Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos: succinilcolina frente a rocuronio

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 3-8) ORIGINAL Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos: succinilcolina frente a rocuronio M. C. Simões de Almeida*, S. Galluf Pederneiras**, S. Chiaroni**, L. de Souza***, G. de Figueiredo Locks*** Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario. Universidad Federal de Santa Catarina y Hospital Governador Celso Ramos. Secretaría del Estado de Santa Catarina. Brasil. Resumen OBJETIVOS: Comparar las condiciones de intubación traqueal en obesos mórbidos a los 60 segundos, tras la administración de succinilcolina y rocuronio calculados según el peso real o el peso ideal. MÉTODO: Evaluamos pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m 2 y sin otros criterios de intubación difícil. Inducción con fentanil y propofol, calculados según el peso real. Asignados a uno de cuatro grupos para la intubación traqueal: Grupo I: 1 mg.kg 1 de succinilcolina según el peso ideal; Grupo II: 1 mg.kg 1 de succinilcolina según el peso real; Grupo III: 0,6 mg.kg 1 de rocuronio según el peso ideal y Grupo IV: 0,6 mg.kg 1 rocuronio según el peso real. 60 segundos después, se realizó la intubación traqueal, con registro de las condiciones de intubación de acuerdo con escala clínica. RESULTADOS: Se incluyeron 80 pacientes con IMC medio de 47,5 kg m 2. La incidencia de intubación difícil fue de 3,75%. Todos los pacientes fueron intubados. Las condiciones de laringoscopia, la posición y los movimientos de las cuerdas vocales fueron semejantes en los cuatro grupos. La reacción al insuflado del neumotaponamiento mostró diferencias, con desventaja para el GIII, que presentó movimientos leves de los miembros, movimiento diafragmático y tos sostenida durante más de 10 segundos. CONCLUSIÓN: Estos resultados sugieren que la administración de succinilcolina calculada según el peso real o el peso ideal y de rocuronio calculado según el peso real pueden ofrecer condiciones clínicamente aceptables para la intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos sin criterios de intubación difícil. Palabras clave: Intubación traqueal. Succinolcolina. Rocuronio. Obesidad mórbida. Evaluation of tracheal intubation conditions in morbidly obese patients: a comparison of succinylcholine and rocuronium Summary OBJETIVE: To compare tracheal intubation conditions in morbidly obese patients 60 seconds after administration of succinylcholine or rocuronium doses based on real weight or ideal weight. METHOD: We evaluated patients with a body mass index (BMI) of 40 kg m -2 or more but no other indications of difficult-intubation risk. Induction was performed under fentanyl and propofol at doses calculated based on real weight. Patients were assigned to 1 of 4 groups for tracheal intubation. Group 1 received 1 mg of succinylcholine per kilogram of ideal weight, group 2 received 1 mg of succinylcholine per kilogram of real weight, group 3 received 0.6 mg of rocuronium per kilogram of ideal weight, and group 4 received 0.6 mg of rocuronium per kilogram of real weight. Tracheal intubation was performed 60 seconds later and intubation conditions were recorded using a clinical scoring system. RESULTS: Eighty patients with a mean BMI of 47.5 kg m -2 were enrolled. The difficult intubation rate was 3.75%. All patients were intubated. Laryngoscopy conditions and position and movement of vocal cords were similar in all 4 groups. Reaction to cuff inflation revealed intergroup differences; group 3 presented slight limb movements, diaphragm movement, and sustained cough for more than 10 seconds. CONCLUSION: These results suggest that administration of succinylcholine calculated based on real weight or ideal weight and rocuronium based on real weight can provide clinically acceptable conditions for tracheal intubation in morbidly obese patients with no other difficult-intubation criteria. *Doctora por la Universidad Johannes Gutenberg, Profesora Adjunta de la Universidad Federal de Santa Catarina. **Anestesiólogo del Hospital Governador Celso Ramos. ***Anestesiólogo del Hospital Universitario Universidad Federal de Santa Catarina. Corespondencia: Maria Cristina Simões de Almeida Rua Itamarati 380, apto 203 D Florianópolis SC Brasil cristinajurere@yahoo.com.br Aceptado para su publicación en noviembre de Key words: Tracheal intubation. Succinylcholine. Rocuronium. Morbid obesity. Introducción La obesidad es un problema de salud pública mundial 1, y su prevalencia está aumentando en todos los países. Se estima que existen 250 millones de obesos en el mundo 2. La cirugía bariátrica ha pasado a ser el 9 3

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 tratamiento más efectivo a largo plazo para la pérdida ponderal, y, como consecuencia, proporciona una disminución de las comorbilidades 1. A los obesos se los considera pacientes de riesgo para la intubación 3,4 de modo que el tiempo entre la pérdida de la consciencia y la intubación de la tráquea debe ser el más corto posible. Para ello se indican bloqueantes neuromusculares (BNM) que proporcionan una rápida relajación de las cuerdas vocales. Uno de los problemas relatados sobre esos pacientes es la dificultad para determinar las dosis ideales de estos fármacos, entre otros motivos, debido a la alteración del volumen de distribución, de la composición corporal y de su afinidad por las proteínas plasmáticas. La succinilcolina a dosis de 1 mg.kg 1 es el agente indicado para la intubación rápida, y la mayoría de los autores recomienda su administración basada en el peso real, aunque hay también quienes la utilizan a dosis mayores 5-7. Sin embargo, las evidencias muestran que con dosis de 0,3 a 0,6 mg.kg -1 se pueden obtener también buenas condiciones de intubación traqueal con ese relajante 8. Además de muchos efectos indeseables ya conocidos, la succinilcolina también aumenta la presión intragástrica y se puede especular que este efecto sería un factor de riesgo en un paciente con un ph más ácido y un mayor volumen residual del estómago. Así, la otra opción para la intubación rápida es el rocuronio 9. Las dosis de rocuronio empleadas en obesos no son uniformes; mientras algunos autores indican el cálculo basado en el peso ideal 9, otros demostraron que no hay diferencias farmacodinámicas cuando se administra ese relajante según el peso real 10. El objetivo de este estudio es comparar las condiciones de intubación traqueal a los 60 segundos, valoradas por escala clínica 11 tras la administración de succinilcolina o rocuronio calculados según el peso real y el peso ideal. Pacientes y métodos Tras la aprobación del protocolo por parte de la Comisión de Ética e Investigaciones con Seres Humanos y la obtención del consentimiento informado de los pacientes, entre marzo de 2005 y marzo de 2007, se evaluaron todos los pacientes de ambos sexos, con edades entre los 18 y los 65 años, ASA I a III, con Índice de Masa Corporal [IMC: peso total (kg)/altura 2 (m)] igual o superior a 40 (obesos mórbidos 11 ), que fueron sometidos a cirugía bariátrica electiva con anestesia general. Se excluyó de este estudio a pacientes en período de lactancia, pacientes con deformidades en el rostro o cuello (como por ejemplo: alteraciones óseas, incisivos protruidos, micro o macrognatia, deformidades derivadas de secuelas de fracturas de rostro, cuello alado, o alteraciones anatómicas de síndromes con deformidades orofaciales), limitación de la extensión cervical, Mallampatti clase III o IV (sin fonación) y circunferencia del cuello superior a los 55 cm, medida a la altura del cartílago tiroides. Las evaluaciones e intubaciones fueron realizadas por 3 anestesiólogos, todos con más de 10 años de experiencia. Los pacientes obesos portadores de tales factores de riesgo para una intubación difícil no fueron incluidos en este estudio y fueron intubados despiertos con fibrobroncoscopia. Tampoco se incluyó en el estudio a pacientes que relataban una historia de hipersensibilidad a las drogas previstas en el protocolo. Todos recibieron midazolam como medicación preanestésica en una dosis fija de 7,5 mg vo 90 minutos antes del procedimiento quirúrgico. Todos los pacientes fueron colocados en la mesa de quirófano con almohadas en el tórax, en el cuello y en la cabeza, de tal forma que el meato acústico externo esté alineado a la prominencia esternal 12. Tras la monitorización con oximetría de pulso, presión arterial no invasiva automática y electrocardiograma en derivaciones V5 y D2, todos recibieron oxígeno al 100% por mascarilla facial durante 3 a 5 minutos. La inducción se realizó con fentanilo 2 µg.kg 1 seguidos de propofol 2 mg.kg 1, ambos calculados según el peso real. Tras la pérdida de la consciencia el mismo ayudante de anestesia, habituado con el procedimiento, realizó la maniobra de Sellick hasta el momento de la evaluación de las cuerdas vocales. El bloqueante neuromuscular fue administrado según la división al azar de los pacientes en 4 grupos, de la siguiente manera: Grupo I: 1 mg.kg 1 de succinilcolina calculada según el peso ideal. Grupo II: 1 mg.kg 1 de succinilcolina calculada según el peso real. Grupo III: 0,6 mg.kg 1 de rocuronio calculado según el peso ideal. Grupo IV: 0,6 mg.kg 1 de rocuronio calculado según el peso real. La fórmula empleada para el cálculo del peso ideal fue: Hombres: (altura en cm - 100) - 2; y mujeres: (altura en cm - 100) Transcurridos 60 segundos desde la inyección del bloqueante neuromuscular, se realizó la laringoscopia y se procedió a la intubación traqueal. Las condiciones de intubación fueron registradas de acuerdo a una escala clínica 11 (Tabla 1). Tras la intubación traqueal, se comprobó la existencia de capnografía y la anestesia prosiguió de acuerdo al criterio individual del anestesiólogo. 4 10

3 M. C. SIMÕES DE ALMEIDA ET AL Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos: succinilcolina frente a rocuronio TABLA 1 Escala para la evaluación de las condiciones de intubación traqueal Condiciones de intubación a Clínicamente Clínicamente aceptables inaceptables Variables Excelente Buena Mala Laringoscopia b Fácil Regular Difícil Cuerdas vocales Posición Abducidas Intermedias Cerradas Movimiento Ninguno En movimiento Cerradas Reacción a la inserción del tubo traqueal y/o insuflación del balón: Movimientos de los miembros Ausentes Leves Vigorosos Tos Ninguna Diafragma Sostenida (> 10 s) Adaptado de Viby-Mogensen et al 11. a Condiciones de intubación. Excelentes: todas las variables excelentes. Buenas: todas las variables excelentes o buenas. Malas: presencia de una sola variable definida como mala. b Laringoscopia. Fácil: Mandíbula relajada, sin resistencia a la hoja durante la laringoscopia. Buena: Mandíbula no totalmente relajada, leve resistencia a la hoja. Difícil: Mala relajación de la mandíbula, resistencia activa del paciente a la laringoscopia. La monitorización de la relajación neuromuscular (TNM) de estos pacientes fue realizada con Estímulos Simples ( Single twitch ) en los pacientes que recibieron succinilcolina y con Tren de cuatro (TOF) en los pacientes que recibieron rocuronio, aunque sin referencia basal. Estos datos fueron utilizados sólo para la anestesia clínica y no para la presente observación. Los datos fueron almacenados en un banco de datos en el programa Microsoft Office Excel v. 7.0 (Seatle, 2003). Posteriormente se usó el paquete estadístico Epi Info v (CDC, 2005) para el análisis de los datos. Se aceptó como significancia estadística una p < 0,05. Para la descripción de los resultados se utilizaron valores absolutos, media y desviación estándar. Para verificar la asociación de variables cualitativas entre los grupos se utilizó el test de chi cuadrado. Para el análisis de las diferencias de las variables cuantitativas por grupos se utilizó el análisis de varianza de un factor. Resultados Se incluyeron 80 pacientes en el estudio, no realizamos ninguna exclusión. Los datos demográficos, el estado físico según la clasificación ASA, el IMC y el perímetro cervical están representados en la Tabla 2. Hubo una prevalencia del sexo femenino en todos los grupos, que se mostraron homogéneos entre sí. Las dosis de bloqueante neuromuscular utilizadas en cada grupo se muestran en la Tabla 3. Las condiciones de intubación traqueal por grupo estudiado figuran en la Tabla 4. Todos los pacientes fueron intubados con éxito. En la mayor parte de los casos las condiciones de laringoscopia fueron consideradas fáciles o regulares en todos los grupos. Tres pacientes presentaron condiciones de laringoscopia difíciles (3,75%): 2 pacientes en el grupo succinilcolina peso ideal y un caso en el grupo succinilcolina peso real. Este hecho no presentó significancia estadística. La posición de las cuerdas vocales también se mostró semejante en los cuatro grupos, es decir, abducidas o en posición intermedia. En dos pacientes TABLA 2 Distribución de la muestra según variables demográficas, clasificación ASA, Índice de Masa Corporal y perímetro cervical Succinilcolina Rocuronio Grupo I: Grupo II: Grupo III: Grupo IV: Peso Ideal Peso Real Peso Ideal Peso Real P Edad (años) 38,7 ± 11,6 38,6 ± 10,3 38,5 ± 10,9 35,2 ± 11,7 0,70 Sexo Masculino ,36 Femenino Estado Físico ASA 1 y , Peso (kg) 122,9 ± 17,4 133,7 ± 20,2 124 ± 17,6 129,5 ± 18,9 0,22 Altura (m) 164,7 ± 8,3 163,6 ± 9,8 161 ± 9,2 166,8 ± 7,6 0,22 IMC (kg.m 2 ) 45,6 ± 5,1 49,7 ± 5,2 47,8 ± 4,6 46,7 ± 6,1 0,10 CC (cm) 43,3 ± 4,4 45 ± 4,9 42,5 ± 3,3 42,4 ± 3,7 0,17 ASA: American Society of Anesthesiologists; IMC: Índice de masa corporal; CC: Circunferencia cervical; Se utilizó test de chi cuadrado y análisis de varianza de un factor. 11 5

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 TABLA 3 Dosis de bloqueante neuromuscular utilizadas en los cuatro grupos Grupo Dosis (mg) Grupo I - Succinilcolina, calculada según el peso ideal 59,7 ± 9,5 Grupo II - Succinilcolina, calculada según el peso real 133,7 ± 20,2 Grupo III - Rocuronio calculado según el peso ideal 33,2 ± 5,7 Grupo IV - Rocuronio, calculado según el peso real 77,7 ± 10,8 intubados con succinilcolina (uno de cada grupo) las cuerdas vocales no fueron vistas, pero tal como en el ejemplo del parámetro anterior, los pacientes fueron intubados sin incidencias. El movimiento de las cuerdas vocales fue semejante entre los grupos, sin alcanzar valores significativos. Los puntos que presentaron significancia estadística fueron la reacción al insuflado del neumotaponamiento con movimientos de los miembros y la reacción con tos, con desventaja del grupo de pacientes que recibió rocuronio basado en el peso ideal. Un número significativamente mayor desde el punto de vista estadístico de pacientes de este grupo presentó tos sostenida durante más de 10 segundos. Según la clasificación adoptada 11 ese dato configura condiciones clínicamente inaceptables de intubación traqueal. Discusión La incidencia de laringoscopia difícil fue de 3,75% en una población de obesos mórbidos. La literatura refiere tasas de intubación difícil en obesos que varían entre 1 y 15% 4,13. Se puede especular que esas diferencias se deban a la posición del paciente en la mesa de cirugía y a la presencia o ausencia de otros factores de riesgo asociados a la intubación difícil, como Mallampatti IV y circunferencia cervical aumentada 14. Otro factor importante es el método de evaluación de las condiciones de intubación como motivo de esta variación. La respuesta de la contracción del músculo aductor del pulgar puede ser útil para la intubación 15,16 pero para que sea valorable debe haber un registro basal antes de la administración del bloqueante neuromuscular. Para ello se necesita tiempo y que el paciente esté anestesiado 17. En el caso del paciente obeso mórbido, considerado como un paciente de estómago lleno, la obtención de este registro sería perjudicial, dada la necesidad rápida de intubación. La intubación basada en un cronómetro o en evaluación clínica es aceptada por muchos autores 11,18 y se aplica adecuadamente al caso de pacientes obesos mórbidos, lo que motivó la elección de la escala clínica para la evaluación de intubación traqueal. TABLA 4 Condiciones de intubación traqueal en los cuatro grupos Succinilcolina Rocuronio Grupo I: Grupo II: Grupo III: Grupo IV: Peso Ideal Peso Real Peso Ideal Peso Real P Condiciones de laringoscopia Fácil ,11 Regular Difícil Posición de las cuerdas vocales Abducidas ,17 Intermedia Cerradas No vistas Movimiento de las cuerdas vocales Ninguno ,11 En movimiento Cerradas No vistas Reacción al balón: con movimientos de los miembros Ausentes ,01 Leves Vigorosos con tos Ninguna < 0,01 Diafragma Sostenida (> 10 s) Se utilizó test de chi cuadrado. 6 12

5 M. C. SIMÕES DE ALMEIDA ET AL Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos: succinilcolina frente a rocuronio Los resultados de esta investigación muestran que las condiciones de laringoscopia, la posición y el movimiento de las cuerdas vocales, fueron semejantes en los pacientes que recibieron succinilcolina o rocuronio calculados según el peso real o ideal. Sin embargo, la reacción al insuflado del neumotaponamiento se mostró significativamente mayor en los pacientes que recibieron rocuronio basado en el peso ideal. En el paciente obeso mórbido existe la necesidad de mantener la vía aérea permeable y sin fugas de forma rápida y segura al principio de la anestesia 19. Ello es así porque estos pacientes tienen una desaturación más precoz estando en apnea, además de presentar un retraso del vaciamiento gástrico, un mayor volumen y un menor ph de la secreción del estómago, factores que pueden contribuir a una broncoaspiración La succinilcolina sigue siendo el BNM indicado para la intubación rápida, como en el caso del paciente obeso mórbido 19,23, aunque algunos autores afirmen que en ese grupo de pacientes no hay un mayor riesgo de aspiración ni de dificultades de intubación 14. En la literatura no hay un consenso sobre qué dosis de succinilcolina se debe usar en obesos. La potencia de la droga medida en adolescentes obesos se mostró semejante a la encontrada en pacientes con peso normal 3. No obstante, estos últimos autores indican utilizarla con base en el peso real. Especialistas muestran que para la intubación, en la práctica clínica, se suele administrar dosis de succinilcolina que exceden ampliamente la DE95, y que los pacientes pueden ser intubados satisfactoriamente con dosis menores de ese BNM Así, el uso de dosis más bajas, además de buenas condiciones de intubación proporciona una recuperación más rápida. Este argumento puede ser visto como un beneficio en los pacientes obesos sometidos a cirugías de corta duración, pero no ante la dificultad o la imposibilidad de intubación traqueal. En esta situación, estudios mostraron poca aplicabilidad clínica pues, aun con una recuperación más precoz de los movimientos del diafragma, el paciente obeso mórbido presenta hipoxia en menos de 3-4 minutos, es decir, no ocurre una reversión espontánea suficientemente rápida como para que no se observe desaturación 6,8,20. Así, al elegir la succinilcolina como BNM de la inducción, el profesional no debe sentirse tan seguro contra la hipoxemia: ésta puede efectivamente ocurrir. Otro argumento para evitar el uso de la succinilcolina en obesos es el hecho de que disminuye el tono del esfínter esofágico superior, anulando ese efecto protector contra la regurgitación del contenido gástrico a la faringe 27. El rocuronio es el otro BNM que permite obtener buenas o excelentes condiciones de intubación en 60 segundos, semejantes a las observadas con la succinilcolina 28. Los estudios con BNM no despolarizantes en el paciente obeso son asimismo discordantes, y se puede especular que esos resultados diferentes correspondan a los distintos tipos de pacientes obesos, con diferentes composiciones corporales y distribución de la grasa corporal 9. Hay estudios con rocuronio que muestran que no hay diferencias farmacocinéticas o farmacodinámicas con relación al paciente de peso normal 10, y otros que recomiendan que se administre este BNM con base en el peso ideal 9. En la presente investigación se obtuvieron condiciones de laringoscopia excelentes o buenas, con posición satisfactoria de las cuerdas vocales y prácticamente sin movimientos de las cuerdas vocales durante la intubación en todos los grupos, sin diferencias entre ellos. Sin embargo se observó significancia estadística en lo que se refiere a la reacción al insuflado del neumotaponamiento, con movimientos leves de los miembros, del diafragma y con tos sostenida. La explicación que se puede ofrecer para esta reacción al balón se basa en el perfil de relajación de los músculos involucrados. Se sabe que la relajación del diafragma es similar a la observada en los músculos aductores de la laringe 29, y el hecho de que los pacientes hayan reaccionado con movimiento diafragmático conduce al razonamiento de que las cuerdas vocales tampoco estaban totalmente relajadas. Eso fue observado, y aun sin haber significancia estadística, los pacientes del grupo III realmente presentaron una incidencia mayor de posición intermedia y movimiento de las cuerdas vocales. La significancia estadística del requisito reacción al balón con tos sostenida durante más de 10 segundos configura, según la escala adoptada, condiciones inaceptables de intubación traqueal. Sin embargo, puede no significar una proscripción del rocuronio basado en el peso ideal, pues los otros puntos de la escala se mostraron satisfactorios y los pacientes fueron intubados con éxito. La técnica de uso de dosis menores de BNM puede resultar aplicable en situaciones especiales, especialmente en el caso de desearse una relajación por un corto período de tiempo y que el paciente tenga contraindicada la succinilcolina. Otro dato obtenido en esta investigación repite resultados anteriores, como la prevalencia del sexo femenino en pacientes obesos mórbidos 4. Este estudio, con todo, no incluye pacientes obesos con Mallampatti IV ni con circunferencia cervical superior a los 55 cm, a los cuales las conclusiones pueden no aplicárseles. Otra limitación del estudio es el hecho de que actualmente dosis mayores de rocuronio están siendo preconizadas para intubación rápida 30. Dichos resultados permiten sugerir el uso de succinilcolina calculada según el peso real o ideal y rocuronio calculado según el peso real para obtener condicio- 13 7

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 nes clínicamente aceptables en la intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos que no tengan ningún criterio de intubación difícil a parte de la obesidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Cheah MH, Kam PC. Obesity: basic science and medical aspects relevant to anaesthetists. Anaesthesia. 2005;60(10): WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004;363(9403): Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth. 1994;41(5 Pt1): Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003;97(2): Melero A, Valles J, Vila P, Canet J, Vidal F. 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