AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD

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1 AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD Este Aviso se emite conforme a la sección 466(a)(19) de la Ley del Seguro Social, sección 609(a)(5)(C) de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés), y para los planes de una iglesia y del gobierno local y Estatal, conforme a las secciones 401(e) y (f) de la Ley de Incentivos y Cumplimiento con la Manutención de Hijos de 1998 (CSPIA, por sus siglas en inglés). La recepción de este Aviso de la Agencia Emisora constituye la recepción de una Orden de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos en conformidad con la ley vigente. La información sobre el Padre/Madre con la Custodia y sobre los Hijos incluida en esta página es confidencial y no se debe compartir ni divulgar al empleado. NOTA: A los efectos de este formulario, el Padre/Madre con la Custodia también puede ser el empleado cuando el Estado opta por imponer la obligación al Padre/Madre con la Custodia. Agencia Emisora: Tribunal o Autoridad Administrativa: Dirección de la Agencia Emisora: Fecha de la Orden: Identificador de la Orden: Fecha del Aviso: Identificador de Seguimiento de Documento: Identificador de Caso de la Agencia CSE: Sitio de Internet del Empleador: Número de Teléfono: Consulte las Instrucciones de NMSN: Número de Fax: _ Número de EIN Federal del Empleador/Retenedor Nombre del Empleador/Retenedor Dirección del Empleador/Retenedor Nombre del Padre/Madre con la Custodia (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Dirección Postal del Padre/Madre con la Custodia Dirección Postal de los Hijos (si es diferente de la del Padre/Madre con la Custodia) Nombre y Teléfono de un Representante de los Hijos Nombres de los Hijos Sexo Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social Ref.: Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Número del Seguro Social del Empleado Dirección Postal del Empleado Nombre de la Agencia/Funcionario Sustituto Dirección de la Agencia/Funcionario Sustituto (Obligatorio si la dirección postal del Padre/Madre con la Custodia se deja en blanco) Dirección Postal de un Representante de los Hijos Nombres de los Hijos Sexo Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social La orden exige que los hijos estén inscritos en todas las coberturas de salud disponibles; o sólo en la(s) siguiente(s) cobertura(s): Médica; Dental; Vista; Medicamentos de venta con receta; Salud mental; Otra, especifique: LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (PAPERWORK REDUCTION ACTPF 1995) (P.L ). Se calcula que el tiempo necesario para llenar los datos del presente documento es de 10 minutos por respuesta en promedio, incluido el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información a menos que exhiba un número de control válido y vigente de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), y una persona no está obligada a responderla si no se cumple este requisito. Número de control de OMB: Fecha de Vencimiento: 03/31/2014. Página 1 de 5

2 LIMITACIONES A LA RETENCIÓN La cantidad total retenida para la manutención tanto en efectivo como para el seguro médico no puede exceder el % de la remuneración semanal total disponible del empleado. Conforme a este Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico, el empleador no puede retener más que la cantidad menor entre: 1. Las cantidades permitidas por la Ley Federal de Protección de Crédito del Consumidor (15 U.S.C., sección 1673(b)); 2. Las cantidades permitidas por el Estado del lugar principal de empleo del empleado; o 3. Las cantidades permitidas por la orden de manutención de hijos para cumplir con las primas del seguro de salud, según se indican aquí:. El límite federal se aplica a la remuneración semanal total disponible (ADWE, por sus siglas en inglés). ADWE es la cantidad resultante de los ingresos netos después de realizar las deducciones obligatorias de impuestos locales, Federales y Estatales; impuestos del Seguro Social; e impuestos de Medicare. Según lo exigido en la sección 2.b.2 de las Responsabilidades del Empleador en la página 4, llene el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que no se puede realizar la inscripción debido a prioridades o limitaciones impuestas a la retención. PRIORIDAD DE RETENCIÓN Si se exige la retención de las contribuciones del empleado para uno o más planes conforme a este aviso y para una obligación de manutención conforme a un aviso aparte y los fondos disponibles no son suficientes tanto para la manutención en efectivo como para las contribuciones del seguro médico, el empleador debe retener las cantidades correspondientes a la manutención en efectivo y las contribuciones de manutención del seguro médico en conformidad con la ley, si la hubiere, del Estado del lugar principal de empleo del empleado que requiere la priorización entre la manutención en efectivo y el seguro médico, según lo descrito aquí:. Según lo exigido en la sección 2.b.2 de las Responsabilidades del Empleador en la página 4, llene el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que no se puede realizar la inscripción debido a prioridades o limitaciones impuestas a las retenciones. Página 2 de 5

3 RESPUESTA DEL EMPLEADOR Si se aplica el punto 1, 2, 3, 4 o 5 a continuación, marque la casilla correspondiente y devuelva esta Parte A a la Agencia Emisora dentro de los 20 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible. NO ES NECESARIO QUE SE REALICE NINGUNA OTRA ACCIÓN. Si no se aplica ningún punto del 1 al 5, llene el punto 7 y envíe la Parte B al Administrador o los Administradores del Plan correspondientes dentro de los 20 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible. Esto incluye cualquier organización o sindicato que proporcione beneficios de atención de la salud de grupo al empleado. Marque el número 5 y devuelva esta Parte A a la Agencia Emisora si el Administrador del Plan le informa que los hijos se inscribirán en una opción del plan o califican para una opción del plan para la que usted ha determinado que la contribución del empleado excede la cantidad que se puede retener de los ingresos del empleado debido a las limitaciones y/o prioridades Estatales o Federales impuestas a la retención. Usted debe responder a la Agencia Emisora mediante el envío de esta Respuesta del Empleador independientemente de que usted proporcione o no beneficios de salud de grupo, o que el empleado nombrado aquí ya no sea un empleado de su organización. Se requiere información para el Administrador del Plan y el Representante del Empleador al pie de esta sección. 1. El empleado nombrado en este Aviso nunca ha sido empleado de este empleador. 2. Nosotros, el empleador, no ofrecemos a nuestros empleados la opción de contratar una cobertura de cuidado de la salud familiar o para dependientes como un beneficio del empleo. 3. El empleado pertenece a una clase de empleados (por ejemplo, a tiempo parcial o no sindicalizados) que no son elegibles para la cobertura de salud familiar en ningún plan de salud de grupo que mantenga el empleador o al que contribuya el empleador. No marque esta casilla si el empleado no es elegible sólo temporalmente para la cobertura de cuidado de la salud. 4. La cobertura de cuidado de la salud no está disponible porque el empleado ya no es un empleado del empleador. Fecha de terminación de la relación laboral: Último número de teléfono conocido: Última dirección conocida: Nuevo empleador (si se conoce): Número de teléfono del nuevo empleador: Dirección del nuevo empleador: 5. Las limitaciones y/o prioridades Estatales o Federales impuestas a la retención impiden retener de los ingresos del empleado la cantidad necesaria para obtener cobertura conforme a las condiciones del plan. 6. El participante está sujeto a un período de espera que vence (más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso), o no ha terminado un período de espera, que se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo, p. ej., el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas (describa aquí: ). Una vez finalizado el período de espera, el Administrador del Plan procesará la inscripción. 7. El empleador envió la Parte B al Administrador del Plan en. MM/DD/AA CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Nombre del Administrador del Plan: Persona de Contacto: _ Número de Fax: Número de Teléfono: Nombre de la Empresa: Número de Teléfono: Nombre/Cargo del Representante de la Empresa: EIN Federal: (si no se suministró en la Página 1 de este Aviso) Nombre del Empleado: _ Fecha: Página 3 de 5

4 INSTRUCCIONES PARA EL EMPLEADOR Este documento constituye un aviso legal de que el empleado identificado en este Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico está obligado por una orden judicial o administrativa de manutención de hijos a proporcionar cobertura de cuidado de la salud para los hijos identificados en este Aviso. El Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico reemplaza cualquier Aviso de Manutención de Seguro Médico que la Agencia Emisora le haya expedido anteriormente en relación con el empleado y los hijos identificados en este Aviso. Este documento consta de la Parte A: Aviso de Retención para la Cobertura de Cuidado de la Salud para que el empleador retenga las contribuciones del empleado requeridas por los planes de salud de grupo en que los hijos estén inscritos; y de la Parte B: Aviso de Manutención del Seguro Médico al Administrador del Plan, que se debe enviar al Administrador de cada plan de salud de grupo identificado por el empleador para la inscripción de los hijos elegibles, o para que lo llene el empleador, si éste actúa como Administrador del Plan de salud. Un empleador que reciba este Aviso legal está obligado a llenar y devolver la Parte A. Aunque no haya cobertura de salud de grupo disponible para el empleado nombrado en el presente documento, o el empleado nunca haya sido o ya no sea un empleado, el empleador debe llenar la Parte A: Respuesta del Empleador y devolverla a la Agencia Emisora con la respuesta correspondiente marcada. Si usted, el empleador, proporciona los beneficios de cuidado de la salud al empleado, envíe la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan al Administrador del Plan de salud de su organización. Si los beneficios de cuidado de la salud del empleado son administrados a través de otra organización, incluido un sindicato, envíe la Parte B del Aviso al sindicato u otra organización que actúe como el Administrador del Plan para que la llene. Si el empleado ya ha inscrito a sus hijos en la cobertura de cuidado de la salud, el empleador debe enviar la Parte B al Administrador del Plan para que la llene y la envíe a la Agencia Emisora. Conserve una copia de la Parte A ya que podría utilizarse para notificar a la Agencia Emisora si el empleado deja de trabajar por cualquier motivo, incluido el despido o la jubilación. RESPONSABILIDADES DEL EMPLEADOR 1. Si la persona nombrada en este Aviso no es su empleado, o si no hay cobertura de cuidado de la salud disponible para la familia, llene el punto 1, 2, 3, 4 o 5 de la Respuesta del Empleador según corresponda, y devuélvala a la Agencia Emisora. NO ES NECESARIO QUE SE REALICE NINGUNA OTRA ACCIÓN. 2. Si hay cobertura de cuidado de la salud disponible para la familia y los hijos identificados anteriormente podrían ser elegibles para dicha cobertura, usted debe: a. Transferir, dentro de los 20 días hábiles de la fecha de este Aviso, una copia de la Parte B: Aviso de Manutención del Seguro Médico al Administrador del Plan al Administrador de cada plan de salud de grupo correspondiente para el que los hijos puedan ser elegibles, llene el punto 7 y b. Al recibir una notificación del Administrador del Plan de que los hijos están inscritos, proseguir con el punto 1 o 2 a continuación: 1) retener de los ingresos del empleado las contribuciones del empleado requeridas según cada plan de salud de grupo, en conformidad con la ley vigente del lugar principal de empleo del empleado y transferir las contribuciones del empleado a los planes correspondientes, o 2) llenar el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que la inscripción no se puede realizar debido a prioridades o limitaciones impuestas a la retención. c. Si el Administrador del Plan le notifica que el empleado está sujeto a un período de espera que vence en más de 90 días a partir de la fecha de recibida la Parte B de este Aviso, o cuya duración se determine a través de una medida que no sea el paso del tiempo (por ejemplo, el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas), llene el punto 6 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora del plazo de inscripción y notifique al Administrador del Plan cuando el empleado sea elegible para inscribirse en el plan y que este Aviso exige la inscripción en el plan de los hijos nombrados en el Aviso. Página 4 de 5

5 DURACIÓN DE LA RETENCIÓN Los hijos se tratarán como dependientes conforme a las condiciones del plan. La cobertura de un hijo como dependiente finalizará cuando los requisitos de elegibilidad para la cobertura conforme a las condiciones del plan dejen de aplicarse. No obstante, las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA podrían dar derecho al hijo a continuar con la cobertura del plan. El empleador debe seguir reteniendo las contribuciones del empleado y no podrá cancelar la inscripción (ni eliminar la cobertura) del hijo a menos que: 1. El empleador reciba un comprobante por escrito satisfactorio de que: a. La orden judicial o administrativa de manutención de hijos mencionada en este Aviso ya no esté en vigencia; o b. El hijo esté o estará inscrito en una cobertura comparable que entrará en vigor antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción del plan o a más tardar ese día; o 2. El empleador elimine la cobertura de salud familiar para todos sus empleados. POSIBLES SANCIONES Un empleador puede estar sujeto a sanciones o penas impuestas en virtud de la ley Estatal y/o ERISA por despedir a un empleado, rehusarse a emplear o tomar medidas disciplinarias contra cualquier empleado debido a la retención para la manutención de seguro médico para hijos, o por no retener los ingresos o transmitir dichas cantidades retenidas a los planes correspondientes según lo dispuesto en el Aviso. Se pueden imponer sanciones o penas en virtud de la ley Estatal contra un empleador por no responder y/o no cumplir con este Aviso. AVISO DE TERMINACIÓN DEL EMPLEO En cualquier caso en que se termine el empleo del empleado mencionado, el empleador debe notificar dicha terminación oportunamente a la Agencia Emisora señalada más arriba. Este requisito se puede cumplir mediante el envío a la Agencia Emisora de una copia de la Parte A con la respuesta 4 marcada o cualquier aviso que el empleador deba presentar conforme a las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA o de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADO DE REALIZAR LAS CONTRIBUCIONES AL PLAN El empleado es responsable de las contribuciones del empleado que sean requeridas por el plan para la inscripción de los hijos y está sujeto a la aplicación correspondiente. El empleado puede impugnar la retención conforme a este Aviso sobre la base de un error de hecho (como la identidad del obligado). En caso de que un empleado impugne la retención conforme a este Aviso, el empleador debe continuar cumpliendo con las responsabilidades de empleador establecidas en este Aviso hasta que reciba una notificación de la Agencia Emisora para suspender las retenciones. Para impugnar la retención conforme a este Aviso, el empleado debe comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan en el Aviso. Con respecto a los planes sujetos a ERISA, el Departamento de Trabajo determina que los Tribunales Federales tienen jurisdicción si el empleado impugna una determinación de que el aviso constituye una Orden Calificada de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos. CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, puede comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan en la página 1 de este Aviso. Página 5 de 5

6 AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO PARTE B AVISO DE MANUTENCIÓN DEL SEGURO MÉDICO AL ADMINISTRADOR DEL PLAN Este Aviso se emite conforme a la sección 466(a)(19) de la Ley del Seguro Social, sección 609(a)(5)(C) de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores de 1974 (ERISA), y para los planes de una iglesia y del gobierno local y Estatal, conforme a las secciones 401(e) y (f) de la Ley de Incentivos y Cumplimiento de la Manutención de Hijos (CSPIA) de La recepción de este Aviso de la Agencia Emisora constituye la recepción de una Orden de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos en conformidad con la ley vigente. Los derechos de las partes y los deberes del administrador del plan según este Aviso son adicionales a los derechos y deberes existentes establecidos conforme a dichas leyes. La información sobre el Padre/Madre con la Custodia y sobre los Hijos incluida en esta página es confidencial y no se debe compartir ni divulgar al Padre/Madre sin la Custodia. Agencia Emisora: Tribunal o Autoridad Administrativa: Dirección de la Agencia Emisora: Fecha de la Orden de Manutención: Número de la Orden de Manutención: Fecha del Aviso: Número de Caso: Número de Teléfono: Número de Fax: Sitio de Internet del Empleador: Número de EIN Federal del Empleador/Retenedor Nombre del Empleador/Retenedor Dirección del Empleador/Retenedor Nombre del Padre/Madre con la Custodia (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Ref.: Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Número del Seguro Social del Empleado Dirección del Empleado Dirección Postal del Padre/Madre con la Custodia Dirección Postal de los Hijos (si es Diferente de la del Padre/Madre con la Custodia) Nombre(s), Dirección Postal y Teléfono de un Representante de los Hijos Nombre y Dirección de la Agencia/Funcionario Sustituto (Obligatorio si la dirección postal del Padre/Madre con la Custodia se deja en blanco) Nombres de los Hijos Fecha de N.º del Nombres de los Hijos Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social Nacimiento Seguro Social La orden exige que los hijos sean inscritos en [] cualquier cobertura de salud disponible; o [] sólo en la(s) siguiente(s) cobertura(s): médica; dental; vista; medicamentos de venta con receta; salud mental; otra (especifique):

7 LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995) (P.L ): Se calcula que el tiempo necesario para llenar los datos del presente documento es de 20 minutos por respuesta en promedio, incluido el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información a menos que exhiba un número de control válido y vigente de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), y una persona no está obligada a responderla si no se cumple este requisito. Número de control de OMB: Fecha de Vencimiento: 10/31/2012. RESPUESTA DEL ADMINISTRADOR DEL PLAN (Se debe llenar y devolver a la Agencia Emisora dentro de los 40 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible) N.º de Caso (debe llenarlo la agencia emisora) El administrador del plan recibió este Aviso en. 1. Se determinó que este Aviso es una "orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos" en. Llene la Respuesta 2 o 3, y 4, si corresponde. 2. El participante (empleado) y los hijos receptores alternativos deben ser inscritos en la siguiente cobertura familiar. a. Los hijos actualmente están inscritos en el plan como dependientes del participante. b. El plan proporciona sólo un tipo de cobertura. Los hijos se incluirán como dependientes del participante en el plan. c. El participante está inscrito en una opción que proporciona cobertura para dependientes y los hijos serán inscritos en la misma opción. d. El participante está inscrito en una opción que permite una cobertura de dependientes que no se ha elegido; se proporcionará la cobertura de dependientes. La cobertura entrará en vigencia a partir de / / (incluye un período de espera de menos de 90 días desde la fecha de recepción de este Aviso). Los hijos han estado inscritos en la siguiente opción (si el plan está asegurado, identifique los números de proveedor, póliza y grupo):. Las retenciones necesarias comenzarán si el empleador determina que está permitido conforme a las limitaciones de priorización y/o retención Estatales y Federales. 3. Hay más de una opción disponible en el plan y el participante no está inscrito. La Agencia Emisora debe seleccionar entre las opciones disponibles. Cada hijo debe estar incluido como dependiente en una de las opciones disponibles que proporcionan cobertura familiar. Si la Agencia Emisora no responde dentro de los 20 días hábiles de la fecha en que se devuelva esta Respuesta, los hijos, y el participante si fuera necesario, serán inscritos en la opción predeterminada del plan, si la hubiera:.

8 4. El participante está sujeto a un período de espera que vence en / / (más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso), o no ha terminado un período de espera, que se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo, p. ej., el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas (describa aquí: ). Una vez finalizado el período de espera, el administrador del plan procesará la inscripción. 5. Este Aviso no constituye una orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos porque: No identifica el nombre de los hijos o del participante. No identifica la dirección postal de los hijos (o funcionario sustituto) o del participante. Los hijos tienen o superan la edad en que los dependientes ya no son elegibles para la cobertura del plan (inserte los nombres de los hijos). Administrador o Representante del Plan: Nombre: Cargo: Número de Teléfono: Fecha: Dirección:

9 INSTRUCCIONES PARA EL ADMINISTRADOR DEL PLAN Este Aviso ha sido enviado del empleador identificado arriba a usted como administrador del plan de un plan de salud de grupo mantenido por el empleador (o un plan de salud de grupo al que contribuye el empleador) y en el cual el participante/padre o madre sin la custodia identificado anteriormente está inscrito o es elegible para la inscripción. Este Aviso cumple con informarle que el participante/padre o madre sin la custodia está obligado por una orden emitida por el tribunal o la agencia que se identifica más arriba a proporcionar cobertura de cuidado de la salud para los hijos en el o los planes de salud de grupo descritos en la Parte B. (A) Si el participante y los hijos y sus direcciones postales (o la de una Agencia o un Funcionario Sustituto) se identifican más arriba, y si la cobertura para los hijos está o estará disponible, este Aviso constituye una orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés) conforme a ERISA o CSPIA, según corresponda. (Si no hay ninguna dirección postal presente, pero es razonablemente accesible, este Aviso no dejará de ser una QMCSO por tal motivo.) Usted debe, dentro de los 40 días hábiles de la fecha de este aviso, o antes si fuera posible: (1) Llenar la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan, y enviarla a la Agencia Emisora: (a) si marcó la Respuesta 2: (i) notificar al participante/padre o madre sin la custodia nombrado más arriba, a cada hijo nombrado y al padre/madre con la custodia que la cobertura de los hijos está o estará disponible (la notificación del padre/madre con la custodia se considerará una notificación a los hijos que residan en la misma dirección); (ii) Entregar al padre/madre con la custodia una descripción de la cobertura disponible y la fecha de vigencia de la cobertura, que incluya, si no se proporcionó aún, un resumen de descripción del plan y todos los formularios, documentos o información que sean necesarios para efectuar dicha cobertura, así como la información necesaria para presentar reclamos por beneficios; (b) si marcó la Respuesta 3: (i) Si aún no lo ha hecho, entregar a la Agencia Emisora copias de los resúmenes de descripción del plan correspondientes u otros documentos que describan la cobertura disponible, incluida la contribución adicional del participante que sea necesaria para obtener la cobertura de los hijos conforme a cada opción y si existe un área de servicio limitada para cualquier opción; (ii) Si el plan tiene una opción predeterminada, usted debe inscribir a los hijos en la opción predeterminada si no ha recibido una elección de la Agencia Emisora dentro de los 20 días hábiles de la fecha en que usted devolvió la Respuesta. Si el plan no tiene una opción predeterminada, usted debe inscribir a los hijos en la opción seleccionada por la Agencia Emisora.

10 (c) Si el participante está sujeto un período de espera que vence en más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso, o no ha terminado un período de espera cuya duración se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo (por ejemplo, el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas), llene la Respuesta 4 de la sección Respuesta del Administrador del Plan y devuélvala al empleador y a la Agencia Emisora, y notifique al participante y al padre/madre con la custodia. Una vez cumplido el período o requisito, llene los datos de inscripción de la Respuesta 2 o 3, y (d) una vez realizada la inscripción, transfiera la información correspondiente de la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan al empleador para determinar que las contribuciones necesarias del empleado estén disponibles. Informe al empleador que la inscripción es en conformidad con un Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico. (B) Si dentro de los 40 días hábiles de la fecha de este Aviso, o antes si fuera posible, usted determina que este Aviso no constituye una QMCSO, debe llenar la respuesta 5 de la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan y enviarla a la Agencia Emisora, e informar las razones específicas de su determinación al participante/padre o madre sin la custodia, padre/madre con la custodia y a los hijos. (C) Todo requisito de notificación del padre/madre con la custodia, hijos y/o participante se puede cumplir mediante el envío de una copia de la Respuesta del Administrador del Plan a dicha parte, si corresponde. Puede optar por presentar estas notificaciones electrónicamente de acuerdo con los requisitos de la norma de divulgación electrónica del Departamento de Trabajo codificada en 29 C.F.R b-1(c). NEGATIVA ILEGAL A LA INSCRIPCIÓN La inscripción de un hijo no se puede denegar con la excusa de que: (1) el hijo nació fuera de un matrimonio; (2) el hijo no figura como dependiente en la declaración del impuesto Federal sobre los ingresos del participante; (3) el hijo no vive con el participante o en el área de servicio del plan; o (4) el hijo recibe beneficios o es elegible para recibir beneficios conforme a un plan Estatal de Medicaid. Si el plan exige la inscripción del participante para que los hijos sean inscritos, y el participante no está inscrito actualmente, usted debe inscribir tanto al participante como a los hijos independientemente de que el participante haya solicitado o no la inscripción en el plan. Todas las inscripciones se deben realizar sin restricciones relacionadas con los períodos de inscripciones abiertas. PAGO DE RECLAMOS Un hijo cubierto por una QMCSO, o el padre/madre que tiene la custodia del hijo, el tutor legal o el proveedor de servicios al menor, o una agencia Estatal en la medida que se le hayan asignado los derechos del menor, puede presentar reclamos y el plan efectuará el pago por los beneficios cubiertos o un reembolso directamente a dicha parte.

11 PERÍODO DE COBERTURA Los receptores alternativos se tratarán como dependientes conforme a las condiciones del plan. La cobertura de un receptor alternativo como dependiente finalizará cuando otros dependientes en una situación similar ya no sean elegibles para la cobertura conforme a las condiciones del plan. No obstante, las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA u otras leyes vigentes podrían dar derecho al receptor alternativo a continuar con la cobertura del plan. Una vez que un hijo esté inscrito en el plan según lo dispuesto anteriormente, no se podrá cancelar la inscripción del receptor alternativo a menos que: (1) El administrador del plan reciba un comprobante por escrito satisfactorio de que: (a) la orden judicial o administrativa de manutención de hijos mencionada más arriba ya no está en vigencia; o (b) el receptor alternativo está o estará inscrito en una cobertura comparable que entrará en vigencia antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción del plan o a más tardar ese día; (2) El empleador elimine la cobertura de salud familiar para todos sus empleados; o (3) No se elija ninguna continuación de la cobertura disponible, o venza el período de dicha cobertura. CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, puede comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan más arriba. Ley de Simplificación de Trámites Administrativos La Agencia Emisora solicita la información de este formulario para cumplir con la ley según lo especificado en la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores (ERISA) o la Ley de Incentivos y Cumplimiento de la Manutención de Hijos (CSPIA), según corresponda. Usted está obligado a entregar la información a la Agencia Emisora. No tiene la obligación de responder a esta recopilación de información a menos que exhiba un número de control de OMB válido y vigente. La Agencia Emisora necesita la información para determinar si se debe proporcionar o no la cobertura de cuidado de la salud en conformidad con la orden de manutención de hijos subyacente. A continuación se detalla el tiempo promedio necesario para llenar y presentar el formulario. Estos tiempos varían según las circunstancias individuales. Informarse sobre la ley o el formulario. Preparar el formulario Primer Aviso 1 hora... 1 hora, 45 minutos Avisos Posteriores minutos

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