Registro Personal de la Salud Adultos

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Registro Personal de la Salud Adultos"

Transcripción

1 PhenX Measure: Personal Medical History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations (#161600) PhenX Protocol: Personal History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations - Adult (#161602) Date of Interview/Examination/Bioassay (MM/DD/YYYY): HISTORIAL MÉDICA (indique condiciones) G Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA, VIH G Artritis Fecha del inicio G Alta presión G Hipoglucemia Fecha del inicio G Asma G Ictericia G Bronquitis G Enfermedades de los riñones G Cáncer G Presión arterial baja G Clamidia G Retraso mental G Diabetes G Dolor intenso en el pecho G Mareo y vértigo G Palpitaciones G Enfisema G Inconsciente G Epilepsia G Fiebre Reumática G Probllemas de ojos G Artritis reumatoide G Desmayo G Convulsiones G Dolor de cabeza severas G Problemas respiratorios G Glaucoma G Gonorrea G Enfermedades del estómago, higao, habito intestinal G Sífilis G Problemas de la audición y sordera G Cardiacas insuficiencia G Tuberculosis G Tumores G Hemodiálisis G Enfermedades de la tiroides G Herpes G Infecciones de las vías urinarias Colesterol alta G Otro ENFERMEDADES INFECCIOSAS Varicela Hepatitis Sarampión Paperas ENFERMEDAD EDAD FECHA OBSERVACIÓNES Pertussis (Tos ferina/ Tos convulsa)

2 Neumonía Polio Rubéola Escarlatina Otro

3 VACUNAS/IMMUNIZACIONES Administración 1 Administración 2 Administración 3 VACUNA PARA EDAD FECHA EDAD FECHA EDAD FECHA Difteria Hepatitis B Sarampión Paperas Tos ferina/ Tos convulsa Polio Rubéola Viruela Tétanos Tuberculosis Fiebre tifoidea Otro ALERGIA / REACCIÓN ADVERSA Alergia/ Tipos de enfermedad alérgica (incluye medicamentos, comida, medio ambiente u otro) Reacción Ultima fecha que ocurrió Tratamiento

4 REGISTRO DE LA SALUD (Enfermedados que no son infecciosos incluya embarazo y dé a luz) FECHA ENTERADO MEDICO Descripción de la problema de salud EDAD DE COMIENZO ESTADO DE LA CONDICIÓN OBSERVACIONES (como medicinas, estudios, rayos X, duración de estadía en hospital, cirugía)

5 VISITAS AL MEDICO Fecha Medico de visita Diagnostico

6 HOSPITALIZACIÓNES Tipo de ización (incluye visitas emergencia) Fecha de Admisión a sala de Fecha de descarga Diagnosticó Medico Complicaciones Tipo de ización (incluye visitas emergencia) Fecha de Admisión a sala de Fecha de descarga Diagnosticó Medico Complicaciones Tipo de ización (incluye visitas emergencia) Fecha de Admisión a sala de Fecha de descarga Diagnosticó Medico Complicaciones

7 CIRUGÍAS Fecha Medico Resultados Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios Fecha Medico Resultados Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios Fecha Medico Resultados Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios

8 LABORATORIOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (ei,: Rayos X, MRI, Mamografía) Tipo de Análisis Fecha Tipo de Pruebas Fecha Medico Requiriendo Administrado por Medico Requiriendo Administrado por Resultados Resultados Tipo de Pruebas Fecha Tipo de Pruebas Fecha Medico Requiriendo Administrado por Medico Requiriendo Administrado por Resultados Resultados EQUIPOS MÉDICOS (ei., marcapasos, bomba de insulina, aparatos para respirar) Tipo de Aparato Medico Tipo de Aparato Medico Fecha Fecha

9 Fisioterapia/TERAPIA OCUPACIONAL/ TIPO DE TERAPIA FECHA INICIO FECHA DE CONCLUSION FRECUENCIA ESPECIALISTA

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA

FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Fecha de Nacimiento mes/dia/año Edad Estado civil Sexo F M CONDICIONES MÉDICAS Qué problemas médicos tiene usted? Cuándo comenzó? dias semanas

Más detalles

MEDICAMENTOS Y ALERGIAS

MEDICAMENTOS Y ALERGIAS Nombre del/de la paciente: MEDICAMENTOS Y ALERGIAS Fecha de nacimiento: Indique todas las alergias, reacciones adversas o efectos secundarios a los medicamentos que pueda haber experimentado su hijo/a:

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de

Más detalles

Datos personales Fecha de nacimiento: Tutela legal (para los menores de 18 años de edad) Relación o parentesco:

Datos personales Fecha de nacimiento: Tutela legal (para los menores de 18 años de edad) Relación o parentesco: Alguna vez ha estado en el consultorio de su médico llenando los datos del paciente y no recuerda qué medicina está tomando o los resultados de un análisis reciente de laboratorio? De ser así, puede beneficiarse

Más detalles

HISTORIAL MÉDICO. Fecha de hoy: Nombre del paciente Fecha de nacimiento Paciente # o cuándo comenzó?)

HISTORIAL MÉDICO. Fecha de hoy: Nombre del paciente Fecha de nacimiento Paciente # o cuándo comenzó?) HISTORIAL MÉDICO Bienvenido a nuestra práctica médica. Puesto que usted es un paciente nuevo le pedimos que por favor complete la información a continuación de la mejor manera posible. Fecha de hoy: Nombre

Más detalles

Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Dirección (Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Dirección (Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) HISTORIAL MÉDICO Y EXPEDIENTE DE SALUD PERSONAL PARA ADULTOS ALERGIAS: Traiga este formulario con usted cada vez que visite a su Profesional de Salud Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre)

Más detalles

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL DISTRITO FEDERAL 1922

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL DISTRITO FEDERAL 1922 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL 1922 TOTAL 8,590 69,526.5 1 Diarrea y enteritis 2,282 18,470.2 2 Debilidad congénita y vicios de conformación 1,125 9,105.6 3 Neumonía e influenza 664 5,374.3

Más detalles

A-P Medical Group Historia Medica

A-P Medical Group Historia Medica A-P Medical Group Historia Medica A-P Medical Group Family Practice pide esta información confidencial con el fin de proporcionar mejor atención al paciente. Las personas fuera de esta práctica médica

Más detalles

ANTES DE REGISTRARSE

ANTES DE REGISTRARSE INFORMACION DE SALUD DE EL ESTUDIANTE INTERNACIONAL Para estudiantes, padres y Médicos Este formulario debe ser llenado por el estudiante internacional y debe ser entregado antes de registrase Información

Más detalles

Integrated Medical Services (IMS) Hoja de Registro para Nuevos Pacientes

Integrated Medical Services (IMS) Hoja de Registro para Nuevos Pacientes Datos Personales Fecha de hoy: Nombre del paciente: Inicial 2 nombre: Apellidó: Fecha de nacimiento: Edad: Número de Seguro Social: Domicilio: Calle Depto. # Ciudad/Estado/Zona Postal Teléfono de hogar:

Más detalles

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL DISTRITO FEDERAL 1922

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL DISTRITO FEDERAL 1922 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 1922 TOTAL 28,330 3,126.7 1 Diarrea y enteritis 3,477 383.7 2 Neumonía e influenza 2,558 282.3 3 Debilidad congénita y vicios de conformación 1,125 124.1 4 Tuberculosis

Más detalles

La varicela PETROLEROS ASOCIADOS S.A. RIESGOS DE SALUD PUBLICA

La varicela PETROLEROS ASOCIADOS S.A. RIESGOS DE SALUD PUBLICA La varicela PETROLEROS ASOCIADOS S.A. RIESGOS DE SALUD PUBLICA VARICELA Definición: La varicela es una enfermedad infecciosa causada por un virus llamado Varicela zoster (VVZ). Cuando se produce la reactivación

Más detalles

Registro personal de salud de su familiar

Registro personal de salud de su familiar Registro personal de salud de su familiar A. Identificación Apellido Nombre Segundo nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal (Hogar) (Móvil) Fecha de Nacimiento (M/D/AA) Sexo: Masculino Femenino Grupo

Más detalles

PROHEALTH INTEGRATED MEDICAL

PROHEALTH INTEGRATED MEDICAL PROHEALTH INTEGRATED MEDICAL Chart #: Informacion de Paciente Nombre: Dirección: Apellido Primer Segundo Cuidad: Código: Teléfono: (C) (M) (E-Mail) Fecha de Nacimiento: Sexo: Masculino Femenino SS#: Estado

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE * Por favor llene todas las formas a lo mejor de su capacidad. El personal ir sobre el formulario y contestar cualquier pregunta que tenga. Nombre: Date: / / Edad: altura:

Más detalles

Formulario del Historial Medico del Paciente

Formulario del Historial Medico del Paciente Formulario del Historial Medico del Paciente Nombre: Fecha: Edad: Sexo: q M q F Fecha de Nacimiento: Estado Actual: 1. De lo mejor que sepa, está usted de buena salud? Si dijo No por favor explique: 2.

Más detalles

HOJA CLINICA. Datos Personales. Profesión Estatura Peso Nombre y teléfono de su médico Familiar a quien avisar. Datos Clínicos

HOJA CLINICA. Datos Personales. Profesión Estatura Peso Nombre y teléfono de su médico Familiar a quien avisar. Datos Clínicos Nombre completo Edad y fecha de nacimiento Domicilio actual Datos Personales Fecha: No. De expediente: Sexo Teléfono Profesión Estatura Peso Nombre y teléfono de su médico Familiar a quien avisar Datos

Más detalles

Cuestionario de Revisión de Sistemas. Esta tomando o ah tomado algún medicamento durante el ultimo año?

Cuestionario de Revisión de Sistemas. Esta tomando o ah tomado algún medicamento durante el ultimo año? Nombre del Paciente Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Cuestionario de Revisión de Sistemas Esta tomando o ah tomado algún medicamento durante el ultimo año? Medicamentos tomados Fecha que tomo

Más detalles

Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO

Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO Para los Estados contratantes en el ámbito del Convenio de La Haya sobre Adopción Internacional Este informe deberá ser completado por un médico debidamente

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

Resumen de la Historia Médica

Resumen de la Historia Médica Resumen de la Historia Médica (Al hacer la transición de cuidado médico pediátrico a adulto), asumirás más responsabilidades con respecto a tu cuidado médico. Cuando visitas a un nuevo doctor para adultos

Más detalles

Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90%

Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90% BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF PANAMA TABLA DE BENEFICIOS PLAN MÉDICO INTERNACIONAL OPCIÓN III Máximo Vitalicio B/. 1,000,000.00 HOSPITALIZACION Habitación Privada en Panamá y Centroamérica Habitación Semi-Privada

Más detalles

Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90%

Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90% BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF PANAMA TABLA DE BENEFICIOS PLAN MEDICO INTNAL. OPCIÓN II Máximo Vitalicio B/. 1,000,000.00 HOSPITALIZACION Habitación Privada en Panamá y Centroamérica Habitación Semi-Privada

Más detalles

INFORMACION DE LA ASEGURANZA

INFORMACION DE LA ASEGURANZA Fecha Nombre de Dentista General Nombre del paciente Dirección Ciudad Estado código postal Teléfono de casa teléfono celular Teléfono del trabajo Dirección de correo electrónico Fecha de Nacimiento / /

Más detalles

Nombre del paciente Dirección

Nombre del paciente Dirección Nombre del paciente Dirección Cuidad Estado Código postal Teléfono de Casa ( ) Teléfono Celular ( ) Dirección de correo electrónico Soy consciente de que, periódicamente, puedo recibir e-mails de Jenkins

Más detalles

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES DE 15 A 24 AÑOS CUADRO

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES DE 15 A 24 AÑOS CUADRO PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES DE 15 A 24 AÑOS CUADRO 4.14.8 TOTAL 01-ESS 1 245 1 HOMICIDIO Y LESIONES INFLIGIDAS INTENCIONALMENTE POR OTRA PERSONA E 55 345 2 ACCIDENTES E47-E53 331 De tráfico

Más detalles

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando

Más detalles

PLAN DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS

PLAN DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS PLAN DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS 2001-2006 Aprobado por la Junta Directiva en sesión No. 7549, artículo No. 5, del día 17 del mes de mayo del 2001 Abril 2001 AQUÍ VA LA PRESENTACIÓN DE DON Rodolfo

Más detalles

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::':' _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento

Más detalles

Nuestra mejor defensa: La importancia de las vacunas en los adultos. Cómo se propaga Los síntomas pueden incluir

Nuestra mejor defensa: La importancia de las vacunas en los adultos. Cómo se propaga Los síntomas pueden incluir Nuestra mejor defensa: La importancia de las vacunas en los adultos Vacunas GUÍA RÁPIDA PARA LA VACUNACIÓN DE ADULTOS A PARTIR DE LOS 60 AÑOS Las vacunas son un paso importante en la protección de su salud

Más detalles

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DECLARACIÓN JURADA DE SALUD ANEXO 1 El presente documento deberá ser completado en oportunidad de realizarse el Examen Médico Preliminar, en forma manuscrita y firmada por el interesado. Sin este requisito,

Más detalles

FORMATO DE HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE. INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Edad Sexo Grado

FORMATO DE HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE. INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Edad Sexo Grado FORMATO DE HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Edad Sexo Grado Etnicidad Afiliación Espiritual/Religiosa Idioma Principal Hablado en Casa Dirección

Más detalles

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre:

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre: Nombre de la Agencia Nombre del adoptado(a) DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE CAROLINA DEL NORTE División de Servicios Sociales Historial Clínico para Adopción, Parte I Fuente de información,

Más detalles

Cuestionario de Salud

Cuestionario de Salud Cuestionario de Salud Importante: Complete este cuestionario tan a fondo como sea posible. Algunas de las preguntas pueden parecer ajenas a su condición, pero pueden jugar un papel importante en el diagnóstico

Más detalles

ORDEN DE CAUSAS CLAVE DEFUNCIONES IMPORTANCIA LISTA MEXICANA TOTAL 01-E59 456

ORDEN DE CAUSAS CLAVE DEFUNCIONES IMPORTANCIA LISTA MEXICANA TOTAL 01-E59 456 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES DE 35 A 44 AÑOS CUADRO 4.14.14 TOTAL 01-E59 456 1 ACCIDENTES E49-E53, E57-E58 115 De tráfico de vehículos de motor E49B 64 2 AGRESIONES E55 115 3 ENFERMEDADES

Más detalles

KIDS DEVELOPMENTAL CLINIC FORMULARIO DE ENTRADA/ APLICACION / REFERENCIA

KIDS DEVELOPMENTAL CLINIC FORMULARIO DE ENTRADA/ APLICACION / REFERENCIA del contacto inicial: KIDS DEVELOPMENTAL CLINIC FORMULARIO DE ENTRADA/ APLICACION / REFERENCIA de la Orden: Numero del Paciente #: Nombre del Paciente: de Nacimiento / / Dirección: Ciudad: Código Postal

Más detalles

B Baño Limpieza, 53 Basura Deshaciéndose de, 52

B Baño Limpieza, 53 Basura Deshaciéndose de, 52 A Abastecimiento de Agua, 49-50 Abeja Piquetes de, 25-6 Abscesos, 23-4 Abstinencia, 130 Accidentes Vea Lastimaduras, 21-37, 69-72, 189 Agotamiento por Calor e Insolación, 67-8 Agua Abastecimiento, 49-50

Más detalles

NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR#

NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR# Page 1 of 6 NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR# POR CUALES RAZONES NOS VISITA HOY? QUIEN LO/A MANDO A NOSOTROS? DOCTOR/OTRO CUAL DOCTOR? QUE CIRUGIA A TENIDO Y CUANDO? (Listar) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LA

Más detalles

Historia médica para adultos

Historia médica para adultos Historia médica para adultos Por favor, llene las 5 páginas Nombre(s) y Apellido(s) Las respuestas ayudarán a su médico a conocer mejor los problemas médicos que tenga y las condiciones. Si alguna pregunta

Más detalles

Fecha de Nacimiento: Expediente#

Fecha de Nacimiento: Expediente# Historial Médico para Paciente Nuevo Este formulario nos permite conocerla(o) mejor y saber cómo podemos ayudarle. No todas las preguntas son importantes para todos, pero entre más pueda contestar, más

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

Contraindicaciones de las Vacunas

Contraindicaciones de las Vacunas Contraindicaciones de las Vacunas Alergias Los alérgicos a la levadura no deberían recibir la vacuna de la hepatitis B. Los que tienen una historia de anafilaxia (alergia grave) a la gelatina no deben

Más detalles

DONDE SE APLICA. Región supra escapular izquierda. Peso Superior a 2000 gramos. Primeras 12 Horas de Vida.

DONDE SE APLICA. Región supra escapular izquierda. Peso Superior a 2000 gramos. Primeras 12 Horas de Vida. ESQUEMA ESQUEMA BASICO DE VACUNACION BCG VACUNA ENFERMEDAD PROTEGE Meningitis Tuberculosa EDAD DOSIS- REFUERZOS DE APLIACION Recién Nacido Dosis única HEPATITIS B Hepatitis B Recién nacido Muslo POLIO

Más detalles

CONTENIDO. Enfermedades Transmisibles. Enfermedades No Transmisibles. Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Accidentes y Lesiones.

CONTENIDO. Enfermedades Transmisibles. Enfermedades No Transmisibles. Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Accidentes y Lesiones. No.2 SEMANA 2 14 DE ENERO DEL 2017 CONTENIDO Enfermedades Transmisibles Enfermedades No Transmisibles Enfermedades Prevenibles por Vacunación Accidentes y Lesiones Defunciones 1 CONTENIDO Pág. - CASOS

Más detalles

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores ormulario de Solicitue Suscripción Seguro de Gastos édicos ayores Pág. 1 de 5 Póliza Nueva Adición de Dependiente Planes Deducibles Rehabilitación Cambio de Plan Optimum Plus Opción I $1,000 Inclusión

Más detalles

Información Confidencial del Paciente

Información Confidencial del Paciente Tel. 336-777-8450 Fax. 336-777-8435 Información Confidencial del Paciente Nombre Dirección Calle Cuidad Estado C.P Edad de Nacimiento / / Estado Civil S C V D Hijos Núm. De Seguro Social (opcional) Empleador

Más detalles

HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) Nombre del SSST:

HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) Nombre del SSST: HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) Nombre del SSST: Tipo de SSST Propio Mancomunado Tipo 1 Tipo 2 Fecha / / Datos de la historia Número de historia:

Más detalles

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: / / Género: Femenino

Más detalles

Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)_Agosto_2016

Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)_Agosto_2016 KEYTRUDA (pembrolizumab) Información para pacientes Keytruda es un medicamento biológico Información sobre prevención de riesgos autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Más detalles

Historia del paciente niño

Historia del paciente niño Historia del paciente niño Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Persona completar este formulario: Relación con el cliente: Nombre de

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted

Más detalles

Cuerpo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force)

Cuerpo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) Lineamientos Cuerpo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) Descripción Productos o servicios sustentados en evidencia que cuenten con una

Más detalles

Persona responsable Si el Paciente es un menor de edad (menor de 18 años), el padre o tutor que trae al paciente será listado como el garante.

Persona responsable Si el Paciente es un menor de edad (menor de 18 años), el padre o tutor que trae al paciente será listado como el garante. Información del paciente Por favor imprimir Sexo: H M Nombre: Apellido: Preferred Prefix Mr Ms Mrs Dirección física: Apt #: Ciudad: Estado: Zip: de casa: Línea preferida para el contacto: Casa Celda Trabajo

Más detalles

Nº de R.I.F. Ocupación. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Estado. Ciudad

Nº de R.I.F. Ocupación. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Estado. Ciudad J-00057479-0 SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO Tipo de Persona Natural Jurídica mbre y Apellido/Denominación Social mbre Comercial/Siglas Sexo Civil F M S C V Actividad

Más detalles

Hombres - ÁREA III: LORCA

Hombres - ÁREA III: LORCA 04 - Hombres - ÁREA III: LORCA Enfermedades infecciosas intestinales Tuberculosis y sus efectos tardíos 3 Infecciones meningocócicas 4 Septicemia 4 5 Hepatitis víricas 6 SIDA 7 Neoplasia maligna del labio,

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

CUADRO 01 MORBILIDAD HOSPITALARIA PEDIATRIA MEDICA INFECCIOSA ENERO 2011

CUADRO 01 MORBILIDAD HOSPITALARIA PEDIATRIA MEDICA INFECCIOSA ENERO 2011 CUADRO 01 ENERO 2011 1 A91 FIEBRE DEL DENGUE HEMORRAGICO 8 22,86 2 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 5 14,29 3 A37 TOS FERINA (TOS CONVULSIVA) 2 5,71 4 A87 MENINGITIS VIRAL 2 5,71 5 J21 BRONQUIOLITIS

Más detalles

Garantías de Oportunidad en el AUGE

Garantías de Oportunidad en el AUGE Garantías de Oportunidad en el AUGE PLAN AUGE GARANTÍA DE OPORTUNIDAD: El Auge define un tiempo máximo de atención para el diagnóstico y/o tratamiento de las 69 enfermedades incluidas en el plan de salud,

Más detalles

Tabla 1. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA. CASOS NOTIFICADOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS. ESPAÑA

Tabla 1. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA. CASOS NOTIFICADOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS. ESPAÑA Tabla 1. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA. CASOS NOTIFICADOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS. ESPAÑA. 1998. F. Tifoidea y paratífoidea Disentería Gripe Tuberculosis respiratoria Sarampión Rubéola Varicela

Más detalles

Solicitud de Aplicación

Solicitud de Aplicación Solicitud de Aplicación Alumnos Internacionales Por favor de leer cuidadosamente las instrucciones de cada página y contesta lo que se te indica. Debes anexar a tu postulación los siguientes documentos:

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

Garantías de Oportunidad en el AUGE

Garantías de Oportunidad en el AUGE Garantías de Oportunidad en el AUGE PLAN AUGE GARANTÍA DE OPORTUNIDAD: El Auge define un tiempo máximo de atención para el diagnóstico y/o tratamiento de las 69 enfermedades incluidas en el plan de salud,

Más detalles

FICHA DE SALUD 1 DATOS PERSONALES E IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A Y/O CADETE SALA NI E G B. POLIMODAL. Tel.:... Tel. alternativo:...

FICHA DE SALUD 1 DATOS PERSONALES E IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A Y/O CADETE SALA NI E G B. POLIMODAL. Tel.:... Tel. alternativo:... EJÉRCITO ARGENTINO Dirección de Enseñanza Básica del Ejército Liceo Militar "General Aráoz de Lamadrid Servicio de Sanidad FICHA DE SALUD 1 DATOS PERSONALES E IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A Y/O CADETE * Completar

Más detalles

Forma Entrevista con el Paciente

Forma Entrevista con el Paciente Forma Entrevista con el Paciente Información del Paciente Nombre de Pila: MRN: Edad: Apellido: Fecha de Nacimiento: Notas: El Correo Electrónico Por favor, marque uno como su correo electrónico preferido

Más detalles

Asociaciones de Pacientes Afectados por Poliomielitis

Asociaciones de Pacientes Afectados por Poliomielitis Asociaciones de Pacientes Afectados por Poliomielitis Qué es una vacuna Beneficios de los programas de vacunación Calendario Vacunal en la Infancia Vacunas Indicadas en Adultos Contraindicaciones de las

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo.

Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo. Nombre: echa de Nacimiento: / / Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo. echa de nacer se ma nas Labor (hras) Peso de bebe/sexo Vag/CSection Epid Si / N Preterm

Más detalles

LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición

LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto : Fecha de nacimiento: Edad: : Calle Ciudad Estado

Más detalles

Ministerio de Salud Direción General de Salud de las Personas PEAS POR NIVELES DE ATENCION. Denominación específica de la condición

Ministerio de Salud Direción General de Salud de las Personas PEAS POR NIVELES DE ATENCION. Denominación específica de la condición I Población Sana 1 Recién nacido sano 2 Niño sano 3 Adolescente sano 4 Adulto sano 5 Adulto mayor sano II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas 1 Aborto incompleto sin complicaciones

Más detalles

Enfermedades en Profundidad English Version

Enfermedades en Profundidad English Version Enfermedades en Profundidad English Version Esta es una guía extensa de referencias para más de 100 enfermedades de salud y médicas. Además de la información médica, cada reporte contiene información práctica

Más detalles

El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres

El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres El Camino a la Salud: Un Manual Para los Padres Consejo Este manual es para cuidarse usted mismo así como a sus hijos. Pida otra copia para llevar un registro del cuidado de su propia salud. El Camino

Más detalles

ATENCION MÉDICA PARA EL VIAJERO

ATENCION MÉDICA PARA EL VIAJERO INFORMACIÓN GENERAL ATENCION MÉDICA PARA EL VIAJERO Apellido: Nombre de pila: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY): / / Edad: Número De Seguro Social: Sexo (CIRCULE UNO): M F Médico de Cabecera:

Más detalles

Su Resumen de Beneficios

Su Resumen de Beneficios Anthem Blue Cross Fecha de entrada en vigencia: 1º de enero de 2018 Su plan: University of California High Option Supplement to Medicare Tenga en cuenta que este plan médico es un complemento de su plan

Más detalles

Frontier Simple/ Fácil - ORO 100% La cuota de reducción de costo

Frontier Simple/ Fácil - ORO 100% La cuota de reducción de costo Visita de Oficina/Consulta Doctor Primario Especialista Beneficios de Medicinas Recetadas Los co-pagos indicados son para cantidades de hasta 30 días. Beneficios de Medicinas Recetadas El CYD de beneficios

Más detalles

La vacuna de virus vivos del sarampión es un agente de inmunización que se usa para prevenir la infección por el virus del sarampión.

La vacuna de virus vivos del sarampión es un agente de inmunización que se usa para prevenir la infección por el virus del sarampión. Vacuna Anti-Sarampión de Virus Vivos (Por Inyección) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL

Más detalles

4.3. Defunciones por edad y causas seleccionadas. Mujeres Defunciones - Mujeres

4.3. Defunciones por edad y causas seleccionadas. Mujeres Defunciones - Mujeres Enfermedades infecciosas intestinales Tuberculosis y sus efectos tardíos 3 Infecciones meningocócicas 4 Septicemia 5 Hepatitis víricas 6 SIDA 7 Neoplasia maligna del labio, de la cavidad bucal y de la

Más detalles

ESTIMADOS PADRES Y APODERADOS:

ESTIMADOS PADRES Y APODERADOS: ESTIMADOS PADRES Y APODERADOS: Es grato informarles y participarles que contar del Año Lectivo 2014 reformularemos la práctica de la asignatura de Educación Física en nuestro colegio para el logro de clases

Más detalles

GESTIÓN DE RIESGO BIOLÓGICO PARA LA RED DE LABORATORIOS INMUNIZACIONES QFB CRISTINA DELGADO URBINA

GESTIÓN DE RIESGO BIOLÓGICO PARA LA RED DE LABORATORIOS INMUNIZACIONES QFB CRISTINA DELGADO URBINA GESTIÓN DE RIESGO BIOLÓGICO PARA LA RED DE LABORATORIOS INMUNIZACIONES QFB CRISTINA DELGADO URBINA La calidad de la atención médica que recibe un paciente en un hospital o en un centro de salud, está íntimamente

Más detalles

EL VIRUS DE LA INFLUENZA AVIAR (A H5N1): UN ENEMIGO MORTAL QUE HAY QUE CONOCER

EL VIRUS DE LA INFLUENZA AVIAR (A H5N1): UN ENEMIGO MORTAL QUE HAY QUE CONOCER Consejo Nacional de Ciencia & Tecnología (CONACYT) EL VIRUS DE LA INFLUENZA AVIAR (A H5N1): UN ENEMIGO MORTAL QUE HAY QUE CONOCER José Roberto Alegría Coto1 membrana ARN hemaglutinina neuroaminidasa 1.

Más detalles

4.2. Defunciones por edad y causas seleccionadas. Hombres Defunciones - Hombres

4.2. Defunciones por edad y causas seleccionadas. Hombres Defunciones - Hombres Enfermedades infecciosas intestinales 2 Tuberculosis y sus efectos tardíos 3 Infecciones meningocócicas 4 Septicemia 5 Hepatitis víricas 6 SIDA 7 Neoplasia maligna del labio, de la cavidad bucal y de la

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

ESCUELAS PÚBLICAS DE FRAMINGHAM SERVICIOS DE SALUD ESCOLAR Información de emergencia del estudiante

ESCUELAS PÚBLICAS DE FRAMINGHAM SERVICIOS DE SALUD ESCOLAR Información de emergencia del estudiante ESCUELAS PÚBLICAS DE FRAMINGHAM SERVICIOS DE SALUD ESCOLAR Información de emergencia del estudiante La información de la persona a contactar en caso de emergencia debe ser precisa y actualizada. Favor

Más detalles

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD HOSPITALARIO 2000

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD HOSPITALARIO 2000 2000 DE CAUSA C.I.E. EGRESOS PORCENTAJE TOTAL ESTATAL 3,415 100.00 1.- CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL 163 685 20.06 > DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO Y OTROS 163I 199 5.83

Más detalles

Señores Padres: Es por todo ello que les solicitamos presentar:

Señores Padres: Es por todo ello que les solicitamos presentar: Señores Padres: Con motivo del ingreso de vuestro hijo / a la Escuela Primaria ORT, nos dirigimos a ustedes a fin de solicitarles tengan a bien completar los datos requeridos en la historia clínica adjunta.

Más detalles

Rafael Villarosa, M.D.

Rafael Villarosa, M.D. Rafael Villarosa, M.D. Bienvenidos! 255 Terracina Blvd. #207 Redlands, CA 92373 (909) 793-2226 Fax (909) 793-3336 Se adjunta la forma de un nuevo paciente para completar y traer a su cita. Su cita que

Más detalles

Codina Sulfato Penicillins Solfa Otra Anestesia (Antibióticos de Sulfonamida)

Codina Sulfato Penicillins Solfa Otra Anestesia (Antibióticos de Sulfonamida) Entrevista del Forma Información al Paciente Nombre: MRN: Edad: Apellido: Fecha de Nacimiento: Notas: Casta Blanco / Caucásico Negros o Asiático Hispanos o Indio Americano Afroamericanos Latinos o Nativo

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

Defunciones - Mujeres

Defunciones - Mujeres 004 - Defunciones - Mujeres Enfermedades infecciosas intestinales 6 MURCIA Menores de un Total año De a 4 años De 5 a 9 años De 0 a 4 años De 5 a 9 años 3 Infecciones meningocócicas 4 Septicemia 0 5 Hepatitis

Más detalles

Lista de muestra de tarifas * de Kaiser Permanente para 2016

Lista de muestra de tarifas * de Kaiser Permanente para 2016 Lista de muestra de tarifas * de Kaiser Permanente para 2016 SUR DE CALIFORNIA Qué es una lista de muestra de tarifas? Saber cuánto debería tener que pagar por la atención y los servicios puede darle tranquilidad.

Más detalles

COMITÉ ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Número 05 Volumen 8 Semana 31 (HASTA EL 03 DE AGOSTO DEL 2013)

COMITÉ ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Número 05 Volumen 8 Semana 31 (HASTA EL 03 DE AGOSTO DEL 2013) EPIDEMIOLOGIA COMITÉ ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Número 05 Volumen 8 Semana 31 (HASTA EL 03 DE AGOSTO DEL ) CONTENIDO PAGINA * Canal Endémico EDA's - IRA's Pág. 2 * Enfermedades de Notificación

Más detalles

Se asemeja a otras enfermedades respiratorias, ya que pueden tener los mismos síntomas, por lo que a menudo se confunden con la Influenza.

Se asemeja a otras enfermedades respiratorias, ya que pueden tener los mismos síntomas, por lo que a menudo se confunden con la Influenza. PREGUNTAS FRECUENTES INFLUENZA 2015 Qué es la influenza? La Influenza es una enfermedad contagiosa, causada por los virus Influenza que se transmiten desde una persona enferma al toser, estornudar o mediante

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN GENERAL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE Nombre: SSN: DOB: Primer Apellido Inicial media Dirección Número de teléfono Ciudad Estado Código postal Sexo: M F Edad Estado marcial Hispanic/Latino?

Más detalles

Resumen personal de la salud

Resumen personal de la salud Resumen personal de la salud Internal Medicine Clinic Personal Health Summary - Internal Medicine Clinic mbre Fecha de hoy mbre 2. o mbre/apellido de soltera Apellido Fecha de nacimiento N. o de expediente

Más detalles

Bronquiectasias. Dr. Alfredo Pachas. Neumólogo Clínico e Investigador Experiencia en Medicina Ocupacional CMP RNE

Bronquiectasias. Dr. Alfredo Pachas. Neumólogo Clínico e Investigador Experiencia en Medicina Ocupacional CMP RNE Bronquiectasias Dr. Alfredo Pachas Neumólogo Clínico e Investigador Experiencia en Medicina Ocupacional CMP 37197 RNE 20929 995 623 339 610-3333 www.neumologiaperuana.com alfredo.p@neumologiaperuana.com

Más detalles

Enfermedades de Notificación Obligatoria

Enfermedades de Notificación Obligatoria EVENTO N de casos Diciembre (SE 48 a 52) ACUMULADOS DEL PAIS MONTEVIDEO CANELONES ARTIGAS Población: Censo fase I 2004 3241003 1325968 485240 78019 Hantavirosis 4 13 0,40 7 0,53 2 0,41 0 0,00 Brucelosis

Más detalles

Secretaria de Salud de Tlaxcala

Secretaria de Salud de Tlaxcala Secretaria de Salud de Tlaxcala Dirección de Servicios de Salud Jefatura de Epidemiología Boletín Epidemiológico Enfermedad Renal Crónica Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Sistema Único de

Más detalles

Fecha de aplicación de guía de observación: 1.- Describir los espacios físicos con que cuenta el servicio de emergencia: Área de espera:

Fecha de aplicación de guía de observación: 1.- Describir los espacios físicos con que cuenta el servicio de emergencia: Área de espera: 13.- ANEXOS: Anexo 1.- guía de observación e instrumento de llenado: UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA MAESTRÍA EN SALUD

Más detalles

FORMULARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE DE DELAWARE NIÑOS Preescolar - Grado 6

FORMULARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE DE DELAWARE NIÑOS Preescolar - Grado 6 FORMULARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE DE DELAWARE NIÑOS Preescolar - Grado 6 A completar por un proveedor de atención médica matriculado: Médico (MD o DO), Enfermera clínica especialista (APN), Enfermera

Más detalles