CONFERENCIA INTERAMERICANA DE SEGURIDAD SOCIAL COORDINACIÓN DE LA V SUBREGIÓN MÉXICO Y EL CARIBE LATINO SEMINARIO INTERNACIONAL:

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1 CONFERENCIA INTERAMERICANA DE SEGURIDAD SOCIAL COORDINACIÓN DE LA V SUBREGIÓN MÉXICO Y EL CARIBE LATINO SEMINARIO INTERNACIONAL: DESAFIÓ A LOS SISTEMAS DE SALUD: ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR PLAN GERONTOLÓGICO Aportes al logro de objetivos y Recomendaciones para acciones programáticas PONENCIA : DRA. ESTELA LAURA ALTALEF Y EQUIPO TÉCNICO A.M.A.O.T.E REPUBLICA ARGENTINA 1

2 ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR PLAN GERONTOLÓGICO APORTES PARA EL LOGRO DE OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA LA ACCIÓN INTRODUCCIÓN El presente trabajo intenta acercar aportes para el cumplimiento de los objetivos del Seminario que nos convoca en el sentido de plantear las expectativas, los procedimientos y las estrategias para atender al adulto mayor con el doble enfoque de la gerontología y la geriatría; al tenor de las recomendaciones emitidas por la Comisión Americana para el Adulto Mayor. En ese encuadre y a la luz de los conocimientos geriátricos y gerontológicos con los que hoy contamos, se efectúa una propuesta en relación a un sistema integrado por la caracterización de la población que nos ocupa, su segmentación en grupos de riesgo homogéneo, la definición de necesidades en función de su situación y la correspondencia con las acciones que permitan dar respuesta a los problemas detectados. Se proponen además algunas estrategias preventivas La Conferencia Interamericana de Seguridad Social manifestó al presentar sus recomendaciones para un Plan Gerontológico Interamericano que considera fundamental estimular una mejor integración intergeneracional, jerarquizando el rol de los Adultos Mayores. Viendo como indispensable, que nuestros países se orienten hacia el establecimiento de políticas interdisciplinarias, que comprometan al Estado, a las Organizaciones no Gubernamentales, a la Sociedad y a la Familia, con una estrategia global y coordinada, disminuyendo las prácticas asistenciales fortaleciendo el camino hacia una adecuada Calidad de Vida para todos los Adultos Mayores. Estas manifestaciones se basaron en múltiples antecedentes internacionales que involucran a las más prestigiosas Instituciones abocadas a la problemática de las Naciones ante la transición demográfica, analizando qué ocurre en las sociedades cuando crece la población de Adultos Mayores y que le ocurre a una persona Adulta Mayor en esas sociedades En ese marco las recomendaciones se orientaron hacia que los Estados, las Organizaciones de la Comunidad, las Familias y los propios Adultos Mayores, articulen acciones positivas, apoyen y estimulen una nueva integración social de las personas mayores de 60 años, reafirmando así su efectivo protagonismo activo. 2

3 Así mismo se calificó como indispensable que las acciones por y hacia los Adultos Mayores, estén coordinados con eficiencia y eficacia, efectividad y equidad. 1 y que el esfuerzo conjunto, Interinstitucional, Interdisciplinario e Intergeneracional, deba ser aquel que tienda a resolver los problemas que les son propios a los Adultos Mayores, con un plan gerontológico que busque garantizar una adecuada Calidad de Vida. Las recomendaciones plantearon: 1. Generar actividades, con la participación de organismos gubernamentales, no gubernamentales, y de los propios Adultos Mayores, para poder así tomar decisiones que involucren a todo el conjunto social. 2. Fomentar coberturas gerontológicas universales y completas, sin exclusiones ni restricciones, haciendo esfuerzos en la promoción y protección de la salud. 3. Desarrollar y ejecutar proyectos tendientes a brindar una prestación económica digna para todos los Adultos Mayores, sea ésta de origen contributivo o asistencial, asegurando un ingreso que permita satisfacer sus necesidades mínimas. Se considera a la prestación económica, como un derecho universal, y no como una obligación sectorial con plazos y fondos establecidos. 4. Crear las condiciones para que las políticas públicas y privadas, promuevan una sociedad integrada, en la que se estimule la solidaridad y el apoyo mutuo entre generaciones. 5. Auspiciar la organización democrática y pluralista de los Adultos Mayores. 6. Facilitar el desarrollo de la investigación y planificación en la temática, manteniendo permanentemente actualizado el plan gerontológico que se ejecute, pudiendo para ello celebrar Convenios con Organismos e Instituciones Nacionales e Internacionales 7. Promover el desarrollo personal e intelectual de los Adultos Mayores, fomentando su capacitación en todos los niveles, incluyendo los programas especiales en las Universidades Nacionales. 8. Elaborar y Ejecutar planes y programas de capacitación para las personas que atienden a los Adultos Mayores. 9. Difundir permanentemente el plan gerontológico que se desarrolle, y promover la mayor participación posible del voluntariado. 1 Eficiencia: Es el aprovechamiento óptimo de los recursos para obtener un resultado al menor costo posible Eficacia: Es la medida en que se cumple la meta propuesta, o el impacto de una acción Efectividad: Es el resultado de las acciones, sobre la población objeto de las mismas. Equidad: Es brindarle a cada individuo de la comunidad aquello que necesita para preservar su calidad de vida. No es darles a todos lo mismo. 3

4 10. Priorizar los programas hacia los sectores más vulnerables de los Adultos Mayores, incluyendo propuestas especiales para las mujeres, dada su mayor expectativa de vida y su particular envejecer. 11. Generar una toma de conciencia de los problemas que afectan a los Adultos Mayores comenzando por la educación de los niños. 12. Generar una toma de conciencia en la sociedad toda, sobre las situaciones de exclusión e inequidad, que cotidianamente perturban a los Adultos Mayores, como así también la solución que para cada caso propone el plan gerontológico en desarrollo Los Adultos Mayores tienen derecho a: 1. Ser tratados con dignidad, respeto y sin discriminaciones de ninguna naturaleza. 2. Acceder a la Promoción y Protección de la Salud, como así también a la Prevención de la Salud en sus tres niveles. 3. Un ingreso adecuado a sus necesidades, que le permita vivir dignamente, provenga este de sus propios aportes, y/o de fondos de regímenes solidarios y/o de rentas generales, ya que el pago de una prestación económica, debe interpretarse como una obligación indelegable de la sociedad hacia loa Adultos Mayores. 4. Participar activamente en las decisiones que se adopten referentes a los problemas que les son propios. 5. Recibir apoyo de su familia, de la comunidad, de las Organizaciones Sociales y del Estado a fin de satisfacer necesidades básicas de vivienda, alimentación, agua potable y vestimenta. 6. Recibir adecuada preparación respecto a su futura situación de Jubilado. 7. Tener igualdad de acceso y oportunidades educacionales en todos los niveles de enseñanza. 8. Tener a su disposición amplia información sobre todos los aspectos que hacen a su calidad de vida, explicitada en forma clara y comprensible. 9. Recibir información y orientación amplia y adecuada, prestada por personal especialmente capacitado a ese fin, en servicios de atención sanitaria, de orientación previsional, temas educacionales, culturales, jurídicos, recreativos, turísticos etc.; también debe recibir información sobre las Organizaciones no Gubernamentales que se ocupan de los Adultos Mayores, y en especial orientación y asesoramiento en la resolución de problemas propios de la edad, con el objeto de poder obrar con mayor independencia, favoreciendo a su rehabilitación, estimulación social y protección. 10. Recibir información suficiente, para poder adoptar libremente respecto de su persona, decisiones en materia de atención sanitaria, incluyendo el derecho a dar su asentimiento a los tratamientos destinados a prolongar la vida. 4

5 11. Residir en su propio domicilio por tanto tiempo como le sea posible. 12. Gozar de todos los derechos humanos y libertades fundamentales, cuando residan en hogares o instituciones donde se les brinden cuidados o tratamiento, con pleno respeto de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad, así como de su derecho de adoptar decisiones sobre su cuidado y sobre la calidad de su vida. Así mismo se observó que El entorno familiar y social del Adulto Mayor, debe procurar que ante el hecho irremediable de la muerte, ésta sea digna y con respeto de sus creencias religiosas y de las últimas decisiones que la persona haya tomado. Las personas de edad deberán poder vivir con dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de mal trato físico y mental. No basta con darle mas años a la vida es necesario darle mas vida a los año En función de lo expuesto y con el sustento de la experiencia acumulada por gobiernos, sociedades científicas, foros especializados, responsables de políticas, profesionales, comunidades, familias, y los propios Adultos Mayores protagonistas, todos, de un gran cambio que está hoy viviendo la humanidad, haciendo camino al andar porque nunca antes tantas personas vivieron tantos años, es que consideramos adecuado revisar y reforzar algunos conceptos geriátricos y gerontológicos básicos para el abordaje integral de la problemática de los adultos mayores DIMENSIONES DEL ENVEJECIMIENTO Presentación de los problemas en tercera edad. o o o o o o Problemas médicos múltiples. Presentación de los problemas médicos en forma atípica, inespecífica y asintomática: infecciones sin fiebre, neumonía sin manifestación radiológica evidente, infarto de miocardio o abdomen agudo sin dolor, estado confusional como única presentación de muchas enfermedades depresión enmascarada, evolución solapada de la demencia compensada por mucho tiempo por los familiares más próximos (sobre todo cónyuges). Reconocimiento como normalidades del envejecimiento y no como problemas, por parte del paciente, su familia, los cuidadores y los profesionales. Rápida afectación de la movilidad y deterioro del estado físico y de la salud mental. Curación lenta. 5

6 o o o o o Tendencia a la cronicidad. Tendencia a la dependencia. Límite fácilmente franqueable entre el beneficio terapéutico y la iatrogenia ( causar daño con las medidas terapéuticas) Alta incidencia de causas psíquicas y sociales en la presentación y /o descompensación de los problemas médicos. Alto riesgo de claudicación de los cuidadores informales aunque con persistencia de la voluntad de cuidado por parte de los mismos. Envejecer bien. El gran indicador de Envejecimiento Saludable es la conservación de la autonomía funcional es decir la autovalencia, manifestada como la capacidad para tomar decisiones y ejecutarlas por sí mismo. Como contrapartida el Envejecimiento patológico se manifiesta como Dependencia, es decir la necesidad de ayuda parcial o total para tomar decisiones y ejecutar las actividades de la vida diaria. Concepto de fragilidad (Chistrian Lalive D Epinay Ginebra) La fragilidad es una condición personal en la que se ven afectados los aspectos fisiológicos y neurosensoriales de un individuo implicando pérdida de las reservas que permiten mantener el equilibrio con el medio y / o recuperarlo luego de un evento negativo. El estado de fragilidad se define por la afectación de cinco dimensiones y se comprueba que el compromiso de por lo menos dos de ellas, determina que un adulto mayor sea frágil. Dichas dimensiones se relacionan con los siguientes aspectos: Sensorial: fundamentalmente visión y audición. Neurolocomotor: relacionado con los componentes estructurales y funcionales de la movilidad. Cognitivo: relacionado con la salud mental. Metabólico Energético: relacionado con un equilibrio del medio interno inestable y próximo a los límites entre lo normal y lo patológico. Enfermedades 6

7 Situaciones que condicionan la evolución del proceso de fragilización Sobre el estado de fragilidad inciden los aspectos psicosociales y ambientales configurándose el campo fértil en el que puede prosperar, progresivamente, la dependencia funcional. Los aspectos psicosociales fundamentalmente son : la ausencia de compromiso con la vida manifestada en la falta de proyectos personales y participación; la incapacidad para reconocer los propios problemas y consecuentes necesidades y la dificultad para solicitar y obtener ayuda adecuada por carecer de un entorno capaz de brindarla. Los aspectos ambientales que inciden sobre la fragilidad son: ausencia de políticas basadas en el reconocimiento de los problemas del sector, incapacidad para definir adecuadamente las necesidades devenidas del conocimiento exhaustivo de los problemas que permite seleccionar las mejores estrategias, ausencia de infraestructura adecuada a las necesidades, ambiente generador de patologías, actitudes de hostilidad, indiferencia u abandono. Estas definiciones nos hacen pensar que casi todas la personas a los 60 años se encuentran en proceso de fragilización y este es el criterio que debe regir los sistemas de abordaje asistencial y fundamentalmente, orientar las acciones preventivas. Estos conceptos también explican por qué la edad es el principal factor de riesgo y por qué el cuidado debe ser continuado, progresivo y todos los Adultos Mayores, aún los que impresionan o creen estar sanos, deben ser controlados protocolizadamente, según sean sus condiciones de fragilidad y el contexto en el que desarrollan su vida. LA VULNERABILIDAD SOCIAL Y RIESGO SOCIOSANITARIO DE LOS ADULTOS MAYORES Según la CEPAL (2000, 2001) el concepto de vulnerabilidad social da cuenta de la desventaja institucional y social en la que se encuentran determinados grupos. Superando la definición de pobreza como identificación de necesidades básicas insatisfechas, esta noción expresa el conjunto de fenómenos sociales que afectaron a los sectores medios y bajos de la población como consecuencia de las reformas de los '90: precarización del empleo, exclusión de los trabajadores del sistema productivo por efecto del desempleo estructural, dificultad de acceso a la educación, la salud y la previsión social, desvinculación del rol social del estado en favor del la acumulación y el mercado, focalización de las políticas asistenciales en los sectores de extrema pobreza, pérdida de poder relativo de las organizaciones sociales. En síntesis, la vulnerabilidad refiere al carácter de las estructuras e instituciones socioeconómicas y su impacto en distintas dimensiones de la vida social. 2 2 VIVEROS MADARIAGA, Alberto: Envejecimiento y vejez en América Latina y el Caribe: políticas públicas y acciones de la sociedad. CEPAL, serie Población y desarrollo Nº 22, Santiago de Chile, diciembre de

8 Entre los grupos vulnerables se incluye a las personas de 60 años y más que no cuentan con ingresos o perciben ingresos insuficientes para garantizar condiciones de vida digna (CEPAL 2000). En nuestro país, así como en el resto de los países de la región (CEPAL 2002), existe una importante proporción de adultos mayores que no cuentan con ingresos adecuados para sostener una vejez saludable y viven en hogares multipersonales, donde el jefe de hogar se encuentra desocupado o posee bajos ingresos. En estos casos, se invierte la relación de dependencia de los trabajadores pasivos, siendo los activos quienes dependen del ingreso previsional para el consumo del hogar. Esta situación se agrava en los espacios rurales, donde el sistema productivo fue desmantelado y la desocupación se extiende sobre la población joven y adulta. En el desarrollo de las prácticas cotidianas se observa que la enfermedad y la discapacidad, afectan no sólo al involucrado sino también a su grupo conviviente por cuanto requieren de una fuerte contención afectiva, seguimiento sanitario y disponibilidad de medios e insumos para tratamientos prolongados o intensivos. Es por ello, que una de los aspectos más comúnmente analizados para identificar situaciones de vulnerabilidad socio sanitaria es el grado de continencia familiar, entendiéndose por ella a la existencia de redes primarias con capacidad vincular y material para contener procesos de enfermedad y/ o discapacidad funcional. En ese marco se define la situación de VULNERABILIDAD SOCIO SANITARIA de un Adulto Mayor como la situación que se caracteriza por la pérdida del equilibrio psicofísico, y la falta de continencia familiar o la carencia de recursos económicos o habitacionales suficientes para cubrir las necesidades básicas de autosostenimiento En función de lo expuesto se sintetiza que la combinación de fragilidad y pobreza aumenta el riesgo sociosanitario de los Adultos Mayores por cuanto suma desventajas sanitarias, económicas y sociales s para alcanzar una vida y una vejez saludable. ( En base a este concepto el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, INSSJP, de Argentina elaboró un índice de vulnerabilidad socio sanitaria regional Disp.380/2001 que permitió verificar, en la población afiliada que requiere prestaciones sociales, el distinto rol de los Adultos Mayores jubilados en los hogares en relación al contexto socioeconómico regional y la incidencia de esta relación en el estado de salud de esos ancianos ) Incidencia de las posibles causas, en el deterioro que caracteriza el envejecimiento patológico ( regla de los tercios ) Se adjudica responsabilidad en el deterioro de estructuras y funciones corporales de los ancianos en las siguientes proporciones: un tercio a causa de problemas de uso: desuso, abuso o mal 8

9 uso; un tercio a las enfermedades y un tercio al envejecimiento normal. Lo cual significa que es posible actuar preventiva o terapéuticamente sobre dos tercios de las causas de deterioro. En este encuadre surgen algunos indicadores de alto riesgo: 80 años y más Vivir solo Estar socialmente aislado Ser mujer anciana sobre todo soltera o viuda Vivir en instituciones colectivas no controladas Ancianos sin hijos Un componente de la pareja anciana, discapacitado o muy enfermo Soledad parcial nocturna y / o más de 10 horas en el día Ser responsable de asumir los cuidados de otra persona Existencia de cuidador no apto para el cuidado requerido en calidad y cantidad. Tener problemas de autonomía funcional Presentar intervalo libre de ayuda critico, es decir necesidad de cuidados permanentes para mantener la seguridad vital Contexto económico inadecuado Hábitat inadecuado en función de autonomía, patología y condiciones para la rehabilitación Patología crónica y/ o invalidante Desnutrición Poli medicación o medicación de alto riesgo Egreso hospitalario Complejidad de tratamiento indicado al egreso Complejidad de cuidados especiales Falta de contacto con médico de cabecera 9

10 Valoración Gerontológica Integral, la tecnología apropiada Es el punto de partida para establecer un sistema de cuidados permite identificar los problemas, ubicarlos en jerarquías de importancia funcional, rastrear factores de riesgo, definir la situación basal, monitorear la evolución y definir qué tipo y con qué intervalos, necesita ayuda un anciano para permanecer en su domicilio o ser institucionalizado, racionalizando el uso de las estrategias de cuidado a corto y largo plazo. Se la debe utilizar tomando el tiempo necesario para ir evaluando los distintos aspectos, investigando en primer término lo que parece mas afectado y es sugestivo de una posible discapacidad. La valoración gerontológica integral, médica, funcional, psíquica y social es aplicable por distintos actores del sistema si actúan coordinadamente y debe definir la configuración de la historia clínica del médico geriatra o de aquéllos que sin serlo deban abordar a esta población, para lo cual deberán tener una capacitación adecuada. Componentes de la valoración gerontológica integral Aspecto físico En esta evaluaciones se analizarán fundamentalmente las situaciones conocidas como gigantes de la geriatría que se vinculan íntimamente con la dependencia funcional y la necesidad de cuidados a largo plazo: síndrome de inmovilidad y escaras síndrome confusional agudo síndrome de incontinencia esfinteriana síndrome de inestabilidad y caídas síndrome de malnutrición síndrome de iatrogenia medicamentosa. Evaluación de la esfera psíquica La búsqueda orientará hacia la enfermedad principal que es la depresión y cuyos efectos son: discapacidad, deterioro de la calidad de vida, mayor tasa de suicidios exitosos, mayor uso de recursos de salud, enlentecimiento o fracaso de la rehabilitación, todas situaciones potencialmente generadoras de cuidados a largo plazo. Deberán investigarse exhaustivamente los problemas psicosociales y ambientales que actúan como estresores negativos sobre el adulto mayor o el grupo familiar (según Eje 4 DSM IV) y que pueden estar relacionados con: 10

11 el grupo primario de apoyo: fallecimientos, enfermedad familiar, perturbaciones como divorcios, abandono, separación, pérdida laboral, mudanza, abuso / violencia,ser cuidador obligado de otro /s enfermos o discapacitados problemas económicos pobreza extrema,economía propia insuficiente,pérdidas económica, ayuda socio económica insuficiente vivienda: pérdida de hogar, vivienda inadecuada,vecindad insalubre, conflicto c/ vecinos o propietarios interacción con el sistema legal / crimen juicios, ser víctima de acto delictivo / criminal arresto, encarcelamiento ámbito social fallecimiento / pérdida de amigo / confidente, vivir solo, tener que adaptarse a otra cultura, ser víctima de discriminación conflicto con cuidador no familiar, con el médico, con los servicios sociales. Acceso a servicios asistenciales: servicio medico inadecuado, falta de transporte seguimiento médico inadecuado. Otras situaciones: Desastres, Guerra, Otras hostilidades. Aspecto cognitivo Su evaluación implica analizar capacidades relacionados con conocer, expresarse, comprender, reconocer, ubicarse, recordar, actuar, aprender. En este rastreo está presente la búsqueda de la patología fundamental, la demencia, una de las causales más importantes de la dependencia y los cuidados a largo plazo. Evaluación del aspecto social Incluye la evaluación del entorno socio-familiar, la participación social activa, el hábitat, el aspecto económico, los aspectos culturales y las costumbres. a) Entorno socio-familiar En este aspecto es fundamental la identificación y evaluación del cuidador principal en sus posibilidades de continencia completa o parcial, considerando que la capacidad de contener a otro implica tres aspectos esenciales: económico, afectivo, instrumental. 11

12 Análisis del estado del cuidador en función de su capacidad de brindar los cuidados adecuados a las necesidades del Adulto Mayor en calidad y cantidad Requiere seguimiento Normal Estresado (presenta alteraciones de atención, memoria y concentra-ción) Se mantiene la función de cuidador Requiere atención y seguimiento especial ( probable reemplazo parcial) Con claudicaciones Irritable Agotado episódicas ( en su relación con el adulto Mayor u otros, allegados o no) ( según sus manifestaciones, la de allegados o a la observación) (síntomas físicos, agravamiento de dolencias previas) Se altera la continuidad de la función de cuidador (probable reemplazo total) En situación crítica ( su capacidad de cuidado está en crisis, no es adecuada ni confiable) Claudicante (incapaz de brindar cuidados, abandono / violencia) Estas situaciones deben ser analizadas en las tres modalidades del sistema de apoyo: la informal, no mediado por pago, familia, vecinos y amigos, la formal,mediada por pago directo o indirecto a cargo de estructuras burocráticas como sistemas de seguro social, agencias de bienestar social y la semi formal, instituciones como las religiosas, sociedades de fomento, centros de jubilados y otros que incluyan el trabajo voluntario; ya que la claudicación del cuidador de un Adulto Mayor puede aparecer cualquiera sea la modalidad que los vincula b) Evaluación del Hábitat Implica analizar la adecuación en función de la seguridad, la autonomía, las patologías y / o las condiciones para la rehabilitación, la accesibilidad a la vivienda, a centros de salud o provisión, la estabilidad (posibilidad de pérdida de la vivienda), las condiciones del entorno. c) Entorno económico Capacidad para hacer frente a las necesidades de la vida diaria incluyendo las originadas por las patologías ocasionales o crónicas, medicamentos, dietas, traslados a centros de salud, acompañantes. d) Participación social Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD ) Son las referidas a la capacidad de participación e integración social. Se relacionan con las vinculaciones interpersonales con pares e intergeneracionales, la realización de actividades de estimulación física, psíquica y cognitiva, ejercicio y defensa de los derechos, participación en actividades de representación social y política, expresión de la solidaridad, actividades vinculadas con la espiritualidad, el aprendizaje, la trasmisión de conocimientos y experiencias, aspectos culturales, de costumbres, recreativos y de inclusión comunitaria. El aspecto funcional Es la manifestación integrada de las tres dimensiones precedentes y el que efectivamente determina el tipo y necesidad de cuidados. Está compuesto por la capacidad de auto cuidado, 12

13 definida en el desempeño de actividades básicas de la vida diaria (ABVD), la capacidad de autonomía definida por las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD) Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Se estima que el deterioro en por lo menos dos de estas actividades, reduce a la mitad la expectativa de vida con respecto a una persona de la misma edad que conserva todas las funciones, éstas son alimentación, desplazamiento cama- sillón y dentro de la vivienda, continencia esfinteriana, uso de sanitarios, higiene personal.. Actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD) Son las que permiten la relación del individuo con el entorno y su poder de desempeño: uso de teléfono, transportes, compras, preparación de alimentos, cuidado de la casa, manejo de medicación, independencia en asuntos económicos, capacidad para realizar tramites y gestiones. La valoración geriátrica integral define la intervención geriátrica integral Desde este enfoque se observa que el Adulto Mayor puede encontrarse predominantemente en: Situación de salud Situación de enfermedad Situación de vulnerabilidad por pobreza o aislamiento Situación de dependencia funcional. Las necesidades para los que se encuentran en situación de salud son la promoción, la protección, la vigilancia, la prevención de patologías bio-psico-sociales. Las intervenciones para la situación-problema enfermedad son el diagnostico temprano, el tratamiento oportuno y la rehabilitación Necesidades para la situación-problema vulnerabilidad por pobreza o aislamiento se asientan en facilitar el acceso a tratamientos, nutrición, hábitat seguro y funcional y creación de instancias de participación Las necesidades para la situación-problema dependencia funcional implican una gama de prestaciones que componen un sistema e incluyen: - Seguimiento telefónico y domiciliario de población de alto riesgo focalizada (conducta proactiva) 13

14 - Sistemas de tele asistencia a demanda. - Atención domiciliaria: sanitaria y de soporte. - Sistemas de Atención diurna (hogar de día, centro de día, hospital de día). - Formación y cuidado de cuidadores. - Institucionalización definitiva EJES DE UN MODELO DE GESTIÓN SOCIO-SANITARIA CENTRADO EN EL ADULTO MAYOR Para asumir la promoción de la salud, la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad de los destinatarios adultos mayores es necesario reconocer como hemos visto hasta aquí, que los criterios que definen la situación de salud-enfermedad de la población beneficiaria involucran aspectos físicos, psico-cognitivos, funcionales y sociales y para ello resulta imprescindible: conocer y seguir a toda la población de Adultos Mayores segmentándola en grupos de riesgo homogéneo lo cual permitirá identificar y cuantificar las problemáticas, determinar las necesidades y seleccionar las acciones que definen los grandes lineamientos prestacionales cuyos ejes son: Aplicar los lineamientos socio sanitarios nacionales Adherir a la estrategia de Atención Primaria de la Salud con perfil geriátrico y gerontológico Aplicar sistemáticamente la estrategia de Valoración Geriátrica Integral Gestionar en los aspectos físicos, psico-cognitivos, funcionales y sociales Articular de los niveles de riesgo sociosanitario con la complejidad de la intervención en prevención primaria, secundaria y terciaria Sostener y fortalecer la vinculación continua con el medio de pertenencia ya sea en el domicilio o en la institucionalización (aguda o crónico) Gestionar a través de equipos socio sanitarios interdisciplinarios: Próximos al adulto mayor en todas las instancias de su vida cotidiana y con criterio proactivo. Actuar en red interinstitucional Evaluar sistemáticamente las acciones 14

15 Principios de atención primaria en geriatría También en geriatría y gerontología la estrategia mas adecuada es la de Atención Primaria de la Salud la misma debe cumplir los postulados adaptados a los Adultos Mayores: Accesibilidad: a la consulta. Atención domiciliaria. Acceso telefónico adecuado. Asistencia integrada para afrontar problemas físicos, sociales, sexuales, psicológicos, fiscales, éticos. Coordinación: del equipo de salud. Continuidad: garantizar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los distintos efectores de la red. Responsabilidad: del equipo en el seguimiento y cumplimiento aún en aquellos ancianos poco colaboradores o que no demandan. Alerta clínica: sobre todo de las variaciones en el estado mental y funcional Anticipación Defensa del paciente anciano Integración del rol de la familia y los cuidadores Énfasis funcional con vistas a prevenir la discapacidad Diagnóstico exacto: no considerar a la edad como causa de todos los males ni como criterio de exclusión para ciertas tecnologías modernas y sí sus riesgos y beneficios Observación seriada, sustentada en el principio de esperar y ver Intervención activa clarificación de los efectos deseados Vigilancia correcta Dedicar tiempo suficiente para el diagnóstico y el seguimiento, Aplazamiento de la dependencia Comunicación con el paciente, la familia, todos los miembros del quipo y entre los distintos niveles SISTEMA DE ABORDAJE BASADO EN LA REALIDAD SITUACIONAL DE LOS ADULTOS MAYORES La aplicación de las estrategias gerontológicas descriptas se encuadra dentro de una metodología de abordaje en el que se definen los tres componentes interrelacionados fundamentales de la planificación de un sistema de atención socio sanitaria para Adultos Mayores 15

16 problema necesidad acción gerontológico gerontológica gerontológica comunitario comunitaria comunitaria modificación En este modelo, se conceptualiza la salud desde un punto de vista ecológico, poniendo el acento en describir los ambientes en que transcurre la vida de un sujeto para comprenderlos operacionalmente. De esta manera se puede ver al sujeto de la prevención y el contexto microsocial en que se mueve. La utilización de estos conceptos nos permite contextualizar la respuestas individuales y describir las situaciones en que transcurre su vida. Teniendo en cuenta lo anterior, se enfatiza el trabajo en la comunidad para comprender cómo definen los distintos problemas relacionados con la salud y la prevención y las representaciones que surgen acerca del accionar del sujeto. Relevadas estas representaciones, podemos dibujar lo que la Lic. Kornblit denomina mapas cognitivos. El diseño de estos mapas permite elaborar estrategias de intervención en salud y especialmente de prevención apoyadas en el protagonismo de los grupos sociales a los cuales van dirigidas; caso contrario, dichas estrategias podrán ser coherentes con la ideología de los equipos de trabajo pero ineficaces para cumplir los objetivos que se planteen. Otra cuestión importante es la de considerar los aportes de la teoría del aprendizaje social que recalca la importancia de los hábitos aprendidos en la ejecución de las conductas El problema gerontológico (CUADRO I) La definición del problema surge de la combinación entre la percepción subjetiva y toma de conciencia de quienes están afectados y la observación objetiva de la realidad por parte de quienes tienen conocimientos teórico prácticos y desean intervenir sobre ella El problema se traducirá en demanda manifiesta solo si quien se encuentra afectado lo siente, lo padece como dificultad para obtener un fin que en este caso sería el de tener una adecuada calidad de vida y además decide actuar por sí o a través de otros para modificar sus circunstancias de manera tal que el problema deje de serlo Quien se encuentra afectado por el problema no siempre está en condiciones de percibirlo y puede ocurrir que adjudique sus padecimientos a circunstancias que no son las realmente originarias del problema o que, aún haciendo un adecuado reconocimiento, por circunstancias adversas, por temor, descreimiento o falta de voluntad no decida demandar con lo cual se 16

17 constituiría el concepto de demanda oculta, que no debería ser tal existiendo un sistema proactivo capaz de detectarlo, pero que muchas veces prevalece por razones fundamentalmente de inequidad económica De todos modos el sistema que tiene la responsabilidad de asistirlo brindándole cuidados adecuados, debe reconocer el problema para actuar, es decir ponerlo de manifiesto aunque no se halla traducido en demanda por parte del afectado Los grupos de riesgo La observación de los problemas de los Adultos Mayores permite caracterizarlos definiendo grupos de riesgo. Las variables actuantes son fundamentalmente tres: a) La autonomía funcional para las actividades basicas e instrumentales de la vida diaria vinculada a la salud física, cognitiva y psíquica b) la continencia socio familiar con sus componentes: instrumental, afectivo, económico, el hábitat y el apoyo comunitario c) el status patológico que puede estar compensado o descompensado Recordemos que en Geriatría es excepcional la situación en la que no existe diagnóstico de patología puesto que esta es una de las cinco dimensiones que define la fragilidad De esta manera es posible definir nueve grupos de riesgo que incluyen cada uno, un subgrupo en función del estado de la patología que presentan : Primer Grupo de Riesgo: Adultos mayores autoválidos, con contención sociofamiliar adecuada, sin patología o patología compensada Subgrupo : Autoválido, contención sociofamiliar adecuada, patología descompensada Segundo Grupo de Riesgo: Adultos mayores autoválidos, contención sociofamiliar insuficiente o inadecuada, sin patología o patología compensada Subgrupo: autoválidos, contención sociofamiliar insuficiente o inadecuada patología descompensada 17

18 Tercer Grupo de Riesgo: Autoválido, sin contención sociofamiliar, sin patología o patología compensada Subgrupo: Autoválido, sin contención sociofamiliar, con patología descompensada. Cuarto Grupo de Riesgo: Adulto Mayor semidependiente (requiere ayuda para las actividades instrumentadas de la vida diaria), con contención sociofamiliar adecuada, patología compensada (a partir de este grupo de riesgo se excluye la posibilidad de no existencia de patología) Subgrupo: semidependiente, con contención sociofamiliar adecuada, patología descompensada Quinto Grupo de Riesgo: Adulto Mayor semidependiente, con contención sociofamiliar insuficiente, patología compensada Subgrupo: semidependiente, contención sociofamiliar insuficiente, patología descompensada Sexto Grupo de Riesgo: Adulto Mayor semidependiente, contención sociofamiliar inexistente, patología compensada Subgrupo: semidependiente, contención sociofamiliar inexistente, patología descompensada Séptimo Grupo de Riesgo: Adulto Mayor dependiente (requiere ayuda para las actividades básicas de la vida diaria), con contención sociofamiliar adecuada, patología compensada Subgrupo: dependiente, contención sociofamiliar adecuada, patología descompensada Octavo Grupo de Riesgo: Adulto Mayor dependiente, contención sociofamiliar insuficiente, patología compensada Subgrupo: dependiente, contención sociofamiliar insuficiente, patología Descompensada Noveno Grupo de Riesgo: Adulto Mayor dependiente, contención sociofamiliar inexistente, patología compensada Subgrupo: dependiente, contención sociofamiliar inexistente, patología descompensada 18

19 La necesidad gerontológico (CUDRO II) La necesidad es una definición que surge de la comprensión del problema y en esta determinación pueden influir variables de diversa índole, culturales, políticas, ideológicas, económicas, sociales, afectivas.quien padece un problema puede o no identificar adecuadamente los recursos necesarios para modificar la circunstancias que originan ese problema; quien tiene la responsabilidad de arbitrar los medios para dar solución al problema debe determinar con precisión la necesidad y esta determinación debe estar consensuada entre los distintos actores En relación al problema gerontológico y en función del sistema sociosanitario que permite abordarlo adecuadamente, hemos observado que sus variables fundamentales permiten determinar nueve grupos de riesgo en los que se puede segmentar a la población. Para cada uno de ellos se corresponden necesidades prestacionales Necesidades Prestacionales para Primer Grupo de Riesgo: Controles protocolizados en salud o de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria Para Subgrupo: atención de la patología descompensada y rehabilitación Necesidades prestacionales para Segundo Grupo de Riesgo: Controles protocolizados en salud o de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas, refuerzo alimentario, inclusión en instancias de participación comunitaria, inclusión en redes de contención, Para Subgrupo: atención protocolizada de la patología descompensada, rehabilitación, atención domiciliaria, ayuda económica para provisión de medicamentos, refuerzo alimentario terapéutico, refuerzo de las redes de contención en función de la patología Necesidades Prestacionales para Tercer Grupo de Riesgo: Controles protocolizados de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas refuerzo alimentario modalidad comedor bolsón alimentario, inclusión en instancias de participación comunitaria, inclusión en redes de contención 19

20 Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, atención domiciliaria, ayuda económica para provisión de medicamentos refuerzo alimentario terapéutico bolsón o vianda domiciliaria, refuerzo de las redes de contención en función de la patología Necesidades prestacionales para Cuarto Grupo de Riesgo: Controles protocolizados de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria, sistemas de atención diurna, sistema especial de alerta y seguimiento, posible seguimiento profesional del grupo familiar Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, cuidado del Cuidador, contención profesional en función de la patología Necesidades prestacionales para Quinto Grupo de Riesgo: controles de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria, apoyo para AIVD, atención diurna, cuidado del cuidador, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas refuerzo alimentario tipo vianda domiciliaria, inclusión en redes, sistema especial de alerta y seguimiento, posible seguimiento profesional Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, atención domiciliaria, ayuda para medicamentos, refuerzo alimentario, terapéutico tipo vianda domiciliaria, cuidado del cuidador, inclusión en redes, contención profesional en función de la patología Necesidades prestacionales para Sexto Grupo de Riesgo Controles protocolizados de la enfermedad compensada, actividades preventivas y de promoción socio sanitaria, apoyo para AIVD, atención diurna, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas refuerzo alimentario tipo vianda domiciliaria, inclusión en redes, contención, posible internacion en Residencia para Adultos Mayores Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, atención Domiciliaria, ayuda económica para provisión de medicamentos, refuerzo alimentario terapéutico bolsón o vianda domiciliaria, inclusión en redes, contención profesional en función de la patología 20

21 Necesidades prestacionales para Séptimo Grupo de Riesgo: Controles protocolizados de la enfermedad compensada, atención diurna, contención profesional, cuidado del cuidador Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, cuidado del Cuidador, contención profesional en función de la patología Necesidades prestacionales para Octavo Grupo de Riesgo: Atención de la enfermedad compensada, apoyo para ABVD y AIVD, atención diurna, cuidado del cuidador, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas refuerzo alimentario tipo vianda domiciliaria, inclusión en redes, contención, posible internación Residencia para Adultos Mayores común o especializada Para Subgrupo: atención de la patología descompensada, rehabilitación, apoyo para ABVD y AIVD, atención diurna, cuidado del cuidador, ayuda económica para provisión de medicamentos, cobertura habitacional o necesidades básicas insatisfechas refuerzo alimentario tipo vianda domiciliaria, inclusión en redes, contención profesional en función de la patología posible Residencia para Adultos Mayores especializada Necesidades prestacionales para Noveno Grupo de Riesgo: Atención protocolizada de la enfermedad compensada, contención, internación en Residencia para Adultos Mayores común o especializada Para Subgrupo: atención de la enfermedad descompensada, rehabilitación, Contención profesional en función de la patología, Residencia para Adultos Mayores especializada La acción gerontológica y los actores (CUADRO III) En función de la identificación de los problemas, la caracterización de la población en grupos de riesgo y la determinación de las necesidades prestacionales, se definen acciones y quienes deben llevarlas a cabo La acción y los actores para Primer Grupo de Riesgo: Atención ambulatoria, médicos clínicos, especialistas, salud mental estudios complementarios de primer Nivel, enfermería, odontología, equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, agentes sanitarios para seguimiento y alerta 21

22 Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería ambulatoria y domiciliaria, internación en II nivel, servicio de emergencias, rehabilitación, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel La acción y los actores para Segundo Grupo de Riesgo: Atención ambulatoria, médicos clínicos, especialistas, salud mental estudios complementarios de primer y segundo Nivel atención ambulatoria, enfermería, odontología, trabajo social y equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, evaluación y asignación de ayudas económicas, habitacionales, alimentarias, agentes sanitarios Hogar de Día Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería ambulatoria y domiciliaria, internación en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, Centros de Día, rehabilitación, atención domiciliaria transitoria, trabajo social y equipos interdisciplinarios para evaluaciones y asignación de ayudas económicas, habitacionales o alimentarias La acción y los actores para Tercer Grupo de riesgo: Atención ambulatoria médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel, enfermería, odontología, trabajo social y equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, Hogar de Día,evaluaciones y asignación de ayudas económicas, habitacionales o alimentarias, agentes sanitarios Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería ambulatoria y domiciliaria, internación en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, Centros de Día, rehabilitación, atención domiciliaria transitoria, trabajo social y equipos interdisciplinarios para evaluaciones y asignación de ayudas económicas, habitacionales o alimentarias La acción y los actores para Cuarto Grupo de Riesgo: Médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel atención ambulatoria y domiciliaria, enfermería, Equipos de atención domiciliaria, odontología, equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, agentes sanitarios Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería ambulatoria y domiciliaria, internación en II nivel, servicio de emergencias, rehabilitación, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, apoyo familiar 22

23 La acción y los actores para Quinto Grupo de Riesgo: Médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel atención ambulatoria, enfermería, odontología, Equipos de atención domiciliaria, trabajo social y equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, evaluaciones y asignación de ayudas económicas, habitacionales o alimentarias, agentes sanitarios Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería ambulatoria y domiciliaria, internacion en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, Centros de Día, rehabilitación, atención domiciliaria, trabajo social y equipos interdisciplinarios para evaluaciones y asignación de ayudas económicas habitacionales o alimentarias La acción y los actores para Sexto Grupo de Riesgo: Médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer Nivel,apoyo domiciliario, enfermería, odontología, trabajo social y equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, evaluaciones y asignación de ayudas económicas o alimentarias, agentes sanitarios, centro de Día, Residencia Adultos Mayores Subgrupo: Atención domiciliaria médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería domiciliaria, internacion en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, Centros de Día, rehabilitación, atención domiciliaria transitoria, trabajo social y equipos interdisciplinarios para evaluaciones y asignación de ayudas económicas o alimentarias La acción y los actores para Séptimo Grupo de Riesgo : Médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel, enfermería, apoyo domiciliario, odontología, centro de día, agentes sanitarios, Equipos profesionales interdisciplinarios Subgrupo: médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención domiciliaria sanitaria y de apoyo, internacion en II nivel, servicio de emergencias, rehabilitación, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel La acción y los actores para Octavo Grupo de Riesgo: Atención Domiciliaria médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel atención, enfermería, odontología, trabajo social y equipos interdisciplinarios para prevención y promoción, evaluaciones y asignación de ayudas económicas 23

24 o alimentarias, agentes sanitarios, apoyo domiciliario centro de día, posible Residencia Adultos Mayores Subgrupo: Atención Domiciliaria médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería domiciliaria, internacion en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, rehabilitación, trabajo social y equipos interdisciplinarios para evaluaciones y asignación de ayudas económicas habitacionales o alimentarias La acción y los actores para Noveno Grupo de Riesgo: Médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo Nivel atención domiciliario, enfermería, odontología, trabajo social y equipos interdisciplinarios, evaluaciones y asignación de ayudas económicas o alimentarias, agentes sanitarios, internacion en Residencia Adultos Mayores común o especializada Subgrupo: atención domiciliaria sanitaria médicos clínicos, especialistas, salud mental y estudios complementarios de primer y segundo y tercer Nivel atención enfermería domiciliaria, internacion en II nivel, servicio de emergencias, agentes sanitarios para seguimiento al alta de II nivel, rehabilitación CUADRO I CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN NIVEL DE RIESGO SOCIOSANITARIO (elaboración: Dra. Estela L. Altalef ; lic. Alejandra Arlegui INSSJP GPS y C) CONTENIDO SOCIALMENTE CONTENCION SOCIAL INSUFICIENTE SIN CONTENCION SOCIAL AUTOVALIDO COMPENSADO NO COMPENSADO Autoválido Compensado Contenido Autoválido NO compensado Contenido Autoválido Compensado Semi Contenido Autoválido NO Compensado Semi Contenido Autoválido Compensado NO Contenido Autoválido NO Compensado NO Contenido SEMIDEPENDIENTE COMPENSADO NO COMPENSADO Semidependiente Compensado Contenido Semidependiente NO Compensado Contenido Semidependiente Compensado Semi Contenido Semidependiente NO compensado Semi contenido Semidependiente Compensado NO contenido Semidependiente NO Compensado NO Contenido DEPENDIENTE COMPENSADO NO COMPENSADO Dependiente Compensado Contenido Dependiente NO Compensado Contenido Dependiente Compensado Semi Contenido Dependiente NO Compensado Semi Contenido Dependiente Compensado No Contenido Dependiente NO Compensado NO Contenido 24