FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA

Transcripción

1 FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR ALBERTO MORENO ASESOR DR FELIX VILCHEZ CAVAZOS RII SME

2 Fracturas de Pelvis Constituyen del 1 al 3 % de todas las fracturas en niños Trauma en otros sistemas Rangos de mortalidad del 2 al 12% Solo el 0.3% se relaciona a muerte por perdidas sanguíneas en comparación al 3.4 % en adultos

3 Mecanismos de Lesión 70 a 90% causada por accidentes vehiculares. La mayoría de las veces el paciente es un peatón. Las lesiones por avulsión ocurren en actividades como gimnasia, carreras, fútbol. El abuso es una rara etiología.

4 Examen Clínico Exploración general ABC Estabilizar al paciente Exploración física Observar lesiones de tejidos blandos Palpar las prominencias óseas

5 Evaluación Radiográfica AP de pelvis Inlet Integridad pelvis verdadera y articulación SI Outlet TAC Desplazamientos verticales

6 Evaluación Radiográfica AP de pelvis Inlet Integridad pelvis verdadera y articulación SI Outlet TAC Desplazamientos verticales

7 Evaluación Radiográfica AP de pelvis Inlet Integridad pelvis verdadera y articulación SI Outlet TAC Desplazamientos verticales

8 Evaluación Radiográfica AP de pelvis Inlet Integridad pelvis verdadera y articulación SI Outlet Desplazamientos verticales TAC

9 Clasificación Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. III. IV. Fracturas del ala del iliaco Fracturas del anillo simples Fracturas que producen un segmento inestable

10 Clasificación Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. III. IV. Fracturas del ala del iliaco Fracturas del anillo simples Fracturas que producen un segmento inestable

11 Clasificación Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. III. IV. Fracturas del ala del iliaco Fracturas del anillo simples Fracturas que producen un segmento inestable

12 Clasificación Torode y Zieg I. Fracturas por Avulsión II. III. IV. Fracturas del ala del iliaco Fracturas del anillo simples Fracturas que producen un segmento inestable

13 Anatomía Diferencias entre el niño y el adulto: Mayor capacidad para absorber energía Mayor elasticidad (solo una fractura) Fracturas por avulsión más frecuentes Posibilidad de arresto del crecimiento

14 Anatomía Cartílago trirradiado años Rama isquiopubica inferior 6-7 años.

15 Fracturas Por Avulsión Relacionadas con actividades atléticas Predominio masculino

16 Fracturas Por Avulsión Mecanismo De Lesión EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

17 Fracturas Por Avulsión Mecanismo De Lesión EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

18 Fracturas Por Avulsión Mecanismo De Lesión EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

19 Fracturas Por Avulsión Diagnostico Edema Dolor localizado y exacerbado con los movimientos Movilidad limitada Crónico: dolor y limitación progresivos

20 Fracturas Por Avulsión Tratamiento Reposo Uso de muletas por 2 semanas Tratamiento quirúrgico No unión Grandes fragmentos Amplio desplazamiento (2 cm)

21 Fracturas De Pubis o Isquion Son fracturas estables Consecuencia de alta energía Presentan lesiones asociadas Incidencia :33% de las fracturas de pelvis

22 Fracturas De Pubis o Isquion Mas común la rama superior del pubis Diagnostico: Radiográfico TAC Tratamiento: Reposo en cama Apoyo progresivo

23 Fracturas Del Ala Del Iliaco Incidencia del 12% Trauma directo sobre el ala del iliaco Desplazamiento usualmente lateral Marcha de Tredelenburg Tratamiento: Reposo en cama Apoyo progresivo

24 Fracturas De Sacro Incidencia del 4% Posibilidad de lesión neurológica Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura Evitar manipulación rectal para reducción

25 Fracturas De Coccix Caída directa sobre la región glútea Diagnostico clínico Síntomas hasta por 4 semanas Radiografías laterales con máxima flexión de las caderas Tratamiento : Cojin

26 Fractura De Dos Ramas Ipsilaterales Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical Descartar fracturas asociadas Tratamiento: Reposo Apoyo parcial

27 Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis Raras en forma aislada Asociadas a fracturas de articulación sacroiliaca Clínicamente: Dolor exquisito Piernas en rotación externa Preferencia por decúbito lateral

28 Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis Evaluación radiográfica Ensanchamiento de la sínfisis del pubis Difícil medir la separación de la sínfisis Tomar ap de pelvis con y sin compresión lateral, > 1 cm separación.

29 Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis Tratamiento: Reposo en decúbito lateral Tracción cutánea, alivia dolor, pero no mejora tratamiento Yeso toracopelvico, con compresión lateral Placa

30 Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca Muy raras en forma aislada Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico Asociada a daño neurológico o vascular

31 Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca Asociada a trauma de gran velocidad Radiografías: Inlet,outlet, TAC Tratamiento: Depende grado de desplazamiento Reposo, fijación externa, fijación interna

32 Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

33 Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

34 Patrones Inestables de Fractura A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

35 Fractura De Cuatro Ramas Arco anterior flotante Asociada a lesión en vejiga y uretra Caída a horcajadas No es una porción de carga Tratamiento: Reposo Caderas en flexión

36 Fractura De Malgaigne Fractura de ambas ramas púbicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca Inestabilidad hemipelvica Hemmorragia intra y retroperitoneal Producida por compresión AP-lateral

37 Fractura De Malgaigne Tratamiento quirúrgico inusual Rara vez necesario para controlar sangrado Pseudoartrosis rara Periostio da estabilidad No es necesaria la inmovilización prolongada Remodelación significativa

38 Fractura De Malgaigne Tratamiento Preescolares Tracción femoral > 3 cm SI=quirurgico > 8 años Fijación interna o externa Adolescentes Tratamiento como en adultos

39 Fracturas Múltiples Graves Difícil de clasificar en otros grupos Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico Hemorragia importante Alta incidencia de muerte Fijación externa y/o interna

40 Fracturas de Acetábulo Incidencia del 1-15% Traumatismos de alta energía Accidentes automovilísticos Autos VS peatón Caídas de grandes alturas

41 Mecanismo De Lesión El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa columna anterior Rotación interna columna posterior Aducción domo

42 Clasificación SIMPLES

43 Clasificación ASOCIADAS

44 Valoración Radiográfica AP de pelvis Alar Obturatriz TAC

45 Valoración Radiográfica AP de pelvis Alar Columna posterior Pared Anterior Obturatriz TAC

46 Valoración Radiográfica AP de pelvis Alar Obturatriz Columna Anterior Pared posterior TAC

47 Valoración Radiográfica AP de pelvis Alar Obturatriz Columna Anterior Pared posterior TAC

48 Tratamiento Objetivos Principales Restaurar la congruencia articular Restaurar la estabilidad Alineación anatómica del cartílago triradiado

49 Tratamiento No desplazadas o < 1 mm reposo en cama Deambulación sin apoyo con muletas( 6-8 semanas) Desplazadas ( 2 mm) Tracción esquelética Quirúrgico Kirschner roscados Tornillos canulados Placas de reconstrucción

50 Tratamiento Patrones de lesión al cartílago trirradiado Epifisiolisis tipo I y II de Salter: pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado Epifisiolisis tipo V de Salter: pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

51 Tratamiento Patrones de lesión al cartílago trirradiado Epifisiolisis tipo I y II de Salter: pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado Epifisiolisis tipo V de Salter: pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

52 Complicaciones Menos frecuentes que en el adulto Necrosis avascular Parálisis del nervio ciático Artrosis postraumática Cierre prematuro del cartílago trirradiado Miositis osificante Asimetría pélvica

53 Fracturas De Cadera Poco frecuentes Constituyen menos del 1% de todas las fracturas Menos del 1% de las fracturas de fémur

54 Mecanismo De Lesión Traumatismos de alta energía Caída de grandes alturas Accidentes automovilísticos Accidentes auto VS peatón Traumatismos de baja energía Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia fibrosa Abuso infantil

55 Cuadro Clínico Dolor en región inguinal Incapacidad funcional Extremidad acortada y rotación externa

56 Valoración Radiográfica AP de pelvis Lateral de cadera TAC RMN (24 horas ) Ultrasonido

57 Clasificación De Delbet Tipo I: transepifisiaria A: No luxada B: luxada Tipo II: transcervical Tipo III: basecervical TipoIV: Intertrocanterica

58 Clasificación De Delbet Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada B: Desplazada Tipo II: transcervical Tipo III: basecervical Tipo IV: intertrocanterica

59 Clasificación De Delbet Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada B: Desplazada Tipo II: transcervical Tipo III: basecervical Tipo IV: intertrocanterica

60 Clasificación De Delbet Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada B: Desplazada Tipo II: transcervical Tipo III: basecervical Tipo IV: intertrocanterica

61 Fracturas Transepifisiarias Menos frecuente Incidencia del 8% de las fracturas del cuello Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos Mejor pronostico en menores de 2-3 años

62 Fracturas Transcervicales Representan el 46% de los casos 77% desplazadas Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos Necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento

63 Fracturas Basecervicales Ocupa el segundo lugar de frecuencia Incidencia del 34% Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos Riesgo de necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento Cierre prematuro de la fisis en 25%

64 Fracturas Intertrocantericas Representan el 12% de las fracturas Presenta menor índice de complicaciones

65 Tratamiento Tipo I Transepifisiarias < 2 años no desplazado Toracopelvico < 2 años desplazada Clavos lisos > 2 años Clavos lisos Tornillos canulados Toracopelvico

66 Tratamiento Tipo II y Tipo III (Transepifisiaria Y Basecervical) Reducción anatómica mas fijación Tornillos canulados (3) Tipo IV (intertrocantericas) Niños yeso Adolescentes DHS

67 Complicaciones Necrosis avascular Coxa vara Cierre prematuro de la fisis No unión

68 Necrosis Avascular Es la complicación mas común y seria En forma global se presenta en el 30% de los casos

69 Anatomía Vascular

70 Necrosis Avascular Su incidencia se encuentra directamente ligada al desplazamiento inicial Evacuación del hematoma, puede disminuir su incidencia Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años

71 Necrosis Avascular Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas) Si RMN no revela datos de necrosis a las 6 semanas, pocas veces se desarrollara Seguimiento por 2 años

72 Ratliff Se basa en el área de necrosis Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Mas severa Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis Clasificación

73 Ratliff Se basa en el área de necrosis Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis Clasificación

74 Ratliff Se basa en el área de necrosis Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis Clasificación

75 Necrosis Avascular

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83 Tratamiento La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados No existe tratamiento exitoso e incluyen: Reposo en cama No apoyo Liberación de tejidos blandos Osteotomias Artrodesis

84 Luxación Traumática de Cadera Entidad rara Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas Menores de 5 años Traumas triviales Laxitud ligamentaria Predominio masculino 2:1

85 Mecanismo De Lesión Posterior: rodilla y cadera en flexión Aduccion = luxación pura Abduccion = fractura de reborde posterior Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa

86 Examen físico: Posterior: flexión,aduccion y rotación interna Anterior: flexión,abduccion y rotación externa Valorar piel y tejidos blandos Pulsos Anterior: vasos femorales Función sensitiva y motora Posterior: ciatico Diagnostico

87 Valoración Radiográfica AP de pelvis TAC Reborde acetabular Fragmentos óseos RMN Tejidos blandos interpuestos

88 Clasificación Stewart-Mildford Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo Tipo III: inestable post reducción Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica Tipo V: con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

89 Reducción cerrada de urgencia bajo anestesia general Allis Stimson Reducción abierta Incapacidad para reducción Diagnósticos tardíos Fracturas luxación Tratamiento

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94 Complicaciones Lesiones vasculares Luxación anterior>>>>>>femorales Lesiones neurológicas 2-13% luxaciones posteriores>>>> Ciático Regresa función expontaneamente Necrosis avascular Incidencia de 10% No se asocia a apoyo temprano

95 Complicaciones Luxación recurrente Rara 3 % Hiperlaxitud (SD. Down) Valorar contorno acetabular Capsulorafía o yeso (3 meses)