Choptank Community Health System Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL

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1 Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL Estimados Padres/Tutores: Como estudiante del sistema de Educación Pública en las escuelas del Condado Caroline, su niño/a tiene acceso al Programa Dental Basado en la Escuela. El programa es una sociedad entre las Escuelas Públicas del Condado Caroline, el Departamento de Salud del Condado Caroline y Choptank Community Health System (CCHS). Si usted inscribe a su niño/a en el programa, el/ella será visto por una higienista dental que proveerá cuidados que promueven dientes y encías saludables. Servicios: Los servicios pueden incluir una revisión dental, limpieza, tratamientos de fluoruro, selladores y referidos para medicinas y emergencias dentales si fueran necesarios. El personal dental de CCHS basado en la escuela utiliza un equipo dental portátil avanzado y sigue todas las regulaciones acerca de la esterilización adecuada, seguridad y procedimientos asociados con la salud. Cuando su niño/a es visto por un miembro de nuestro personal dental basado en la escuela, se la enviará una nota a su casa con los detalles de la visita. Usted recibirá información sobre el estado de salud dental de su niño/a, así como una lista de los servicios proveídos durante la visita. Adicionalmente, un reporte de la visita será compartido con el dentista de su niño/a, si usted ha indicado uno en la planilla de inscripción. El programa basado en la escuela no reemplaza el lugar de su dentista regular. Una higienista dental revisará a su niño/a para determinar que servicios serán proveídos o si es necesario un referido. Su niño/a deberá ir a una oficina dental para un examen completo con radiografías tan a menudo como su dentista le recomiende. Costo:. El programa Medicaid Healthy Smiles cubre servicios dentales preventivos proveídos en la escuela. Si su niño/a tiene seguro dental, nosotros le enviaremos los cargos por los servicios dentales a su compañía de seguros, y seguiremos los requisitos de facturación asociados con su plan. Dependiendo de su plan de seguros, usted podrá recibir una cuenta de CCHS por los co-pagos y/o los deducibles que no hayan sido cubiertos y por cualquier servicio que no esté cubierto. Si CCHS no participa con su plan de seguro dental, usted será facturado directamente por los servicios prestados. Si usted no tiene seguro, nosotros ofrecemos la tarifa escalonada. Los pacientes en la tarifa escalonada serán facturados de acuerdo con sus fuentes de ingreso. Todos los pacientes son elegibles para aplicar a la tarifa escalonada, aún aquellos que tienen seguro. Inscripción: Todos los estudiantes del Sistema Escolar del Condado Caroline son elegibles para inscribirse en este programa. Por favor complete la planilla y el consentimiento para dar información adjuntos. Si usted tiene alguna pregunta sobre el programa, por favor llame a Choptank Community Health System al (410) , Ext Año Escolar REV.5/31

2 Aviso de nuestras prácticas privadas Choptank Community Health System, Inc. (CCHS) estamos dedicados a atenderle y a usar responsablemente el registro de su salud. Este aviso de las prácticas de información médica describe la Información personal que nosotros recopilamos, y cómo y cuándo la usamos o revelamos esta información. También describe sus derechos y nuestras responsabilidades y como se relacionan a su información. Este aviso es efectivo 14 de Abril de Entendiendo su registro de salud (información) Lo que nosotros recopilamos Cada vez que usted visita CCHS, un registro de su visita es hecho. Típicamente, este registro contiene: sus síntomas, examinación y resultados de los exámenes, diagnóstico, tratamiento y un plan para su cuidado en el futuro. Comprendiendo lo que hay en su registro y como la información de su salud es usada, le ayudara a: asegurarse de que es exacto, comprender mejor quién, cómo, cuándo, dónde, y por qué otros pueden tener acceso a su registro de salud, haga decisiones mejor informadas cuando autorice revelación a otros. Cómo usará CCHS su información médica confidencial? Ejemplos de revelación para tratamiento, pago y mejoramiento interno. 1.- Nosotros usaremos su información médica para el tratamiento. La información obtenida por los empleados será apuntada en su registro y usada para determinar el mejor tratamiento para usted. 2.- Usaremos su información médica para coleccionar el pago. La cuenta será enviada a usted o a su compañía de aseguranza medica. La información en o con la cuenta puede incluir información que le identifica a usted, tanto como su diagnostico, procedimientos y materiales usados durante su visita. 3.- Usaremos su información médica para el regulamiento de nuestras operaciones internas. El equipo de mejoramiento de calidad puede usar información de su registro de salud para valorar el cuidado y resultados de su caso y otros semejantes. Esta información puede ser usada en el esfuerzo para continuar el mejoramiento de la calidad y efectividad del cuidado medico que proveemos. Maneras adicionales que nosotros podamos usar su información médica. Hay algunos servicios proveídos en nuestras organizaciones por medio de contactos con negocios asociados y nosotros podremos revelarles su información médica. A menos de que nos notifique de su oposición, nosotros podemos usar su nombre para propósitos directorios. Nosotros podemos revelar información para notificar a algún familiar, representante personal u otra persona responsable de su cuidado, su ubicación y condición general. Podemos usar su información para investigaciones científicas cuando investigadores han establecidos los protocolos para asegurar su privacidad. Podemos darle información a organizaciones que procuran órganos para el propósito de donación o transplante, o a directores de la funeraria según dirigido por la ley. Podemos tratar de comunicarnos con usted para recordarle de su cita o para la información sobre tratamientos alternativos que le interesarían. Podemos contactarle como parte del intento de recaudación de fondos. Podemos usar su información para asistir en devolver los productos defectivos. Podemos usar la información para cumplir con las leyes relacionadas a la compensación del trabajador u otros programas semejantes establecidos por la ley. Podemos darles informaciones a oficiales legales o de la salud pública encargadas de la prevención o control de enfermedades, heridas o incapacidad. Podemos usar o revelar su información medica a un instituto correccional o propósito de hacer cumplir la ley. Año Escolar REV.5/31

3 Mi niño/a es un/una estudiante en: Federalsburg Head Start Greensboro Head Start Ridgely Elementary Denton Elementary Federalsburg Elementary Greensboro Elementary Preston Elementary Colonel Richardson Middle Lockerman Middle North Caroline High Colonel Richardson High Nombre del estudiante Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Calle Ciudad Estado/Zona postal Teléfono: Número de Seguro Social: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: Raza: Hispano/Latino? Si No Grado Aula Principal Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: Relación con el/la estudiante: Dirección (si es diferente a la del estudiante) Teléfono: Casa Trabajo Celular En caso de emergencia, llamar: Nombre Teléfono Nombre Teléfono Tiene su niño/a Seguro Dental? NO, por favor envíe una aplicación para la tarifa escalonada. Si, por favor complete lo siguiente: Nombre de la Compañía de Seguros Número de la Póliza/Asistencia Médica Número de Grupo Dirección de la compañía de seguros para facturación: Nombre del subscriptor Fecha de Nacimiento Nombre del Médico/Proveedor de Salud Primario Teléfono Nombre del Dentista Teléfono Fecha de la última visita dental Fecha de la próxima limpieza Yo entiendo que mi firma da permiso a los Proveedores de CCHS en el Programa Dental Basado en la Escuela a proveer servicios dentales a mi niño/niña y a comunicarse con su proveedor dental primario de servicios dentales. Yo entiendo que mi firma indica que yo he recibido una copia de la Notificación de las Prácticas Privadas. Yo le doy permiso a CCHS a llamar a mi casa y dejar un mensaje referente a información sobre la salud en la máquina telefónica o con una persona. CCHS también puede enviar a mi casa información sobre el cuidado dental. Yo entiendo que la información dental de mi niño/a va a ser usada para tratamiento, pago y otras funciones de cuidado de salud. Yo reconozco que los datos de la escuela pueden ser usados para obtener información dejada en blanco en la planilla de inscripción.yo entiendo que los servicios prestados a mi niño/a serán facturados a mi Compañía de Seguros o a Asistencia Médica. Puede ser que yo reciba cuentas de CCHS por los co-pagos y/o los deducibles. Si yo no tengo seguro, yo seré facturado por el costo total de los servicios o con el descuento de la tarifa escalonada si es aplicable. Firma del Padre/Madre/Tutor Legal: Fecha:

4 Nombre: Fecha de Nacimiento: Escriba todas las medicinas que su niño/a toma todos los días o regularmente: Medicina mg Indicaciones Alergias: Medicina No Si Nombre de la medicina(s) Reacción a la medicina(s) Alergia a Comidas No Si Causa de la alergia Tiene su niño/a una orden médica para un Epipen? No Si HISTORIA DENTAL: Por favor indique Si o No SI NO Se ha quejado su niño/a de dolor en la boca en los últimos seis meses? SI NO Visita su niño/a al dentista cada seis meses para chequeos rutinarios? SI NO Necesita usted ayuda para encontrar un dentista? TIENE O HA TENIDO EL ESTUDIANTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? SDA/SDAH ASMA SILBIDO AL RESPIRAR SANGRAMIENTOS CANCER DEPRESIÓN ENFERMEDAD MENTAL PROBLEMAS CON EL DESARROLLO CHEQUEAR TODO LO QUE APLIQUE AL ESTUDIANTE INFORMACIÓN ADICIONAL PARA AYUDARNOS A SERVIR MEJOR LAS NECESIDADES DE SALUD DE SU NIÑO/A DIABETES DROGA ALCOHOL TABACO USADO POR EL ESTUDIANTE/FAMILIA PROBLEMA/PÉRDIDA DE AUDICIÓN O VISIÓN PROBLEMAS DEL CORAZÓN Congénito Requiere Antibióticos PRESION ALTA HIV/SIDA REEMPLAZO DE ARTICULACIÓN ENVENENAMIENTO POR PLOMO PROBLEMAS DEL HÍGADO (HEPATITIS) CONVULSIONES (EPILEPSIA) TUBERCULOSIS ALGUN OTRO PROBLEMA DE SALUD Revisado por SB Higienista Dental Por favor devuelva esta planilla a la enfermera de la escuela

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