Important! Action Required before November 29, Medical Plan Dependent Eligibility Verification & Instructions

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1 Dear Eligible Employee Partner: Important! Action Required before November 29, 2013 Medical Plan Dependent Eligibility Verification & Instructions During this year s open enrollment, any new dependent you would like to add or enroll for medical plan coverage will be verified for eligibility. To verify them, you will need to send proof of documentation showing their relationship to you. ClubCorp is working with Eligibility Verification Inc. (EV Inc.) to ensure only eligible dependents are receiving healthcare coverage. Having ineligible dependents enrolled in the ClubCorp benefit plans is a serious issue that adds to the cost of healthcare coverage which means that both you and ClubCorp pay more for your coverage. ClubCorp s dependent eligibility medical plan requirements are as follows: Covered Dependents: Description: Spouse Your legal spouse who is recognized for U.S. Federal Tax purposes and is a U.S. citizen or legal resident of the U.S. Common Law Spouse Only applicable in the following states: Alabama, Colorado, Georgia (if before 1/1/97), Idaho (if before 1/1/96), Iowa, Kansas, Montana, Ohio (if before 10/10/91), Oklahoma, Pennsylvania (if before 1/1/05), Rhode Island, South Carolina, Texas, Utah, and Washington., D.C. Children to age 26 Biological Step Adopted Legal Guardianship Children Disabled over age 26 Must be medically certified as disabled HOW TO VERIFY YOUR DEPENDENTS ARE ELIGIBLE In order to verify that your newly enrolled or added dependents are eligible for medical coverage effective 1/01/13, you will need to provide COPIES of the required document types by November 29, Step 1: Review the attached list of Acceptable Documentation Step 2: Gather all the necessary documents Step 3: Forward the documents with the attached Dependent Eligibility Form. It is important to fill out the form completely and return it with your documents by November 29, Incomplete or non-receipt of forms could cause delays in processing your dependents and coverage may not begin on January 1, If you have questions or need assistance, please call EV Inc. toll free at , Monday Friday from 9:00 A.M. to 7 P.M., Central Time or via at (Reverso)

2 Importante! Acción es necesaria antes del 29 de Noviembre 2013 Instrucciones para la verificación de la elegibilidad de dependientes en su Plan Medico Estimado empleado elegible para aseguranza medica: Durante el período de inscripción abierta de este año, cualquier dependiente nuevo que quisiera agregar o inscribir en la cobertura del plan médico será verificado para la elegibilidad. Para verificarlos, tendrá que enviar pruebas de la documentación que demuestre la relación del dependiente con usted. ClubCorp está uniendo con Eligibility Verification Inc. (EV Inc.) para verificar que sólo los dependientes elegibles reciben cobertura de salud. Habiendo dependientes inelegibles inscritos en los planes de beneficios de ClubCorp es un problema serio que se añade al costo de la cobertura de salud - lo que significa que tanto usted como ClubCorp paga más por su cobertura. Los requisitos de ClubCorp para dependientes elegibles en el plan médico son los siguientes: Dependientes cubiertos Descripción Cónyuge Conyuge legalmante casado quien es reconocido por propósitos de impuestos federal de EEUU y quien es un ciudadano de EEUU o residente legal de EEUU. Cónyuge de Ley no escrita Sólo aplicable en los estados siguientes: Alabama, Colorado, Georgia (antes del 1ro de Enero 1997), Idaho (antes de el1ro de Enero 1996), Iowa, Kansas, Montana, Ohio (antes del 10 de Octubre 1991), Oklahoma, Pennsylvania (antes del 1ro de Enero 2005), Rhode Island, South Carolina, Texas, Utah, and Washington., D.C. Niños - 26 años y menores Biológico Hijastro Adopción Tutela Legal Niños Incapacitados mayores de 26 años Debe ser certificado por un médico como incapacitado CÓMO VERIFICAR SUS DEPENDIENTES SON ELEGIBLES Para comprobar que sus dependientes añadidos sean elegibles para la cobertura médica empezando el 1ro de Enero 2014, usted necesitará proporcionar las COPIAS de los tipos de documento requeridos antes del 30 de Noviembre de Paso 1: Revise la lista de Documentación Aceptable. Paso 2: Reúna todos los documentos necesarios. Paso 3: Remita los documentos con la Forma de Dependiente Elegible. Es importante llenar el formulario completamente y devolverlo con sus documentos antes del 29 de Noviembre de Formas incompletas o no recibidas podría causar retrasos en la tramitación de sus dependientes y la cobertura no puede comenzar el 1 de enero de Si usted tiene preguntas o necesita ayuda, por favor llame al número de EV Inc. gratis en , Lunes - Viernes de 9:00 A.M. a 7:00 P.M., hora del centro o por correo electrónico a

3 Acceptable Documentation (Please submit COPIES only) Spouse Common Law Spouse Children Biological Children Step Children Adopted Children Legal Guardianship Children Disabled Government-issued Marriage certificate and 2011 or 2012 Federal Tax Return* Affidavit of Common Law Marriage and Proof of Joint Ownership issued with the last 6 months Government-issued Birth certificate Government-issued Birth certificate and Government-issued Marriage certificate Adoption Certificate (or pre-adoption order or placement order issued by a court)** Government-issued Birth certificate and Court order of legal guardianship Government-issued Birth certificate and Medical certificate of disability from a healthcare provider *Only page 1 and the signature pages are required. Please black out financial information. ** Must be within 30 days of placement for adoption or adoption being finalized if child not adopted at enrollment Dependent Eligibility Form Employee Name : Employee SS# : Documentation Due Date : November 29, 2013 Instructions: 1. Please fill in your dependent s name and the type of dependent they qualify for next to each name.. 2. Review the table above titled Acceptable Documentation. Based upon the type of dependent, list the documents you will use to support the dependent s eligibility next to their name. 3. Check the box below and add your address if you would like to receive status updates. 4. This form must be submitted along with the COPIES of all documents listed below by November 29, You may fax this completed form and documents to (619) , to or mail to the address listed below: Eligibility Verification, Inc Rio San Diego Drive Suite 300 San Diego, CA If you have any questions, please feel free to call Eligibility Verification, Inc. at (888) Dependent Name: Dependent Type (Spouse, Child, etc): Documents Included as Verification: Yes, I would like to receive notification when my information is received and if my dependent(s) are approved. I would also like to receive access to a secure website where I can track my dependent s status. I understand s will come from and will set my to accept that address. You may me at. I hereby certify the information on this form and documentation I am providing about my dependents is true and correct to the best of my knowledge: Signature Date (Reverso)

4 Documentación Aceptable (Por favor, envíe sólo COPIAS) Cónyuge Certificado de matrimonio entregado por el Gobierno y Impuestos Federales (Federal Tax Return) de 2011 o 2012* Cónyuge de ley Niños Biológico Hijastros Niños Adoptados Niños de tutela legal Niños - Incapacitados Declaración jurada de Derecho Común de matrimonio y Prueba de Copropiedad entregado en los últimos 6 meses Certificado de Nacimiento entregado por el Gobierno Certificado de Nacimiento entregado por el Gobierno y Certificado de matrimonio entregado por el Gobierno Certificado de Adopción (la orden de la pre-adopción o la orden de la colocación publica por una corte)** Certificado de Nacimiento entregado por el Gobierno y Orden judicial de la tutela legal Certificado de Nacimiento entregado por el Gobierno y Certificado médico de Incapacidad de un proveedor de atención médica * Sólo la página 1 y las páginas de la firma son requeridas. Por favor, Cubra la información privada (números de seguro social e información sobre los sueldos). ** Debe estar dentro de 30 días de colocación para la adopción o finalizando la adopción si no está completa cuando se inscribe el niño. Nombre de empleado/a: Forma de la Elegibilidad de Dependiente Número de Seguro Social de empleado/a: Fecha de vencimiento para documentos: 29 de Noviembre de 2013 Instrucciones: 5. Por favor llene el nombre de su dependiente y el tipo de dependiente que es para calificar. 6. Revise la mesa encima de "Documentación Aceptable". Basado sobre el tipo de dependiente, lista los documentos que usted utilizará para apoyar la elegibilidad del dependiente junto a su nombre. 7. Verifique la caja abajo y agregue su dirección de correo electrónico si usted querría recibir actualizaciones de estatus. 8. Esta forma debe ser sometida junto con las COPIAS de todos documentos listó abajo antes del 29 de Noviembre de Usted puede mandar por fax esta forma y los documentos completados al (619) , o por correo electrónico a: o lo envía a la dirección listó abajo: Eligibility Verification, Inc Rio San Diego Drive Suite 300 San Diego, CA Si tiene alguna pregunta favor de llamar Eligibility Verification, Inc. Al Nombre de Dependiente: Tipo de Dependiente (Cónyuge, Hijo etc.): Documentos incluidos de Verificación: Sí, quisiera recibir notificación por correo electrónico cuando mi información es recibida y si mi dependiente/s son aprobados. Yo también quisiera recibir acceso a un sitio web seguro donde pudiera rastrear el estatus de mi dependiente. Comprendo que correos electrónicos vendrán de y pondré que mi correo electrónico acepte esa dirección. Usted me puede mandar un correo electrónico a. Yo por la presente certifico la información en esta forma y la documentación que proporciono acerca de mis dependientes son verdad y correcto según mi leal saber y entender: Firma Fecha

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