ATENCIÓN ESPECIALIZADA ÁREA

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1 PLAN DE CALIDAD ATENCIÓN ESPECIALIZADA ÁREA 7 8 de julio de 2005

2 Plan de Trabajo Unidad de Calidad Hospital Clínico San Carlos Página 2 de 15 MARCO CONCEPTUAL: EL NUEVO ENFOQUE DEL PLAN DE CALIDAD 1. Nuevos escenarios. El hospital del futuro debe organizarse teniendo en cuenta las características de los tres principales actores en el medio sanitario: el usuario, el profesional y el marco institucional. El usuario de los servicios sanitarios ha dejado de ser un sujeto pasivo. Los pacientes demandan accesibilidad, libre elección, atención personalizada y seguridad. Los profesionales demandan una mayor autonomía y responsabilidad en el desempeño de sus funciones, esperan poder desarrollarse y mejorar, interactuando con la organización para la que trabajan. Por último, las autoridades exigen el cumplimiento de la normativa, de los acuerdos y esperaran un alto grado de eficiencia. 2. El nuevo enfoque de la calidad en el hospital del futuro. El desarrollo de las nuevas tecnologías, la readaptación al actual entorno social, con nuevos problemas emergentes y nuevas necesidades y expectativas de los ciudadanos, la reorganización interna del Hospital para aumentar la accesibilidad y hacer un uso más efectivo y eficiente de los recursos, hacen que el Hospital Clínico San Carlos, contemple un nuevo enfoque de la calidad de sus servicios, que consista en la implantación a todos los niveles de una cultura de evaluación continua de lo que produce, de sus resultados, para anticiparse al futuro que viene, saber qué otras actividades tiene que desarrollar para avanzar e innovar o cómo mejorar las que ya hace según sus resultados y qué medios tendrá que incorporar, con el fin no sólo de satisfacer las necesidades presentes de su entorno social, sino también sus necesidades futuras. Así, la misión de esta Unidad de calidad del Hospital Clínico será orientar al Centro hacia la evaluación continua, con el fin de promover y garantizar la calidad de los servicios que prestamos a nuestros ciudadanos y de esta forma encaminar al Hospital hacia la Excelencia. De esta forma se plantean 7 dimensiones en el Plan de trabajo de la Unidad de Calidad del Hospital Clínico San Carlos, que serían las siguientes:

3 Plan de Trabajo Unidad de Calidad Hospital Clínico San Carlos Página 3 de El ciudadano Conocer las necesidades actuales y futuras del destinatario final de los servicios. 2. La continuidad asistencial Garantizar una atención sanitaria a los ciudadanos sin fisuras. 3. Los procesos Asegurar una práctica clínica consensuada basada en la mejor evidencia disponible. 4. Los profesionales Atender las necesidades de desarrollo de los principales ejecutores de la actividad. 5. La seguridad Evitar los acontecimientos adversos que afecten a la seguridad de todos 6. La gestión de la calidad Garantizar una cultura de evaluación continua en el Hospital. 7. Los resultados Evaluar el producto del Hospital, entendiendo como tal, la efectividad y el coste de la prestación de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores.

4 Plan de Trabajo Unidad de Calidad Hospital Clínico San Carlos Página 4 de 15 PLAN DE TRABAJO: METODOLOGÍA DEL PLAN DE CALIDAD El Modelo EFQM es el que contempla un enfoque más integral e innovador para la gestión de cualquier empresa o proyecto. Al ser el Modelo de Referencia en la Administración Pública en la Comunidad de Madrid, permitiría integrar perfectamente la gestión del centro en su ámbito. Sin embargo, a la hora de utilizar un modelo de referencia para lograr una gestión de calidad total, sería posible seguir apostando en determinados servicios por el cuerpo de Normas de la Organización ISO que hacen referencia a los Sistemas de Gestión Genéricos (tanto la serie 9000:2000, como la 14000:2000), así como todas aquellas específicas para determinados servicios (como las de normas específicas para el área de biotecnología), o bien por el modelo de la organización internacional Joint Commission (JCIO) basado en la consecución de estándares de calidad o, en resumen, cualquier otro modelo que se pueda desarrollar en el futuro y que, como los anteriores, contemple al cliente como centro de la organización y esté basado en la evaluación continua. En cualquier caso, se fomentará la integración de todos los modelos de calidad que actualmente existen y que se puedan desarrollar por la Consejería de sanidad en el futuro, con un doble enfoque:

5 Plan de Trabajo Unidad de Calidad Hospital Clínico San Carlos Página 5 de Enfoque interno: Autoevaluación continua. Desde la Unidad de calidad se fomentará el ejercicio ya emprendido de reflexionar en equipo sobre las actividades y resultados de la organización, mediante las distintas herramientas que ya se vienen utilizando el Hospital, como son: Las Comisiones Clínicas. Los grupos de mejora de la calidad. La autoevaluación sistemática según el modelo de excelencia europeo EFQM y la puesta en marcha de las áreas de mejora priorizadas. Y en general, todas aquellas que se puedan desarrollar y que se demuestre su efectividad para la resolución de problemas y la generación de ideas innovadoras. 2. Enfoque externo: Evaluaciones externas. Las evaluaciones externas periódicas, bien mediante auditorías internas o bien mediante evaluaciones externas llevadas a cabo por organismos autónomos, darán una visión objetiva e independiente del cumplimiento de los estándares o de las normas de calidad que se empleen como marco referencial y facilitarán el reconocimiento externo de la calidad de los servicios que presta el Hospital a los ciudadanos. Por ello, la Unidad de Calidad promoverá la realización de evaluaciones externas periódicas en los distintos servicios, y colaborará en las auditorías (tanto internas como externas) propias de los procesos de certificación/acreditación que se pongan en marcha en el Hospital. Asimismo, la Unidad apoyará la aplicación de un Modelo de Excelencia y colaborará en las actuaciones necesarias para conseguir los reconocimientos externos de que así se hace. Todas estas actuaciones añadirán valor al Hospital, en cuanto a que se distinguirá por que sus servicios están orientados y centrados en las necesidades y expectativas de los clientes, garantizan el cumplimiento de sus derechos, son seguros, motivan y reconocen la competencia de los profesionales y producen unos resultados efectivos y eficientes.

6 El Ciudadano: Conocer sus necesidades actuales y futuras. Página 6 de 15 LÍNEAS DE TRABAJO: DIMENSIONES DEL PLAN DE CALIDAD 1. EL CIUDADANO Conocer las necesidades actuales y futuras del destinatario final de los servicios. 1 er Objetivo: Conocer y mejorar la satisfacción de los ciudadanos. Elaborar Informe sobre la calidad percibida de los Usuarios del Hospital, a partir de las encuestas de satisfacción de usuarios de hospitales que se vienen desarrollando hasta ahora: encuestas posthospitalización, las de usuarios de consultas externas y urgencias y las de cirugía mayor ambulatoria y todas aquellas que se desarrollen en los Servicios. o Periodicidad: anual o Metodología: análisis global de resultados, para disponer de una visión global de la calidad que perciben nuestros ciudadanos de la atención que reciben en cualquier circunstancia. o Fuente de información: encuestas de satisfacción de usuarios. Elaborar el Informe sobre el impacto de las acciones correctoras implantadas a partir de las quejas y reclamaciones de los usuarios del Hospital. o Periodicidad: trimestral. o Metodología: análisis de los motivos de reclamación más frecuente y el impacto de las acciones correctoras implantadas. o Fuente de información: base de datos centralizada de reclamaciones (I-Track) e información agregada tras explotación de base de datos. 2º Objetivo: Explorar las necesidades de salud y expectativas de los ciudadanos. Elaborar el Plan de Acción para la inclusión de necesidades y expectativas de los ciudadanos en la organización del Hospital con el fin de incluir las necesidades y expectativas de salud de los ciudadanos en la organización de la actividad del Hospital. o Periodicidad: según grupo. o Metodología: realización de grupos focales con informadores claves de la comunidad. o Fuente de información: banco de expectativas de usuarios del Hospital.

7 El Ciudadano: Conocer sus necesidades actuales y futuras. Página 7 de 15 3 er Objetivo: Fomentar la autonomía y toma de decisiones de los usuarios. Actualizar de forma continua el Catálogo de procedimientos que precisan consentimiento informado. Continuar evaluando la Utilización del consentimiento informado en el Hospital. o Periodicidad: semestral. o Metodología: revisión de indicadores seleccionados (presencia de DCI y correcta identificación de médico informador y paciente) en muestra de DCI. o Fuente de datos: historia clínica. Evaluar la aplicación de las Recomendaciones para la utilización de los documentos de consentimiento informado (DCI) y así adaptarlos en su totalidad a la normativa vigente y a la imagen corporativa del Hospital. o Periodicidad: anual. o Metodología: revisión de utilización de recomendaciones en muestra de DCI. o Fuente de datos: historia clínica. Analizar La Autonomía del Paciente en la toma de decisiones, midiendo el uso por los profesionales de las herramientas de ayuda a la toma de decisiones y la aplicación de los derechos de libre elección y de instrucciones previas. o Periodicidad: a determinar según plan de formación. o Metodología: Incluir en calendario de formación continuada conocimiento de herramientas de ayuda a la toma de decisiones y revisión de normativa (Ley de instrucciones previas). Difusión activa de Ley 3/2005 de 23 de mayo por la que se regula el derecho a formular instrucciones previas y se crea el registro correspondiente.

8 La continuidad asistencial: Garantizar una atención sanitaria a los ciudadanos sin fisuras. Página 8 de LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL Garantizar una atención sanitaria a los ciudadanos sin fisuras. 1 er Objetivo: Identificar y desarrollar los procesos asistenciales compartidos. Identificar y consensuar con otros niveles de atención (atención primaria, servicio de urgencias extrahospitalario, servicios municipales y atención sociosanitaria) aquellos procesos asistenciales compartidos que permitan una atención sanitaria sin fisuras, y elaborar el Mapa de procesos asistenciales compartidos, que permitan a los gestores llegar a acuerdos de colaboración interniveles. 2º Objetivo: Fomentar la continuidad de cuidados de enfermería Identificar y consensuar con atención primaria los planes de cuidados estandarizados compartidos que garanticen unos cuidados de calidad a cualquier nivel de atención y elaborar el Mapa de planes de cuidados estandarizados compartidos, que permitan a los gestores llegar a acuerdos de colaboración interniveles.

9 Los procesos: Asegurar una práctica clínica consensuada. Página 9 de LOS PROCESOS Asegurar una práctica clínica consensuada basada en la mejor evidencia disponible. 1 er Objetivo: Avanzar en la gestión por procesos en el Hospital. Elaborar Listado de vías clínicas y planes de cuidados estandarizados y su nivel de implantación. o Periodicidad: anual. o Metodología: Identificación de las vías clínicas y planes de cuidados estandarizados que actualmente están en desarrollo en el Hospital y evaluar su grado de implantación (utilización de recomendaciones y/o documentos según vía clínica o plan de cuidados). o Fuente de datos: historia clínica. Fomentar la implantación total de la gestión por procesos en las Unidades de Gestión Clínica, mediante el Desarrollo de nuevas vías clínicas y planes de cuidados estandarizados para los procesos más prevalentes del Hospital. o Periodicidad: según plan de necesidades formativas y los servicios. o Metodología: Ampliar la formación sobre gestión por procesos en el ámbito asistencial (valorar la necesidad de ampliar la formación al área no asistencial). Identificación de procesos asistenciales (continuar con el desarrollo de las distintas arquitecturas en los servicios asistenciales). 2º Objetivo: Evaluar la efectividad de los procesos implantados Actualizar los planes de evaluación de las vías clínicas y de los planes de cuidados implantados y evaluar sus resultados. o Periodicidad. Según plan de evaluación de cada vía clínica o plan de cuidados. o Metodología: evaluación de indicadores recogidos en planes de evaluación de resultados de las vías clínicas y planes de cuidados estandarizados de los procesos más prevalentes.

10 Los profesionales: atender necesidades de desarrollo de los principales ejecutores de la actividad. Página 10 de LOS PROFESIONALES Atender las necesidades de desarrollo de los principales ejecutores de la actividad. 1 er Objetivo: Conocer las necesidades formativas y de desarrollo de los profesionales. Colaborar con la Unidad de Docencia y Formación continuada en la evaluación de la Encuesta de necesidades formativas, con el fin de que esta Unidad pueda planificar la formación continuada pertinente que atienda las demandas de todos los profesionales. o Periodicidad: anual o Metodología: elaboración y análisis de cuestionario o Fuente de datos: cuestionarios. Colaborar con la Unidad de Docencia y Formación continuada en la Evaluación del impacto de la formación. o Periodicidad: a determinar según plan de evaluación. o Metodología: evaluación de indicadores de impacto de la formación y transferencia del aprendizaje. o Fuente de datos: según plan de evaluación. En colaboración con la Dirección Asistencial, elaborar las Encuestas de Desempeño Profesional para las Unidades de Gestión Clínica, con el fin de realizar evaluaciones periódicas de algunas de las competencias más relevantes en el desempeño del puesto de trabajo de los profesionales, y así detectar cuáles son los puntos fuertes de cada profesional a potenciar y cuáles serían los espacios de mejora profesional a desarrollar. o Periodicidad: anual o Metodología: elaboración y análisis de cuestionario. o Fuente de datos: cuestionarios. 2º Objetivo: Iniciar los Planes de Desarrollo Individual. En colaboración con la Dirección Asistencial, elaborar los Planes de Desarrollo Individual, con el doble fin de planificar qué aspectos formativos tendría que desarrollar el profesional para mejorar las áreas detectadas en la entrevista de desempeño, y así alcanzar plenas competencias para su categoría y puesto de trabajo, y por otro lado

11 Los profesionales: atender necesidades de desarrollo de los principales ejecutores de la actividad. Página 11 de 15 planificar unos objetivos de desarrollo profesional que permitan evaluar la adquisición y mantenimiento pleno de estas competencias. o Periodicidad: bienal. o Metodología: evaluación de objetivos previstos en el plan. o Fuente de datos: Encuesta anual de desempeño profesional y cuadro de mando de la Unidad. 3er Objetivo: Evaluar la salud de los trabajadores. Colaborar con la Unidad de Salud Laboral para introducir la metodología de la evaluación continua y la prevención de riesgos laborales en la evaluación de la salud de los trabajadores.

12 La seguridad: Evitar los acontecimientos adversos que afecten a la seguridad de todos. Página 12 de LA SEGURIDAD Evitar los acontecimientos adversos que afecten a la seguridad de todos. 1 er Objetivo: Promover una cultura de seguridad en el Hospital Difundir Formación sobre gestión del riesgo clínico y seguridad del paciente en el Hospital. Colaborar en la elaboración y difusión de Información a pacientes y familiares sobre prevención de riesgos potenciales en el Hospital y uso seguro de dispositivos médicos, con el fin de implicar de forma activa a pacientes y familiares en crear un entorno seguro en el Hospital y en el domicilio. Dar soporte metodológico a la Comisión de Riesgos del Hospital. 2º Objetivo: Identificar los puntos críticos que pueden ocasionar riesgos. Junto con la Subdirección de Gestión de Servicios Generales se identificarán aquellos puntos críticos en el Hospital que puedan afectar a la seguridad elaborándose el Mapa de Puntos Críticos y Riesgos del Hospital, con el fin de que el área de servicios generales pueda prevenir los eventos adversos asociados a ellos. 2º Objetivo: Desarrollar el Registro de Eventos Adversos. Colaborar en la definición y elaboración del Sistema de notificación de eventos adversos, para investigar las causas, identificar los motivos más frecuentes y difundirlos.

13 La gestión de la calidad: Garantizar una cultura de evaluación continua en el Hospital. Página 13 de LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Garantizar una cultura de evaluación continua en el Hospital. 1º Objetivo: Fomentar una cultura de mejora continua en el Hospital Implantar un sistema de Formación continua en Gestión Total de la Calidad, para difundir el conocimiento sobre las herramientas de mejora continua y así fomentar su uso. Promover la organización de Grupos de mejora de la calidad en los distintos servicios y colaborar con ellos en la elaboración e implantación de Planes de evaluación y mejora. Dar soporte metodológico a las Comisiones clínicas del hospital. Promocionar los Modelos de gestión de la calidad y los Sistemas de certificación y/o acreditación de la calidad, dando apoyo formativo y metodológico a los servicios que los soliciten voluntariamente.

14 Resultados: Evaluar el producto del hospital Página 14 de RESULTADOS Evaluar el producto del Hospital, entendiendo como tal, la efectividad y el coste de la prestación de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores. 1º Objetivo: Evaluar la efectividad de los procesos asistenciales Evaluar los Indicadores Claves de los Procesos Asistenciales Identificados en el CMI para consolidar la mejora continua en la gestión de procesos asistenciales. o Periodicidad: trimestral. o Metodología: evaluación de indicadores de efectividad clínica de procesos asistenciales, priorizados en el CMI. o Fuente de datos: sistema de información hospitalaria e historias clínicas. Detectar la variabilidad no deseada y que provoca distorsión en los resultados. Realizar un Análisis de las Causas de Variabilidad no deseada a partir de la vías clínicas implantadas, que permita a los gestores planificar anticipándose a ellas. o Periodicidad: trimestral. o Metodología: evaluación de indicadores de variabilidad de procesos asistenciales priorizados en el CMI. o Fuente de datos: sistema de información hospitalaria e historias clínicas. 2º Objetivo: Evaluar la efectividad y utilidad de las tecnologías sanitarias. Elaborar informe sobre la Distribución de las Tecnologías Sanitarias en el Área con el fin de evaluar la mejor forma de distribuir esta tecnología y facilitar la implantación de los procesos asistenciales y por tanto garantizar la continuidad asistencial. Colaborar en la revisión de La calidad de las guías de práctica clínica y en la Utilización de las Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica por los profesionales con el objetivo de valorar su utilidad y prever los cambios organizacionales necesarios para adaptar el sistema a las recomendaciones de las guías. o Periodicidad: sistemática.

15 Resultados: Evaluar el producto del hospital Página 15 de 15 o o Metodología: evaluación de la calidad con el método AGREE y de las recomendaciones según cuestionario. Fuente de datos: guías de práctica clínica e historias clínicas 3º Objetivo: Evaluar la efectividad de la gestión clínica. Evaluar los Objetivos de Calidad del Pacto de Gestión de los distintos servicios. o Periodicidad: anual o Metodología: evaluación de indicadores previstos en el pacto de gestión. o Fuente de datos: historia clínica y sistema de información del hospital. 4º Objetivo: Difundir el conocimiento en el Hospital. Reconocer las buenas prácticas clínicas para elaborar un Catálogo de Buenas Prácticas del Hospital, con objeto de difundirlo entre los profesionales y promover así cambios de actitudes.