROSOM 1, QL Zaleplon Oral Cap 5, 10 SONATA 4, QL, PA Zolpidem Oral Tab ER 6.25, 12.5 AMBIEN CR 4, QL, PA Modafinil Oral Tab 100, 200 PROVIGIL 3, QL, PA Memantine HCL Oral Tab 5, 10 NAMENDA 3, PA Tetrabenazine Oral Tab 12.5, 25 XENAZINE 5, QL, PA Oxaprozin Oral Tab 600 DAYPRO 2 Colchicine Oral Cap 0.6 MITIGARE 3 Colchicine Oral Tap 0.6 COLCRYS 3 Pramipexole Oral Tab 0.375, 3, 4.5 MIRAPEX 2

13 Afectado del Pramipexole Oral Tab ER 0.75, 1.5 MIRAPEX ER 2 Ropinirole Oral Tab ER 2, 4, 6, 8, 12 REQUIP XL 2 Pyridostigmine Oral Tab 180 MESTINON 4 ASA/Dipyridamole Oral Cap AGGRENOX 3 Bimatoprost Ophthalmic Sol. 0.03% LUMIGAN 2, QL Travoprost Ophthalmic Sol % TRAVATAN 3 Atropine Ophthalmic Sol. 1% OP ATROPEN 1 Acetic Acid/Hydrocortisone Otic Sol. VOSOL 3 Acetasol HC Otic Sol. VOSOL HC 3 Adapalene Gel 0.3 % DIFFERIN 4, PA

14 Afectado del Clindamax Topical Gel 1 % CLINDAGEL 1 Metronidazole Topical Gel 1 % METROGEL 4 Mupirocin Cream 2% BACTROBAN 2 Nystatin/Triamcinolone Acetonide Topical Cream MYCOLOG II 2 Nystatin/Triamcinolone Acetonide Topical Ointment MYCOLOG II 2 Fluorouracil Topical Cream 0.5% EFUDEX 4 Fluocinonide Topical Cream 0.1% VANOS 4 Fluticasone Topical Lotion 0.05% CUTIVATE 2 Hydrocortisone Butyrate Topical Cream 0.1% 1 Mometasone Sol. 0.1% ELOCON 3

15 Afectado del Lidocaine Topical Ointment 5% 3 Lindane Lotion 1% 2 Lindane Shampoo 1% 2 Topiramate Oral Cap ER 25, 50, 100, 150, 200 QUDEXY 2 Prednisolone Ophtalmic Suspension 1% PRED FORTE 2 Budesonide Susp 32 mcg RHINOCORT AQUA 2 Aplica a: Supremo, Único Extra, Único, Elite Ultra, Elite Excel.

16 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (787) (Área Metro), (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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