INTRODUCCIÓN SECRECIÓN GÁSTRICA

Transcripción

1 Tema 73. Farmacoterapia de enfermedades relacionadas con la hipersecreción ácida gástrica en Atención Primaria. Clasificación. Indicaciones. Mecanismo de acción. Reacciones adversas. Tema 74. Criterios de selección de antiulcerosos en AP. Selección con base en la evidencia científica. Objetivos del Contrato Programa del SAS. Justificación con base en criterios de Uso Racional del Medicamento. Manejo terapéutico de la hipersecreción gástrica en AP. INTRODUCCIÓN La úlcera péptica es una enfermedad de alta incidencia en el mundo occidental. Se considera que su etiopatogenia está constituida por un conjunto heterogéneo de alteraciones que, de forma aislada o en combinación, son capaces de provocar ulceración de la mucosa gastroduodenal. El hecho de que alguna úlceras son refractarias al tratamiento antisecretor indica la existencia de diferentes factores etiopatogénicos cuya participación e incidencia sea diferente para cada individuo. Estos factores implicados en la etiopatogenia de la úlcera pueden ser: genéticos, alteraciones que provoquen hipersecreción de ácido clorhídrico (anomalías en células parietales, en los mecanismos reguladores, en el metabolismo de la histamina, en la liberación de gastrina, hipertonía vagal), hipersecreción de pepsinógeno, disminución en la secreción de bicarbonato duodenal, alteraciones en la función motora gastroduodenal. SECRECIÓN GÁSTRICA La célula parietal situada en la glándula oxíntica es la principal productora de ácido y segrega por su porción apical ClH hacia la luz gástrica con una concentración molar de hidrogeniones (10 6 ) mediante una bomba de protones situada en la membrana celular. Esta bomba de protones no es otra cosa que un sistema ATPasa que intercambia H + por K + (ATPasa H + /K + ). La secreción de ácido se lleva a cabo mediante diferentes estímulos:

2 - Neurógenos: fundamentalmente vagales, que además de estimular las células parietales, estimulan la liberación de pepsina, gastrina e histamina. - Endocrinos, producidos por la gastrina liberada de las células antrales. - Químicos, por la histamina liberada de la células de la propia mucosa. Por lo tanto la histamina, la gastrina y la pepsina juegan un papel primordial en la producción de ácido estimulando sus propios receptores en la célula parietal y, por ende, la bomba de protones como mecanismo propio de la célula. Las prostaglandinas PGE2 y PGI2 ejercen un efecto opuesto en las células parietales, disminuyendo la actividad de la bomba de protones mediante la inhibición de la formación de AMPc. También actúan sobre las células epiteliales regulando la acidez mediante la formación de HCO - 3. Además aumentan la producción de moco, que tiene un efecto protector sobre la mucosa gástrica. FÁRMACOS ANTIULCEROSOS Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos más potentes inhibidores de la secreción ácida gástrica y la terapia farmacológica más eficaz en la mayoría de los trastornos en los que el ácido juega un papel importante. No obstante, existe un elevado número de fármacos comercializados para el tratamiento de la úlcera péptica: A) ANTISECRETORES 1.- Antagonistas de los receptores H 2 de Histamina. Bloquean de forma específica y competitiva los receptores H 2 de histamina en la mucosa gástrica, inhibiendo la secreción gástrica inducida por ésta y también por alimentos y gastrina. El resultante de su mecanismo es una reducción global del volumen de secreción gástrica y de la acidez. El primer fármaco de este tipo fue cimetidina, y posteriormente se desarrollaron ranitidina, famotidina y nizatidina.

3 Indicaciones: Tratamiento de la úlcera duodenal, úlcera gástrica y esofagitis péptica. Prevención de la úlcera de estrés en pacientes graves con riesgo de hemorragia; tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison; tratamiento de hemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción. Reacciones adversas: Se presentan en menos del 3% de los pacientes y son de escasa trascendencia, transitorias y reversibles con la suspensión del tratamiento. Se han descrito desorientación, cefaleas, confusión, mareos, arritmias cardíacas (con administración intravenosa rápida), reacciones alérgicas. También se han comunicado casos de leucopenia, anemia y trombocitopenia. Interacciones: Cuando se administran por vía oral, pueden reducir la absorción de ketoconazol, hay que separar las tomas. Cimetidina, aparentemente por un efecto sobre ciertos sistemas enzimáticos microsomales (citocromo P450), puede causar cambios clínicamente significativos en el metabolismo de algunos medicamentos, retrasando su eliminación y por lo tanto incrementando o prolongando las concentraciones sanguíneas de estos medicamentos. Algunos de estos medicamentos son anticoagulantes tipo warfarina, benzodiazepinas (diazepam, clordiazepóxido), fenitoína, teofilina, betabloqueantes con un porcentaje alto de metabolismo hepático (propranolol, metoprolol, etc.), lidocaína y nifedipino. La alteración del ph gástrico puede también afectar a la absorción de algunos medicamentos. 2.- Inhibidores de la bomba de protones (IBP). (Por su relevancia clínica se describen en extenso al final) 3.- Inhibidores de la desgranulación de los mastocitos: Acexamato de zinc. Inhibe la secreción ácida basal y la estimulada por pentagastrina y levemente la estimulada por histamina. Inhibe por un lado la degradación de mastocitos (limitando la liberación de histamina), estimula la producción de prostaglandinas y modula la respuesta vascular. Está indicado en la ulcera gástrica, duodenal y profilaxis de lesiones gastrointestinales por AINE. Las

4 reacciones adversas son bastantes escasas (nauseas y molestias gástricas con el estómago vacío). Puede reducir la absorción oral de tetraciclinas. 4.- Análogos de prostaglandinas. Inhiben la secreción ácida y tienen efecto protector de la mucosa. El representante de este grupo es el misoprostol, derivado sintético de PGE 1. Está indicado en el tratamiento de la úlcera duodenal y prevención de lesiones gastrointestinales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las reacciones adversas más frecuentes son dolor abdominal y diarrea, también nauseas, flatulencia, dispepsia, vómitos o estreñimiento. Está contraindicado en embarazo y lactancia B) MEDICAMENTOS QUE NEUTRALIZAN LA ACIDEZ O ANTIÁCIDOS Actúan sobre el ácido ya formado, desde un punto de vista químico una adecuada neutralización significaría mantener un ph entre 4 y 5, para eliminar la capacidad péptica del ácido. De forma teórica las acciones de un antiácido ideal serían: alivio del dolor, rapidez de acción, disminución prolongada de la acidez, agradable a la ingesta, sin efectos secundarios, poco costoso y que no modifique el equilibrio ácido/base ni el metabolismo mineral. Según se absorban o no se clasifican en: 1.- Sistémicos Bicarbonato de sodio: acción muy potente y transitoria. Su uso prolongado provoca retención hídrica e incluso alcalosis metabólica. A dosis altas puede elevar el ph gástrico a 7,8 con un alivio inmediato del dolor, relaja el esfínter pilórico y reduce el tono duodenal favoreciendo la evacuación gástrica y el dolor Carbonato cálcico: Acción potente, pero al absorberse el ión calcio puede provocar hipercalcemia e hipercalciuria, incluso litiasis renal a la larga. Tiene efecto rebote.

5 2.- No sistémicos: son los más recomendados, al no absorberse no alteran el equilibrio ácido/base. Sales de magnesio: Las más usadas son el hidróxido y el trisilicato de magnesio. Acción potente, rápida y completa, capaz de elevar el ph hasta 9. El Mg 2+ actúa osmóticamente en la luz intestinal provocando diarreas, por lo que se suele asociar a sales de aluminio que producen estreñimiento. Hidróxido de aluminio: Es el único antiácido trivalente y el más empleado. Forma sales con los fosfatos y puede producir hipofosfatemia, también puede disminuir la absorción de otros fármacos. Se suelen usar combinaciones de sales de magnesio y aluminio con menor poder neutralizante que las de magnesio solas, pero reduce los inconvenientes de cada una de ellas por separado. Aunque se clasifican como no absorbibles, si existe cierta absorción intestinal que hay que tener en cuenta sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad de Alzhemier. C) MEDICAMENTOS CON EFECTO PROTECTOR Algunos de ellos ya se han citado como las prostaglandinas, acexamato de zinc y los mismos antiácidos. Otros son: Sucralfato: es un complejo de sacarosa sulfatada e hidróxido de aluminio que se polimeriza en el estómago formando un gel viscoso cargado negativamente que se une a las proteínas y bloquea el cráter ulceroso formando una barrera protectora. No se absorbe prácticamente nada y es poco frecuente la toxicidad por aluminio, excepto en insuficiencia renal crónica avanzada. El efecto secundario más frecuente es estreñimiento, los antiácidos disminuyen su actividad. Carbenoxolona: es un derivado del regaliz (sal disódica del ácido glicirrético) que aumenta la secreción de moco. Al ser liposoluble se absorbe en la mucosa

6 gástrica y se excreta por la bilis por lo que llega poca cantidad al duodeno proximal. No debe administrarse con antiácidos. Puede producir reacciones adversas tipo aldosterónicas por lo que no debe usar en hipertensión, insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardíaca, arritmias, etc. Bismuto coloidal: Los productos de bismuto fueron abandonadas hace años por sus importantes efectos secundarios, sin embargo se han desarrollo compuestos coloidales con escasa absorción intestinal, que forman complejos con las proteínas sobre el cráter ulceroso y fija el cloro formando un complejo insoluble. Estimulan la secreción de moco, inactivan la pepsina y sales biliares. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) La bomba de protones, localizada en la célula parietal, es el último paso en la producción de ácido gástrico, por lo que su inhibición es un mecanismo específico de control de la secreción gástrica. Además muestran igual potencia inhibitoria sobre la secreción basal y la estimulada, independientemente del tipo de estímulo que la haya producido. La inhibición de la bomba es dosis-dependiente, no competitiva e irreversible por lo que la célula parietal necesita sintetizar una nueva ATPasa H + /K +, por lo que el efecto inhibitorio es de larga duración y no necesita niveles plasmáticos sostenidos. Además poseen un efecto bactericida in vitro sobre Helicobacter pylori (Hp), presente en casi el 100% de las úlceras duodenales. Los IBP se metabolizan completamente en el hígado (cit P450), excepto rabeprazol, que lo hace por vía no enzimática y sus metabolitos se eliminan por orina y heces. Numerosos estudios han demostrado la eficacia clínica de los IBP en el tratamiento de diversas patologías relacionadas con la hipersecreción ácida. Esto ha llevado a situar a estos fármacos entre los grupos terapéuticos más prescritos, creciendo además su consumo de forma considerable año tras año. No obstante, y dado que la prevalencia de las patologías ulcerosas o hipersecretoras prácticamente no ha cambiado, la única explicación que

7 justifica este creciente consumo es su empleo en la prevención de la gastropatía inducida antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y su uso en situaciones clínicas poco definidas. Por ejemplo, no existe ninguna evidencia de que el uso crónico de antiulcerosos, tanto de anti-h 2 como de IBP tenga alguna utilidad en pacientes polimedicados. Tampoco es aceptable usar estos fármacos en molestias digestivas menores no diagnosticadas. Tabla 1: Indicaciones de los IBP y dosis recomendada de omeprazol Indicación OMZ LNZ PNZ RBZ EMZ Ulcera Activa: mg/d x 4 semanas No Sí Sí Sí gastroduodenal Mantenimiento: 20 mg/d x 12 meses aut. Aguda: mg/d x 4-8 sem ERGE Mantenimiento: 20 mg/d indefinido (si esofagitis); mg/d a demanda (no esofagitis) Erradicación H.pylori Gastropatía por AINE Zollinger- Ellison Triple terapia: 20 mg/12h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1g/12 h x 7d (OCA) Terapia rescate cuádruple: 20 mg/12 h (+sucitrato de bismuto 120 mg/6h + tetraciclina 500 mg/6h + metronidazol 500/8h)x 7 d tratamiento: 20 mg/d x 4-8 sem Prevención: 20 mg/d Inicial: 60 mg/d Mantenimiento: mg/d, según respuesta Fuente: Inhibidores de la bomba de protones. Noticias farmacoterapéuticas vol.14:7, 2007 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No aut. Sí Sí Sí Sí Sí Desde la introducción del omeprazol (OMZ) se han incorporado al arsenal terapéutico otros cuatro IBP: lansoprazol (LNZ), pantoprazol (PNZ), rabeprazol (RBZ) y esomeprazol (EMZ). Tabla 2: Dosis equivalentes de los distintos IBP OMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL RABEPRAZOL ESOMEPRAZOL 10 mg 15 mg 20 mg 10 mg 10 mg* Dosis 20 mg 30 mg 40 mg 20 mg 20 mg Equivalentes 40 mg 60 mg* 80 mg* 40 mg* 40 mg * Dosis no comercializada ULCUS PEPTICUM- ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI: La úlcera gástrica es excepcional en ausencia de Hp o consumo de AINE, mientras que en la úlcera duodenal la bacteria está presente en casi el 100% de los pacientes. Sin embargo, se ha sugerido recientemente que la asociación

8 entre Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa no es tan decisiva como se pensaba. La erradicación tiene su fundamento en que con ella se consiguen disminuir los índices de recurrencia. Una vez confirmada la existencia de Hp, se instauran pautas triples de erradicación consistentes en la administración de un IBP cada 12 horas asociado a dos antimicrobianos (claritromicina y amoxicilina, también conocida como pauta OCA) (Tabla 1). No existen evidencias que indiquen diferencias clínicamente significativas en las tasas de erradicación cuando se emplean diferentes IBP en regímenes de triple terapia a dosis equipolentes (ver tabla 2) Los IBP parecen ser superiores a los anti-h 2 en pacientes con úlcera gástrica, ya que incrementan las tasas de cicatrización, presentan un mejor alivio de los síntomas y un inicio de acción más rápido. En caso de úlcera duodenal no es necesario prolongar el tratamiento más de 7 días (ya que se obtiene una tasa de cicatrización de la úlcera del 91%) salvo en pacientes con complicaciones (hemorragia digestiva), en los que habría que tratar con antisecretores hasta confirmar la erradicación. En el caso de ulcus gástrico puede prolongarse durante 4-8 semanas más si son de gran tamaño (> 1 cm). La terapia de rescate, cuando fracasa la triple terapia, consiste el uso de IBP junto con sal de bismuto y dos antimicrobianos, en este caso tetraciclina y metronidazol (ver tabla 1). Una alternativa a esta terapia cuádruple consiste en sustituir el IBP y la sal de bismuto por ranitidina-citrato de bismuto. REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE): Los pacientes con síntomas de reflujo ( 2 episodios de pirosis y/o regurgitación ácida por semana o deterioro de la calidad de vida) sin clínica de alarma deben recibir un tratamiento empírico antisecretor.

9 Los IBP han mostrado ser más efectivos y rápidos en la resolución de síntomas y cicatrización (> 70% a las 4 semanas y > 80% a las 8 semanas) de la ERGE que los anti-h 2, procinéticos y antiácidos con alginatos, sin diferentas significativas entre todos los IBP. En pacientes sin enfermedad erosiva la respuesta es algo inferior. Omeprazol en pautas intermitentes, en ciclos cortos de 2-4 semanas o a demanda del paciente, también se ha mostrado moderadamente eficaz en el control de la sintomatología de estos pacientes sin esofagitis. En caso de fracaso terapéutico o alivio insuficiente, puede doblarse la dosis de IBP y prolongar el tratamiento otras 4-8 semanas. En pacientes con esofagitis son muy frecuentes las recidivas, en este caso, si son tempranas y/o frecuentes se utilizan pautas de mantenimiento, que pretenden conseguir que el paciente se encuentre asintomático el mayor tiempo posible, con la mínima dosis eficaz y a un coste asumible. En resumen: - en estadios graves de la ERGE (esofagitis grados II-IV, esófago de Barrett) están indicadas las pautas continuas, consistentes en una dosis estándar de IBP a diario y por tiempo indefinido - en la ERGE no erosiva está especialmente recomendada la pauta de tratamiento preventivo a demanda del paciente, siendo posiblemente la más coste-efectiva y sin el inconveniente de la falta de adherencia y la secreción ácida de rebote de la terapia continua. PREVENCIÓN DE LA GASTROPATÍA POR AINE: No existe justificación alguna en la utilización sistemática de IBP en todo paciente que toma AINE sin factores de riesgo, ni tampoco el uso indiscriminado en el polimedicado.

10 Misoprostol a dosis de mcg/día es el fármaco que ha demostrado reducir en mayor medida el riesgo de complicaciones ulcerosas graves inducidas por AINE, hasta en un 40% a los 6 meses de tratamiento, pero su uso en la práctica clínica se ve limitado por su intolerancia digestiva (diarrea, calambres y dolor abdominal) y su potencial teratogénico. En un segundo nivel de eficacia se sitúan los IBP, aunque una mejor tolerabilidad y una mayor eficacia frente a misoprostol en reducir la dispepsia asociada a los AINE hace que sean los fármacos más empleados para esta indicación. Todos los IBP, excepto RBZ, tienen aprobada esta indicación, siendo OMZ el fármaco con mayores evidencias en cuanto a la reducción de complicaciones ulcerosas graves asociadas a AINE o a dosis antiagregantes de aspirina. No obstante, el beneficio sólo se obtendría en pacientes de riesgo o en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal u otras complicaciones ulcerosas. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) circunscribe los pacientes de riesgo a: - Mayores de 65 años - Antecedentes de úlcera péptica o de complicaciones gastrointestinales graves - Uso concomitante de corticoides orales o de anticoagulantes - Comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes e hipertensión) - Necesidad de tratamiento prolongado con altas dosis de AINE No obstante, conviene recordar que las primeras medidas para reducir complicaciones deberían de centrarse en usar paracetamol, si es posible, en vez de un AINE, usar los AINE a las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible y en todo caso, emplear los AINE menos gastrolesivos (ibuprofeno y diclofenaco). Los pacientes que toman aspirina (AAS) a dosis antiagregante, también tienen

11 riesgo de hemorragia digestiva alta, aún en ausencia de administración simultánea de AINE. En estos casos no se recomienda la sustitución de AAS por otro antiagregante diferente a efectos de mayor seguridad gastrointestinal, habiéndose demostrado que la adición de un IBP a AAS protege en mayor medida que el cambio a clopidogrel sin gastroprotección. En cuanto a los anti-h 2 y la prevención de gastropatía por AINE, omeprazol fue superior a las dosis estándar de ranitidina en prevención de úlceras gástricas y duodenales. En el tratamiento de las úlceras ya establecidas asociadas a los AINE, los fármacos con mayores evidencias de beneficio son omeprazol a dosis de 20 mg (dosis superiores no han mostrado beneficio adicional), lansoprazol a dosis de mg/día y misoprostol a dosis de 800 mcg/día. SÍNDROME DE ZOLLINGUER-ELLISON: Caracterizado por una elevada hipersecreción ácida, el tratamiento está basado en el control de esta potente hipersecreción. Los IBP son los fármacos más eficaces cuando se utilizan a dosis elevadas. El objetivo se centra en reducirla a menos de 10 meq/h para permitir que la mucosa cicatrice. DISPEPSIA NO ULCEROSA: El tratamiento de la dispepsia no ulcerosa no se encuentra entre las indicaciones aprobadas para los IBP. PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS: Existen algunas evidencias para el uso de sucralfato y anti-h 2 en esta indicación, sin embargo éstas son escasas con IBP y no avalan su empleo, de hecho, ningún IBP tiene aprobada esta indicación.

12 INTERACCIONES: Los IBP se metabolizan en el hígado y aun cuando existen diferencias en las enzimas que metabolizan los distintos fármacos del grupo que les confiere a priori un distinto potencial de interacciones, sin embargo la relevancia clínica de estas diferencias resulta mínima. Con omeprazol se han descrito algunos casos de interacciones con fenitoína (a dosis de 40 mg) diazepam y warfarina (por inhibición del isoenzima CYP2C19). Con los demás IBP, aunque también pueden inhibir el CYP2C19 con mayor o menor potencia, no se han descrito interacciones significativas. Rabeprazol, debido a que se elimina mayoritariamente por vía no enzimática, es el IBP menos afectado por estas interacciones. No obstante, las interacciones clínicamente importantes son raras y de frecuencia similar para los demás IBP. Por otro lado, los fármacos con gran afinidad por el CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina) compiten con omeprazol y esomeprazol, inhibiendo su metabolismo. Como resultado se producen mayores tasas de erradicación de Hp en la terapia combinada que incluye claritromicina. Los IBP, como todos los fármacos que elevan el ph gástrico, pueden: - Aumentar la absorción de ácidos débiles: digoxina, furosemida, AAS, nifedipino. - Disminuir la absorción de bases débiles: antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), atazanavir (contraindicado uso IBP) y vitamina B12 (cobalamina), por lo que en pacientes con niveles basales bajos de esta vitamina puede ser necesaria su administración parenteral. No obstante, los estados deficitarios se producen en tratamientos a muy largo plazo y a dosis elevadas (Zollinger- Ellison). Lansoprazol debe administrarse una hora después de sucralfato y de los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y mangnesio.

13 EFECTOS ADVERSOS Los IBP tienen pocos efectos adversos y son generalmente bien tolerados. Las reacciones adversas más conocidas son: - Frecuentes (1-5%): cefalea y trastornos GI (dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, flatulencia, náuseas). - Poco frecuentes (<1%): mareo, vértigo, exantema, edema periférico, insomnio, aumento enzimas hepáticos. Con respecto a la seguridad de la supresión ácida a largo plazo, el fármaco con mayor número de estudios y mayor período de seguimiento es omeprazol, más de 10 años de utilización sin que existan evidencias de ningún efecto adverso importante. Por último, conviene hacer referencia a un estudio de casos y controles publicado recientemente que concluye que en pacientes mayores de 50 años que toman un fármaco IBP durante más de un año aumenta el riesgo de sufrir una fractura de cadera, aumentando este riesgo en mayor medida con el empleo de dosis altas de IBP o con terapias prolongadas. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIULCEROSOS El hecho de que los IBP se están empleando en un gran abanico de indicaciones y la nuevas evidencias que ha aparecido en materia de seguridad, hacen necesario que se establezcan unas directrices claras sobre los criterios de uso de los antiulcerosos, monitorizándose estas directrices mediante un indicador. Los criterios en que está basada la selección del indicador son:

14 1.- Omeprazol (OMZ) es, por vía oral, el IBP de elección en función de criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste. El resto de IBP no han demostrado ser superiores a OMZ a dosis equipolentes. Por este motivo, esomeprazol (EMZ), lansoprazol (LNZ), pantoprazol (PNZ) y rabeprazol (RBZ) no están incluidos en la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2.- La dosis diaria definida (DDD) de OMZ es 20 mg/día. Dicha dosis puede incrementarse en algunas patologías muy específicas o en pacientes con mala respuesta terapéutica (consultar ficha técnica). La dosis de OMZ debe administrarse en una toma única diaria, por la mañana y en ayunas, tal y como indica la ficha técnica. La interacción con alimentos puede disminuir sensiblemente su eficacia. 3.- En la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) el uso de OMZ está justificado sólo en pacientes de alto riesgo. Los indicadores del Contrato Programa 2008 en el empleo de los fármacos antiulcerosos son: Los objetivos que se pretenden conseguir son - promover un uso racional de los fármacos antiulcerosos, especialmente de los IBP.

15 - Disminuir el empleo de estos fármacos en situaciones en las que no están indicados. - Mantener el alto grado de utilización de omeprazol, respecto a otros IBP, conseguido en años anteriores. Siguiendo estos criterios de selección se pretende (impactos previsibles): - conseguir una mejor adecuación a las indicaciones aprobadas para cada uno de los fármacos del grupo. - Disminución del empleo de fármacos antiulcerosos del grupo de los antihistamínicos H 2 (anti-h 2 ) en favor de los IBP, en concreto de OMZ. - Disminución de iatrogenias en función de la disminución del empleo de estos fármacos en situaciones donde no tienen indicación - Disminución del coste total del grupo de IBP en función de la mejora del coste/eficacia y del gasto que supone emplear estos fármacos en situaciones donde no están indicados CONCLUSIONES 1.- Omeprazol, en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste debe ser el antiulceroso de elección. El resto de fármacos del grupo de IBP no ha demostrado, a día de hoy, ventajas sobre omeprazol. 2.- Los fármacos anti-h 2 obtienen peores resultados que los IBP en prácticamente todas las indicaciones propuestas para los fármacos antiulcerosos, por lo que se recomienda utilizarlos sólo como alternativa a los IBP en casos de intolerancia o contraindicación. 3.- La profilaxis de la gastropatía por AINE sólo está indicada en pacientes de riesgo ya que únicamente en ellos existe evidencia de que se obtienen beneficios. 4.- No existe ninguna evidencia de que el uso crónico de antiulcerosos, tanto de anti-h 2 como de IBP tenga alguna utilidad en pacientes polimedicados y

16 tampoco es aceptable usar estos fármacos en molestias digestivas menores sin que exista un diagnóstico previo. PREGUNTAS TIPO TEST TEMAS La pauta OCA es la abreviatura de una pauta triple usada en la erradicación de Helicobacter pylori y corresponde a: a. Omeprazol, Cimetidina y Amoxicilina b. Omeprazol, Claritromicina y Amoxicilina c. Omeprazol, Cimetidina y Acexamato de zinc c. Ninguna es correcta 2.- Indique que fármacos están indicados en la prevención de la gastropatía por AINE a. Misoprostol a dosis de mcg/día b. Todos los Inhibidores de la bomba de protones excepto rabeprazol c. a. y b. son correctas d. No está justificada la gastroprotección para la prevención de la gastropatía por AINE, la elección es cambiar el AINE por paracetamol. 3.- Señale la respuesta falsa, los fármacos antiácidos: a. Inhiben la formación de ácido en la célula parietal. b. El carbonato cálcico puede provocar hipercalcemia e hipercalciuria, incluso litiasis renal a la larga c. Pueden absorberse alterando el equilibrio ácido/base y el metabolismo mineral d. Las sales de magnesio pueden producir diarreas 4.- Indicar que grupo de fármacos antiulcerosos han sido relacionados con un aumento del riesgo de sufrir una fractura de cadera en pacientes mayores de 50 años cuando se administran durante un año o más. a. Las sales de aluminio b. Los análogos de las prostaglandinas c. Los inhibidotes de la bomba de protones d. Ninguna respuesta es correcta

17 5.- En los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico (ERGE) está indicada una dosis estándar de un inhibidor de la bomba administrada a diario y por tiempo indefinido a. Siempre b. Nunca c. Sólo en los casos más graves de ERGE c. Cuando fracasan los tratamientos a demanda. 6.- Señale la respuesta falsa respecto a los inhibidores de la bomba de protones a. La inhibición de la bomba es dosis-dependiente, no competitiva e irreversible b. El efecto inhibitorio es de larga duración y no necesita niveles plasmáticos sostenidos c. Se metabolizan por vía no enzimática y sus metabolitos se eliminan por orina y heces. d. Poseen un efecto bactericida in vitro sobre Helicobacter pylori. 7. Señale la respuesta correcta en relación a los antiácidos a. La absorción de antiácidos con aluminio ha de tenerse en cuenta especialmente en pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad de Alzhemier. b. La absorción es prácticamente nula y no ha de tenerse en cuenta c. Las sales de aluminio suelen combinarse con sales de magnesio para reducir los inconvenientes de cada una de ellas por separado. d. a. y c. son ciertas 8.- El uso crónico de antiulcerosos está justificado a. En pacientes polimedicados mayores de 65 años b. En pacientes polimedicados a cualquier edad c. En molestias digestivas menores a demanda del paciente d. En ninguna de las situaciones anteriores

18 9. Los fármacos antagonistas de los receptores de Histamina bloquean de forma selectiva los receptores H2 para Histamina en la mucosa gástrica, inhibiendo la secreción gástrica inducida por ésta y también por alimentos y gastrina. Señale la respuesta falsa a. Pertenecen a este grupo cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina. b. Hay algunas evidencias de su utilidad en la prevención de la ulceras por estrés, por encima de los inhibidores de la bomba de protones c. Hay algunas evidencias de su utilidad en el Síndrome de Zollinguer- Ellison, por encima de los inhibidores de la bomba de protones d. Cimetidina puede causar cambios clínicamente significativos en el metabolismo de algunos medicamentos, retrasando su eliminación Señalar el antiulceroso de elección, en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste a. Omeprazol debe ser el antiulceroso de elección. b. Todos los inhibidores de la bomba son igual de eficaces a dosis equipolentes, y por lo tanto son de elección. c. Rabeprazol es el antiulceroso de elección, al ser igual de eficaz que el resto, no sufrir metabolismo hepático y tener menos interacciones d. Cimetidina, por ser el antiulceroso más antiguo y del que se ha obtenido mayor evidencia. 1 b., 2.c, 3.a, 4.c, 5.c, 6.c, 7.d, 8.d, 9.c, 10.a