SR. PRESIDENTE DEL INSTITUTO MUNICIPAL DE DEPORTES DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

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1 SOLICITUD DE SUBVENCIONES DEL INSTITUTO MUNICIPAL DE DEPORTES DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DESTINADAS AL DEPORTISTA INDIVIDUAL FEDERADO (2015/2016) 1.- DATOS DEL INTERESADO NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DNI DOMICILIO MUNICIPIO AÑO DE EMPADRONAMIENTO EN EL MUNICIPIO CAPITALINO TELÉFONO DE CONTACTO C.P. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES MUNICIPIO DEPORTE QUE PRACTICA OB JETO DE LA SUBVENCIÓN CATEGORÍA 2.- DATOS DEL REPRESENTANTE NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS C.P DNI (OBLIGATORIO CUMPLIMENTAR TODOS LOS DATOS CON LETRA MAYÚSCULA Y LEGIBLE) DOMICILIO C.P. MUNICIPIO TELÉFONO DE CONTACTO DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES C.P. MUNICIPIO 3.- DATOS DEL CLUB Y DE LA FEDERACIÓN DEPORTIVA NOMBRE PRESIDENTE DEL CLUB TLF DE PRESIDENTE DE LA FEDERACIÓN TLF DE PAGINA WEB FEDERACIÓN 4.- DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA (marcar lo que se aporta) Fotocopia del documento nacional de identidad del interesado y, en su caso, del representante que actúa en su nombre. Volante de empadronamiento del interesado. Fotocopia de la licencia deportiva en vigor. Relación de méritos logrados, acompañado de Certificado expedido por la Federación Deportiva correspondiente, en el que conste la concurrencia de la situación subvencionada, en los términos expresados en el apartado c) de la Base cuarta. Balance definitivo detallado de ingresos y gastos. Certificado expedido por la Federación Deportiva correspondiente, en el que conste la concurrencia de la situación subvencionada, en los términos expresados en el apartado c) de la Base cuarta. Documento de alta a terceros donde conste el código IBAN, para los solicitantes que no consten en la base de datos del IMD, o hayan realizado cambio de su número de cuenta corriente. ANEXO 1: Declaración responsable del deportista, de reunir los requisitos establecidos en la convocatoria y aceptación de las bases, de haber procedido a la justificación de subvenciones anteriores concedidas por el IMD o por el Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria, y de que no incurre en las circunstancias previstas en el art de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. ANEXO 2: Autorización al Instituto Municipal de Deportes para obtener la acreditación de que el deportista se encuentra al corriente de las obligaciones tributarias (Estatal y Autonómica), con la Seguridad Social, con el Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria y el Instituto Municipal de Deportes. En su defecto, aportar los mismos expedidos en el mismo mes en que se presenta la solicitud. En Las Palmas de Gran Canaria, a de de (Firma del SOLICITANTE y/o /REPRESENTANTE y sello del club) SR. PRESIDENTE DEL INSTITUTO MUNICIPAL DE DEPORTES DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

2 ANEXO 1. DECLARACIÓN RESPONSABLE D/Dña., mayor de edad, provisto del documento nacional de identidad número, con domicilio en, C.P., del municipio de, en calidad de del, ante el Secretario del Instituto Municipal de Deportes de Las Palmas de Gran Canaria, comparezco y realizo la siguiente DECLARACIÓN RESPONSABLE Declaro bajo mi responsabilidad que, en relación con el procedimiento de concesión de subvenciones del Instituto Municipal de Deportes de Las Palmas de Gran Canaria destinadas al deportista individual federado, en el que concurro como aspirante, cumplo: Con los requisitos establecidos en las bases de la convocatoria, y acepta las mismas. He procedido a la justificación de las subvenciones concedidas con anterioridad por el Instituto Municipal de Deportes o por el Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria, siempre que hubiese transcurrido el plazo fijado a este fin, en los términos establecidos en la legislación vigente. No incurro en las circunstancias previstas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. Y para que así conste y surta los efectos previstos, emito la presente declaración responsable en el lugar y fecha abajo indicados. En Las Palmas de Gran Canaria, a de de Ante mí, el Secretario, El/La Declarante Fdo.: Fdo.:

3 ANEXO 2. DECLARACION RESPONSABLE PARA AQUELLAS SOLICITUDES DE SUBVENCIÓN INFERIORES A EUROS D. con D.N.I. número, en relación a las subvenciones destinadas al deportista individual federado del municipio de Las Palmas de Gran Canaria y acogiéndome al artículo 24 del Real Decreto 887/2006 de 21 de julio por el que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre General de Subvenciones, relativo a la simplificación de la acreditación del cumplimiento de obligaciones tributarias y con la Seguridad Social en su apartado cuarto: La presentación de declaración responsable sustituirá a la presentación de las certificaciones previstas en los apartados 2 y 3 del artículo 22 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones en el caso que la cuantía a otorgar a cada beneficiario no supere en la convocatoria el importe de euros. En base a esto DECLARO BAJO JURAMENTO, que me hallo al corriente en las obligaciones tributarias estatatles y autonómicas y con la Seguridad Social. En Las Palmas de Gran Canaria a... de...de 2015

4 ANEXO 3. BALANCE JUSTIFICATIVO DE INGRESOS Y GASTOS TEMPORADA 2015/16. INGRESOS: Aportación Propia Subvención de las AAPP Subvención de la Federación Subvención de entidades privadas (publicidad y otros) Otros ingresos Total Ingresos GASTOS: Mutualidad deportiva u otras Cuotas a Federaciones (licencias y otros) Desplazamiento (deportista, tutor legal y/o técnico acompañante) Gastos médicos y fisioterapia Gastos por transporte de material deportivo Material deportivo Gastos de estancia (alojamiento y manunención) Gastos por uso o alquiler de instalaciones para entrenamiento Otros gastos Total Gastos

5 ANEXO 4. RELACIÓN DE MÉRITOS DEPORTIVOS DE LA TEMPORADA 2015/16. Yo, D./Dña..., en mi propio nombre o en representación de... declaro responsablemente que durante el año 2016 he obtenido los logros deportivos que se relacionan a continuación. Para justificar los mismos es por lo que presento los correspondientes documentos acreditativos. Categoría:... Participar en los Juegos Olímpicos. Haber sido seleccionado por la federación correspondiente para representar a España en competiciones internacionales durante el año Haber sido Campeón de Canarias en el año Clasificación obtenida en el Cpto. de Canarias (si no ha sido campeón):... Clasificación obtenida en el Cpto. de España:... Clasificación obtenida en el Cpto. de Europa:... Clasificación obtenida en el Cpto. del Mundo:... Haber participado en alguno de los campeonatos de Canarias, de España o a nivel internacional, (indicar el campeonato):... Nota.- marque con una X para confirmar lo expuesto, debiendo acreditarlo mediante certificado expedido por la federación correspondiente. En Las Palmas de Gran Canaria a... de... de 2016

6 ANEXO 5. CUENTA JUSTIFICADA DEL COSTE DE LA ACTIVIDAD.Temp. 2015/16. RELACIÓN DE FACTURAS que se acompañan a esta memoria (Relación clasificada de los gastos e inversiones de la actividad, con identificación del acreedor y del documento, su importe y fecha de emisión y de pago. Se detalla el modelo a seguir: FECHA EMISIÓN NÚM. FACTURA PROVEEDOR CON CIF- NIF CONCEPTO IMPORTE FECHA PAGO Nota.- el beneficiario de la subvención deberá aportar factura original, incluida en el detalle de la cuenta justificativa, por cuantía igual o superior a la cantidad asignada en la convocatoria. En Las Palmas de Gran Canaria a... de... de 2016

7 ANEXO 6. AUTORIZACIÓN AL INSTITUTO MUNICIPAL DE DEPORTES DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA PARA SOLICITAR LOS CERTIFICADOS ACREDITATIVOS DEL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS, CON LA SEGURIDAD SOCIAL Y CON EL AYUNTAMIENTO DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA. D/Dña., mayor de edad, provisto del documento nacional de identidad número, con domicilio en, C.P., del municipio de, en calidad de de, AUTORIZA Al Instituto Municipal de Deportes de Las Palmas de Gran Canaria para obtener la acreditación de que se encuentra al corriente en los pagos de sus obligaciones con los siguientes Organismo Públicos: ORGANISMO SI NO AYUNTAMIENTO DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA SEGURIDAD SOCIAL ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA CANARIA AGENCIA TRIBUTARIA ESTATAL (Marcar con una X la opción elegida) En Las Palmas de Gran Canaria, a de de El Presidente Fdo.: SR. PRESIDENTE DEL INSTITUTO MUNICIPAL DE DEPORTES DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

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