Diagnostico ecográfico de la hidronefrosis fetal
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- Miguel Revuelta Rey
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1 115 Diagnostico ecográfico de la hidronefrosis fetal REPORTE DE CASOS Diagnostico ecográfico de la hidronefrosis fetal Ultrasound diagnosis of fetal hydronephrosis Dr. Lino Amor Calleja Md. Karina Solís Marín RESUMEN En el periodo prenatal, la hidronefrosis fetal representa la anomalía congénita más común detectada por ultrasonido (US). Se caracteriza por una dilatación anormal del tayecto urinario, donde las causas más frecuentes son la hidronefrosis fisiológica y transitoria que se resuelven de manera espontánea. La obstrucción pielocalicial es la causa patológica más frecuente. La principal complicación es el deterioro de la función renal. Se considera al US el estudio diagnóstico de elección en el periodo pre y postnatal. La clasificación de la Sociedad Urológica Fetal (SUF) y la medición del diámetro antero-posterior AP de la pelvis renal son los parámetros más aceptados para hidronefrosis fetal. Se presenta el caso de una paciente en la cual se detecta hidronefrosis fetal unilateral a las 31 semanas de gestación, el seguimiento ultrasonográfico pre y postnatal, así como el manejo obstétrico y neonatal. Se concluye que el diagnóstico prenatal oportuno y el manejo postnatal adecuado (ya sea médico o quirúrgico), contribuyen de manera significativa a la preservación de la función renal. PALABRAS CLAVE: Hidronetrosis fetal; Ultrasonido prenatal; Obstrucción pieloureteral. ABSTRACT Fetal hydronephrosis is the most common congenital anomaly detected by ultrasound in the prenatal period. It is characterized by an abnormal urinary tract enlargement, however physiological causes could develop transient spontaneous resolved hydronephrosis. The most common prenatal pathological cause is the pelvical kidney obstruction and according to the Fetal Urology Society (SUF) the measure of the anteroposterior diameter of the renal pelvis is the most accepted predictor to diagnose fetal hydronephrosis. A case of an unilateral fetal hydronephrosis detected at 31 weeks of gestation is reported such as prenatal and postnatal ultrasonographic monitoring and obstetric and neonatal management. Prenatal diagnosis must appropriately guide to postnatal management, either medical or surgical, and significantly contribute to the preservation of renal function. KEYWORDS: Fetal hydronephrosis; Prenatal Ultrasound; Ureteropelvic obstruction. INTRODUCCIÓN Las anomalías del trayecto urinario constituyen el 20% de todas las malformaciones congénitas.(1). La hidronefrosis es el defecto intrauterino más común detectado por ultrasonido (US) en el periodo prenatal (2) con una incidencia de 5.5 %,(3) y una prevalencia al nacimiento de 0.5 a 4.5%.( 2). Aunque no se conoce su origen, se sabe que durante el embarazo, el efecto relajante de la progesterona sobre el músculo liso del trayecto urinario provoca hidronefrosis materna, por lo que el mismo efecto hormonal podría influir sobre el feto para el desarrollo de esta patología. (1 ). Se conoce con certeza que las alteraciones severas de las vías urinarias se registran en el 10% de las anomalías congénitas letales (1) y que en su mayoría, la evaluación de rutina mediante ultrasonidos (US) puede diferenciar el trayecto urinario fetal, por lo que se considera que este método es el estudio diagnóstico de elección para el seguimiento de estas patologías en el periodo pre y postnatal. (4). La hidronefrosis es una dilatación anormal del sistema colector pielocalicial y dentro de sus causas más comúnes se encuentran: la obstrucción pieloureteral, el reflujo ureterovesical y la presencia de valvas uretrales posteriores. La dilatación del trayecto urinario en neonatos es causa de anomalías estructurales y reflujo, siendo su etiología más frecuente la hidronefrosis transitoria en 48% de los casos, hidronefrosis fisiológica por pelvis extrarrenal en 15%, obstrucción de la unión pieloureteral en 11%, reflujo ureterovesical en 9%, megauréter en 9%, ureterocele y riñón doble en 2%, enfermedad poliquística renal en 2% y valvas uretrales posteriores en 1% de los casos1 Si la hidronefrosis transitoria (48%) y la fisiológica (15%) se descartan, la obstrucción pieloureteral y el reflujo vesicoureteral constituyen las principales causas de la hidronefrosis fetal. ( 3 ). La mayoría de los Médico Especialista en GinecoObstetricia y Medicina Perinatal Médico Coordinador de Investigacíón Universidad Nacional Autónoma de México
2 116 casos se presentan en forma unilateral, sin embargo, la hidronefrosis bilateral se encuentra en el 30% de los casos y es de peor pronóstico, tanto prenatal por la presencia de oligohidramnios concomitante en el 2º y 3º trimestres, como postnatal por la mayor frecuencia de daño renal permanente, (4), sin embargo, la detección oportuna y el seguimiento postnatal son las herramientas más útiles para el diagnóstico y prevención del daño renal progresivo.( 3) Los riñones se identifican por US a partir de la 14º semana de gestación (SDG) utilizando transductores transvaginales o transabdominales. El tamaño renal se incrementa de manera progresiva, pero la relación entre el radio de la circunferencia renal y la abdominal se mantiene estable, %. A las 18 semanas los riñones son hiperecoicos en comparación con el hígado y el páncreas, pero esta característica disminuye a partir de las 20 SDG. La diferenciación corteza-médula aparece de manera gradual a la semana 27, siendo su determinación más evidente en el tercer trimestre. La vejiga se visualiza aproximadamente a partir de las 10 SDG, cuando comienza la producción de orina fetal, pero a las 20 semanas se identifica en todos los casos. En condiciones normales los uréteres y la uretra no son visibles por US. (1 ). Actualmente, no existe un consenso que determine los parámetros ultrasonográficos clínicamente relevantes en la hidronefrosis fetal. (4). Sin embargo, existen varias clasificaciones que estadifican la dilatación del sistema colector. Las más aceptadas son la medición del diámetro antero-posterior (AP) de la pelvis renal y la clasificación de la Sociedad de Urología fetal, SUF, ( 4) Cuadro 1. Grado Diámetro antero-posterior pelvis CUADRO 1 CLASIFICACIÓN DE HIDRONEFROSIS FETAL (> 24 SDG) Grado Sociedad Urológica Fetal I AP pelvis < 10mm 0 Sin dilatación II AP pelvis mm I Dilatación pelvis renal (DPR) III AP pelvis > 15 mm, dilat. calicial leve IV AP pelvis > 15 mm, dilat. mod. V AP pelvis > 15 mm, dilat. sev. II DPR y cálic. visib. (leve) III DPR y cálic. dilat. (mod.) IV Grado de dilatacíon calicial III y parénquima renal adelgazado (sev.) Clasificación ultrasonográfica de la hidronefrosis fetal, de acuerdo a la Sociedad Urológica Fetal y la medición del diámetro antero-posterior (AP) de la pelvis renal. Actualmente se considera hidronefrosis con un diámetro AP de la pelvis renal > 4mm antes de las 24 SDG y > 10mm después de las 24 semanas, con una sensibilidad del 80% y falsos positivos del 15%. Rea- lizar US en el tercer trimestre, tiene mayor valor predictivo positivo (VPP) en la detección de anormalidades urológicas. (5) Además del grado de dilatación renal, existen otras imágenes que pueden ayudar a definir un pronóstico de afectación de ambos riñones, presencia de displasia renal que en el 90% de los casos se acompaña de obstrucción del tracto urinario, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, alteración de la función renal y otras anomalías congénitas coexistentes. (1). El principal objetivo en el manejo es preservar la función renal, para lo cual se requiere de seguimiento ultrasonográfico in útero, terminación del embarazo y en casos severos inducción del parto pretérmino previa maduración organica y seguimiento postnatal que incluye la valoración ultrasonográfica, diagnóstico y tratamiento específico de la causa, ya sea médico o quirúrgico. (2,4).. La detección de hidronefrosis prenatal es un indicador de patología renal en el neonato, que puede culminar en pielonefritis, obstrucción del tracto urinario e insuficiencia renal, si no se da un manejo adecuado.( 2). La prematurez es un problema grave, agregado a la patología renal que se presenta en forma temprana, al iniciarse la producción de orina a las 9 ó 10 SG, lo que puede ocasionar la hidronefrosis, haciendo difícil la extracción fetal para poder tratar al recién nacido prematuro o inmaduro. En cierta forma esto ha dado cabida a los procedimientos quirúrgicos fetales. CASO CLÍNICO Paciente de 27 años, primigesta, sin antecedentes patológicos para el padecimiento actual, grupo sanguíneo O, Rh positivo. Acude a consulta con 30 semanas de gestación por fecha de última menstruación, con embarazo normal, control prenatal regular e incremento ponderal de 12 kg. Se realiza US obstétrico que reporta feto vivo intrauterino de 31 SDG con hidronefrosis fetal derecha, riñón izquierdo normal, como se ve en la Imagen 1. Se realiza seguimiento ultrasonográfico semanal hasta las 36 SDG donde se observa aumento de la hidronefrosis derecha Imagen 2, por lo cual se programa para inducción del trabajo de parto, sin esquema de maduración pulmonar. Se induce el trabajo de parto a dosis-respuesta, con dosis inicial de ocitocina de 2.5 mu/min y misoprostol intracervical de 25 mg. El monitoreo materno-fetal contínuo con cardiotocográfia se mantiene reactivo durante todo el trabajo de parto, con frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal de 145 latidos por minuto y 4-5 contracciones en 10 minutos de 80 mmhg y
3 117 IMAGEN 1 US fetal a las 31 SDG. Hidronefrosis derecha. Riñón izquierdo normal. IMAGEN 2 US fetal a las 36 SDG 60 segundos de duración. Después de 24 horas, a la exploración física se encuentra al cérvix posterior, semiborrado, resistente con dilatación de 1 cm y amnios íntegro. Por inducto-conducción fallida se procede a realizar operación cesárea, obteniendo recién nacido (RN) vivo de 3650g, 51cm, perímetro cefálico 36cm, perímetro torácico 36cm y perímetro abdominal 35 IMAGEN 3 US renal a las primeras 24 hrs de nacimiento. US renal del RN tomado a los 5 días de nacido. cm con calificaciones de Apgar 9 al minuto, 9 a los 5 minutos y Capurro de 37 semanas. Se efectua profilaxis oftálmica y administración de vitamina K. Los exámenes de laboratorio reportaron, glucosa 65mg/ dl, nitrógeno ureico 10.9mg/dL, urea 23.3mg/dL, creatinina 0.84mg/dL; examen general de orina sin alteraciones. Grupo sanguíneo y Rh: B positivo. Se realiza US renal a las 24 horas de nacido (Imagen 3), que reporta estenosis pieloureteral del riñón derecho con comunicación de pelvicilla a cálices francamente dilatados, con un diámetro AP de la pelvis renal de 3.03 cm, la corteza renal está adelgazada, hay alteración de la vascularidad por dilatación pielocalicial, no se visualizó el uréter. Riñón izquierdo y vejiga sin alteraciones. A los 5 días de nacido se repite el US renal Imagen 4, encontrando aumento de la hidronefrosis derecha, con un diámetro de la pelvis renal de 4.12 cm y adelgazamiento importante del parénquima renal; sin em- IMAGEN 4 bargo, la relación corteza/médula se encuentra preservada. Nuevos exámentes de laboratorio no muestran alteración de la función renal: glucosa 72mg/dL, nitrógeno ureico 26mg/dL, urea 5.7mg/dL y creatinina 0.42mg/dL. Se le efectuó al RN una plastía de la unión ureteropiélica a los 5 días de nacido. El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones y el paciente fue egresado del hospital 72 horas después de la cirugía. DISCUSIÓN Según la clasificación de la SUF el neonato presentó hidronefrosis Grado IV, con un diámetro AP de la pelvis renal mayor de 15 mm y dilatación severa de los cálices. Se diagnosticó estenosis de la unión pieloureteral, considerada según la literatura una de las causas más frecuentes de hidronefrosis fetal con incidencia del 11%.1 Ya que el padecimiento fue unilateral, no
4 118 se presentó oligohidramnios. Se dice que durante el primer trimestre, la placenta (corion y amnios) es la principal productora de líquido amniótico, pero después de las 15 SDG los riñones fetales producen la mayor cantidad, es por eso que el índice de líquido amniótico (ILA) y desarrollo pulmonar normales se consideran signos indirectos del funcionamiento renal normal. El estudio ultrasonográfico debe realizarse después del periodo fisiológico de resolución de la hidronefrosis, o sea de 3-5 días posterior al nacimiento, recordando que la hidronefrosis transitoria en el periodo postnatal es del 48%. En el 21-28% de los casos, se reportan datos ultrasonográficos normales en el periodo postnatal en neonatos que cursaron con hidronefrosis en la etapa prenatal, por lo que es necesario al menos un US a las 48 horas de vida. No hay un consenso sobre el uso de otros estudios diagnósticos como la cistouretrografía o renograma nuclear en pacientes con hidronefrosis persistente, ya que se consideran métodos invasivos que no mejoran el pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, cuando se encuentran dentro de <15mm de diámetro AP y SUF grados 1 y 2. (4). Estos parámetros pueden ser predictivos del manejo quirúrgico. Según Dhillon (6) los casos con diámetro AP >40mm tienen 80% de posibilidades de requerir cirugía; los de >30mm necesitan en el 55% de los pacientes; los que corresponden a >20mm necesitan solución quirúrgica en el 20%, mientras que los que se encuentran con <20mm solo necesita cirugía en el 1-3%. El que se acompañe de síntomas como dolor o infección aumenta la posibilidad quirúrgica.(6 ). El requerimiento de hospitalización por pielonefritis en el primer año de vida en pacientes con antecedente de hidronefrosis fetal es del 5%; sin embargo, la proporción de pielonefritis atribuida a la presencia de hidronefrosis es de hasta el 91.5%.(2 ). Tampoco existe un consenso en el uso de antibióticos profilácticos en pacientes que cursaron con hidronefrosis prenatal.( 4 ). Coplen (7) realizo un estudio prospectivo, con seguimiento ultrasonográfico pre y postnatal, en el cual solo fueron tratados quirúrgicamente los pacientes con criterios específicos como depleción de la función renal, aumento progresivo de hidronefrosis o infección.. El criterio quirúrgico depende de la progresión de la hidronefrosis (moderada/ severa) y de su persistencia en el periodo postnatal; sin embargo, Ulman (8) menciona que en pacientes con hidronefrosis grado 4 y función renal por debajo del 7% han mostrado mejoría sin la necesidad de un procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, deberá individualizarse cada caso, donde el seguimiento ultrasonográfico pre y postnatal juega un papel muy importante para la toma de decisión terapéutica. En este caso, el aumento progresivo de la hidronefrosis, detectado desde el periodo prenatal y con seguimiento ultrasonográfico posterior en el RN, corroboraron el diagnóstico, haciendo posible la clasificación de la hidronefrosis en Grado IV (diámetro AP de la pelvis renal de 3.03 cm y su rápido incremento a los 5 días con 4.12 cm) y la elección del tratamiento quirúrgico. Se realiza corrección empleando la técnica quirúrgica de Anderson-Hynes, en la cual se efectua pieloplastía y resección del segmento obstruido en la unión ureteropiélica con la unión posterior de los segmentos, pelvis renal y uréter. Esta técnica es la más empleada, con una tasa de complicaciones del 13%. (4 ) CONCLUSIONES El US pre y postnatal es el estudio de elección para la detección oportuna y seguimiento de la hidronefrosis fetal en el tercer trimestre de gestación, tanto para la detección de alteraciones en el trayecto urinario fetal, como para la selección de pacientes que van a requerir un seguimiento postnatal. Dentro de las causas de hidronefrosis fetal, sin tomar en cuenta la transitoria y fisiológica, se considera a la obstrucción pieloureteral y reflujo vesicoureteral las de mayor frecuencia. La complicación más grave de la hidronefrosis por obstrucción es el deterioro de la función renal. Si bien no hay un consenso para el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con antecedente de hidronefrosis fetal, su administración disminuye el riesgo de pielonefritis en el primer año de vida. El manejo quirúrgico está indicado en pacientes con progresión de la hidronefrosis en los grados 3 y 4 de la SUF, con deterioro de la función renal y presencia de síntomas concomitantes, principalmente dolor o infección. El diagnóstico prenatal oportuno aunado a un manejo postnatal adecuado, contribuye de manera significativa a la preservación de la función renal. BIBLIOGRAFÍA 1.Toiviainen-Salo S, Garel L, Grignon A, et.al. Fetal hydronephrosis: is there hope for consensus? Pediatr Radiol (2004) 34: Walsh T, Hsieh S, Grady R, et.al. Antenatal hydronephrosis and the risk of pyelonephritis hospitalization during the first year of life. Pediatric Urology
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