Anestesia Neuroaxial en el Neonato. Dr. Marcos Ra+alino División Anestesia Pon5ficia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Anestesia Neuroaxial en el Neonato Dr. Marcos Ra+alino División Anestesia Pon5ficia Universidad Católica de Chile

2 Sólo para entusiastas?

3 Introducción Múl5ples reportes/ algunas series al respecto PRO/CON Resurgimiento de la técnica Aumento sobrevida prematuros extremos. Iden5ficación de factores de riesgo asociados a apnea. Disponibilidad materiales apropiados.

4 Entonces? Riesgos Beneficios Selección de pacientes Fac5bilidad

5 Algunas consideraciones anatómicas Cono medular L3 L4 L5 S1 Saco dural Menor lordosis lumbar Consistencia tejidos

6 Espinal Mayores requerimientos AL Relación longitud/peso 4 5:1. Volumen LCR 4 vs. 2 ml/kg. Menor duración Recambio LCR é clearence. Gran Vd Elevado Gasto Cardíaco Las dosis requeridas son 3 a 5 veces, con una duración que puede ser de ¼ del 5empo de una anestesia espinal en un adulto. Anesthesia & Analgesia 1993; 76(4):

7 Y todavía me quieres pinchar la espalda?

8 A favor Potenciales beneficios Disminución de respuesta al stress Best Prac5ce & Research Clinical Anaesthesiology 2004 Jun; 18(2): Manejo dolor / sensibilización Circuncisión neonatal y vacunación Lancet 1997 Mar 1; 349 (9052): Evitar Hiperalgesia opioides? Reducción pérdidas sanguíneas. Hipospadias anestesia caudal

9 Estabilidad hemodinámica Respuesta hemodinámica dependiente de la edad. RN dependientes de catecolaminas circulantes. En combinación con anestesia general Reducción requerimientos gases (MAC) Reducción uso relajantes musculares Realimentación precoz. Ped Anesth 2012(22) Cirugía Ambulatoria (?)

10 Costos Menor 5empo VM (hernia diafragmá5ca, ostula TE). Ped Surg Intern 1992 (7): Menor 5empo íleo (gastrosquisis, ECN). Ped Anest 2007; 17(2): Menor 5empo en recuperación / hospitalización. Alteraciones neurodesarrollo AG Limitaciones cognievas (apoptosis neuronal) Best Prac5ce & Research Clinical Anaesthesiology 2010 Sep;24(3):

11 Abordajes Caudal Peridural Espinal

12 Caudal Uno de los bloqueos más básicos y usados en niños y RN. Rápida curva de aprendizaje. Reg Anest Pain Med 2000 Jul Aug;25(4): Gran tasa de éxito. Posibilidad de 5tular nivel anestésico. Posibilidad de anestesia quirúrgica exclusiva

13 Peridural Representa uno de los pilares en la analgesia de alta calidad para neonatos some5dos a procedimientos mayores. Ha demostrado reducir los días de VM (Bosenberg) y modificar la respuesta neuroendocrina al stress quirúrgico (Wolf). Dificultad técnica: Torácica >> Lumbar. Podrían facilitar: Técnica guiada con es5mulador de nervio (Tsui) Ultrasonograoa (Willschke)

14 ECO - Iden5ficación de espacio, inyección y visualización de difusión del AL. - Disminución dosis AL.

15 Espinal Una de las técnicas más usadas en ex- prematuros con historia de apnea. AE despierto y sin sedación: menor incidencia de apneas post operatorias y bradicardias. Clásicamente u5lizado en cirugía de reparación de hernia inguinal. Duración limitada. Best Prac Clin Anesth 2010(24)

16 Indicaciones The Vermont Infant Spinal Registry (1554 pacientes) Anesth Analg 2006 (102): 67 71

17 Y la evidencia?

18 Metaanálisis 4 ECR pequeños. 108 pacientes total. RNPT < 36 sem hasta < 60 sem EPC. Anestesia espinal vs. General: Apneas/ bradicardias perioperatorias Desaturación Requerimiento ven5latorio post op Otros (analgesia, duración cirugía, días hospitalización) Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD

19 Apnea/Bradicardias Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD

20 Corregido (excluyendo sedación) Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD

21 Lo que viene Mul5céntrico: Australia, UK, USA, Italia, Francia, Canadá. Niños some5dos a cirugía hernia inguinal entre semanas. Randomización AG vs AR. Outcome secundario: frecuencia apneas. Término recolección datos: 2015!!!.

22 Riesgos Es mucho más riesgoso? Estudio prospec5vo ( ) uso epidural Gran Bretaña e Irlanda. 56 incidentes reportados (10633 casos), ninguno fatal. 5 incidentes serios (1:2000), ninguno de ellos en neonatos. Pediatr Anesth 2007;17:

23 Neonatos subgrupo con mas complicaciones reportadas (p< 0.025) La mayoría menores. Administración drogas Convulsión 1.13% Pediatr Anesth 2007;17:

24 Estudio prospec5vo mul5céntrico(nov 2005 oct 2006). Neonatos mayor % de complicaciones subgrupo pediátrico. Neuroaxial exclusivamente Pediatr Anesth 2010(20):

25 Sólo para expertos? Peridural (Torácica > Lumbar) > Espinal > Caudal Pediatr Anesth 2007;17:

26 Pediatr Anesth 2010(20):

27 Punciones exitosas Staff 98.9% (n=194) Residente 83% (n=826) Anestesia apropiada para cirugía 95.4% (n=1483) Complicaciones Desaturación < 90%: 0.6% (n=10) Bradicardia: 1.6% (n=24) Anesth Analg 2006 (102): 67 71

28 En resumen PRO Óp5mo manejo dolor Ahorro opiodes y efectos secundarios Potenciales beneficios: - modulación respuesta stress - sensibilización dolor - ahorro costos - neurodesarrollo y AG Relación riesgo / beneficio aceptable Mejor alterna5va en ex prematuros (apneas) CON Dificultades técnicas Requiere entrenamiento Duración limitada (espinal) Falta evidencia dura

29 Conclusiones Replanteamiento de la anestesia neuroaxial en neonatos. ANN ha demostrado un adecuado manejo del dolor intra y postoperatorio.

30 Conclusiones Relación Riesgo/Beneficio más que aceptable. Pendiente estudios que confirmen los potenciales beneficios.

31 Gracias! La aplicación de las técnicas debe obviamente estar asociada al conocimiento y a la adecuada adherencia a las prác5cas de seguridad y guías de dosificación. Si estos prerrequisitos son logrados, la anestesia regional puede ofrecer grandes ventajas a nuestros más pequeños y vulnerables pacientes P.A. Lönnqvist