UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA DARNEIRY GRATEROL LUNA Barquisimeto, 21. i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología Por: DARNEIRY GRATEROL LUNA Barquisimeto, 21. ii

3 Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Ciencias de la Salud APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: Colonización vaginal por especie del género Cándida en pacientes embarazadas con diagnóstico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Presentado por la ciudadana Darneiry Graterol, Cedula de Identidad N para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 15 días del mes de Noviembre de 21. Dr. Gisberto Calabrese C.I. N Tutor iii

4 COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y VULVOVANITIS MICÓTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Por: DARNEIRY GRATEROL Trabajo de Grado Aprobado Dr. Gisberto Calabrese Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de 21. iv

5 DEDICATORIA Al Dios de mi corazón. A mi esposo Wolfgang. A mis padres María y Armando. A mis hermanos Victor y Lennin. A mis abuelas queridas que desde el cielo guían mis pasos. v

6 AGRADECIMIENTO Primeramente a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante este hermoso camino. A mi madre por apoyarme, darme su palabra de aliento y cobijarme en el momento en que más lo necesitaba. A mi padre por cultivar, incentivar y fortalecer en mí la semilla del estudio. A mi esposo por ser mi compañero fiel y paciente, siendo mí soporte en momentos de desesperación. Gracias por ser parte de mi vida; eres lo mejor que me ha pasado. A mis hermanos, Victor y Lennin por apoyarme y creer en mí. Al Sr. Alberto Lerner, quien a pesar de la distancia hizo posible la elaboración de este proyecto. A la Licenciada Solange Bracho, por tenderme una mano prestándome su valiosa y desinteresada ayuda. A mi tutor, el Dr Gisberto Calabrese, por haber confiado en mi persona, por la paciencia y por la dirección de este trabajo. A mi amiga Nelly, una gran compañera de estudio y amiga incondicional cultivada en este hermoso camino. vi

7 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE OBSTERICIA Y GINECOLOGÍA COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA RESUMEN Autora: Darneiry, Graterol. Tutor: Gisberto, Calabrese. Con el objetivo de determinar la colonización vaginal por Cándida según su especie aislada en pacientes embarazadas con diagnóstico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica que ingresaron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, durante el lapso Enero Julio 21, se realizó una investigación descriptiva de corte transversal. Para ello, se utilizó una muestra no probabilística intencional, la cual estuvo conformada por 7 pacientes a quienes se les tomó muestra para cultivo CHROMagar Cándida, obteniendo como resultados: que el embarazo es un estado fisiológico que predispone a la Candidiasis, se observó que 66,71% de las mujeres estudiadas resultaron con cultivo positivo. De igual manera, la edad osciló entre los 15 y 2 años, con embarazos entre 33 y 34 semanas, como antecedente contaban entre y 2 paras y tenían entre 1 y 2 parejas, para ambos grupos es decir cultivo positivo y negativo. En relación a las manifestaciones clínicas, destaca que el prurito es el síntoma más representativo de la candidiasis vulvovaginal seguido por flujo abundante, blanquecino y grumoso. La especie aislada fueron 73,91% C. albicans, 1,86% C. krusei, 6,52% C. tropicalis y 8,69% para otros tipos de cándida. Además, la sintomatología fue similar para las diferentes especies aisladas. Por lo que se concluye la importancia de identificar el germen causante de la candidiasis, de esta manera se contribuirá al enriquecimiento del campo de estudio de esta patología y permitirá establecer la terapéutica que se ajuste a cada caso, de acuerdo a la especie que se aísle, evitando las complicaciones como son la amenaza de parto pretérmino. Palabras claves: Candida, Vulvovaginitis, amenaza de parto pretérmino. vii

8 INDICE GENERAL APROBACIÓN DEL TUTOR iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi RESUMEN vii INDICE GENERAL viii INDICE DE CUADROS x INDICE DE GRAFICOS xii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I: EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema. Objetivo General. Objetivos Específicos Justificación e Importancia. 6 CAPITULO II: MARCO TEORICO 8 Antecedentes de la Investigación. 8 Bases Teóricas. 12 Bases Legales. 16 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO 19 Tipo de Estudio. 19 Población y Muestra. 19 Procedimiento. 2 Técnicas e Instrumento de Recolección de los Datos. 22 CAPITULO IV: RESULTADOS 24 CAPITULO V: DISCUSIÓN 37 CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 39 viii

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41 ANEXOS. 45 ANEXO A: Curriculum del Autor. 46 ANEXO B: Autorización del Departamento de Obstetricia y 47 Ginecología. ANEXO C: Autorización de la Dirección del Hospital Central 48 Universitario Dr. Antonio María Pineda. ANEXO D: Consentimiento Informado. 49 ANEXO E: Instrumento de Recolección de Datos ANEXO F: Instrumento de petitorio vaginal ix

10 INDICE DE CUADROS Nº Pág 1 Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 2 Distribución de las pacientes estudiadas según Edad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 3 Distribución de las pacientes estudiadas según Número de Parejas y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 4 Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 5 Distribución de las pacientes estudiadas según Edad Gestacional y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 6 Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 7 Distribución de las pacientes estudiadas según Examen Físico y resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 8 Distribución de las pacientes estudiadas según Especuloscopia y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 9 Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 1 Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Distribución de las pacientes estudiadas según Examen Físico y especie 35 x

11 de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Hospital 12 Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 36 xi

12 INDICE DE GRAFICOS Nº Pág 1 Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 2 Distribución de las pacientes estudiadas según Edad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 3 Distribución de las pacientes estudiadas según Número de Parejas y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 4 Distribución de las pacientes estudiadas según Paridad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 5 Distribución de las pacientes estudiadas según Edad Gestacional y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 6 Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda xii

13 INTRODUCCIÓN La vaginitis es la enfermedad ginecológica más común encontrada en la atención médica primaria. Su diagnóstico en ocasiones resulta difícil, porque puede tener manifestaciones simples o combinaciones de síntomas de diferentes etiologías, siendo frecuente un comportamiento asintomático. La vaginitis se puede categorizar como infecciosa y no infecciosa. Las causas no infecciosas son, por déficit de estrógenos, por irritación química, atrofia de la vagina, de origen alérgico y por descamación. En tanto, que la vaginitis de tipo infecciosa es la responsable del 9% de los restantes tipos de vaginitis, las principales causa de la vaginitis infecciosa son: la Vaginosis Bacteriana (VB), la Candidiasis y la Trichomoniasis. (Owen y Clenney, 24) Asimismo, las infecciones vaginales tienen gran importancia médica en todo el mundo. Más allá de las molestias que causa en la mujer, es importante su detección temprana y el tratamiento a fin de evitar complicaciones posteriores (enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectópico) y sobre todo en mujeres embarazadas ya que permitiría evitar anormalidades del embarazo, daño fetal, infección del recién nacido y nacimientos prematuros. Por esta razón, es importante la detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del embarazo, dado que pueden producir colonización de las membranas ovulares por vía ascendente, debilitar las mismas y provocar una serie de fenómenos que conllevan a la solución de continuidad de dichas membranas; así, como inicio del trabajo de parto. Dentro de las especies aisladas, la Cándida albicans ha sido considerado el agente más importante de la vulvovaginitis; sin embargo, estudios más recientes revelan un incremento en la incidencia de otras especies del género. Algunas especies no albicans tienen la particularidad de presentar resistencia a los tratamientos usuales con antimicóticos, por lo que se hace necesario llegar al diagnóstico de especie para instalar tratamiento específico, más aun si se trata de candidiasis crónica o recidivante. xiii 1

14 Debido a la alta frecuencia de gestantes con candidiasis vaginal resistentes a tratamiento antimicótico, surge la necesidad de identificar la especie de Cándida que coloniza la vagina de pacientes con amenaza de parto pretermino y clínica de vulvovaginitis micótica ya que la identificación adecuada de la especie es de suma importancia, con el fin de corroborar el diagnóstico clínico, obtener un diagnóstico micológico preciso e instaurar un tratamiento antifúngico adecuado. Es por ello, se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, que permitió determinar la colonización vaginal por Cándida e identificar la especie aislada con mayor frecuencia en pacientes con amenaza de parto pretermino y clínica de vulvovaginitis micótica, en vista que no se conocen estudios actuales en la región Centroccidental. Con esta información se pretende mejorar la calidad de atención médica e incentivar el uso de métodos diagnósticos específicos en pacientes seleccionadas, en especial aquellas que no responden de manera adecuada al tratamiento convencional con antifúngicos y contribuir con un embarazo de feliz término. 2 xiv

15 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema. La candidiasis vulvovaginal, particularmente en la mujer en edad reproductiva, es una causa frecuente de consulta ginecológica; produce vulvovaginitis, que se exacerba antes de la menstruación: flujo abundante de aspecto caseoso, inodoro, con mucho prurito e inflamación que produce excoriaciones y hasta fisuras superficiales en la vulva, disuria, tenesmo, polaquiuria, ardor, dolor vulvar y dispareunia. (Guevara et al, 2) Tanto la colonización como la infección vaginal micótica son más frecuentes en el embarazo ya que en ese momento las mujeres experimentan un aumento de las secreciones cervicales y vaginales debido a las modificaciones hormonales propias de la gestación, esto se considera un factor predisponente para la candidiasis vulvovaginal, así como, el déficit en la respuesta local. (López et al, 25) La portación asintomática de Cándida sp en vagina de mujeres no gestantes oscila entre 1 y 17% aumentando hasta un 35% con el embarazo. Se estima que hasta un 75% de las mujeres sexualmente activas sufren candidiasis vaginal al menos una vez en la vida y entre el 5 a 1% de ellas la padecen en forma recurrente (tres o más episodios en 1 año). (Llovera, 24) El embarazo predispone tanto a la infección candidiásica primaria como de forma más importante a las recurrencias, lo cual es más frecuente a partir de las 28 semanas de gestación. La infección en esta situación constituye un reto terapéutico importante, probablemente se deba al alto nivel de glucógeno producido por el epitelio vaginal estimulado por los altos niveles estrogénicos gestacionales. Ello supone un elemento nutritivo facilitador tanto de la multiplicación como de la germinación micótica. Además, los niveles elevados de progesterona tienen efectos supresores de la 15 3

16 inmunidad celular por una parte y, por otra, promueve una mayor expresión del gen responsable de la síntesis celular del receptor epitelial capaz de unirse a Cándida. (García et al, 26) En la actualidad se conoce que la prevalencia de candidiasis vulvovaginal en mujeres adultas con vida sexual activa es del 6 al 13.8%, a diferencia de las mujeres embarazadas, donde la prevalencia es mayor con un 28% a 38%, también se encuentra a C.albicans como la principal etiología (8%) seguido de C. glabrata (6,2 a 16,3%), C. Krusei (4%) y Cándida spp (17,7%). (Pimentel et al, 27) Las gestantes colonizadas por Cándida albicans presentan con mayor frecuencia la sintomatología característica en relación con las no embarazadas. También se ha observado que los síntomas se desarrollan en un 6 a 9% de las portadoras. Por otra parte, la candidiasis está relacionada con eventos que entorpecen el desarrollo normal de la gestación, como es la rotura prematura de membranas ovulares y la amenaza de parto pretermino, ya que la invasión epitelial produce liberación de prostaglandinas y bradiquininas, debilitando de esta manera la membrana hasta causar una solución de continuidad. Asimismo, se han reportado otras complicaciones maternofetales importantes como son, la corioamnionitis secundaria y la vasculitis umbilical producto de la invasión por este germen a la cavidad uterina de la gestante. Otra situación que constituye un reto para el clínico es la candidiasis vulvovaginal recurrente, debido a la falta de un sistema que se utilice de rutina para la identificación de las especies de este género, ya que básicamente el diagnóstico se realiza solo de forma clínica sin confirmación por estudio micológico de laboratorio. Sería interesante someter este criterio a nuevas discusiones, considerando el conocimiento de que hasta 2 % de la candidiasis vulvovaginal son ocasionadas por especies del género Cándida distintas a C. albicans y por otros géneros de levaduras, cuyos síntomas pueden ser clínicamente indistinguibles de los causados por C. albicans. 16 4

17 En base a esto surge la respuesta del por qué es importante la identificación de levaduras, ya que en la actualidad una vez aislado el agente, sólo se puede sugerir el género al cual pertenece y poco se puede referir respecto a la especie. Por lo tanto, se hace necesario recurrir a los diversos métodos de identificación, con el fin de tener una orientación para instaurar el tratamiento antifúngico, garantizando de esta manera la eficacia del tratamiento; asimismo las pruebas de identificación de levaduras, han permitido ampliar cada vez más el conocimiento de estos microorganismos, desde el punto de vista clínico, micológico y epidemiológico. La identificación de C. albicans se realiza mediante varias técnicas, dentro de las cuales la prueba más simple, rápida y económica es la del tubo germinativo, la cual permite la identificación de la especie en 2 a 3 horas. El problema con esta prueba es que un 5 y 1% de los aislamientos de C. albicans no producen tubo germinativo, además de dar falsos positivos para otras especies como C. tropicalis y C. parapsilosis que producen estructuras semejantes. Así, para identificar los aislados falsos positivos y falsos negativos, se deben utilizar pruebas complementarias como la producción de clamidosporas, el uso de medios cromogénicos, la asimilación de azúcares y en aislados dudosos se hace necesario utilizar la genotípificación. (De la Parte et al, 26) Dentro de las pruebas diagnosticas mencionadas anteriormente se encuentra el medio CHROMagar Candida, descrito por Odds y Bernaerts en 1994, el cual permite identificar las especies del género Cándida de interés clínico, como C. albicans, C. tropicalis, C. krusei y C. glabrata. Este medio ha sido reformulado recientemente buscando un mayor nivel de diferenciación, especialmente para Cándida dubliniensis, permitiendo el diagnóstico precoz de las principales especies productoras de candidiasis. (Torres et al, 25) Por todo lo antes descrito y dado que no se conoce en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda la especie que coloniza con mayor frecuencia la vagina de las gestantes con clínica evidente de vulvovaginitis candidiasica, surge la interrogante si C. albicans continua siendo la 17 5

18 especie responsable de la mayoría de las infecciones vaginales por levaduras, como lo reporta la bibliografía. Objetivos. Objetivo General. Determinar la colonización vaginal por especies del genero Cándida en pacientes embarazadas con diagnostico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica. Objetivos Específicos. 1. Confirmar la presencia de Cándida en cultivos de secreción vaginal de pacientes embarazadas con amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica. 2. Identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con cultivos vaginales positivos para Cándida y su relación con las especies aisladas. 3. Identificar la especie de Cándida aislada con mayor frecuencia en cultivos vaginales de pacientes embarazadas con amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica. Justificación e Importancia. Es importante la detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del embarazo, debido a que este tipo de infecciones obstaculizan el progreso natural de la gestación por su asociación con rotura prematura de membranas, lo cual es producto de la colonización de las membranas ovulares por dicho germen, provocando una serie de fenómenos que conllevan a la solución de continuidad y al aumento en la síntesis de prostaglandinas, dando inicio de esta manera al trabajo de parto. 18 6

19 Cándida albicans ha sido considerado el agente más importante de esta patología; sin embargo, estudios recientes revelan un incremento en la incidencia de otras especies de este género, dado por la prescripción inadecuada de antimicóticos, puesto que C. albicans es más sensible al tratamiento médico. Algunas especies no albicans tienen la particularidad de presentar resistencia a los tratamientos usuales, por lo que se hace necesario llegar al diagnóstico y aislar la especie para instalar el tratamiento específico y evitar las recurrencias. Está bien establecido que C. krusei presenta resistencia natural al fluconazol y para otras especies como C. glabrata y C. tropicalis ha sido reportada resistencia importante a la mayoría de los imidazoles. (De la Parte et al, 26). Con base a esto es necesario establecer la colonización en vagina del género Cándida e identificar cual de las diferentes especies se aísla en gestantes con amenaza de parto pretermino y de esta forma implementar un tratamiento precoz, evitando complicaciones tanto neonatales como maternas que comprometan el bienestar futuro. Es importante conocer cuál es la especie aislada con mayor frecuencia en estas pacientes, dado que, como se mencionó anteriormente, en los últimos años el tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas ha llevado a la reducción de C. albicans y a la selección de Cándida glabrata en el ecosistema microbiano. 19 7

20 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación Las infecciones vaginales son un problema frecuente que afecta el bienestar de la gestante y son un motivo común de búsqueda de atención médica. Durante los últimos años se ha comprobado que los microorganismos del tracto genital se asocian con parto prematuro y rotura prematura de las membranas fetales. A continuación se presentan una serie de estudios relevantes sobre el problema en estudio: Como se puede apreciar, Llovera y Lancha (2) realizaron un estudio donde se identificaron las especies de levaduras aisladas de exudados vaginales, las mismas fueron identificadas mediante las pruebas de filamentación en suero, producción de clamidoconidias y asimilación de carbohidratos. Encontrándose que 138 (34,16 %) de las mujeres albergaban levaduras en la vagina, y se identificaron 3 géneros: Cándida (88,49 %), Trichosporon (1,79 %) y Rhodotorula (,72 %). En un estudio realizado en el Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile por Gatica et al en el año 21, donde utilizan el agar Cromocandida para el diagnostico diferencial de Cándida spp aisladas de muestras vaginales, concluyeron que los resultados son similares a los comunicados en la literatura extranjera que señalan un aumento en la incidencia de especies de Cándida no albicans en vulvovaginitis y la emergencia de C. glabrata.. El 74% de las cepas correspondieron a C. albicans y el 26% a especies de Cándida no albicans, siendo C. glabrata la especie de Candida no albicans más frecuentemente aislada, 22,1%. 28

21 Por otro lado, Venezuela, Rivero et al (23), afirman que la vulvovaginitis constituye una de las primeras causas de infección vaginal, siendo la candidiasis la causa más frecuente. El objetivo general de este estudio fue evaluar la frecuencia de las especies de Cándida en pacientes embarazadas que presentaron signos y síntomas característicos de vulvovaginitis candidiásica en la consulta prenatal del Servicio Autónomo Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" de Cumaná, estado Sucre, Venezuela. Por lo que se estudiaron 6 exudados vaginales durante el período diciembre de 22 a febrero de 23. Las muestras se cultivaron en agar Sabouraud dextrosa y agar Micosel. Las levaduras aisladas se identificaron por pruebas convencionales, test de filamentación, formación de clamidosporas y prueba de zimograma. De las muestras estudiadas, 4 resultaron positivas al cultivo micológico. El 72,5% de los casos positivos correspondió a Cándida albicans, seguido de C. tropicales en el 17,5%, C. kefyr con el 5,%, C. parapsilosis con el 2,5% y C. guilliermondii en el 2,5%. Estos resultados revelan que la especie que obtuvo mayor frecuencia fue Cándida albicans. Dentro de las manifestaciones clínicas fue altamente significativa la presencia de flujo vaginal blanquecino, leucorrea no homogénea, prurito vulvar y ardor vaginal. Se encontró también asociación estadística muy significativa con leucorrea abundante, leucorrea moderada, erosión cervical, inflamación vaginal e inflamación del cuello del útero. De igual manera, para el mismo año Manrique y Quito demostraron que la etiología mas frecuente diagnosticada como causa de flujo vaginal patológico fue vaginosis bacteriana (5%), seguida de candidiasis (2%), tricomoniasis (11%), infecciones concomitantes: vaginosis bacteriana - tricomoniasis (11%), vaginosis bacteriana - candidiasis (8%). Posteriormente, Torres et al (25), en un estudio realizado en la consulta prenatal de la Maternidad Castillo Plaza de Maracaibo, determinaron evidencias de candidiasis vaginal utilizando como medio diagnostico el test Intray Colorex Yeast, demostró que un 38% presentaron candidiasis vaginal. Cándida albicans fue la especie más frecuente (88%), seguida por glabrata (8%) y krusei (4%). 21 9

22 De igual modo, Chirinos (25) en su estudio realizado en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, concluye que el mayor porcentaje de microorganismos patógenos encontrados en pacientes con amenaza de parto pretermino que presentan secreciones vaginales clínicamente patológicas y sin otro factor de riesgo asociado para dicha complicación del embarazo fue Cándida sp, Staphylococcus coagulasa negativo, Escherichia coli y Staphylococcus aureus. En la ciudad de Caracas, De la Parte (26) realizó un estudio en pacientes que acudían a centros clínicos del área metropolitana con sintomatología de vulvovaginitis; con el objetivo de determinar la frecuencia de las distintas especies del género involucradas en la etiología de la vulvovaginitis en nuestro medio, concluyendo que C. albicans es la especie aislada con mayor frecuencia en esta patología, sin embargo, las especies no albicans se aíslan cada día con mayor frecuencia y es por ello que se hace necesario llegar hasta la identificación de especie en todos los casos del diagnóstico microbiológico de la vulvovaginitis por Cándida. Asimismo, García et al en el año 26 concluyeron que la mujer embarazada es más susceptible tanto a la colonización como a la infección vaginal por levaduras. Con el objetivo de determinar la prevalencia de levaduras aisladas de exudados vaginales de mujeres embarazadas y evaluar la sensibilidad a los antifúngicos de uso frecuente. Se estudiaron 493 pacientes obteniendo como resultado la prevalencia de Cándida spp fue 28% (Cándida albicans 9,4%, Cándida glabrata 6,3%, Cándida parapsilosis 1,1%, Cándida kefyr 1,1%, especies no identificadas 1,1%). Se determinó la sensibilidad a fluconazol, ketoconazol, itraconazol y nistatina por el método de difusión en agar Shadomy. Todos los aislamientos de C. albicans, C. kefyr y C. parapsilosis fueron sensibles in vitro a los antifúngicos probados, mientras que 1 de 6 aislamientos de C. glabrata presentó resistencia extendida a todos los azoles, pero sensibilidad a nistatina. Al mismo tiempo, Cantú Priscilla et al (26) desarrollaron un estudio sobre la Frecuencia de colonización vaginal por Cándida albicans en mujeres embarazadas y sexualmente activas, estos autores concluyen que sus resultados concuerdan con los reportados en la literatura, ya que la especie de Cándida aislada con mayor frecuencia 1 22

23 fue C. albicans, así como la prevalencia de dicha infección en mujeres embarazadas. Del mismo modo, se reitera el embarazo como factor de riesgo para candidiasis vaginal. Es importante destacar un estudio que se llevo a cabo en Paraguay por Sanabria et al en el año 26, donde identificaron especies de Cándida aisladas de diferentes muestras clínicas, tanto de pacientes ambulatorios como hospitalizados e inmunocomprometidos donde las colonias fueron cultivadas en placas de CHROMagar Candida resultando que C. albicans fue la especie más frecuentemente aislada tanto en las muestras de origen comunitario como en los pacientes inmunocomprometidos, 81% y 58%, respectivamente. Sin embargo, en las muestras hospitalarias especies de C. tropicalis fueron más frecuentes que C. albicans (47% y 41%, respectivamente). Más recientemente, Fernández et al (21) determinaron la prevalencia de Cándida spp, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis en mujeres embarazadas de cuatro áreas primarias de salud de la provincia La Habana. Para ello, tomaron muestras de exudado vaginal a todas las gestantes con o sin síntomas de vaginitis en los consultorios especializados de Obstetricia a través de un método inmunológico con partículas de látex, FemPure. Se siguió la metodología planteada por el instructivo técnico del fabricante y a los 3 min de iniciada la reacción se leyeron los resultados. De acuerdo a los intervalos de confianza (95 %) observados fueron para Cándida spp de 21,9 a 29,2 %, para Trichomonas vaginalis de 14,5 a 2,9 % y para Gardnerella vaginalis de 22,1 a 29,4 %, 56,72 % de las muestras fueron negativas y 1,81 % dieron reacción al control negativo clasificándose como inespecíficas. Además 18,26 % de las muestras dieron positivas a más de un germen incluyendo a 26% que dieron positivas a los tres microorganismos. Hubo diferencias (p<,1) entre las prevalencias de los tres gérmenes en las diferentes localidades siendo lo más llamativo que la candidiasis fue más del doble en Güines que en Santa Cruz y Jaruco. Con este método, que cumple con los requisitos de sencillez, objetividad y rapidez se logró estudiar a gran número de embarazadas e indicar el 11 23

24 mismo día de la consulta el tratamiento etiológico para cada caso, lo cual benefició a estas mujeres y contribuyó a evitar las complicaciones de la vaginitis infecciosa. A pesar que la mayoría de estos estudios revela que Cándida albicans sigue siendo la levadura aislada con mayor frecuencia en exudados vaginales, es importante recalcar un incremento en la incidencia de especies no albicans, así como, la emergencia de C. glabrata y C. tropicales en la actualidad, dada por el uso inadecuado de antifúngicos, por otra parte, la colonización de dichas especies debe sospecharse ante una micosis crónica o resistente al tratamiento convencional Cabe destacar que en la región Centrooccidental no existen trabajos publicados sobre tipificación del género Cándida, motivo por el cual surge el presente estudio de investigación para la identificación de las especies aisladas con mayor frecuencia en gestantes con micosis genital evidente, lo que orientaría al clínico en la selección del tratamiento inicial de infecciones por levaduras.. Bases Teóricas La micosis vulvovaginal fue descrita por primera vez por Wilkinson en 1949 al establecer una relación entre la existencia de hongos en la vagina y la aparición de una vaginitis. A partir de ese momento los conocimientos fueron evolucionando progresivamente. Actualmente hablamos de vaginitis micótica o por hongos levaduriformes ya que no todas las vaginitis son causadas por especies pertenecientes al género Cándida. (Barrenetxea, 22) Fue en 1931, cuando Plass et al publicaron en American Journal of Obstetrics and Gynecology un estudio sobre la candidiasis vulvovaginal, demostrando la patogenicidad de este agente levaduriforme. (Barrenetxea, 22) Se considera que la micosis vulvovaginal es un problema universal, afectando a millones de mujeres en todo el mundo. Constituye la primera causa de vulvovaginitis en Europa. La mayoría de mujeres presentarán una infección candidiásica vulvovaginal en al menos una ocasión a lo largo de su vida. Además, la mitad de ellas 124

25 presentarán al menos dos o tres episodios infecciosos en un año. (Llovera et al ob cit). Aunque sólo en un 5% de casos la enfermedad se vuelve crónica, lo cierto es que las recurrencias suponen un reto para los ginecólogos y una alteración cierta para la calidad de vida de las mujeres. En este sentido, se han descrito implicaciones de carácter fóbico y trastornos de ansiedad en pacientes con episodios recurrentes de vaginitis candidiásica. El aislamiento de Cándida a partir de secreciones vaginales en mujeres asintomáticas no es un hallazgo infrecuente: se estima que entre un 2 y un 25% de mujeres premenopáusicas asintomáticas presentan un cultivo positivo para Cándida en vagina. Se conocen casi 2 especies de Cándida de las cuales son relativamente escasas las que afectan al ser humano con carácter patógeno. Cándida albicans es la especie más frecuentemente detectada en ginecología (8-9% de casos). Cándida glabrata es con un 5-15% de casos la segunda especie en frecuencia en las vulvovaginitis candidiásica. (Ferrer, 2) Otras especies detectadas en infecciones ginecológicas con menos frecuencia son Cándida tropicalis, Cándida pseudotropicalis y Cándida krusei. En este sentido y durante los últimos años se han producido dos hechos posiblemente interrelacionados entre sí: un significativo aumento de frecuencia de detección de especies no C. albicans y una mayor tasa de recurrencias de los episodios de vulvovaginitis. De hecho, el incremento de especies no C. albicans ha sido observado fundamentalmente en los episodios recurrentes. Ello ha sido relacionado con una generalización de terapias inadecuadas. La erradicación de C. albicans puede causar una selección de especies como C. glabrata, resistente a diferentes agentes de uso común. Cándida es un hongo dimorfo que puede encontrarse en dos diferentes estados, las esporas (blastosporas) constituyen el fenotipo para la extensión, diseminación y transmisión. Constituyen una forma resistente del hongo y estarían asociados con las colonizaciones asintomáticas. Por otro lado, los micelios son las formas germinativas: este fenotipo tiene capacidad invasora tisular y ocasiona la sintomatología propia de la infección. (Ferrer, ob cit) 13 25

26 En cuanto a la patogénesis se refiere, Cándida sigue una serie de procesos, el primero de los cuales es la adhesión. La adhesión es crucial en la supervivencia de las esporas. En este sentido, la capacidad de adhesión de C. albicans es superior a la de otras especies y ello podría explicar la mayor frecuencia de esta especie en este tipo de infecciones. La adhesión tiene lugar por la unión a un receptor de membrana (icb3 y fibronectina) por parte de una proteína transmembrana de la membrana micótica (análoga a la integrina). Esta proteína micótica es capaz de anclarse en el receptor epitelial. Barrenetxea, ob cit) Existen factores que pueden actuar como promotores o facilitadores del proceso de adhesión. En este sentido, un ambiente hiperestrogénico incrementa la exposición de los complejos epiteliales glicoproteicos que actúan como receptores facilitando así la adherencia de los hongos a la superficie epitelial. De hecho la vulvovaginitis candidiásica es menos frecuente en situaciones de hipoestronismo (premenarquia, postmenopausia). Por otro lado, la gestación y la ingesta de anticonceptivos orales de alta dosis incrementan la proclividad a este tipo de infecciones. (Barrenetxea, ob cit) Otro factor que puede afectar la capacidad de adhesión de los hongos es la competencia con la flora vaginal, concretamente con los lactobacilos vaginales. Los lactobacilos inhiben la adhesión de esporas micóticas a la superficie epitelial mediante un proceso de co-agregación y competencia por los receptores. De esta forma, una reducción de la flora vaginal de lactobacilos condiciona un incremento del riesgo de infección micótica. Una vez adheridas, las esporas son incapaces de penetrar en el epitelio vaginal y causar una vulvovaginitis. Para ello es necesaria la germinación de las esporas y el desarrollo de hifas y micelios. Una vez formados los micelios, Cándida es capaz de penetrar e invadir el epitelio vaginal. Este proceso de penetración esta directamente relacionado con la producción de una serie de proteasas capaces de destruir proteínas con función defensiva a nivel de la mucosa vaginal por parte de las hifas. (Schwarcz, 2) La invasión epitelial ocasiona la liberación de una serie de sustancias (prostaglandinas, bradikinina) con capacidad de inducir cambios inflamatorios a nivel local, ello ocasiona edema, eritema e incremento del flujo vaginal. De hecho, 26 14

27 leucorrea candidiásica consiste en una mezcla de células vaginales exfoliadas y polimorfonucleares. (Schwarcz, 2) En este sentido, los estrógenos promueven también el desarrollo de micelio facilitando la penetración y consiguiente aparición de una infección clínica El embarazo predispone tanto a la infección candidiásica primaria como, de forma más importante, a las recurrencias. Ello es especialmente más frecuente a partir de las 28 semanas de gestación. La infección en esta situación supone un reto terapéutico importante probablemente debido al alto nivel de glucógeno producido por el epitelio vaginal estimulado por los altos niveles estrogénicos gestacionales. Ello constituye un elemento nutritivo facilitador tanto de la multiplicación como de la germinación micótica. Además, unos niveles elevados de progesterona tienen unos efectos supresores de la inmunidad celular por una parte y, por otra, un efecto promotor de una mayor expresión del gen responsable de la síntesis celular del receptor epitelial capaz de unirse a Cándida. Del mismo modo, la utilización de anticonceptivos orales de alta dosis predispone a la aparición de micosis vaginales. Los dispositivos intrauterinos también han sido asociados a episodios de vaginitis micótica probablemente porque los hilos actúan como reservorio. (García et al, 26) Cualquier alteración en los niveles de glucosa, especialmente en situaciones de hiperglucemia y en cualquier estado en el que se produce una elevación del glucógeno vaginal, puede promover una candidiasis vaginal. El exceso de glucógeno, además de aumentar el sustrato nutritivo de los hongos, promueve un incremento en la capacidad de adhesión de los hongos. La utilización de antibióticos puede incrementar tanto la colonización como la infección por Cándida. (Rivero et al, 23) Asimismo, se han reportado casos que han invadido la cavidad uterina de la gestante determinando corioamnionitis secundaria y vasculitis umbilical. También la candidiasis está relacionada con rotura prematura de membranas ovulares y amenaza de parto pretérmino ya que, como se mencionó anteriormente la invasión epitelial produce liberación de prostaglandinas y bradiquininas. Es importante definir amenaza de parto pretérmino como la presencia de contracciones uterinas dolorosas con una frecuencia de 1 en cada 1 minutos, de

28 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 6 minutos, con borramiento del cerviz uterino del 5% o menos y una dilatación igual o menor de 3 cm entre las 22 y 36.6 semanas de gestación. (Fernandez, 26) El parto pretérmino, en especial el que ocurre antes de las 3 semanas, ha sido relacionado con la infección del tracto genital superior. Por eso la candidasis siempre debe tratarse a la embarazada, aunque sea asintomática. Del mismo modo la candidiasis puede infectar al neonato por su pasaje a través del canal del parto, ocasionándole candidiasis del tubo digestivo. (Braun et al, ob cit). Por todo lo expuesto anteriormente y lo descrito en la bibliografía, la prevalencia de candidiasis vulvovaginal es mayor en la mujer embarazada y Cándida albicans continua siendo el principal agente causal, seguido por C. glabrata y C. krusei en menor porcentaje, es importante la realización del diagnostico micológico para instaurar el tratamiento adecuado, el cual en algunas oportunidades resulta difícil porque la respuesta clínica de la embarazada es más lenta y las recurrencias son más frecuentes. Por tal motivo, toda gestante con micosis vaginal debe recibir terapia antifúngica previa identificación de la levadura, evitando de esta forma la instalación de complicaciones que afectarían el progreso de la gestación, dentro de las que se mencionan, corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección cutánea neonatal y neumonitis fúngica, consideradas situaciones de mal pronóstico para la evolución del embarazo. Bases legales En toda investigación en humanos se requiere de ciertas bases legales para garantizar el cumplimiento de los derechos de los individuos. Para el desarrollo de esta investigación se tomaron en cuenta principios rectores de la bioética entre los que se encuentra el respeto a las personas, beneficencia, no maleficencia y la autonomía individual, mediante el consentimiento informado. La persona involucrada tuvo la capacidad legal para consentir, así como plena libertad de elección, sin impedimento 28 16

29 alguno de fuerza, fraude, engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de coacción o amenaza y se brindó toda la información acerca de lo correspondiente al estudio. Por lo tanto la legalidad de dicho estudio se fundamentó en el marco jurídico vigente en la actualidad de la República Bolivariana de Venezuela, no habiendo limitantes ni restricciones de tipo constitucional, así como en las diferentes leyes nacionales, regionales y locales. De esta manera, cabe señalar que para la investigación se tomó el consentimiento de las pacientes que formaron parte de la muestra, solicitando un permiso respectivo, así como lo contempla el artículo 46 del Capítulo III título 3 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, para de esta manera garantizar el respeto a la integridad física y a los derechos humanos. Asimismo, el investigador a través de dicho consentimiento dio a conocer la naturaleza, duración, propósito del mismo, métodos y medios a utilizar, inconvenientes y riesgos que puedan esperarse y efectos en su salud y personalidad que pudiera ocasionarse, como lo establece la Ley Orgánica Sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, las medidas de protección y de seguridad son de naturaleza preventiva para proteger a la mujer agredida en su integridad física, psicológica, sexual y patrimonial. De igual manera, se mantuvo presente en todo momento de la investigación el concepto de violencia obstétrica, según la ley antes mencionada, como la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicación y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres, a fin de respetarla. Por otro lado, la Declaración Universal de los Derechos Humanos en sus artículos 1 y 25 establecen la igualdad en los seres humanos con derecho a un adecuado nivel de vida, salud y bienestar

30 La Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela establece en los artículos 83 y 84 el derecho a la salud como parte del derecho a la vida, regidos por los principios de gratuidad, universalidad, equidad, integración social y solidaridad. También establece en su artículo 76 que la maternidad y paternidad son protegidas integralmente, así como la protección del embarazo y el puerperio. En lo que respecta a la Ley del Ejercicio de la Medicina en su artículo 24 donde se refiere a la conducta del médico el cual se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad, siendo el respeto a la vida y a la persona el deber principal. En el artículo 25 define el respeto a la voluntad del paciente cuando decida no someterse al tratamiento y hospitalización que se hubiese indicado y el artículo 13 del Capítulo II contempla las normas de ética y responsabilidad que se deben seguir como medico e investigador. El Código de Deontología Médica en su capítulo IV de la investigación en los seres humanos establece en el artículo 191 que la investigación debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos y solo debe efectuarse cuando la importancia del objetivo guarde proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. 3 18

31 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación. Para el logro de los objetivos se realizó un estudio de tipo descriptivo el cual es definido por Sabino (1998), como aquella, cuyo objeto de estudio parte de una descripción organizada y lo más completa posible de las características de un fenómeno utilizando criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su comportamiento (p.6). Lo antes referido se adapta a la investigación porque se busca medir o evaluar diversos aspectos o dimensiones del fenómeno estudiar, por medio de las variables en estudio. El tipo de investigación que se propone para este estudio es descriptivo de corte transversal, ya que se analizan los datos obtenidos de un grupo de personas en un momento determinado. Se escogen los sujetos y se obtiene la información en un breve período. (Dawson, 22) Población y Muestra La población estudiada estuvo conformada por todas las pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica que ingresaron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda entre el lapso comprendido de Enero a Julio del 21. De igual manera, se utilizó una muestra no probabilística, donde la elección de los sujetos, no depende de que todos tengan la misma probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión de un investigador o grupo de investigadores. (Hernández et al, 23); por lo tanto, la misma fue del tipo intencional, y quedando establecida por 7 pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica, las mismas fueron seleccionadas a través 31 19

32 de valoración clínica e historia médica, además cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de Inclusión: 1) Edad gestacional que oscile entre las 21 y 36 semanas. 2) Secreción vaginal patológica compatible con Candida Criterios de Exclusión: a) Gestantes con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino que hayan recibido tratamiento terapéutico con antimicóticos, antiprotozoarios, antibióticos orales, endovenosos o locales del área genital; combinados o como terapia única, dos semanas antes de la toma de la muestra. b) Pacientes con terapia a base de corticosteroides antes de la toma de la muestra. c) Pacientes con patologías o factores asociados materno o fetal, tales como, Diabetes mellitus o Gestacional, Lupus Eritematoso Sistémico, Pielonefritis, RPM y factores asociados a saber: incompetencia cervical, anomalías de inserción placentaria. Procedimiento Selección de las pacientes estudiadas Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión fueron seleccionadas en la admisión obstétrica, sala de partos y en el Servicio de Ginecoobstetricia I. Este trabajo contó con la debida autorización del Departamento de Obstetricia y Ginecología (Anexo B). 32 2

33 Consentimiento informado Se informó a la paciente con lenguaje claro y sencillo el procedimiento a realizar, los objetivos de la investigación, técnica, importancia, beneficios y contacto con el investigador. (Anexo D) Interrogatorio, historia clínica y examen físico Se realizó interrogatorio, revisión de la historia clínica y examen físico a todas las pacientes seleccionadas para obtener los datos que se registraron en el instrumento de recolección de datos (Anexo E). Toma de muestra La toma de muestra estuvo a cargo del investigador y se llevo a cabo en la admisión obstétrica, sala de partos y/o en el Servicio de Ginecoobstetricia I. El procedimiento se realizó de la siguiente manera: 1. Se colocó la paciente en posición ginecológica. 2. Con un espéculo vaginal se visualizó directamente las secreciones, luego se toma la muestra con hisopo estéril y se introdujo en un tubo medio culturex. La muestra fue tomada antes de manipular la paciente y se identificó con los datos personales de la paciente, como son, nombres y apellidos, edad, número de historia, fecha y hora. (Anexo F) Traslado y procesamiento de la muestra El autor se encargo de trasladar la muestra al laboratorio de Microbiología del IVSS Hospital Pastor Oropeza a las horas una vez tomada, para cultivarla en Agar sabouraud, identificando de esta manera el género Cándida, luego se procedió a sembrarla en el medio cromogénico CHROMagar Cándida siguiendo las 33 21

34 indicaciones del fabricante, incubándose a 37ºC con lectura final a las 48 horas, tipificándose la cepa según el color de la colonia: C. albicans (color verde), C. tropicalis (color azul), C. krusei (color rosadofucsia), C. glabrata (color rosado) y otras especies (color blanco-amarillo). Las muestras fueron procesadas por la Licenciada Solange Bracho, Microbiólogo y encargada de la sección de Bacteriología del laboratorio de Microbiología del IVSS Hospital Pastor Oropeza Al obtener los resultados de la tipificación se procedió a entregar los resultados a cada paciente e iniciar el tratamiento según fuera el caso. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos Las técnicas de recolección, están referidas a la manera como se van a obtener los datos de la investigación. Para Ballestrine (21), son el conjunto de recursos que se introducen con el fin de cumplir con los objetivos del proceso de investigación (p.137). Para la recolección y registro de datos se aplicó un instrumento que consta de 5 partes (Anexo E), dicha recopilación se hizo mediante la revisión de la historia clínica, el interrogatorio y el examen físico de la paciente por parte del autor. 1. Datos de identificación: se recopilaron los nombres y apellidos, número de historia, dirección, teléfono, fecha de ingreso al estudio y toma de muestra para los cultivos. 2. Factores epidemiológicos: edad, paridad, número de parejas sexuales y edad gestacional para el momento de la toma de muestra. 3. Sintomatología actual relacionada con micosis vaginal por Cándida. 4. Examen físico: inspección de genitales externos y especuloscopia para evaluar las características de la secreción vaginal patológica (color, consistencia, olor, cantidad, etc)

35 5. Cultivo: se registraron los resultados (positivo o negativo) del cultivo vaginal y en los casos positivos se anotó el nombre de la especie aislada reportada por el laboratorio de Microbiología IVSS Hospital Pastor Oropeza

36 CAPITULO IV RESULTADOS Dado la importancia de la detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del embarazo, en especial por estar relacionada con complicaciones como rotura prematura de las membranas, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Se presentan los resultados de este estudio, mostrando evidencias clínicas de lo expresado anteriormente, especialmente indicando mediante cultivo CHROMagar Cándida, la presencia de Cándida, así como las especies más frecuentes. Es por ello, que a continuación se desglosan los resultados obtenidos: Cuadro Nº 1. Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Resultado de Cultivo Nº % Positivo 46 66,71 Negativo 24 34,28 Total 7 1, Negativo, 34,28% Positivo, 66,71% Gráfico Nº 1. Distribución de las pacientes estudiados según resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. xxxvi 24

37 % Como se puede observar del total de pacientes estudiados, se obtuvo 66,71% cultivos positivos para Cándida, mientras que 34,28% fueron cultivos negativos. Cuadro Nº 2. Distribución de las pacientes estudiados según Edad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Edad Cultivo Positivo Cultivo Negativo (Años) Nº % Nº % , , ,56 5 2, , , ,69 2 8, ,34 1 4,16 > 4 1 2,17 Total 46 1, 24 1, Positivo Negativo > 4 Gráfico Nº 2. Distribución de las pacientes estudiados según Edad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. xxxvii 25

38 Porcentaje En relación al grupo de edades, el mayor porcentaje de las mujeres embarazadas con cultivos tanto positivo como negativo fueron de 15 y 2 años con 47,82% y 5% respectivamente. Igualmente, el segundo grupo de edad en frecuencia fue de años con 19,56% para los resultados positivos y 2,83% para los negativos y en tercer lugar las correspondientes a las edades de 26 a 3 años (17,39% y 16,66%). Es importante destacar que en el cuadro N 2 no se aprecia una relación estadística entre el resultado positivo o negativo del cultivo y el grupo etario. Cuadro Nº 3. Distribución de las pacientes estudiados según Número de Parejas y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Número de Cultivo Positivo Cultivo Negativo Parejas Nº % Nº % , , ,6 8 33,33 > 5 2 4,34 1 4,16 Total 46 1, 24 1, I-II III-IV > V Positivo Negativo Número de Parejas Gráfico Nº 3. Distribución de las pacientes estudiados según Número de Parejas y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. xxxviii 26

39 Porcentaje Por otro parte, se investigó sobre el número de parejas, obteniendo que el mayor porcentaje para ambos grupos fue de 1 a 2 parejas con 63,4% para aquellas mujeres con cultivo positivo y 62,5% para cultivo negativo. Sin embargo, cabe destacar que no se observo una diferencia significativa entre el número de parejas y la presencia o no de Cándida en los cultivos estudiados. Cuadro Nº 4. Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Paridad Cultivo Positivo Cultivo Negativo Nº % Nº % , , , ,66 > 5 1 2,17 Total 46 1, 24 1, II III-IV > V Paridad Positivo Negativo Gráfico Nº 4. Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. xxxix 27

40 En cuanto a la paridad, 78,26% con cultivo positivo y 83,33% con cultivo negativo registraron una paridad de a uno. Seguido de 19,56% y 16,66% respectivamente para embarazadas con una paridad de tres a cuatro y solo el grupo de cultivo positivo registró una paridad mayor de cinco con 2,17%. No se aprecia una diferencia significativa entre la paridad y la presencia o no de Cándida en los cultivos. Cuadro Nº 5. Distribución de las pacientes estudiados según Edad Gestacional y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Edad Cultivo Positivo Cultivo Negativo Gestacional Nº % Nº % ,4 6 25, ,34 2 8, , 11 45, ,6 5 2,83 Total 46 1, 24 1, 28 xl

41 Porcentaje Edad Gestacional Positivo Negativo Gráfico Nº 5. Distribución de las pacientes estudiados según Edad Gestacional y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En cuanto a la edad gestacional de las embarazadas estudiadas se encontraban entre 33 y 34 semanas, correspondiendo a 5% con cultivo positivo y 45,83% con cultivo negativo. En tanto, que el segundo lugar lo ocupan embarazadas con 35 y 36 semanas de gestación con 32,6% para aquellas que tenían cultivo positivo y de 29 y 3 semanas con 25% con cultivo negativo. Dada la diferencia entre los resultados del cultivo y la edad gestacional se aplicaron pruebas estadísticas para determinar significancia, tipo Chi cuadrado, resultando dicha diferencia no significante. 29 xli

42 Cuadro Nº 6. Distribución de las pacientes estudiados según Síntomas Actuales y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Síntomas Cultivo Positivo Cultivo Negativo Actuales Nº % Nº % Prurito Presente Ausente ,78 15, , 75, Cantidad de Flujo Abundante Escaso Color-Flujo Blanquecino Amarillento Olor Fétido Inoloro Sinusorragia Presente Ausente Dispareunia Presente Ausente ,47 6,52 8,43 19,56 41,3 58,69 28,26 71,73 47,82 52, ,16 2,83 75, 25, 58,33 41,66 1, 16,66 83,33 Uno de los aspectos que refieren las pacientes son síntomas ante una infección vaginal; es por ello, que en este cuadro destacan los síntomas presentes según resultado del cultivo para Cándida. Destaca que en un 84.78% de las pacientes que referían prurito se aisló Cándida en el cultivo vaginal a diferencia de un 75% cuyo síntoma estuvo ausente y el resultado arrojo ser negativo. Asimismo en aquellas pacientes con cultivo positivo los mayores porcentajes fueron por orden de importancia: abundante cantidad de flujo (93,97%) y flujo de color blanquecino (8,43%). Por otra parte, las pacientes con resultado negativo los síntomas que reportaron fueron: cantidad de flujo abundante (79,16%), de color blanquecino (75,%) y olor fétido (58,33%). xlii 3

43 Cuadro Nº 7. Distribución de las pacientes estudiados según Examen Físico y resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Examen Cultivo Positivo Cultivo Negativo Físico Nº % Nº % Enrojecimiento Presente Ausente 46 1, ,5 87,5 Excoriaciones Presentes Ausentes ,69 91,3 24 1, Cuando se les realiza el examen físico a las embarazadas en estudio, resalta 1% enrojecimiento, 8,69% presencia de excoriaciones en las que presentaban cultivo positivo; no obstante, las de resultado negativo solo 12,5% se observó enrojecimiento y ninguna presentó excoriaciones. xliii 31

44 Cuadro Nº 8. Distribución de las pacientes estudiados según Especuloscopia y Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Especuloscopia Vagina Con Eritema Sin Eritema Cantidad de Flujo Abundante Escaso Color-Flujo Blanquecino Amarillento Olor Fétido Inoloro Flujo Grumoso Sin Grumos Flujo Adherente Si No Cultivo Positivo Cultivo Negativo Nº % Nº % ,82 2,17 95,65 4,34 8,43 19,56 39,13 6,86 97,82 2,17 95,65 4, ,33 66,66 75, 25, 7,83 29,16 62,5 37,5 25, 75, 25, 75, Para confirmar la sintomatología, se procedió a realizar la Especuloscopia observando que las pacientes con cultivo positivo predomino el eritema en vagina (97,82%), flujo grumoso (97,82%) en cantidad abundante y adherente (95,65% cada uno); mientras que para las pacientes con cultivo negativo fueron abundante flujo (75%), de color blanquecino (7%) y de olor fétido (62,5%). 32 xliv

45 Cuadro Nº 9. Distribución de las pacientes estudiados según especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Especie de Cándida Nº % C. albicans 34 73,91 C. krusei. 5 1,86 C. tropicalis. 3 6,52 Otras Cándidas 4 8,69 Total 46 1, 11% 6% 9% 74% C. albicans C. krusei. C. tropicalis. Otras Candidas Gráfico Nº 6. Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Para cumplir con otros de los objetivos, se procedió a la identificación de la especie Cándida, el cual de acuerdo al resultado de los cultivos 73,91% correspondió a C. albicans, seguida en orden de frecuencia por C. Krusei (1,86%) y C. Tropicalis con 6,52% y otras especies en 8,69%. 33 xlv