MANEJO DE LA GESTACIÓN GEMELAR ANTEPARTO

Transcripción

1 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES MANEJO DE LA GESTACIÓN GEMELAR ANTEPARTO Nerea Maiz Frida Kahlo. México, 1939 Unidad Medicina Fetal, Hospital Universitario Cruces, Bilbao Universidad del País Vasco Fetal Medicine Foundation, Londres

2 Prevalencia Danel & María, Donostia 2013 Prevalencia: 1/45 embarazos Instituto Nacional de Estadística

3 Gestación gemelar Aborto Muerte perinatal (>23s) Restricción crecimiento (>1) Parto prematuro (<32s) Anomalías mayores Retraso desarrollo neurológico Parálisis cerebral BC 2% 2% 20% 5% 1% 3% 1% MC 10% 4% 30% 10% 4% 15% 8% MC: Circulación compartida Sebire et al. 1997; Adegbite et al. 2004

4 Moise & Johnson. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:1-3

5 Corionicidad y cigosidad BICORIAL Sigo Lambda 9 gemelos 2/3 1/3 6 Dizigotos 3 Monozigotos MONOCORIAL Todos 1/3 2/3 7 Bicorial 2 Monocorial Todos los monocoriales son monozigotos! 6 de 7 bicoriales son dizigotos

6 CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS

7 Edad materna Monozigótico Dizigótico 1/200 1/200 1/200 Edad materna 37 años, Gestación 12 semanas Riesgo Trisomía 21= 1 en 200 MC BC Riesgo 1 feto Trisomía 21 Riesgo 2 fetos Trisomía 21 1/200 1/200 1/100 (1/ /200) 1/ (1/200 x 1/200)

8 Cribado de cromosomopatías Translucencia nucal PAPP-A & β-hcg Gemelos BC Gemelos BC PAPP-A MoM Gemelos MC Únicos β-hcg MoM Gemelos MC Únicos Edad gestacional (sem) Edad gestacional (sem) Madsen et al Test combinado BICORIAL! TN misma distribución que en únicos! CORRELACIÓN entre TN1 y TN2! Afecta al Riesgo Individual! No afecta a TD y TFP Wøjdemann et al. 2006; Cuckle & Maymon 2010; Wright et al Test combinado! (TN & PAPP-A & B-hCG) SIMPLE BC MC TD 90% 90% 100% TFP 5% 6% 4,7% MONOCORIAL! Media de las dos TN! Mayor tasa de FP Vandecruys et al BC: Calcular riesgo para cada feto! MC: Calcular riesgo medio Madsen et al. 2011

9 Translucencia nucal en Monocoriales Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) 30 Muerte fetal precoz STFF severa Likelihood ratio >50 Discordancia en TN a las sem (%)

10 Técnicas invasivas Monocorial Muestra uno/dos! BC! Diagnóstico precoz! ILE precoz Bicorial Muestra dos! dificultad técnica! BC 12 sem ó! Amnio 16 sem! Terminación selectiva Riesgos: Mayor riesgo de aborto que en únicos No hay diferencias entre BC y Amnio, 1 ó 2 punciones, aguja doble o única, BC TA o TC Biopsia corial: PRECOCIDAD para posterior embrio-reducción Agarwal & Alfirevic 2011

11 ANOMALÍA DISCORDANTE

12 Discordancia para ANOMALÍAS Prevalencia MC:BC = 4:1! Defectos en BC = x1 únicos! Defectos en MC = x4 únicos Opciones de manejo!! BC: uno euploide y uno Trisomía 21! BC: uno euploide y uno Trisomía 18! BC: uno euploide y uno espina bífida! BC: uno euploide y uno anencefalia!! MC: uno normal y uno anormal Técnica Feticidio selectivo! BC: ClK intracardiaco MC: oclusión de cordón

13 Discordancia de Anomalías: MANEJO Interrupción de TODO el embarazo CORIONICIDAD Conducta EXPECTANTE Riesgo feto SANO Anomalía LETAL Interrupción PRECOZ Paciente! Marco legal Interrupción! TARDÍA

14 FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Feticidio TARDÍO (3 Trim):! - Riesgo aborto! - Parto prematuro! - Muerte intrauterina Feticidio PRECOZ (1-2 Trim):! - Evitar riesgo de nacimiento! - Riesgo aborto otro gemelo OBJETIVO:! Niño sano en casa! Evitar niño con malformación

15 FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Feticidio selectivo en gestaciones BICORIALES 63% 16 sem 57% >16 sem 12 sem Aborto 5% Parto <33s 6% 31% 24% 20 sem 5% 14% 6% 6% 14% Aborto 14% Parto <33s 20% 0% Aborto Edad gestacional en parto (sem) Evans et al. 1994

16 FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Conservador Ej: Agenesia renal Bicorial Feticidio selectivo < 16 sem Diagnóstico 1 trimestre Ej: Anencefalia Feticidio selectivo sem Anomalías con RIESGO PARTO PREMATURO Ej: Anencefalia / Cx corto Solicitud padres Diagnóstico en 2º trimestre Feticidio selectivo 3 trimestre Ej: Espina bífida / T21 Monocorial Conservador Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Oclusión de cordón Anomalías LETALES CON RIESGO para gemelo Anomalías sin RIESGO para gemelo Ej: Agenesia renal Ej: TSV Ej: Espina bífida

17 CIR SELECTIVO

18 CIR selectivo- BICORIAL Conducta expectante hasta 32 sem 29 BC 2 partos espont 27 y 28 sem! muerte 4 fetos 27 BC Parto 26 sem CRECIMIENTO NORMAL! 100% supervivencia! 0% retraso psicomotor FETO CIR! 35% muerte intraútero! 0% muerte postnatal! 5.9% restraso psicomotor! CRECIMIENTO NORMAL! 40% muerte! 25% secuelas FETO CIR! 70% muerte! 70% secuelas OBJETIVO: Minimizar riesgo de MUERTE postnatal y de SECUELAS en feto sano Sebire et al. 1997

19 PARTO PRETÉRMINO

20 Parto pretérmino Nacimientos (%) Únicos Gemelos Triples 30% Riesgo de parto <34 sem (%) Únicos Gemelos 1163 Triples 43 15% 1% Edad gestacional (sem) Longitud cervical (mm)

21 Parto pretérmino Reposo Cerclaje Progesterona Parto <34s (n=259) RR 1.84 % % Parto <35 s Muerte neonatal (n=1,096) RR % Control Reposo en cama 0 Cerclaje Expectante Crowther: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Berghella et l RR 2.15 ( ) Rode et al N= sem

22 MONOCORIALES

23

24

25 MONOCORIALES STFF! CIRs! TAPS! TRAP! Monoamnióticos

26 Monocorial- STFF POLIHIDRAMNIOS < 20sem: >8 cm >20sem: >10 cm OLIGOAMNIOS <2cm Discordancia de vejigas 11 cm 1,2 cm Lewi et al. 2010; Baschat et al. 2011

27 Monocorial- STFF Clasificación de Quintero Receptor Donante I Discrepancia de LÍQUIDOS >8 cm <2 cm II VEJIGA ausente (donante) III Alteración DOPPLER Ductus venoso A umbilical IV HIDROPS V MUERTE fetal Quintero et al. 1999

28 Monocorial- STFF Laser vs amnioreducción! Supervivencia global x1.5! Supervivencia donante x1.3! Supervivencia receptor x2.0! Daño neurológico x0.3 Laser vs amniorreducción (n=142) - supervivencia (>1) 76% vs 56% - LPV quística 6% vs 14% Senat et al. NEJM 2004 Fox, Kilby & Khan,2005

29 Monocorial- CIR selectivo Discordancia de pesos > 25%, 1 feto PEF < 10º percentil! Prevalencia: 10-15% Monocoriales Desigualdad en reparto placentario

30 Monocorial- CIR selectivo Tipo I Tipo II Tipo III Doppler normal! Mortalidad intrauterina 2-4%!! Ecografía 1/sem! Parto: sem AU flujo ARED! Deterioro 90%! Mortalidad intrauterina 50%! Daño cerebral en CIRs 15%!! Ecografía 1/sem! Parto: sem! Láser / oclusión cordón AU ARED intermitente! Anastomosis A-A grandes! Proximidad dos cordones! Deterioro progresivo,! Muerte no predecible! Mortalidad intrauterina 20%! Daño cerebral en CIRs 30%!! Ecografía 1/sem! Parto: 32 sem! Láser / oclusión cordón Gratacós et al. 2007

31 Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence) Definición Transfusión crónica feto-fetal a través de pequeñas anastomosis (< 1mm) 4% de MC no complicados y 10% postlaser por STFF Asociado a CIRs tardío TÍPICO: después de las 26 semanas Si no se diagnostica: muerte intrauterina Lopriore et al. 2007; Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008

32 Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence) Diagnóstico Vel Max de ACM PRENATAL: ACM-PSV >1.5 MoM! &! ACM-PSV < 0.8 MoM POSTNATAL: Discordancia Hb > 8 g/dl Tratamiento: Según la severidad y la Edad gestacional Parto! Transfusión! Láser! Oclusión de cordón Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008; Gucciardo et al. 2010

33 Monocorial- Diagnóstico diferencial STFF CIR selectivo TAPS semanas Precoz / Tardío >26 semanas Discrepancia líquidos! >8 cm (10cm) & < 2cm Anastomosis A-V! Desequilibrio Discrepancia tamaños! <p10 + >discr 25% Reparto desigual placenta ACM-VPS>1.5 MoM! &! ACM-VPS < 0.8 MoM Pequeña Anastomosis A-V! Transfusión crónica

34 Monocorial- TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) Definición Feto NORMAL (BOMBA) - Feto ACARDIO!! 1% de monocoriales, 1/ embarazos!! Mortalidad >50%, secuelas a largo plazo? Tratamiento Expectante vs Tratamiento intrauterino! Técnica:! Láser intesticial! Oclusión de cordón! Ablación radiofrecuencia! Termocoagulación

35 Monocorial- MonoAMNIÓTICOS 5% de monocoriales, 1/8.000 embarazos! 20% anomalías estructurales! Oclusión de cordón + transección cordón! 20% de mortalidad (4% > 32 sem)! Transfusión aguda! Prematuridad! entrecruzamiento de cordones! malformaciones Control:! Seguimiento =MCBA! Cesárea electiva sem Lewi et al. 2010

36 Control de embarazo gemelar BC y MC Screening cromosomopatías Método invasivo Estudio morfológico Longitud cervical Control de crecimiento, LA, + Doppler BC Test combinado Biopsia corial sem sí / 4 sem MC Test combinado BC / Amnio (16) sem sí 16s + / 2 sem CIRs! STFF (16-26s)! TAPS (> 26s) FINALIZACIÓN EMBARAZO

37 Gracias MEDICINA FETAL CRUCES!! Ext 7034 Published online in Wiley InterScience ( DOI: /uog.5233.