DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL

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1 Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres) (Apellido) (Primer nombre) (Segundo nombre) Sexo: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento / / Edad: Dirección: (Numero y Calle) (Dirección postal, si es que la anterior) (Ciudad) (Estado) (Código postal ) (Condado) Teléfono de casa: ( ) - - Teléfono de la célula: ( ) - - Teléfono del trabajo: ( ) - - Empleador: Idioma principal: Ocupación: Raza: Negro Blanco Americano nativo Grupo étnico: Dominican Cuban colombino del americano central hispánico del mexicano Puerto Rican del han del Ecuador del haitiano del del Filipino jamaicano medio-oriental otro Lugar del nacimiento: (Ciudad) (Estado) (País) Estado civil Soltero Casado Separado Divorciado _ Viudo Companero domestico

2 Arreglos vivos: Casa Apartamento Other Número que vive en casa (enumere por favor debajo de comenzar con uno mismo): NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN RELACIÓN UNO MISMO Veterano: Sí No Desconocido Discapacidad relacionada con el servicio militar: Sí No Rama militar del servicio: Servicio militar desde: hasta Persona del contacto (si con excepción de cliente): Relación del al del cliente (Nombre) (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código postal) Número de teléfono: Está esto la primera Vez que usted han recibido servicios en esta clínica? Sí No Razones del contacto: Busco medicinas que busca Consejeria Otro

3 Problemas que quiero tratar y comunicar en el tratamiento: Usted o su hijo han sido alguna vez tratados por problemas emocionales o de salud mentales?: Sí No (Por favor liste todos, incluyendo los tratamiento passados en alguna clinica de Salud Mental del condado de Orange) FECHA DOCTOR O AGENCIA RAZÓN Alguna discapacidad/ minusvalias? Educación Historia: Escuela de cuarto de niños Pre-entrenamiento Escuela del grado (K- 8) High School secundaria (9-12) Universidad Vocacional/comercio Escuela Nombre Ciudad/ciudad El grado más alto Terminado Fecha Graduado N/A N/A Si esta actualmente en escuela: Nombre de la escuela Grado actual Tipo de la educación: Regular Ed especial El otro

4 Este uso fue terminado cerca: Signature Permiso de entrar en contacto con después de descarga: Sí No Permiso para tratar a un menor Yo Autorizo a la clínica Salud Mental del Condado del Orange para prestar servicios a mi hijo/a,, para el tratamiento, como fue recomendado por uno de sus terapeutas o doctores. Esto puede incluir el recetar medicamentos por su staff medico, sol con mi conocimiento. Firma del padre o del guarda: (Firma) (Escriba su nombre) (Fecha) (Testigo)

5 LA CLÍNICA DEL NIÑO Y LA FAMILIA EVALUACION DE SALUD/ENFERMERIA NOMBRE: DOB: / / FECHA: / / ESTADO FISICO Estatura Peso Color del ojos Color del cabello Necesidades de lenguaje/culturales Fecha del último examen físico: Nombre del Doctor? HISTORIAL MÉDICA Alergias: Ninguna Comida Medicamentos Ambiente Desconoce Otras alergias: Reacciones alérgicas: Inmunización (adolescentes) Al corriente Todavía le faltan Fecha del período menstrual pasado: / / PPD pasado Positivo Negativo Desconocido Radiografía del pecho Sí No Comentarios Alertas/Información de las enfermedades: Diabético Asimientos Embarazo posible de la condición del corazón Tuberculosis Tiroides Úlceras Hepatitis Paperas Escarlatina Pox del pollo Sarampión/sarampión Fiebre reumática Respiratorio Tensión arterial alta Visión velada Sonido en oído Vértigos Lesiones en la cabeza Malestar en pecho Náusea frecuente Tendencia a sangrar Especifique otra enfermedad no mencionada Medicamentos y dosis actuales: Toma Ud. sus medicamentos como han sido recetados? Sí No

6 HÁBITOS DE LA SALUD Apetito Disminuido Aumentado Sin cambiar Comentario: Dormir/Sueño Disminuido Aumentado Sin cambiar Comentario: Nivel de energía Disminuido Aumentado Sin cambiar Comentario: Ejercicio Sí No Comentario: Uso del tabaco Sí No Cantidad Por Cuánto tiempo? Uso de la droga Sí No Si respondió SI, por favor responda lo siguiente: Ultima vez que bebió alcohol Ultima vez que usó drogas Desde cuándo? Desde cuándo? Ha sentido que debería reducir el uso de alcohol o drogas? Sí No N/A Desconoce Le ha enojado que la gente le critique su uso de alcohol o drogas? Sí No N/A Desconoce Alguna vez ha sentido culpable acerca de su uso de alcohol o drogas? Sí No N/A Desconoce Alguna vez ha usado alcohol o drogas por la mañana para estabilizar sus nervios o eliminar una resaca? Sí No N/A Desconoce Toma alguno de sus medicamentos de manera diferente al que fue recetado?

7 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y FACTORES DE RIESGO Necesita ayuda lo siguiente: Caminar Vestirse Bañarse Higiene Oral Evacuar Marque todo lo que corresponde Uso de bastón Uso de andador Uso de algún otro: Comentarios: Necesidades educativas del cliente o su familia: Información de medicación Técnicas para resolver problemas y manejar la tensión de medicación Ejercicios/descanso Manejo de los síntomas Otro: Si el cliente es menor de 18 años, por favor complete lo siguiente HISTORIA DE NACIMINETO Y DESARROLLO Por favor marque si: Durante el embarazo Tuvo cuidado prenatal Usó drogas, alcohol, o cigarrillos Tuvo alguna enfermedad o usó medicamentos Condiciones al nacer Normal Peso al nacer libras onzas Parto Normal Prematuro Cesaria Problemas de Infancia Alimentación Dormir Reacción al ambiente Camino sin apoyo Dijo su primera palabra Dijo su primera oración de 3 palabras Entrenamiento del baño: Orinó Defecó Comentarios: Sí No No aplica Desconoce Toma otros medicamentos aparte de los que le recetaron? Si No No aplica Desconoce

8 HISTORIA FAMILIAR Familia biológica (incluya la edad actual, si edad difunta y causa de la muerte Cliente Madre Padre Hermano/a Hermano/a Hermano/a Hermano/a Otro pariente Enfermedades en la familia (Indique si algún miembro de la familia biológica ha tenido alguna de las siguientes enfermedades e incluya el parentesco con el cliente) Tuberculosis Diabetes Alta presión Problemas Cardiacos Cáncer Epilepsia Enfermedad de la sangre Enfermedad Mental Uso/abso de alcohol Uso/abuso de drogas VIH/SIDA Otro Médico general: Dirección:: Teléfono:

9 Problemas Actuales O Sintomas (Marque todo lo que corresponde) Dificultades de audición Problemas Visuales Dolores de Cabeza Infecciones al oído Hemorragias nasales Resfriado Moja la cama por la noche Se orina y se moja durante el día Defeca en la cama por la noche Incontrolable deseos de defecar durante el día Se mece en la cama Se mece en una silla Se queja de delores al estómago Es hiperactivo Se chupa el pulgar Tiene problemas para conciliar el sueño Se cansa fácilmente Por favor escriba algún otro problema o síntoma que su niño/a tenga. También cualquier cirugía u hospitalizaciones.

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