Beneficios de Medi-Cal del HPSM

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1 Beneficios de Medi-Cal del HPSM Guía sobre cómo obtener atención médica Los beneficios de atención médica y seguro pueden ser difíciles de comprender. Esta guía le informa sobre sus beneficios básicos de Medi-Cal, el Health Plan of San Mateo (HPSM), y le explica a quién llamar si tiene alguna pregunta o necesita ayuda. Puede encontrar más información en su Manual del miembro y Constancia de cobertura de Medi-Cal del HPSM

2 Contenido Usted es miembro del HPSM 1 El HPSM está a sus órdenes para ayudarlo 2 Comuníquese con Servicios al Miembro 3 Visitas a su médico 5 Cobertura de medicamentos 6 Otros servicios 6 Sus beneficios de Medi-Cal a través del HPSM 7 Con quién comunicarse respecto a continuar su cobertura de Medi-Cal 9 Números telefónicos importantes 11 Hablamos su idioma 12 Línea de asesoramiento de enfermería 24/7 del HPSM 13 Notas 14 Usted es miembro del HPSM El Health Plan of San Mateo (HPSM) es su plan de seguro de atención médica administrada de Medi- Cal. Usted automáticamente se convirtió en miembro del HPSM cuando obtuvo la autorización para recibir la cobertura de Medi-Cal por parte de la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo o a través del programa SSI (Supplemental Security Income, o Seguridad de Ingreso Suplementario). 1

3 El HPSM está a sus órdenes para ayudarlo El HPSM le proporciona los recursos para mantenerse sano Pagamos sus servicios de atención médica y recetas médicas Le brindamos acceso a un médico de atención primaria (PCP) Le proveemos una extensa red de especialistas Directorio de proveedores En su paquete de nuevo miembro se encuentra un ejemplar de nuestro Directorio de proveedores. Utilícelo para ayudar a encontrar un médico de atención primaria (PCP) que se ajuste a sus necesidades. 2

4 Comuníquese con Servicios al Miembro El personal de Servicios al Miembro del HPSM está dedicado a responder sus preguntas sobre sus beneficios, sus médicos, y a ayudarle con problemas relacionados con la cobertura de su atención médica, o con la calidad del servicio que recibió. Servicios al Miembro de HPSM Línea local: Número gratuito: TTY: ó Consulte la página 12 para Servicios de idiomas Información sobre usted Si necesita una nueva tarjeta de identificación del HPSM. Perdió su tarjeta del HPSM El nombre del médico de atención primaria (PCP) que aparece en su tarjeta tiene que ser cambiado Si la dirección de su casa o número de teléfono ha cambiado. Si tiene preguntas acerca de los servicios del HPSM. Desea saber si un procedimiento médico o receta estarán cubiertos Su médico ordenó equipo médico para usted y desea saber si estará cubierto 3

5 Información acerca de su médico Si usted no puede acudir a una cita médica. La espera es demasiado larga o su médico no se encuentra disponible Si necesita un nuevo médico. Encontrar a un médico en su área Prefiere a un doctor o a una doctora Desea un médico que hable su idioma Información sobre sus recetas médicas Si tiene algún problema para que le surtan sus recetas La farmacia le dijo que el medicamento indicado en su receta médica no está autorizado Información sobre su atención médica Si tiene alguna pregunta acerca de su factura. No comprende por qué una clínica o consultorio médico le ha enviado una factura Tuvo que obtener atención médica urgente de un médico fuera de la red cuando usted se encontraba fuera del área de servicio del HPSM Si tiene una queja. Si no le gusta la manera en que el personal del consultorio de su médico le respondió por teléfono o en persona No está satisfecho con las decisiones de su médico sobre su atención médica No está satisfecho con la decisión que el HPSM ha tomado en relación a la cobertura de un servicio 4

6 Visitas a su médico Qué debe llevar consigo Su tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (del estado) Su tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal es la constancia de que usted está inscrito en Medi-Cal. Se requiere que usted presente esta tarjeta a todos los proveedores (médicos, farmacias, hospitales, etc.). Y Su tarjeta de identificación de Medi-Cal del HPSM Su tarjeta de identificación de Medi-Cal del HPSM indica el nombre de su médico de atención primaria (PCP) y es constancia de su membresía del HPSM. Se requiere que presente usted esta tarjeta, junto con su tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal, al momento de recibir los servicios médicos. Muestre sus dos tarjetas de identificación para que los servicios le sean facturados a Medi-Cal del HPSM. Debe presentar su tarjeta de identificación de Medi-Cal del HPSM y su tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal cuando consulte a su médico, le surtan una receta en una farmacia y reciba servicios de emergencia y hospitalarios. Sin estas tarjetas, su atención médica podría no estar cubierta y usted podría ser responsable del costo total de los servicios. 5

7 Cobertura de medicamentos Medicamentos con receta Medi-Cal cubre medicamentos de marca y genéricos recetados por su médico. Algunos medicamentos de venta sin receta médica que son médicamente necesarios podrían estar cubiertos también, pero requieren una receta de su médico. Su médico y farmacia deben usar la Lista de medicamentos aprobados (cubiertos) del HPSM para que usted obtenga sus medicamentos. Acuda a las farmacias de la red de proveedores del HPSM para que le surtan sus recetas. Éstas se encuentran indicadas en su Directorio de proveedores de Medi-Cal. Los medicamentos de marca de la lista de medicamentos aprobados del HPSM y los medicamentos que no se encuentran en la lista deben recibir autorización previa por parte del HPSM para que sean cubiertos. Su médico tiene que enviar la justificación a los Servicios de farmacia al HPSM. Si su receta no está cubierta por el HPSM, llame a Servicios al Miembro del HPSM. Si la farmacia le dice que su receta médica no tiene la autorización correspondiente, llame a su médico. Otros servicios Servicios specializados de salud mental Servicios dentales Los servicios especializados de salud mental se cubren a través de los Servicios de Salud Mental y Rehabilitación de Drogas y Alcohol del Condado de San Mateo (San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services o BHRS). Los servicios especializados de salud mental incluyen servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios Si necesita saber cómo recibir servicios de salud mental, llame al Centro de atención telefónica para acceso a los servicios de BHRS al TDD: Denti-Cal, el programa estatal de servicios dentales, cubre los servicios dentales para niños y adultos. Llame a Denti-Cal al si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos y los dentistas. Hay información disponible en línea en TTY: ó Tenga en cuenta que debe mostrar su tarjeta de identificación de beneficiario de Medi-Cal (BIC, por sus siglas en inglés) para obtener servicios de Denti-Cal. 6

8 Sus beneficios de Medi-Cal a través del HPSM La tabla que aparece a continuación describe algunos de sus beneficios de Medi-Cal del HPSM que cubren servicios de atención médica esenciales. También proporciona instrucciones sobre lo que hay que hacer, o a quién llamar, para recibir un servicio cubierto por Medi-Cal. Una descripción completa de todos sus beneficios y servicios cubiertos se encuentra en el Manual del miembro y Constancia de cobertura de Medi- Cal, sección 6, Servicios y beneficios cubiertos. Beneficios y servicios cubiertos Servicios hospitalarios Todos los servicios relacionados con la atención en el hospital, cirugía y atención de emergencia. Incluye atención de enfermería, habitación y alimentos, medicinas y exámenes de laboratorio. Los servicios de atención de emergencia están cubiertos en cualquier hospital dentro y fuera del Condado de San Mateo. Incluye emergencias relacionadas con el embarazo. Servicios del médico Visitas médicamente necesarias al consultorio o clínica para recibir atención preventiva, diagnóstico y tratamiento de una condición médica y servicios en un hospital. Cubre servicios de salud para adultos, servicios pediátricos y servicios para la mujer. Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) A través de este beneficio (LTSS) se cubren diferentes tipos de servicios de atención a largo plazo. Estos servicios son: Servicios de apoyo en casa, Servicios para adultos con base en la comunidad (cuidado de la salud para adultos durante el día), Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores (coordina los servicios sociales y de atención a la salud para miembros mayores de 65 años de edad), y Atención de enfermería en el hogar para los miembros que necesitan recibir atención en un centro de enfermería especializada. Para recibir servicios cubiertos Su médico de atención primaria (PCP) está vinculado a un hospital de la red del HPSM. Cuando se trate de servicios hospitalarios que no sean de emergencia, su médico de atención primaria (PCP) tiene que solicitar autorización previa al HPSM. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Llame al o acuda a la sala de emergencia del hospital más cercano. Acuda al médico de atención primaria (PCP) que aparece en su tarjeta de identificación de Medi- Cal del HPSM. El número de teléfono de su PCP aparece en su tarjeta de identificación. Puede recibir muchos servicios, incluyendo exámenes físicos e inmunizaciones, de su médico de atención primaria (PCP). Cuando sea necesario, su médico de atención primaria (PCP) lo remitirá a un especialista. Usted debe elegir médicos de la red de proveedores del HPSM. Para obtener información sobre cómo recibir estos servicios, llame al (línea TIES). Esta es la línea de asesoramiento las 24 horas de los Servicios para adultos y personas de edad avanzada (Aging and Adult Services) del Condado de San Mateo. 7

9 Benefit and Covered Services Podiatry Cubre visitas al consultorio de podiatras que forman parte de la red del HPSM. Para ver a un podiatra, los miembros no necesitan ser remitidos por su PCP (médico de atención primaria). Pueden escoger un podiatra del directorio de proveedores de Medi-Cal y ponerse en contacto con él directamente sin ser remitido por un PCP Planificación familiar Covers office visits, counseling, pregnancy tests, different FDA-approved birth control methods, pregnancy termination, testing and treatment of STDs, and procedures for sterilization. Programa de atención prenatal del HPSM Asistencia para encontrar un obstetra, regalos para ofrecer incentivos y clases de parto. Atención prenatal y de maternidad Atención prenatal y post-parto y servicios hospitalarios por complicaciones relacionadas con el parto, el alumbramiento y el embarazo en general. Atención hospitalaria al recién nacido después del parto. To Receive Covered Services Los miembros pueden remitirse a sí mismos para ver a podiatras de la red del HPSM. No se requiere ser remitido por el PCP. Su podiatra deberá obtener una autorización previa de cobertura de servicios adicionales que sean médicamente necesarios. Usted puede acudir directamente a cualquier médico o clínica de planificación familiar del Condado de San Mateo que acepte cobertura de Medi-Cal. Los servicios de proveedores fuera de la red están cubiertos. Si desea obtener ayuda para encontrar un proveedor de atención familiar de Medi-Cal, llame a Servicios al Miembro del HPSM al No se requiere remisión de un PCP ni autorización previa. Para inscribirse en el Programa de Atención Prenatal llame a Promociones de la salud (Health Promotions) del HPSM al Elija a un obstetra de la lista de proveedores de atención prenatal del HPSM. Llame a Promociones de la salud (Health Promotions) del HPSM al Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios son para tratar las afecciones mentales leves a moderadas y están cubiertos por el Health Plan of San Mateo. Los servicios consisten en pruebas y tratamientos individuales y colectivos de salud mental (psicoterapia); pruebas psicológicas para evaluar una afección de salud mental; servicios para pacientes ambulatorios que incluyen análisis de laboratorio, medicamentos y suministros; servicios a pacientes ambulatorios para monitorizar terapias con medicamentos; y consulta psiquiátrica. Los servicios de salud mental para problemas de relaciones humanas no están cubiertos. Estos servicios los proporciona Servicios de Salud Mental y Rehabilitación de Drogas y Alcohol (Behavioral Health and Recovery Services o BHRS) del Condado de San Mateo. Si necesita servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, por favor llame al Centro de atención telefónica de acceso a los servicios de BHRS al También puede hablar con su PCP acerca de sus necesidades de salud mental para pacientes ambulatorios; su PCP hablará con BHRS para obtener la ayuda que usted necesita. 8

10 Con quién comunicarse respecto a continuar su cober El HPSM administra sus beneficios de Medi-Cal. Para ayudar a continuar su cobertura de Medi-Cal, aún debe ponerse en contacto con la Administración del Seguro Social (SSA) o la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo (HSA), dependiendo de quién haya tramitado su solicitud. Es su responsabilidad proporcionar información actualizada acerca de usted a: La Administración del Seguro Social (SSA) o la County of San Mateo Human Services Agency (HSA) HPSM Tengo Medi-Cal a través de SSA y... Llame a HSA al Llame a SSA al Asimismo, debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro del HPSM si: Desea cambiar a un nuevo médico de atención primaria (PCP) Cambiar su dirección Cambiar su número de teléfono Necesita una nueva tarjeta del HPSM Servicios al Miembro de HPSM Local: Gratuito: TTY: o 7-1-1

11 tura de Medi-Cal Tengo Medi-Cal a través de la Agencia de Servicios Humanos del Condado (HSA) y... Llame a HSA Asimismo, debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro del HPSM si: Desea cambiar a un nuevo médico de atención primaria (PCP) Cambiar su dirección Cambiar su número de teléfono Necesita una nueva tarjeta del HPSM Servicios al Miembro del HPSM Local: Gratuito: TTY: o

12 Números de teléfono importantes Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo (HSA): Denti-Cal: TTY: o Promociones de la salud (Health Promotions) del HPSM: Servicios al Miembro del HPSM, llamada gartuita: Línea Local: TTY: o Centro Telefónico para Servicios de Salud Mental (Condado de San Mateo): TDD: Administración del Seguro Social (SSA): Línea de Ayuda de Enfermeras, llamada gartuita TTY: o

13 Hablamos su idioma El Departamento de Servicios al Miembro del HPSM puede ayudarle en su idioma principal El HPSM cuenta con Representantes de servicio al miembro que pueden ayudarlo en inglés, español, chino (mandarín y cantonés) y tagalo. Respecto a otros idiomas, utilizamos los servicios de intérpretes telefónicos profesionales. Este es un servicio gratuito. Nuestro personal también está preparado para trabajar con miembros que tienen dificultades para oír, hablar o ver. Comuníquese con nosotros por teléfono Línea Local: Número gratuito: De lunes a jueves: de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Viernes: de 9:30 a.m. a 6:00 p.m. Para personas con dificultades auditivas y del habla TTY: or dial Visite la oficina del HPSM en South San Francisco 701 Gateway Blvd., Suite 400 South San Francisco, CA Horario de oficina sin necesidad de hacer cita previa De lunes a jueves: de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Viernes: de 9:30 a.m. a 5:00 p.m. Nuestro personal bilingüe puede ayudarlo en inglés, español, chino (mandarín y cantonés) y tagalo. Hay otros idiomas disponibles a través de nuestro servicio de intérprete telefónico. 12

14 Línea de asesoramiento de enfermería del HPSM Línea de asesoramiento de enfermería 24/7 (las 24 horas todos los días) Llame al ; TTY: o La línea de asesoramiento de enfermería es un servicio telefónico gratuito que usted puede utilizar cuando no esté seguro si una condición de salud requiere atención médica urgente o de emergencia. Una enfermera puede decirle si usted necesita ver a un médico de inmediato. Dependiendo de su situación, la enfermera puede darle instrucciones para que se atienda usted mismo en casa. Utilice la línea de asesoramiento de enfermería del HPSM si su clínica está cerrada Llame si tiene algún problema de salud que no constituya una emergencia que ponga en peligro la vida. Para su bebé, niño o adolescente Si le preocupa una fiebre elevada, una tos severa o vómitos; Si no sabe qué hacer cuando se presenta un intenso dolor de oído o una irritación severa en la piel que no había tenido anteriormente; o Si su bebé tiene diarrea o está estreñido. Para adultos Si tiene tos severa, dolor de pecho o dificultades para respirar; Si tiene dolor abdominal o hemorragia vaginal (en el caso de las mujeres); Si tiene vértigo (mareo) o un dolor de cabeza que no para; Si tiene una pregunta urgente sobre su medicamento; o Si no puede decidir si debe ir a la sala de emergencia. Una enfermera certificada le dará asesoramiento Dependiendo de cuáles sean sus síntomas, podría recibir instrucciones para atenderse usted mismo en el hogar si es apropiado médicamente. Síntomas de un ataque cardiaco o accidente cerebrovascular Dificultad para respirar Hemorragia severa no controlada Si necesita atención urgente y la clínica de su médico está cerrada, recibirá instrucciones sobre dónde puede recibir atención médica Si tiene una emergencia médica, llame al o diríjase a la sala de emergencia más cercana.. 13

15 Notas: Llene esta sección para ayudar a llevar un control de su atención médica. Mi número de identificación del HPSM: Nombre de mi médico de atención primaria (PCP): Dirección de mi PCP: Número de teléfono de mi PCP: Mi próxima cita: (Fecha) / / (Hora) a.m./p.m. Mi próxima cita: (Fecha) / / (Hora) a.m./p.m. Mi próxima cita: (Fecha) / / (Hora) a.m./p.m. Mi próxima cita: (Fecha) / / (Hora) a.m./p.m. Medicamentos que toma actualmente: Condiciones médicas: Contacto en caso de emergencia: Número de teléfono del contacto en caso de emergencia: Relación o parentesco: 14

16 Fundado en 1987, el Health Plan of San Mateo (HPSM) es un plan de atención médica local sin fines de lucro que ofrece cobertura de salud y una red de proveedores a los residentes del Condado de San Mateo. El HPSM mejora la salud de nuestros miembros a través de una atención médica y preventiva de alta calidad. Tenemos la visión de que la salud es para todos, y luchamos para hacerla posible Health Plan of San Mateo (HPSM). Todos los derechos reservados.

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