Hipertensión en Atencion Primaria

Transcripción

1 Hipertensión en Atencion Primaria Eliseo J. Pérez-Stable MD Profesor de Medicina División de Medicina Interna General Universidad de California, San Francisco 28 Mayo 2005 No tengo conflictos de interes Yo no recibo financiamiento de la industria farmaceutica

2 Resumen de la Presentación Novedades Epidemiologicas y Control de la Tensión Arterial Monitoreo de 24 h y mediciones en casa Eficacia JNC VII Vale la pena usar tratamiento sin drogas? Drogas de 1ra linea: Sigue el debate? Selección de trials recientes Mecanismo de hipertension nuevas ideas

3 Tendencias de Tratamiento y Control de Hipertension en EEUU, Prevalencia aumentó por 3.7% to 28.7% Negros tienen la prevalencia mas alta 33.5% 69% estan concientes no cambio Tratamiento en 58.4% aumento de 6% Controlados en 31% aumento de 6% Mujeres, Mexicanos, y mas viejos menos probables de estar bajo control JAMA 2003; 290:

4 Factores Asociado con Control de Hipertension NHANES 3 He, Arch Intern Med 2002; 162:1051 Control = TA < 140 and < 90 mm Hg OR Casados 2.39 Aseguranza medica privada = 1.59 Atencion en el mismo lugar = 2.77 Se ven con un solo medico = 2.29 Control de TA < 12 meses = 5.31 Mal Controlados Edad mayor de 65 años = 2.08

5 Riesgo de Hipertension: Framingham Riesgo de desarrollar hipertension despues de los 55 años es 90% Riesgo de tratamiento con drogas es 60% Riesgo de Estadio 2 de hipertension bajo Sistolica es mas importante en riesgo de insuficiencia cardiaca Elevacion del pulse pressure aumenta riesgo en ancianos e insuficiencia renal

6 Riesgo de Insuficiencia Renal en Pacientes con Hipertension Cohorte retrospectivo sistema de Kaiser pacientes, 1964 a 1985, funcion renal normal; 1149 casos de ESRD en seguimiento /80-84 = /85-89 = /90-99 = / = / = 3.88 Mas de 210/120 = 4.25 Hsu Arch Intern Med 2005; 165:

7 Tratamiento de Hipertension en Mujeres No significant differences by sex in treatment response and outcomes Limited benefit in younger white women Significant reductions in morbidity and mortality in all women over 55 years NNT to prevent one CV event African American 21 more than 55 y 58 less than 55 y 259

8 Tratamiento con Drogas despues de 80 años 7 trials, 1670 pacientes, 75% mujeres Tiazida o beta bloqueante se uso en todos Droga Control NNT Stroke 7.5% 10.8% 30 Eventos CV 17.2% 22.2% 21 Insufic Card 6.9% 9.0% 48 Tratamiento de HTN reduce probabilidad de disfuncion cognitiva OR=0.62

9 Monitoreo de 24 horas de la Presion Correlacion con resultados es independiente Muestra de 1963 pacientes con hipertension seguidos por 5 años Riesgo relativo para un evento cardiovascular SBP RR DBP RR Consultorio Horas Hour ajustado Medidas de 24-hr son mas bajas Mujeres son menos probable de tener TA elevada en monitoreo de 24 hr JAMA 2000;283: NEJM 2003: 348:

10 El Tratamiento Usando Medidas de Presion en la Casa es Menos Intenso Deberiamos de usar las medidas obtenidaas en la casa o en el consultorio para tomar decisiones? Trial Belga mostro lo sigiente: Tratamiento con drogas es menos intensivo Control de TA fue inferior No hubo diferencias en el bien estar Se identifican los pacientes con hipertension de guardapolvo blanco Mediciones en casa y monitoreo ambulatorio debe de ser complementario y no sustituir las mediciones en el consultorio JAMA 2004; 291:

11 Monitoreo en la Casa: Meta-Analisis Cappuccio FP, BMJ estudios randomizados, 1359 pacientes con monitoreo y 1355 en control usual Sistolica 4.2 (1.5 a 6.9) mm Hg mas baja Diastolica 2.4 (1.2 a 3.5) mm Hg mas baja Beneficios disminuyen cuando se ajusta por sesgo de estudios no publicados Monitoreo en casa puede ser beneficioso

12 Medir la Tension Arterial Usar tecnica correcta en el consultorio Redondear a 2 mm y usar 2-3 numeros El médico la debe de tomar la TA decisiones de Rx Monitoreo de 24 h NO esta indicado de rutina selectivo Paciente tome conciencia y se lo mida la TA en casa NO enviar a la farmacia

13 JNC VII Clasificacion de la Tension Arterial SBP DBP Normal <120 y <80 Pre-hipertension o Hipertension Estadio o Estadio o 100

14 Cuando Iniciar Tratameinto de Hipertension Cambios de conducta: prehipertension y en estadio 1 Droga para todos con Sist > 160 Droga para todos con CV comorbilidad y Sist > 140 o Diast > 90 Droga para todos con Diast > 100 Drogas para Diast > 90 persistente Considerar drogas con Sist

15 Modificaciones de Conducta en Control de (Pre-) Hipertension Bajar de peso si en exceso: 5-20 mm Hg/10-kg perdida de peso Limitar alcohol a g/day en mujeres/varones: 2-4 mm Hg Reducir sodio a 100 meq/d (2.4 g Na): 2-8 mm Hg Actividad física por 30 min diario: 4-9 mm Hg

16 Dieta DASH (o sana) ) y Reduccion de Sodio dieta DASH sola: 5.9/2.9 mm Hg Sodio bajo solo: 6.7/3.5 mm Hg DASH + sodio bajo: 8.9/4.5 mm Hg Definicion de sodio bajo es < 100 mmol/dia DASH = alto en frutas, vegetales, y fibra; bajo en grasa Efecto = 8-14 mm Hg NEJM 2001:344:3-10

17 Cambio de Conducta y Control TA Drogas siempre son superiores a las intervenciones nutricionales o cambios de estilo de vida 30 trials Cambios de conducta como complementario y prevención Promocion de adherencia con los medicamentos 1 dosis, motivar 5 tazas de cafe por dia no esta asociado

18 Causas Secundarias de TA Apnea de Sueño aumento de edad, peso y varones Causas clasicas-adrenal, renal... Pobre adherencia a drogas depresion? Drug induced: AINES and paracetamol Cocaina, amfetaminas Contraceptivos orales Ephedra suplementos sin receta

19 Cyclooxygenase-2 2 Inhibitors, NSAIDs and BP RCT of celecoxib, rofecoxib and naproxen in OA showed similar symtom control BP increased in rofecoxib group by 4 mm Hg in SBP and more were uncontrolled Meta-analysis: Coxibs increased BP by 4/1 mm Hg compared with NSAIDs Arch Intern Med 2005; 165: (Sowers) and (Aw).

20 Tratamiento Farmacologico Inicial de la Hipertension Seleccion de Drogas Estadio 1: Tiazidas para todos Estadio 2: combinacion para casi todos tiazidas y β- blockers, IEC, BRA, Bloq Calc Basado en la evidencia de trials

21 Indicaciones Recomendadas para Drogas Especificas Insuficiencia cardiaca: Tiazida, BB, IEC, BRA, y antagonista aldosterona Post IAM: BB, IEC, Ant Aldo CAD Risk: tiazida, BB, IEC, BC Diabetes: tiazida, BB, IEC, BRA, Renal Disease: IEC, BRA Prevencion de stroke recurrente: tiazida, IEC JNC VII

22 Diureticos Tiazida Muy efectivo en TA sistolica Mas efectivo como mono-terapia en ancianos No aumenta la muerte subita El mas efectivo en lograr regresion de hipertrofia ventricular Bien tolerados Efectos sobre lipidos duran < 1 a Hiperglucemia en dosis muy altas Efectivo en insuficiencia renal 2.0

23 Beta Blockers Mas efectivos en jovenes Efectos adversos son limitados no esta asociado con depresion Puede aumentar glucemia en dosis muy altas No tiene efecto sobre lipidos Evidencia para usar en EC para prevenir mortalidad es abrumadora

24 Tratamiento con Beta Bloqueantes y Sintomas de Depresion, Fatiga y Disfuncion Sexual: El Mito Continua 15 trials con placebo 9 BB diferentes >35,000 pacientes edad a mujeres 0% to 69% HTN, IC, EC trials Depresion: 20.1% vs. 20.5% RR= 1.12 ( ) Fatiga: 33.4% vs. 30.4%; RR= 1.15 ( ) Disfuncion Sexual: 21.6% vs. 17.4%; RR=1.10 ( )

25 Inhibidores de la Enzima Convertidora Igual de efectivo como diureticos o B- bloqueantes en reducir morbilidad y mortalidad Beneficio en insuficiencia renal y EC Recomendado como as 1ra droga en pacientes con creatinina elevada y DM No es mejor tolerada que otras drogas Regresion hipertrofia es parecido a otras drogas reduccion de SBP No afecta lipidos, eleva el K+ Prevencion de diabetes 2 trials

26 The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study 9297 high risk patients (>55 years, vascular disease present, diabetes plus 1 risk factor, normal EF) Randomized to ramipril (10 mg) vs placebo for 5 years Stroke reduction with small SBP reduction (4 mm Hg) Fewer cognitive effects with ACE All end points 14.1% vs. 17.7% CV death 6.1% vs. 8.1% MI 9.9% vs. 12.2% Stroke 3.4% vs. 4.9% All deaths 10.4% vs. 12.2%

27 ACE Inhibitors and the Kidney 30% reduction of ESRD (dialysis) and of doubling of serum creatinine Greatest benefit in persons with protein in urine and creatinine clearance ml Dose used ranged from 5 mg to 40 mg enalapril no advantage of any drug

28 African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Ramipril vs amlodipine vs metoprolol in hypertensive nephrosclerosis; 1094 pts Ramipril compared to amlodipine: 41% less change GFR (p=.03) 44% less ESRD (p=.01) 31% less death (p=.31) 38% less combined outcomes (p=.005) Patients with proteinuria (>300 mg/d) had 48%less combined outcomes (p=.003) Agodoa LY, JAMA 2001

29 ACE - I and Development of New Diagnosis Diabetes HOPE trial 5720 patients age >55 y Ramipril 10 mg vs placebo New self-reported diabetes as outcome Ramipril 3.6% (122) new diabetes Placebo 5.4% (155) new diabetes RR = 0.66 ( ) JAMA 2001; 286:

30 Angiotensin II Receptor Blockers Clinical trials comparing ACE inhibitors and ARB indicate similar efficacy ARB may have less side effects than ACE I (less cough, angioedema) Combination ACE-I and ARB with caution no additive benefit n BP control, but less proteinuria and progression of renal disease

31 Son Todos los IECs Iguales? Estudio cohorte retrospectivo en Canada Datos administrativos de internaciones y de recetas en una region 18,453 pacientes 65 a o mas con IAM 7,512 obtuvieron un IEC en el primer mes y lo continuaron por 12 meses Evaluaron mortalidad cardiaca y re-internacion por razones cardiacas Informacion clinica es limitada Pilote L, Ann Intern Med 2004; 141;

32 Riesgo de Mortalidad y Re-Internacion por Insuficiencia Cardiaca segun tipo de IEC en 12 meses IEC N Mort HR Intern HR ramipril 905 REF REF enalapril * 1.44* lisinopril fosinopril * 1.83* captopril * 1.16 quinapril * 1.42 perindopril

33 Calcium Channel Blockers Effective therapy in elderly Probably as effective as other drug classes in preventing CV events--avoid short acting Do not reverse atherosclerosis No evidence of increase risk of cancer In CAD, short acting dihydropyridines lead to dose dependent increase in risk of MI I use as fifth choice or in combination Worsen proteinuria Effective in systolic hypertension

34 STOP-2 Trial: Results at 4 Years Events per 1000 Patient Years Conventional ACE-I CCB CV Mortality MI Death CHD Events Stroke Death All Events All CV Events All Mortality

35 ALLHAT: Four-Year Results alpha-1 diuretic RR Mortality 9.6% 9.1% 1.03 Stroke 4.2% 3.6% 1.19 CHF 8.1% 4.5% 2.04* CABG/PTCA 6.2% 5.2% 1.15 Angina 11.5% 10.2% 1.16 JAMA 2000;283:

36 Estudio Australiano Diureticos vs.. IEC 6083 participants; 51% women 65 to 84 years old; 4.1 years f/u ACE-I vs. diuretic open label 26/12 mm Hg reduction Marginal advantage of ACE for CV events plus all cause mortality 56.1 vs. 59.8; HR=0.89 ( ) No difference among women NEJM 2003; 348:583-92

37 Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) 1326 participants; age 55 to 80; Norway 60% women; BP = 174/ 83 mm Hg Losartan vs. atenolol Outcome: CV death, stroke or MI Losartan better: 25.1 vs events; RR=0.75; 95% CI= Fewer strokes, CV mortality, new onset DM, and total mortality Decreased LVH

38 Antihypertensive Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial participants aged 55 or older 47% women, 32% Blacks, 16% Latino Hypertension + 1 other CHD risk factor Chlorthalidone 12.5 to 25 mg Amlodipine Lisinopril 2.5 to 10 mg 10 to 40 mg Primary Outcome: Fatal CHD + Non Fatal MI Secondary Outcomes: All cause mortality, Stroke Combined CHD, Heart Failure 5 years follow up JAMA 2000;283: JAMA 2002;288:

39 ALLHAT Resultados Principales Thiazide CCB ACE Fatal + Non-fatal 11.5% 11.3% 11.4% CHD All Cause Mortality 17.3% 16.8% 17.2% Heart Failure 7.7% 10.2% 8.7% Stroke 5.6% 5.4% 6.3% Combined CHD 30.9% 32.0% 33.3% JAMA 288:

40 INVEST: Regimen con Antagonistas Calcio patients with CAD, 50 y Verapamil SR plus trandolapril vs atenolol plus thiazide comparison After two years, no difference in BP control by proportion under 140 mm Combined event rate about 10% Calcium antagonists plus ACE similar to beta blocker plus HCTZ

41 Genetic Profile for Drug Response? Alpha -adducin variant allele associated with salt sensitive hypertension Case control study showed that among carriers of this allele a lower risk of MI and stroke was observed with diuretic therapy compared to others OR=0.49; ( ) 0.77) (Psaty, JAMA 2002; 287:1680)

42 Nuevos Datos Relacionados al Mecanismo de Hipertension C-reactive protein level associated with development of hypertension in women: OR=2.5 highest quintile compared to lowest (5.8% vs 2.3%) Time urgency/impatience and hostility associated with HTN in CARDIA study with a dose response

43 Take Home Points SBP is greater risk factor than DBP set goal at SBP, relative Risk of CVD doubles with each increment of 20/ /80-89 is pre-hypertension and merits lifestyle modifications JNC 7, JAMA 2003

44 Take Home Points Thiazides for most patients, alone or combined Cost savings nationally by using recommended drugs = $1 billion Most patients will need two or more drugs most are similar Control only occurs with motivated patients who trust their clinician JNC 7, JAMA 2003