TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS: EFECTOS ADVERSOS DE LA QUIMIOTERAPIA Y EL PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

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1 TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS: EFECTOS ADVERSOS DE LA QUIMIOTERAPIA Y EL PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA Dra. Imma Médico de familia CAPSE, Barcelona Grupo de trabajo de Càncer CAMFiC

2 TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS SISTÉMICOS RADIOTERAPIA (RT) QUIMIOTERAPIA (QT) TRATAMIENTOS ANTI-DIANA / BIOLÓGICOS HORMONOTERAPIA

3 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ANTICUERPOS MONOCLONALES HORMONOTERÀPIA EGFR INHIBIDORES TIROSINKINASA QT RT RECEPTORES HORMONALES Síntesis DNA Cascadas de señalización DNA DAÑADO/REPA RACIÓN MUERTE CELULAR / MUTACIONES Factores motilidad Factores angiogénicos METÁSTASIS Factores de crecimiento CRECIMIENTO Giró 14 ANGIOGÉNESIS ANTI- ANGIOGÉNICOS

4 QUIMIOTERAPIA velocidad replicación Folículos pilosos alopecia Médula ósea mielodepressión Tubo digestivo mucositis, diarrea Gónadas infertilidad, menopausia capacidad regeneración Corazón miocardiopatia Pulmón fibrosi pulmonar Afecta material genético segunda neoplasia ALQUILANTES ANTI METABOLITOS ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES INHIBIDORES HUSO MITÒTICO INHIBIDORES TOPOISOMERA SA Ciclofosfamida Capecitabina Antraciclina Taxanos Etopósido Platinos Citarabina Bleomicina Vinblastina Irinotecan Mostaza 5-fluouracilo Mitomicina Vincristina Topotecan nitrogenada Gemcitabina Vinorelbina Nitrosurea Metotrexate Eribulina Ifosfamida Hidrocarbamida Clorambucil

5 TRATAMIENTOS ANTI-DIANA /BIOLÓGICOS Selectividad por tejido tumoral Inh. Tirosinquinasa Tr. Dermatológicos en > 70% Antiangiogénicos HTA, trombosis, Insuficiencia cardíaca Toxicidad que QT clàssica Administración oral Faltan estudios a largo plazo Efectos 2arios impredecibles a veces ANTICUERPOS MONOCLONALES INHIBIDORES TIROSINKINASA INHIBIDORES BRAF INHIBIDORES MTOR ANTI ANGIOGÉNICOS Bevacizumab Erlotinib Vemurafenib Everolimus Bevacizumab Cetuximab Gefitinib Temsirolimus Regorafenib Trastuzumab Imatinib Aflibercept Rituximab Lapatinib Sorafenib Panitumumab Sorafenib Sunitinib Sunitinib

6 HORMONOTERAPIA DEPRIVACIÓN HORMONAL Amenorrea Menopausia precoz Sofocos Disminución líbido Sequedad vaginal Disfunción eréctil Disminución líbido Impotencia Ginecomastia Osteoporosis Riesgo cardiovascular Trastornos del ánimo ANÁLOGOS LHRH ANTI ANDRÓGENOS BLOQUEO RECEPTORES ESTROGÉNICOS INHIBIDORES AROMATASA CORTICOIDES Goserelina (Zoladex ) Bicalutamida (Casodex ) Tamoxifè (Nolvadex ) Letrozol (Femara ) Prednisona Dexametasona Triptorelina (Decapeptyl ) Flutamida (Prostacur ) Fulvestrant (Faslodex ) Anastrozol (Arimidex ) Leuprolida (Procrin ) Exemestà (Aromasil )

7 TOXICIDAD PRECOZ RETARDADA TARDÍA Días semanas Semanas-meses Años después Náuseas y vómitos Mucositis Mielodepressión Anorexia Astenia Diarrea Toxic. cutánea Insuficiencia renal Anemia Astenia Alopecia Linfedema Estreñimiento Toxic. pulmonar Neuropatía Ototoxicidad Esterilidad Neurotoxicidad Astenia Cataratas Sofocos Osteoporosis Miocardiopatía Segundas neoplasias Atención hospitalaria Tratamientos agudos Atención Primaria /Hospital Tratamientos subagudos Prevención y detección en Atención Primaria Tratamientos paliativos, sintomáticos

8 TOXICIDADES RETARDADAS Y TARDÍAS SUSCEPTIBLES DE ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA FATIGA RELACIONADA CON CÁNCER NEUROPATÍA PERIFÉRICA OSTEOPOROSIS SOFOCOS TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

9 FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER 95% pacientes QT o RT Meses o años Síndrome multidimensional: actividad física, psicosocial Calidad de vida Prevalence of fatigue in patients receiving radiotherapy or chemotherapy for cancer Cancer-related fatigue: The scale of problem. Oncologist 2007;12(suppl 1):4-10.

10 FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER Evaluación cuantitativa durante el tratamiento y después anualmente: leve moderada severa Evaluar y tratar factores contribuyentes y comorbilidades: - Anemia - Dolor y tratamiento dolor - Depresión - Ansiedad - Déficit nutricional - Transtornos del sueño - Cardiopatías, pneumopatías... Screening, assessment and management of fatigue in adult survivor of cancer: an american society of clinical oncology Clinical practice guideline adaptation. J Clin Oncol 2014;32:

11 FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER Tratamiento 1. Asesoramiento sobre estrategias para manejar la fatiga (actividad física) y orientación sobre autocontrol de los niveles de fatiga. Consejos para conservar y ahorrar la energía Por ej. Alterne tareas duras con más ligeras Planifique actividades a diario y delegue Suprima actividades no esenciales Pare y descanse cuando lo necesite Utilice utensilios: bastones, muletas, silla en bañera Utilice ropa con bolsillos para llevar cosas Tenga todas sus cosas a su abasto Priorice, sea realista y concentrese en hacer lo que le gusta Fuente: Uptodate.com

12 FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER 2. Actividad física: alentar a todos los pacientes a realizar ejercicio moderado después del tratamiento Ejercicio aeróbico moderado caminar rápido, bicicleta o nadar minutos, de 3 a 5 veces por semana Además de 2 a 3 sesiones semanales de entrenamiento de fuerza levantamiento de pesas *Exc. Supervivientes con linfedema, neuropatía, cardiomiopatía deben ser referidos a un fisioterapeuta especialista en ejercicio. Meta-análisis El ejercicio reduce significativamente la fatiga (IC 95%, 0,21-0,43) Am J Prev Med 2012;43:e1-e24 3. Terapia cognitivo-conductual, Yoga, Acupuntura 5. Psicoestimulantes (metilfenidato y modafinilo) Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD NCCN Guideline for Survivorship for Cancer-related fatigue

13 NEUROPATÍA PERIFÉRICA INDUCIDA POR QT Platinos: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina Taxanos: paclitaxel, docetaxel Terapia biológica: bortezomib, talidomida, lenolidamida Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention and treatment strategies. Eur J Cancer 2008; 44(11):1507 Incidencia 30 y 40 % Dosis dependiente y acumulativa Distribución simétrica y distal (severa 12%) Sensitiva > motora. Disestesias dolorosas. Talidomida y paclitaxel debilidad y temblor Mejora gradual cuando acaba QT. Parcialmente reversible 80%, Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guidance. J Clin Oncol. 2014;32:1941

14 NEUROPATÍA PERIFÉRICA INDUCIDA POR QT Recomendaciones tratamiento sintomático: - Duloxetina - Gabapentina, pregabalina, amitriptilina. ASCO son tratamientos razonables dadas las limitadas opciones terapéuticas y la eficacia demostrada en otras neuropatías. - Tto tópico amitriptilina + ketamina + baclofeno. - Mentol tópico 0,5% en loción de calamina + ANALGESIA Otras recomendaciones: - Acupuntura - TENS (terapia de electroestimulación) - Rehabilitación - Proteger manos y pies de temperaturas extremas. Ropa ancha y calzado cómodo J Clin Oncol. 2014;32:1941

15 OSTEOPOROSIS Rates of bone loss with cancer therapies. JNCCN Task Force Report: Bone Health in cancer care. 2013;11suppl 3 > Prevalencia en supervivientes de cáncer : Mama 20% Próstata 18% Endometrio, Gástrico Transplante médula, Mieloma múltiple Osteoporosis and cancer. Curr Osteoporos Rep 2013 September ; 11(3):

16 OSTEOPOROSIS Factores de riesgo: Endocrinos Genéticos Estilo de vida Nutricional Ooforectomía Hª familiar Tabaco Calcio Agonistas GnRH Raza Alcohol Vit D Estados Sexo Sedentarismo hipoestrogénicos Bajo peso Corticoides >6m Deprivación androgénos Inmovilización Menopausia precoz prolongada Hipogonadismo Bone Health in adult cancer survivorship. J Clin Oncol 2012; 30: Resorción ósea DMO Riesgo de fracturas

17 OSTEOPOROSIS Prevención: Dieta rica en calcio y vitamina D y/o suplementos Ejercicio físico Evitar tabaco Limitar alcohol Detección precoz: DMO a población diana oncológica: al iniciar Inhibidores Aromatasa menopausia precoz secundaria terapia deprivación androgénica Tratamiento: Suplementos calcio gr/dia y vit D UI Fármacos: Bifosfonatos vo o ev Denosumab

18 Algoritmo de manejo osteoporosis en supervivientes Valoración individualizada del Riesgo fractura: - Factores de riesgo de osteoporosis - FRAX - DMO Medidas higiénico-dietéticas: - Calcio 1200 mg y VIt D 800 UI/día - Ejercicio físico Monitorizar factores de riesgo anualmente Repetir DMO cada 1-2 años Considerar tto si: T score < -1 5 y tto cáncer activo* factores de riesgo Tratar si: T score < -2.0 y tto cáncer activo* Iniciar tto si: T score < -2 5 o FRAX elevado o antecedente de fractura osteoporótica ** * Tto activo con Inhibidores aromatasa, análogos GnRH, deprivación androgénica **FRAX infraestima el riesgo de fracturas en pacientes con tto oncológico activo SEOM JNCCN J Clin Oncol 2012;30

19 Estrógenos y Andrógenos SOFOCOS Quimioterapia T. Supresión estrógenos (Tamoxifeno, Inhibidores aromatasa) Terapia deprivación Sueño Energía Sexualidad Calidad de vida Cumplimiento androgénica Hot flash management: Update of the evidence for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 2014;18(Suppl:59-67)

20 SOFOCOS Tratamiento sintomático: ISRS: Paroxetina y Citalopram Interacción con CYP2D6 eficacia Tamoxifeno IRSN: Venlafaxina Gabapentina Pregabalina Fitoestrógenos (isoflavonas), Hierba de San Juan, Cohosh negro... no se recomiendan Terapias alternativas: Técnicas de relajación Yoga Acupuntura CA Cancer J Clin 2013;63(3): Support Care Cancer 2013;21(5): CA Cancer J Clin 2014;64: Clin J Oncol Nurs 2014;18(6):59-67.

21 TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Vascular Estructural Disfunción miocárdica Arterioesclerosis Trombosis arterial o o venosa HTA severa HTA aguda severa Degeneración valvular Pericarditis Alteración conducción cardiaca Miocardiopatía reversible / irreversible Toxicidad inducida por QT/T.dirigida predominantemente Toxicidad inducida por RT predominantemente ASCO Evidence review on the ongoing care of adults cancer survivors: Cardiac and pulmonary late effects. J Clin Oncol 2007;25:

22 TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Quimioterapia Antraciclinas y Cisplatino Terapia dirigida Trastuzumab, Sorafenib Antiangiogénicos Miocardiopatía Arritmias Disfunción VI reversible HTA Tromboembolismo Radioterapia Arteriopatía (coronarias y otras) Pericarditis Arritmias y trastornos conducción Miocardiopatía

23 TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Mayor riesgo con el tiempo Años de latencia Asintomática /sintomática Factores de riesgo: Edad (< 18 o > 65 años) Patología cardiaca asociada Dosis acumulada Associación con RT o QT Años de supervivencia J Clin Oncol 2007;25:

24 TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Prevención Stop tabaco Ejercicio físico Sobrepeso y obesidad Estatinas Control y tratamiento TA Detección precoz Anamnesis y EF ECG Ecocardiograma Eco TSA Prueba esfuerzo Control glicemia AAS Tto precoz con IECA, BB Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010;21(Suppl 5):v Late cardiac effects of cancer treatment. J Clin Oncol 2012;30: Cardiac toxicity in cancer survivors. Cancer 2013;119(Suppl 11):

25 PUNTOS CLAVE No todo paciente oncológico presentará efectos adversos, ni con el mismo grado de severidad. La información y el tratamiento de soporte minimizan su gravedad. La mayoría desaparecen gradualmente, pero a veces, el daño es permanente (corazón, pulmón, riñones, gónadas...) Ante un paciente oncológico averiguar qué terapias recibió y su posible repercusión. Recordar el antecedente de tratamiento antineoplásico: Alerta ante aparición de disnea o taquicardia, Interrogar sobre fatiga y sofocos, Evaluar la salud ósea...

26 GRACIAS POR SU ATENCIÓN Y gracias a Nuria Gimferrer por su inestimable colaboración