4. DOLOR DE RODILLA DE ORIGEN INTRÍNSECO O DE ORIGEN NO MECÁNICO

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1 EXTREMIDAD INFERIOR II. RODILLA 4. DOLOR DE RODILLA DE ORIGEN INTRÍNSECO O DE ORIGEN NO MECÁNICO En este apartado describiremos aquellas causas de dolor que no tienen relación con un origen mecánico agudo o crónico, como son los distintos tipos de artropatías inflamatorias o degenerativas y otro tipo de patologías como la necrosis avascular. 4.1 ARTROPATÍAS Numerosas artropatías pueden afectar a la rodilla. La más común es la osteoartritis primaria, seguida de la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis). Estas artropatías afectan a uno o a varios compartimentos. Las características de la enfermedad en la rodilla y del diagnóstico por la imagen se resumen en la Tabla 2. TABLA 2. PRINCIPALES HALLAZGOS RADIOLÓGICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LAS ARTROPATÍAS DE LA RODILLA ENFERMEDAD Osteoartritis Enfermedad por depósito de pirofosfato clásico Artritis reumatoide Artrosis psoriásica Síndrome de Reiter Espondilitis anquilosante Artritis juvenil crónica Hemofilia Artritis séptica Sinovitis vellonondular pigmentada HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Afectación interna y femororrotuliana Pinzamiento del espacio articular, osteofitos, aumento de la densidad ósea Pinzamiento del espacio articular Esclerosis ósea Condrocalcinosis Bilatetal, pimzamiento uniforme y simétrico del espacio articular Osteopenia Erosiones marginales Quistes subcondrales Bilateral y asimétrica No hay osteopenia Proliferación ósea Bilateral y asimétrico No hay osteopenia Proliferación ósea Poco frecuentes Las erosiones tempranas y la esclerosis ósea producen anquilosis Unilateral, afectación tricompartimental Hipertrofia de la epifisis y la rótula Similar a la hemofilia Hipertrofia de la epifisis y escotadura ancha Rótula cuadrada Más quistes que en la epifisis y escotadura ancha Unilateral Pérdida agresiva del cartílago La rodilla es la articulación que se afecta con más frecuencia Pinzamiento precoz del espacio articular Cambios quísticos Aumento de densidad de las partes blandas Unilateral OSTEOARTRITIS PRIMARIA (ARTROSIS) Enfermedad degenerativa articular que se caracteriza por una pérdida progresiva del cartílago articular y se asocia a la formación de hueso nuevo y fibrosis capsular. Coexiste con frecuencia con lesiones meniscales y daño en los ligamentos cruzados. Afecta al 90% de los pacientes mayores de 40 años. Puede asociarse a deformidad, subluxación, anquilosis y cuerpos libres que producen bloqueo articular. La osteoartritis primaria es un proceso gradual de destrucción y regeneración como resultado de microtraumatismos repetitivos. La osteoartritis secundaria es la enfermedad degenerativa articular no inflamatoria que se debe a factores predisponentes, como un traumatismo previo, una deformidad congénita, la inestabilidad articular, una infección o una alteración metabólica o enfermedades por depósito de cristales, siendo de especial importancia la condrocalcinosis. 1

2 Cursa con dolor articular y derrame, y la afectación puede ser asimétrica. Existen cuatro estadios, que van desde el edema del cartílago (estadio I) hasta un defecto completo de espesor del cartílago y erosiones subcondrales (estadio IV). Artrosis en radiografía. La disminución del espacio articular, los osteofitos, la esclerosis subcondral y las geodas constituyen los hallazgos de la radiografía simple (casos 4.1 y 4.2). Artrosis en RM: Aunque las alteraciones del cartílago se pueden valorar con radiografía de forma indirecta, la mejor herramienta para estudiarlo es la RM, dado que permite apreciar las alteraciones del cartílago de forma directa. Los hallazgos en RM se caracterizan por los incrementos de la intensidad de señal, la disminución del grosor (estadio II cuando es menor del 50% y estadio III cuando supera el 50%) y las alteraciones subcondrales en forma de edema, quistes o esclerosis; hallazgos que pueden ser focales o difusos (casos 4.4 a 4.6) Caso 4.1. Artrosis. Radiografía 4.1 A y B. Artrosis en radiografía Figura 4.1 A y B Radiografía de rodilla AP y lateral que muestra un pinzamiento del espacio articular femorotibial y femoropatelar. Además, se observan cambios osteofíticos marginales (flechas negras). En conjunto, estos hallazgos son indicativos de artrosis que afecta a todos los compartimentos. 2

3 Caso 4.2. Artrosis en radiografía; esclerosis y alteración del hueso subcondral 4.2 A y B. Artrosis en radiografía; esclerosis y alteración del hueso subcondral Figura 4.2 A Radiografía AP de rodilla donde se ve un marcado pinzamiento del componente femorotibial medial, indicativo de artropatía severa. Además, muestra esclerosis del hueso subcondral, hallazgo que indica afectación del hueso y por tanto la presencia de una artropatía severa en este compartimento. 4.2 A y B. Artrosis en radiografía; esclerosis y alteración del hueso subcondral Figura 4.2 B Imagen de RM en plano coronal con secuencia potenciada en T1, donde se ve la condropatía severa (grado IV) y se corrobora la afectación del hueso subcondral. 3

4 Caso 4.3. Artrosis en radiografía y resonancia magnética. La afectación del cartílago es más evidente en la resonancia 4.3 A y B. Artrosis en radiografía y RM. La afectación del cartílago es más evidente en la RM Figura 4.3 A Radiografía AP de rodilla donde se ve un leve pinzamiento del espacio articular del compartimento interno con tenues cambios osteofíticos marginales que, aunque sutiles, son indicativos de artropatía. 4.3 A y B. Artrosis en radiografía y RM. La afectación del cartílago es más evidente en la RM Figura 4.3 B Imagen de RM potenciada en T2 en plano coronal donde se puede apreciar la afectación del cartílago, sobre todo el de la meseta tibial. Un hallazgo que es sutil en la radiografía, es evidente en la RM. 4

5 Caso 4.4. Artrosis. Resonancia magnética 4.4. Artrosis en RM Figura 4.4 Imagen de RM de rodilla derecha en secuencia potenciada en T1 en plano coronal donde se observa, en el compartimento interno, una afectación severa grado III/IV (flecha) y en el compartimento externo una afectación leve de grado I. En la ampliación de la imagen del cartílago del compartimento externo se puede apreciar cómo el cartílago es de grosor normal, pero tiene zonas de alteración de la intensidad de señal. Caso 4.5. Artrosis de grado III. Resonancia magnética 4.5 A y B. Artrosis de grado III. Resonancia magnética Figura 4.5 A y B Imágenes de RM en plano coronal con secuencias potenciadas en T1 (A) y secuencia tipo T2 eco de gradiente con potenciación del agua (B). En estas imágenes se aprecia un adelgazamiento del cartílago articular que en algunas zonas es mayor del 50 % (flecha) por lo que sería de grado III. 5

6 Caso 4.6. Artrosis de grado IV. Resonancia magnética 4.6 A y B. Artrosis de grado IV en RM Figura 4.6 A Radiografía de rodilla donde se observa un marcado pinzamiento del espacio articular del compartimento externo con aumento de la desviación en valgo. 4.6 A y B. Artrosis de grado IV en RM Figura 4.6 B Imagen de RM con secuencias potenciadas en T1 en plano coronal donde se aprecia una afectación de todo el espesor del cartílago articular de este compartimento, con incluso afectación del hueso subcondral. Este hallazgo es compatible con una afectación severa grado IV. 6

7 4.1.2 CONDROCALCINOSIS. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO, PSEUDOGOTA Cabe distinguir: Condrocalcinosis: los estudios de imagen evidencian depósitos cálcicos en los tejidos blandos sin un cuadro clínico asociado. Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico: existe depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago hialino, el tejido sinovial, la cápsula y los meniscos con un cuadro clínico inflamatorio. Manifestaciones clínicas: Pseudogota: presentación aguda muy parecida a la de la gota, en la que se evidencian cristales en el aspirado sinovial, pero no de ácido úrico. Depósito de pirofosfato familiar: afección más agresiva y de peor pronóstico. Aparece en edades más tempranas (tercera década de la vida). Osteoartritis: cursa con depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Condrocalcinosis: se presenta en pacientes asintomáticos. En esta entidad, la rodilla es la articulación que se afecta con mayor frecuencia, y en la radiología simple es típico observar las calcificaciones como focos de aumento de densidad en cartílago, meniscos y sinovial (casos 4.7 y 4.8). El diagnóstico diferencial de las calcificaciones incluye la gota (cristales de ácido úrico), la osteoartritis sin depósito de cristales, la calcinosis tumoral y la condromalacia (la deshidratación del tejido hialino puede acompañarse de disminución de la intensidad de señal y asociarse a cambios reactivos en el hueso subcondral). La clínica de la pseudogota puede comenzar de manera galopante y alcanza su auge en horas con dolor, hinchazón, calor y rubor. El 50% de los pacientes presentan fiebre. La osteoartritis con depósito de pirofosfato cálcico es más frecuente en los pacientes ancianos. Caso 4.7. Condrocalcinosis. Radiografía 4.7. Condrocalcinosis. Radiografía Figura 4.7 Radiografía AP de rodilla donde se observan imágenes lineales de aumento de densidad en el espacio femorotibial (flechas) compatible con calcificaciones secundarias a condrocalcinosis. 7

8 Caso 4.8. Condrocalcinosis en radiografía con signos de artrosis secundaria 4.8. Condrocalcinosis en radiografía con signos de artrosis secundaria Figura 4.8 Radiografía AP de rodilla donde se observan imágenes lineales de aumento de densidad en el espacio femorotibial externo (flecha negra) compatible con calcificaciones secundarias a condrocalcinosis. Además, en el compartimento medial se observa una disminución del espacio articular que indicaría artrosis. Caso 4.9. Condrocalcinosis. Resonancia magnética En la RM también se puede apreciar depósito de calcio en las partes blandas, como focos de disminución de la intensidad de señal en todas las secuencias, aunque puede resultar difícil detectarlo. 4.9 A y B. Condrocalcinosis en RM Figura 4.9 A Radiografía AP de rodilla donde se observan calcificaciones en el espacio femorotibial (flechas), compatibles con condrocalcinosis. 8

9 4.9 A y B. Condrocalcinosis en RM Figura 4.9 B Imagen de RM en plano coronal con secuencia eco de gradiente y potenciación del agua (similar a T2). Se puede observar, en la zona de localización del calcio en la radiografía, la presencia de estructuras puntiformes hipointensas (flechas en ampliación) que corresponden a las calcificaciones. Ver las calcificaciones en RM es más difícil, dado que se suelen situar en el menisco, que también es de baja señal ARTRITIS INFLAMATORIA Las manifestaciones radiológicas de las artritis seropositivas y seronegativas incluyen erosiones de cartílago y óseas, bursitis, roturas tendinosas y, en estadios tardíos, anquilosis ósea. En general, los hallazgos radiológicos son relativamente inespecíficos e indican únicamente la existencia de un proceso inflamatorio. Con las radiografías se puede ver derrame articular, desmineralización yuxtaarticular y erosiones. La RM es de utilidad en la valoración de las artropatías, mostrando con precisión alteraciones óseas y de partes blandas (erosiones óseas, pequeñas cantidades de líquido en las vainas tendinosas, articulaciones y bursas, y pannus) antes de que sean detectadas en radiología convencional. En las secuencias de RM sin contraste, el pannus puede tener una señal similar al líquido articular. La administración de gadolinio intravenoso, que realza el pannus activo, permite determinar su cantidad y extensión y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento. 9

10 Caso Artritis. Resonancia magnética Historia clínica: Mujer de 44 años. Hace 2 años tuvo un primer episodio de dolor y bloqueo de rodilla derecha, con tumefacción leve asociada. Dolor de ritmo mecánico. Desde hace un año presenta dolor lumbar de ritmo mixto, que mejora con antiinflamatorios no esteroideos. Padre, hermana y sobrina con psoriasis. HLA B A y B. Artritis en RM Figura 4.10 A Cortes de RM en T2 en plano sagital (A-1) y axial (A-2). En estas imágenes se aprecia un derrame articular que afecta a todos los compartimentos, pero sobre todo a los recesos suprapatelar y medial distendidos A y B. Artritis en RM Figura 4.10 B Cortes de RM en T1 tras la administración de contraste intravenoso (gadolinio) en el plano sagital (B-1) y axial (B-2). Tras la administración de contraste, vemos una captación significativa de la sinovial con engrosamiento de esta (flechas), hallazgo que indica que el derrame tiene un componente de sinovitis aguda importante y, por tanto, de artritis aguda. El diagnóstico fue de artritis psoriásica. 10

11 Extremidad inferior / Rodilla / Dolor de rodilla de origen intrínseco o de origen no mecánico / Otras patologías 4.2 OTRAS PATOLOGÍAS OSTEONECROSIS La osteonecrosis de la rodilla es un cuadro relativamente frecuente que puede causar dolor agudo o tener un curso más insidioso y pasar desapercibido. La osteonecrosis de la rodilla (muerte ósea) afecta a la epífisis (necrosis avascular) o bien a la diáfisis y la metáfisis (infarto). Se han descrito dos formas: Osteonecrosis espontánea o idiopática: Se conoce como enfermedad de Ahlbäck y suele aparecer en pacientes de mediana o avanzada edad (mayores de 60 años). Afecta en especial al sexo femenino y aparece sin factores de riesgo conocidos ni un claro desencadenante. Se daña principalmente el cóndilo femoral interno. Es una necrosis de la superficie que soporta la carga de la articulación, asociada a una fractura subcondral y colapso. La clínica consiste en dolor al palpar la zona tras un traumatismo trivial. A diferencia de la osteocondritis disecante, afecta a la superficie que soporta el peso y puede inducir una artritis degenerativa con cuerpos libres. Osteonecrosis secundaria: Es más frecuente y aparece en pacientes más jóvenes (menores de 50 años). Afecta en mayor proporción a las mujeres. Suele asociarse con determinados factores de riesgo, como el uso de corticoides, el alcohol, las enfermedades reumáticas y las hemoglobinopatías. Puede relacionarse con la afectación de otras articulaciones, como la cadera. En la radiología simple ambas formas no presentan alteraciones en las fases iniciales. La evolución del cuadro dará lugar a diferentes grados de deformidad, a colapso óseo y a degeneración articular. En la radiología simple, la osteonecrosis se manifiesta como esclerosis subcondral, fractura o hundimiento articular, mientras que el infarto se aprecia como un foco de calcificación irregular con múltiples líneas entrecruzadas o serpiginosas en la endomedular del hueso. La RM constituye la prueba diagnóstica de elección para detectar cambios precoces (edema subcondral) (caso 4.11). Se evidencia como una zona geográfica de edema, delimitada por focos de baja intensidad de señal que corresponden a la isquemia. Además, puede haber asociada una fractura subcondral, que muestra esclerosis con hundimiento de la superficie articular (caso 4.12). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la fractura subcondral (pacientes jóvenes), la osteoartritis (edema difuso en las fases iniciales, pero evoluciona de un modo diferente), la osteocondritis disecante (no afecta a la superficie de carga y es más frecuente en hombres jóvenes) y las lesiones meniscales (cóndilo femoral normal). 11

12 Extremidad inferior / Rodilla / Dolor de rodilla de origen intrínseco o de origen no mecánico / Otras patologías Caso Necrosis avascular Historia clínica: Paciente de 46 años con dolor en la rodilla derecha de 3 semanas de evolución, sin antecedente traumático de interés ni sobrecarga. El dolor es de características mecánicas, tiene dificultad para caminar por dolor y al realizar giros o cambios posturales en la cama. El dolor lo localiza en la zona interna de la rodilla y ha notado aumento de volumen A y B. Necrosis avascular Figura 4.11 A Radiografía AP de rodilla (A-1) y lateral (A-2), que no muestra alteraciones significativas A y B. Necrosis avascular Figura 4.11 B Imagen de RM en T2 en plano coronal. Se observa un edema óseo (zona hiperintensa) en el cóndilo medial (que es la zona de dolor), que afecta a gran parte del mismo. Este edema es difuso y homogéneo y, junto a su localización y el contexto clínico del paciente, habla de necrosis avascular. 12

13 Extremidad inferior / Rodilla / Dolor de rodilla de origen intrínseco o de origen no mecánico / Otras patologías Caso Necrosis avascular con fractura subcondral Historia clínica: Paciente de 73 años, afectada de enfermedad de Parkinson, que presenta dolor en parte posterior de la rodilla derecha de un mes de evolución, sin antecedente traumático A y B. Necrosis avascular con fractura subcondral Figura 4.12 A Radiografía AP de rodilla (A-1) y lateral (.A-2). En la proyección AP se observa una tenue imagen de doble contorno en el cóndilo medial (flecha negra en la ampliación). Este hallazgo es sutil y de difícil valoración con esta prueba de imagen, pero puede ser un signo de patología a ese nivel A y B. Necrosis avascular con fractura subcondral Figura 4.12 B Imagen de RM en T2 en plano coronal. Se observa un edema óseo en el cóndilo medial que afecta a gran parte del mismo. Este hallazgo, al igual que en el caso 4.11, es indicativo de necrosis avascular. Además, se observa en el hueso subcondral del cóndilo medial una línea hipointensa convexa (flecha negra en ampliación) que se corresponde con una fractura subcondral. Esta alteración es la que originaba la tenue imagen en doble contorno en la radiografía AP. 13

14 Extremidad inferior / Rodilla / Dolor de rodilla de origen intrínseco o de origen no mecánico / Otras patologías LIPOMA ARBORESCENS Caso Lipoma arborecens Se trata de una infiltración por grasa de la sinovial articular, que se localiza dentro de la cápsula de la articulación de la rodilla, más a menudo en la bursa suprapatelar. Es idiopático y muy raro. La clínica que presentan los pacientes consiste en un aumento de volumen articular doloroso. La radiología simple puede ser normal o evidenciar un aumento de partes blandas. La TC muestra una masa de baja densidad (grasa), mientras que la RM muestra un engrosamiento de la sinovial hiperintenso (por el contenido en grasa) en las secuencias potenciadas en T1. En las secuencias T2 (con saturación grasa) y en las secuencias STIR (short time inversion recovery), se aprecia hipointensa. El diagnóstico diferencial se debe realizar con un lipoma sinovial (masa única en la grasa de Hoffa), la osteocondromatosis sinovial (masas calcificadas), la sinovitis (con saturación grasa no disminuye la señal) y cuerpos libres (en general, calcificados) A-C. Lipoma arborescens Figura 4.13 A Imagen de RM en el plano sagital en T1. Se observa un derrame articular suprapatelar y además un engrosamiento a modo de mamelones de la sinovial (flecha). Una característica de este engrosamiento es su alta intensidad de señal, lo que sugiere que puede tener contenido graso. 14

15 Extremidad inferior / Rodilla / Dolor de rodilla de origen intrínseco o de origen no mecánico / Otras patologías 4.13 A-C. Lipoma arborescens Figura 4.13 B Imagen de RM en el plano sagital con secuencia potenciada en T2 con saturación grasa. El engrosamiento sinovial se vuelve hipointenso tras la supresión grasa, lo que indica que tiene un importante contenido graso y sugiere el diagnóstico de lipoma arborescens A-C. Lipoma arborescens Figura 4.13 C Imágenes artroscópicas donde se observan los mamelones sinoviales de color amarillo, con contenido graso, confirmándose el lipoma arborescens. 15

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