PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR NEUROPATICO

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1 1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR NEUROPATICO Congreso Nacional de la SEDAR Junio-2005 Dr. Rafael Gálvez Mateos Coordinador Unidad Dolor (Servicio Anestesiología) HU Virgen de las Nieves Granada

2 2 Las Pruebas Complementarias podrán ayudar al diagnóstico de dolor neuropático, pero no serán decisivas en muchos casos, ya que no hay en la actualidad pruebas o métodos sensibles y específicos para los síntomas espontáneos o evocados del DN, unicamente para el dolor grosero. En consecuencia y contrariamente a lo que habitualmente se cree, las pruebas se manejarán con carácter secundario y en ningún caso será sustitutivo de la clínica referida por el paciente y a la exploración hallada por el clínico. Estas pruebas pueden clasificarse según el medio diagnóstico o el aspecto estudiado. A) Según el medio utilizado: * Radiodiagnóstico: Radiología convencional, Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear (RNM) y Ecografía. * Medicina Nuclear: Gammagrafía ósea y Tomografía por emisión de protones (PET). * Neurofisiología clínica: Electromiografía (EMG), Técnicas de velocidad de conducción, Potenciales evocados (PES), Electroencefalografía (EEG). * Otras: Vibrámetro, Termotest, Termografía, Algómetro, Neurometer, punción lumbar, pruebas de estudio molecular... B) A su vez las pruebas por imagen pueden ser clasificadas según el aspecto estudiado del paciente: anatómico ( Rx, ecografía, TAC, RNM), funcional y metabólico ( RNM, PET) o mixto (gammagrafía ósea). Un breve esquema de utilización e indicaciones de las pruebas diagnósticas se reflejan en las tablas I, II y III. Tabla I Técnicas diagnósticas por imagen empleadas en dolor neuropático TECNICA DIAGNOSTICA * RX Simple * Tomografía Axial Computarizada (TAC) PRINCIPALES INDICACIONES METODO EN DOLOR NEUROPATICO.Radiaciones -Fracturas, aplastamientos, osteolíticas o metatásis -Evolución osteopénica en el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) - No justificada en lumbalgia / dorsalgia sin dolor radicular < 10 días -Método radiológico -En huesos con tornillería metalizada que da imágenes de - Selectiva a nivel óseo. Ayuda a discernir un corte del las lesiones osteolítica, discitis (infecciosa) o organismo con un metastásica. estudio de -Lesiones de columna: discopatías, densidades. osteofitosis, hernias discales, estenosis de canal, ciática... No indicada en la lumbalgia aguda sin ciática, salvo presunción tumoral o infecciosa -Funciona por -Preferente en tejidos blandos o cuando falla

3 3 * Resonancia Magnética Nuclear (RNM) ondas magnéticas producidas por el movimiento giratorio de los nucleos atómicos la TAC - Procesos óseos de todo tipo si falla TAC o no hay : - Selectiva tras la cirugía de columna - Posible recidiva herniaria o fibrosis epidural - De elección en dolor neuropático por daño medular. - A las 7 semanas de una lumbalgia persistente sin radiculalgia. - En lumbociática aguda con deficit motor o sensitivo. - En las lesiones de plexo braquial o la neuralgia del trigémino * Ecografía - Uso de ultrasonidos -Preferente en estructuras musculares o tendinosas próximas a estructuras nerviosas (S. Túnel carpiano) -Posible compromiso de los nervios periféricos - No indicación en lumbalgia * Gammagrafía ósea * Tomografías realizadas por emisión de protones (PET) -Imágenes mediante el uso de isótopos radiactivos que se fijan al hueso -Imágenes funcionales utilizando moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones * Termografía - Método no invasivo - Comprueba tª de áreas corporales -Posible existencia de lesiones óseas inflamatorias o metastásicas, únicas o generalizadas - Visualización y evolución de los SDRC en las extremidades -Escasas aplicaciones actuales en diagnóstico de DN -Aparición temprana tumoral que comprometa estructuras nerviosas - Para evaluar tratamientos en el SDRC, tras bloqueos simpáticos, así como en los pacientes sometidos a simpatectomía - En las radiculopatías - En las lesiones de los nervios periféricos - En los síndromes de tunel carpiano y compresiones neurovasculares - Colabora en la evaluación del dolor de origen desconocido - Igualmente puede ayudar, como prueba pericial ayudando a desenmascarar los pacientes simuladores En la búsqueda temprana de tumores con afectación simpática mantenida

4 4 Tabla II Técnicas de Neurofisiología diagnósticas en el Dolor Neuropático TECNICA DIAGNOSTICA * EMG * Técnicas de velocidad de conducción * Potenciales evocados (PES) * Electroencefalogra fía (EEG). METODO -Evaluan la integridad del nervio durante un impulso nervioso PRINCIPALES INDICACIONES EN DN -Con carácter pericial -Diferencian neuropatías -Fiabilidad 80-95% en compresión nerviosa y lesión radicular - En la neuropatía diabética, estenosis del canal raquídeo o la aracnoiditis -Lesiones de los nervios periféricos mixtos o motores -En las compresiones neurovasculares -En el S de túnel carpiano con DN - No indicada en lumbalgia salvo que tenga un cuadro radicular Tabla III Otros métodos diagnósticos de Dolor Neuropático más selectivos (1) A) Dolor Neuropático con afectación simpática mantenida * Test de fentolamina. * Test de guanetidina, Teletermografía Láser doppler y la flujometría Gammagrafía ósea Bloqueos espinales o en la cadena simpática B) Otras Pruebas Punción lumbar Termografía Vibrámetro Termotest Neurometer Algómetro

5 Bibliografía 1. Borenstein DG, Wiesel SW. Dolor lumbar. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Ancora. Barcelona. 1989: Galvez Mateos R. Abordaje actual del Dolor Neuropático. Madrid. Masterline Madrid Arias, JL. Termografía: punto de vista médico con énfasis en la evaluación del dolor. IV Congreso de la SED. Benalmadena 99. Revista SED 1999;6, Sup II: Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. Estudio y Tratamiento del dolor agudo y crónico. Ed. ELA. Madrid Prithvi Raj P. Tratamiento práctico del dolor. 2ª Edición. Ed Mosby. Madrid Stolov WC. Electrodiagnostic evaluation of acute and chronic pain syndromes. IN: Bonica JJ. The management of pain. Second edition. Lea & Febiger. Pensylvania (USA). 1990: