4.2. Osteoarticulares

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1 4.2. Osteoarticulares Traumatismos de los tendones flexores de la mano PRIMEROS CONCEPTOS Las heridas en la cara palmar de la mano provocan no sólo la lesión tendinosa sino que comportan lesiones nerviosas y vasculares. Heridas muy pequeñas pueden acompañarse de lesión tendinosa. El nivel de la sección tendinosa no acostumbra a corresponder con el de la herida debido a la posición en que se encontraba el dedo en el momento del accidente. Para el diagnóstico de las lesiones tendinosas es imprescindible un examen exhaustivo de la funcionalidad de los tendones superficiales y profundos. Sección de ambos flexores.- Imposibilidad de flexionar de manera activa de las falanges media y distal. La flexión activa de la metacarpofalángica es posible por acción de los interóseos. Sección aislada del FCS.- Se diagnostica mediante la maniobra de Verdan, flexión de la IFP del dedo afecto eliminándose la acción del FCP (manteniéndose el resto de dedos en extensión). Sección aislada del FCP.- Se presenta con ausencia de flexión activa de la articulación interfalángica distal del dedo afecto, preservándose la flexión de la articulación IFP. 1

2 Sección aislada del Flexor Largo del Pulgar.- Se diagnostica ante la impotencia a la flexión activa de la interfalángica aplicando una contra resistencia en la falange profunda. Lesión por Zonas (fotos del profesor M. Llusá) La presencia de las vainas y poleas digitales y la particularidad de la vascularización de los tendones flexores hacen que sus lesiones tengan diferente pronóstico y tratamiento según su localización. Por ello se utiliza la división por zonas topográficas adoptada por la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano. Las heridas en Zona I sólo afectan al flexor profundo cerca de su inserción. Se tratan con sutura o reinserción y movilización inmediata. Los resultados son buenos aceptándose una flexión de la IFD de 10º-20º. 2

3 En la Zona II se lesionan los dos flexores y se acompaña de la sección de al menos uno de los dos pedículos vasculonerviosos. Se debe reconstruir de forma inmediata suturando los dos tendones y si se puede hay que reconstruir la vaina. Se recomienda la movilización inmediata mediante sistema de Kleirnet o similar. Se obtienen buenos y excelentes resultados en el 56% y un 4% de dehiscencia de sutura. La reparación secundaria con injerto sólo obtiene un 40% de excelentes resultados. La tenolisis eleva este resultado al 67%. Sumando todos los tipos de cirugía, primaria y secundaria, se obtiene un 96% de buenos resultados en esta Zona II. Influye la edad del paciente, el estado previo del dedo, la motivación del lesionado, la técnica y el tratamiento postoperatorio. En la Zona III no existe vaina y los buenos resultados con la sutura de los dos tendones es la norma. Se acompañan siempre de lesiones vasculonerviosas. La Zona IV es la situada en el canal carpiano y la lesión tendinosa es poco frecuente. Se acompaña de lesión del nervio mediano que está situado más superficial. Se deben suturar los flexores y el mediano, dejando el ligamento anular del carpo abierto. 3

4 Las lesiones en la Zona V son múltiples y se acompañan de lesión del nervio cubital o mediano o de las arterias radial y cubital. Se debe efectuar la reconstrucción completa de todos los elementos lesionados e inmovilizar durante cuatro semanas. Se puede obtener un 90% de buenos resultados. Es frecuente que no se precise tenolisis. En los niños la cirugía tendinosa supera el 88% de buenos resultados precisando una fisioterapia de cinco meses como mínimo. Las reparaciones secundarias consisten en sutura, transposición tendinosa o injerto. La elección de una u otra depende del tiempo transcurrido desde la lesión, su localización, el estado de la piel, el grado de funcionalidad pasiva de las articulaciones y la necesidad del paciente. 4

5 Técnicas de reparación en un primer tiempo La reparación primaria se deberá realizar dentro de las primeras doce horas desde la lesión, pudiéndose extender hasta las 24 horas si la herida es limpia y con cobertura antibiótica. La reparación primaria demorada es la que se practica a partir de las 24 horas hasta alrededor de 10 días. Se requieren las siguientes condiciones, en quirófano con instrumental adecuado, anestesia axilar o anestesia general, utilizando manguito de isquemia y ampliación de la herida para una buena valoración del sistema tendinoso y estructuras adyacentes. La vía de abordaje estará condicionada por la lesión inicial, las ampliaciones de las heridas en zig-zag o mediolaterales son preferibles a las plastias en Z. El material de sutura idóneo es aquel que no produce reacción, es manejable, no reabsorbible, resistente y presenta una mínima elasticidad. Alguno de los más comunes serían el Ethibond, Prolene o Mersilene. El diámetro de estas suturas deberá oscilar entre 3/0 y 4/0. Utilizándose una sutura del 6/0 o 7/0 para la sutura continua epitendinosa. Las técnicas de sutura cruzadas intratendinosas tienden a poner en peligro la circulación intratendinosa. Los puntos en cuadrado con anclaje lateral aseguran una mejor consistencia de las lazadas. Las suturas deben de ser completadas con la sutura del epitendón, que permite realizar un correcto afrontamiento de las superficies seccionadas y mejora la resistencia de la sutura. 5

6 Para preservar al máximo la vascularización (predominante en la cara dorsal de los tendones), las suturas deben de ser situadas en la cara volar. El nivel de la lesión tendinosa depende de la situación del dedo en el momento de la lesión. Estando el dedo en flexión, la lesión es distal a la herida y cuando está en extensión la lesión es proximal a la herida. La conservación o reparación de las poleas A2 y A4 es fundamental para una flexión fisiológica del dedo. La no reparación de dichas poleas ocasiona la deformidad en cuerda de arco del tendón en flexión La pérdida de la polea A3 supone poca afectación en la flexión del dedo, pero su ausencia crea un espacio a nivel de la articulación interfalángica proximal en el cual se acumulará tejido cicatricial que va a provocar una retracción en flexión de la articulación. Una incisión cerca de la inserción de la vaina en la falange permite un abordaje satisfactorio. El cierre de la vaina debe hacerse siempre que sea posible. En la Zona I existe la posibilidad de sutura tendinosa cuando el muñón distal tiene una longitud de por lo menos 1 cm. Si este es menor es preferible el adelantamiento tendinoso y reinserción ósea. En las heridas anfractuosas y contaminadas que suponen un riesgo de infección será preferible realizar un cierre cutáneo simple seguido de una reparación secundaria. Reparación secundaria La reparación secundaria de los tendones es la que se realiza cuando han transcurrido más de 14 días, pudiendo ser precoz o tardía. Se entiende por reparación precoz cuando se realiza entre el 14 y 21 días, y por tardía aquella reparación que se realiza transcurridos más de 21 días. Cuando la herida es contusa la reparación se debe de realizar trascurridos 6 semanas, y si hubiera existido algún signo de infección no se deberá de realizar antes de las 12 semanas. 6

7 Dentro de los dos primeros meses todavía es posible la reparación secundaria directa, pero a partir de este lapso de tiempo, la contracción y retracción muscular hacen necesario el empleo de injertos tendinosos u otra técnica de reconstrucción. Hay que ajustar la tensión de los injertos, que es esencial para obtener unos buenos resultados. De forma práctica, los dedos con la muñeca neutra van presentando una flexión menor que su vecino cubital, determinando el llamado signo de la cascada. Implante tendinoso pasivo En ocasiones se precisa realizar un injerto tendinoso para sustituir la función de los tendones flexores severamente dañados y sin posibilidad de sutura. Para ello se suele utilizar una barra de silicona como método de creación de una nueva vaina tendinosa, dentro de la cual posteriormente se pueda colocar un injerto libre tendinoso o una transferencia tendinosa. El sistema de deslizamiento pasivo implica que el extremo distal del implante se fija con seguridad al hueso o tendón, mientras que el extremo proximal desliza libremente en la palma, muñeca o antebrazo. El movimiento del implante es producido por la extensión activa y la flexión pasiva del dedo. Este movimiento conlleva la formación de una neovaina tendinosa alrededor del implante, durante el periodo entre el primer tiempo y el segundo tiempo de la cirugía. Se precisan unas 4 semanas para la formación de la nueva vaina y de 3 a 4 meses para adquirir la madurez biológica. Transcurrido este tiempo la neovaina ha desarrollado un sistema de fluidos que permite el deslizamiento y la nutrición de un injerto tendinoso realizado en el segundo tiempo quirúrgico. 7

8 La característica del implante tendinoso activo es su sutura proximal al tendón motor en el primer tiempo quirúrgico, lo que permite una movilización activa del implante. Esto favorece el desarrollo de la neovaina tendinosa de una forma funcional, así como la potenciación activa del músculo motor del injerto definitivo. El implante activo permite la posibilidad de la reconstrucción tendinosa en un solo tiempo, utilizándose el implante como prótesis tendinosa. El implante se sustituirá por un injerto o transferencia tendinosa transcurridos entre 2 meses y 2 años de primer tiempo quirúrgico. Inmovilización postoperatoria La adherencia de la sutura tendinosa a las estructuras de entorno está asegurada si no se permite el deslizamiento del tendón dentro de su vaina. Por otro lado si se tracciona de la sutura esta se desprenderá y fallará. Este dilema se resuelve realizando una flexión pasiva de los dedos mediante el sistema de Kleinert. Se inmovilizan con una férula dorsal todos los dedos en flexión de 90º de la MCF y 10º-201 de flexión de las IF. Se coloca un elástico desde la uña del dedo afecto si se sujeta a la cara palmar de la muñeca. Con ello el dedo lesionado estará siempre en flexión. 8

9 Enseñar al paciente a utilizar solo la extensión del dedo, que estará limitada por la férula dorsal de yeso durante cuatro semanas en el niño y tres semanas en el adulto. Se debe realizar una fisioterapia progresiva y cuidadosa. La flexión forzada no se autoriza hasta los 3-4 meses Traumatismos de los tendones extensores Primeros conceptos La extensión de un dedo es un acto complejo que no se parece en nada a la flexión. Los tendones flexores solo flexionan las articulaciones interfalángicas (nervios mediano y cubital). El sistema extensor está formado por el entrecruzamiento del tendón extensor con los intrínsecos de la mano formando en el dorso de la MCF una capucha o cofia que permite la extensión (nervio radial), pero al mismo tiempo la flexión de esta articulación por la acción de la musculatura intrínseca (nervio cubital). 9

10 Los músculos interóseos y lumbricales son flexores de F1 y extensores de F2 y F3. Todo ello depende de la posición de la metacarpofalángica. El extensor común de los dedos sólo es verdadero extensor para la primera falange (posición de intrínseco plus) y no actúa sobre la F2 y F3 cuando los flexores no están relajados (flexión de la muñeca). El segundo y quinto dedo tienen, además, un extensor propio. Dedo en martillo La lesión del tendón terminal del extensor entre la mitad del cuerpo de la segunda y la base de la tercera falange produce la deformidad conocida como dedo en martillo o mallet finger. Se puede producir una lesión abierta (sección) o cerrada (ruptura, con o sin fragmento óseo). La consecuencia es la caída en flexión de la tercera falange por la tracción del flexor común profundo no contrarrestada. Inicialmente la deformidad es reductible pero de no tratarse evolucionará a la irreductibilidad por retracción de la placa palmar. En caso de existir lesión ósea puede consistir en un pequeño fragmento triangular o 10

11 ser de mayor tamaño. Si el fragmento sobrepasa un tercio de la superficie articular favorecerá la luxación anterior del resto de la falange distal, producida por la tracción de la inserción del flexor común profundo. Las lesiones por arrancamiento del extensor son frecuentes por aplastamientos digitales o con un golpe sobre la punta del dedl estan este en extensión. No se debe confundir el verdadero dedo en martillo con la deformidad en flexión que acompaña al dedo en cuello de cisne. En pacientes laxos puede producirse secundariamente una hiperextensión de la IFP que dará una deformidad en cuello de cisne al predominar la fuerza extensora sobre esta articulación. En este último caso, si se evita la hiperextensión de la IFP será posible extender normalmente la IFD. La caída en flexión del dedo no siempre ocurre de forma inmediata y puede aparecer al cabo de unas horas o días. En las avulsiones del extensor se recomienda la colocación de una férula en extensión de la IFD durante 4-6 semanas y, durante dos semanas más, la utilización sólo nocturna. Los buenos resultados con tratamiento conservador son del 85%. Si existe un fragmento óseo que afecte más del 30 % de la superficie articular o un desplazamiento mayor de 1-2 mm se debe realizar la reducción abierta y reinserción o fijación con aguja de Kirschner. Es previsible una pérdida de un 10-20% como mínimo de la extensión, pero que con este déficit es posible realizar una función digital normal. En la edad infantil, el dedo en martillo se suele producir por atrapamiento digital con una puerta. Suele presentarse como una lesión transepifisaria y con una avulsión de la uña (lesión de Seymour). El tratamiento consiste en la limpieza, reducción y férula durante cuatro semanas. Como es el equivalente de una fractura abierta se debe relizar la vacunación antitetánica y profilaxis antibiótica. 11

12 Dedo en ojal o boutonnière La ruptura de la cintilla media de inserción del tendón extensor a nivel de base de F2 produce la deformidad en ojal o boutonnière. Esta se caracteriza por tres componentes: Hiperextensión de la MTCF Flexión de la IFP Hiperextensión de la IFD La flexión de la IFP es lo primero que aparecer y los otros dos son secundarios, repercutiendo sobre la función de los dedos y la mano. Tras la lesión de la cintilla media (abierta o cerrada) la articulación IFP se irá flexionando progresivamente acompañándose de un desplazamiento volar de las bandeletas laterales conjuntas, favorecido por la tracción del ligamento retinacular transverso, de forma que cuando se desplazan más allá del eje de rotación de la articulación, se vuelven flexoras en lugar de extensoras, llegando a perpetuarse la deformidad. Al intentar extender el dedo lo que lograremos es flexionarlo aún más produciéndose además hiperextensión de la IFD a través del ligamento retinacular oblicuo. La deformidad puede instaurarse de forma progresiva de manera que inicialmente puede pasar desapercibida. Esta hiperextensión, que en un principio será reductible, se hará irreductible por la retracción del ligamento retinacular oblicuo, que fijará a la vez la deformidad y el desplazamiento de las bandeletas laterales, limitándose la flexión activa de la IFD. Lo mismo sucede a nivel de la articulación IFP en 12

13 que la actitud en flexión, en principio reductible de forma pasiva, se hará irreductible por retracción de la zona membranosa de la placa palmar y de los ligamentos laterales. A medida que la deformidad en flexión se incrementa el paciente hiperextiende la articulación MTCF para compensar, y por la mayor fuerza realizada por el tendón extensor sobre la F1 al liberarse de la inserción en F2. Al finalizar la evolución natural el dedo presentará una deformidad en ojal irreductible y rígida con flexión de la IFP e hiperextensión de la IFD, pero poco incapacitante funcionalmente hasta que no se llega a estos estadios avanzados ya que, aunque de forma defectuosa, es posible el agarre digital. Clínicamente se pueden identificar varios estadios en la evolución de la deformidad en boutonnière, lo que se tendrá en cuenta a la hora de decidir el tratamiento. Las lesiones cerradas pueden tratarse de forma conservadora con una férula de extensión de la IFP, dejando la IFD libre, durante 4-6 semanas. El tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones abiertas o en las que existe una avulsión ósea. Se debe proceder a su reparación (cintilla media y bandeletas laterales) e inmovilizar con una aguja transarticular durante 4-6 semanas. Deformidad en cuello de cisne En realidad esta deformidad no se produce por una lesión del aparato extensor sino que, generalmente, es consecuencia de una menor resistencia de la zona volar de la articulación IFP, y secundariamente un predominio de la tracción del sistema extensor sobre la base de la falange media, lo que ocasiona una hiperextensión de la IFP. Las bandeletas laterales del tendón extensor se desplazan hacia la zona central, acortándose su trayecto y perdiendo potencia de extensión de la IFD. Esto condiciona una flexión secundaria de la IFD, junto con la mayor tensión del tendón del flexor común profundo 13

14 debido a la hiperextensión de la IFP. De esta manera se instaura la deformidad en cuello de cisne: hiperextensión de IFP con flexión de la IFD. Pude no reconocerse de inmediato pero el tratamiento es la reconstrucción de las bandeletas Mordedura humana o de animales en la mano En el caso de mordedura, sea humana o de animales, no se debe intentar nunca la sutura inmediata ya que se trata de heridas sumamente infectadas. Solo cuando esté curada por segunda intención se puede realizar una reparación secundaria. 14

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