HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

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3 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE * Por favor llene todas las formas a lo mejor de su capacidad. El personal ir sobre el formulario y contestar cualquier pregunta que tenga. Nombre: Date: / / Edad: altura: peso: tamaño del zapato: 1) Cuál es el problema principal con los pies o los tobillos? 2) Cuando notó por primera vez la condición? 3) Es una lesión? Sí No Si sí, cuándo ocurrió? / / Si sí, ocurrió en el trabajo? Sí No estás reclamando la compensación del trabajador? Si No 4) Compruebe todos estos procedimientos: Tipo de dolor Ardor Hormigueo Agudo dolor sordo _Palpitante Tiro Punalada Entumecimiento Cuando es doloroso Al ponerse de pie Durante caminado Despues de caminar Durante deportes Empeora con la actividad Mejor como actividad continúa Peor al estar parado Con zapatos Sin zapatos A.M P.M Acostado en la cama Siempre 5) Como de doloroso es su condición? Si 0 no = "dolor" y 10 = "el peor dolor que has experimentado alguna vez," por favor, marque su nivel de dolor: ) Cómo ha afectado a su rutina diaria y qué actividades le impiden esta realizando? 7) Ha tenido cuidado de los pies antes? Sí No En caso afirmativo, por quién y cuándo: MEDICAMENTOS Farmacia: Telefono: - - 1

4 Medicamento Dosificación Con qué frecuencia toma? Qué está dado por? ALERGIAS Ninguno OTHER Penicilina Sulfa Yodo Aspirina anestésicos látex Codeína Demerol Darvocet Cortisona Medio ambiente Alimentos Tipo de Reaccion: HISTORIA CLÍNICA * Por favor marque ninguna de las siguientes condiciones que usted tiene o ha tenido en el pasado. Diabetes Fibromialgia Tumores Epilepsia Condiciones de nervio Problemas del corazón Artritis Gota Asma/EPOC Glaucoma Úlceras de estómago Trastornos de la piel Tuberculosis Anemia Bursitis SIDA (VIH) Enfermedad pulmonar Problemas renales Enfermedad de células falciformes Accidente cerebrovascular Hepatitis Osteoporosis problemas de sangrado Colitis / Crohn Trastornos mentales Mala circulación hipertensión arterial Implantes de articulaciones enfermedad de la tiroides Fiebre reumática Corazón quemaduras y reflujo Enfermedades de transmisión sexual colesterol alto Cáncer; tipo Otro: Diabetes; Cuál es el nombre, número de teléfono y dirección del médico tratamiento para la diabetes? Cuándo fue su última visita? / / Cuál es su lectura promedio de glucosa en sangre? Está embarazada? Sí No cuántos meses? 2

5 HISTORIA QUIRÚRGICA Procedimiento Fecha Complicaciones 7) Alguna vez ha sido hospitalizado que no sean para la cirugía? Sí No Explicar 8) Alguna vez ha tenido una lesión en la extremidad inferior? Si No Explicar HISTORIA DE FAMILIA * Por favor, marque todas las que aplican Diabetes Enfermedades del corazón Presión arterial alta Artritis Gota Tiroides Cáncer (tipo) Otros PADRE MADRE HERMANO HERMANA HISTORIA SOCIAL Fecha del último examen físico: / / ocupación: Actividades: Nivel de actividad: Ocasional Semanal Competitivo Professional Usted fuma tabaco? Si No En caso afirmativo: Paquetes de # por día? cigarrillos de # por día? # de años fumando? Si No: Siempre fumas? Si No En caso afirmativo: Cómo hace tiempo dejó de fumar? 3

6 Bebes alcohol? Si No En caso afirmativo: Cuánto? < 1 por semana 1-2 por semana 1-2 por día more a 3 por día Uso de drogas recreativas Cualquier tipo de uso de drogas es una elección personal y en efecto no negativamente su relación con el médico. Sin embargo, muchos medicamentos pueden interactuar con otros medicamentos y tratamientos con potenciales efectos mortales. Por lo tanto, es extremadamente importante que responda honestamente. Su respuesta se celebrará en la más estricta confidencialidad médico-paciente. Respuesta: Si No En caso afirmativo: Qué sustancia y la frecuencia de uso? REVISIÓN DE SISTEMAS * Si usted experimenta cualquiera de los siguientes círculo por favor Cabeza: dolor de cabeza crónico, concusiones, mareos, pérdida del conocimiento. Ojos: gafas, contactos, visión doble, visión borrosa, ceguera, cataratas. Orejas: disminución o pérdida de la audición, zumbido en los oídos, dolor de oído crónicas. Nariz: drenaje o infección, obstrucción, hemorragia, sinusitis. Garganta: amigdalitis crónica, laringitis, dificultad para tragar, pérdida del habla. Cardiovascular: dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, soplos, enfermedad valvular cardiaca, anemia, calambres en las piernas. Respiratorio: bronquitis, neumonía, dificultad para respirar, sibilancias, tos crónica. Gastointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, aumento de peso o pérdida, sangre en heces, heces negras, exceso de gases, pérdida de apetito. Genitourinario: renal crónica o infecciones de la vejiga, problemas de micción, dolor al orinar, orina sanguinolenta u oscura, supuración del pene o la vagina. Ginecológica: Períodos irregulares o dolorosos, ausencia de periodo, si no en la menopausia, flujo vaginal. Otro: Se hinchan las piernas? Si No Hacer tiene problemas de espalda o han tenido una lesión de espalda? Si No No estoy experimentando cualquiera de estos síntomas. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (REGULACIONES DE HIPAA) Fueron provistos de un documento titulado "Aviso de prácticas de privacidad". Es necesario por las regulaciones gubernamentales que todas las instalaciones médicas proporcionan este aviso. Por favor marque la casilla reconoce que ha leído (o tuvieron la oportunidad de leer si elige) y entendido el aviso. Esto es una copia de la notificación que es suya. Si no desea que la copia, simplemente devuélvalo a la recepcionista con sus otros materiales. CONSENTIMIENTO Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Doy permiso al médico para administrar y realizar estos procedimientos, incluyendo inyecciones terapéuticas y de diagnósticos, como sea necesario en el diagnóstico y/o tratamiento de mis pies. Firma: Date: / / 4