AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD"

Transcripción

1 AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD Este Aviso se emite conforme a la sección 466(a)(19) de la Ley del Seguro Social, sección 609(a)(5)(C) de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés), y para los planes de una iglesia y del gobierno local y Estatal, conforme a las secciones 401(e) y (f) de la Ley de Incentivos y Cumplimiento con la Manutención de Hijos de 1998 (CSPIA, por sus siglas en inglés). La recepción de este Aviso de la Agencia Emisora constituye la recepción de una Orden de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos en conformidad con la ley vigente. La información sobre el Padre/Madre con la Custodia y sobre los Hijos incluida en esta página es confidencial y no se debe compartir ni divulgar al empleado. NOTA: A los efectos de este formulario, el Padre/Madre con la Custodia también puede ser el empleado cuando el Estado opta por imponer la obligación al Padre/Madre con la Custodia. Agencia Emisora: Tribunal o Autoridad Administrativa: Dirección de la Agencia Emisora: Fecha de la Orden: Identificador de la Orden: Fecha del Aviso: Identificador de Seguimiento de Documento: Identificador de Caso de la Agencia CSE: Sitio de Internet del Empleador: Número de Teléfono: Consulte las Instrucciones de NMSN: Número de Fax: _ Número de EIN Federal del Empleador/Retenedor Nombre del Empleador/Retenedor Dirección del Empleador/Retenedor Nombre del Padre/Madre con la Custodia (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Dirección Postal del Padre/Madre con la Custodia Dirección Postal de los Hijos (si es diferente de la del Padre/Madre con la Custodia) Nombre y Teléfono de un Representante de los Hijos Nombres de los Hijos Sexo Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social Ref.: Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Número del Seguro Social del Empleado Dirección Postal del Empleado Nombre de la Agencia/Funcionario Sustituto Dirección de la Agencia/Funcionario Sustituto (Obligatorio si la dirección postal del Padre/Madre con la Custodia se deja en blanco) Dirección Postal de un Representante de los Hijos Nombres de los Hijos Sexo Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social La orden exige que los hijos estén inscritos en todas las coberturas de salud disponibles; o sólo en la(s) siguiente(s) cobertura(s): Médica; Dental; Vista; Medicamentos de venta con receta; Salud mental; Otra, especifique: LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (PAPERWORK REDUCTION ACTPF 1995) (P.L ). Se calcula que el tiempo necesario para llenar los datos del presente documento es de 10 minutos por respuesta en promedio, incluido el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información a menos que exhiba un número de control válido y vigente de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), y una persona no está obligada a responderla si no se cumple este requisito. Número de control de OMB: Fecha de Vencimiento: 03/31/2014. Página 1 de 5

2 LIMITACIONES A LA RETENCIÓN La cantidad total retenida para la manutención tanto en efectivo como para el seguro médico no puede exceder el % de la remuneración semanal total disponible del empleado. Conforme a este Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico, el empleador no puede retener más que la cantidad menor entre: 1. Las cantidades permitidas por la Ley Federal de Protección de Crédito del Consumidor (15 U.S.C., sección 1673(b)); 2. Las cantidades permitidas por el Estado del lugar principal de empleo del empleado; o 3. Las cantidades permitidas por la orden de manutención de hijos para cumplir con las primas del seguro de salud, según se indican aquí:. El límite federal se aplica a la remuneración semanal total disponible (ADWE, por sus siglas en inglés). ADWE es la cantidad resultante de los ingresos netos después de realizar las deducciones obligatorias de impuestos locales, Federales y Estatales; impuestos del Seguro Social; e impuestos de Medicare. Según lo exigido en la sección 2.b.2 de las Responsabilidades del Empleador en la página 4, llene el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que no se puede realizar la inscripción debido a prioridades o limitaciones impuestas a la retención. PRIORIDAD DE RETENCIÓN Si se exige la retención de las contribuciones del empleado para uno o más planes conforme a este aviso y para una obligación de manutención conforme a un aviso aparte y los fondos disponibles no son suficientes tanto para la manutención en efectivo como para las contribuciones del seguro médico, el empleador debe retener las cantidades correspondientes a la manutención en efectivo y las contribuciones de manutención del seguro médico en conformidad con la ley, si la hubiere, del Estado del lugar principal de empleo del empleado que requiere la priorización entre la manutención en efectivo y el seguro médico, según lo descrito aquí:. Según lo exigido en la sección 2.b.2 de las Responsabilidades del Empleador en la página 4, llene el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que no se puede realizar la inscripción debido a prioridades o limitaciones impuestas a las retenciones. Página 2 de 5

3 RESPUESTA DEL EMPLEADOR Si se aplica el punto 1, 2, 3, 4 o 5 a continuación, marque la casilla correspondiente y devuelva esta Parte A a la Agencia Emisora dentro de los 20 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible. NO ES NECESARIO QUE SE REALICE NINGUNA OTRA ACCIÓN. Si no se aplica ningún punto del 1 al 5, llene el punto 7 y envíe la Parte B al Administrador o los Administradores del Plan correspondientes dentro de los 20 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible. Esto incluye cualquier organización o sindicato que proporcione beneficios de atención de la salud de grupo al empleado. Marque el número 5 y devuelva esta Parte A a la Agencia Emisora si el Administrador del Plan le informa que los hijos se inscribirán en una opción del plan o califican para una opción del plan para la que usted ha determinado que la contribución del empleado excede la cantidad que se puede retener de los ingresos del empleado debido a las limitaciones y/o prioridades Estatales o Federales impuestas a la retención. Usted debe responder a la Agencia Emisora mediante el envío de esta Respuesta del Empleador independientemente de que usted proporcione o no beneficios de salud de grupo, o que el empleado nombrado aquí ya no sea un empleado de su organización. Se requiere información para el Administrador del Plan y el Representante del Empleador al pie de esta sección. 1. El empleado nombrado en este Aviso nunca ha sido empleado de este empleador. 2. Nosotros, el empleador, no ofrecemos a nuestros empleados la opción de contratar una cobertura de cuidado de la salud familiar o para dependientes como un beneficio del empleo. 3. El empleado pertenece a una clase de empleados (por ejemplo, a tiempo parcial o no sindicalizados) que no son elegibles para la cobertura de salud familiar en ningún plan de salud de grupo que mantenga el empleador o al que contribuya el empleador. No marque esta casilla si el empleado no es elegible sólo temporalmente para la cobertura de cuidado de la salud. 4. La cobertura de cuidado de la salud no está disponible porque el empleado ya no es un empleado del empleador. Fecha de terminación de la relación laboral: Último número de teléfono conocido: Última dirección conocida: Nuevo empleador (si se conoce): Número de teléfono del nuevo empleador: Dirección del nuevo empleador: 5. Las limitaciones y/o prioridades Estatales o Federales impuestas a la retención impiden retener de los ingresos del empleado la cantidad necesaria para obtener cobertura conforme a las condiciones del plan. 6. El participante está sujeto a un período de espera que vence (más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso), o no ha terminado un período de espera, que se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo, p. ej., el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas (describa aquí: ). Una vez finalizado el período de espera, el Administrador del Plan procesará la inscripción. 7. El empleador envió la Parte B al Administrador del Plan en. MM/DD/AA CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Nombre del Administrador del Plan: Persona de Contacto: _ Número de Fax: Número de Teléfono: Nombre de la Empresa: Número de Teléfono: Nombre/Cargo del Representante de la Empresa: EIN Federal: (si no se suministró en la Página 1 de este Aviso) Nombre del Empleado: _ Fecha: Página 3 de 5

4 INSTRUCCIONES PARA EL EMPLEADOR Este documento constituye un aviso legal de que el empleado identificado en este Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico está obligado por una orden judicial o administrativa de manutención de hijos a proporcionar cobertura de cuidado de la salud para los hijos identificados en este Aviso. El Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico reemplaza cualquier Aviso de Manutención de Seguro Médico que la Agencia Emisora le haya expedido anteriormente en relación con el empleado y los hijos identificados en este Aviso. Este documento consta de la Parte A: Aviso de Retención para la Cobertura de Cuidado de la Salud para que el empleador retenga las contribuciones del empleado requeridas por los planes de salud de grupo en que los hijos estén inscritos; y de la Parte B: Aviso de Manutención del Seguro Médico al Administrador del Plan, que se debe enviar al Administrador de cada plan de salud de grupo identificado por el empleador para la inscripción de los hijos elegibles, o para que lo llene el empleador, si éste actúa como Administrador del Plan de salud. Un empleador que reciba este Aviso legal está obligado a llenar y devolver la Parte A. Aunque no haya cobertura de salud de grupo disponible para el empleado nombrado en el presente documento, o el empleado nunca haya sido o ya no sea un empleado, el empleador debe llenar la Parte A: Respuesta del Empleador y devolverla a la Agencia Emisora con la respuesta correspondiente marcada. Si usted, el empleador, proporciona los beneficios de cuidado de la salud al empleado, envíe la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan al Administrador del Plan de salud de su organización. Si los beneficios de cuidado de la salud del empleado son administrados a través de otra organización, incluido un sindicato, envíe la Parte B del Aviso al sindicato u otra organización que actúe como el Administrador del Plan para que la llene. Si el empleado ya ha inscrito a sus hijos en la cobertura de cuidado de la salud, el empleador debe enviar la Parte B al Administrador del Plan para que la llene y la envíe a la Agencia Emisora. Conserve una copia de la Parte A ya que podría utilizarse para notificar a la Agencia Emisora si el empleado deja de trabajar por cualquier motivo, incluido el despido o la jubilación. RESPONSABILIDADES DEL EMPLEADOR 1. Si la persona nombrada en este Aviso no es su empleado, o si no hay cobertura de cuidado de la salud disponible para la familia, llene el punto 1, 2, 3, 4 o 5 de la Respuesta del Empleador según corresponda, y devuélvala a la Agencia Emisora. NO ES NECESARIO QUE SE REALICE NINGUNA OTRA ACCIÓN. 2. Si hay cobertura de cuidado de la salud disponible para la familia y los hijos identificados anteriormente podrían ser elegibles para dicha cobertura, usted debe: a. Transferir, dentro de los 20 días hábiles de la fecha de este Aviso, una copia de la Parte B: Aviso de Manutención del Seguro Médico al Administrador del Plan al Administrador de cada plan de salud de grupo correspondiente para el que los hijos puedan ser elegibles, llene el punto 7 y b. Al recibir una notificación del Administrador del Plan de que los hijos están inscritos, proseguir con el punto 1 o 2 a continuación: 1) retener de los ingresos del empleado las contribuciones del empleado requeridas según cada plan de salud de grupo, en conformidad con la ley vigente del lugar principal de empleo del empleado y transferir las contribuciones del empleado a los planes correspondientes, o 2) llenar el punto 5 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora que la inscripción no se puede realizar debido a prioridades o limitaciones impuestas a la retención. c. Si el Administrador del Plan le notifica que el empleado está sujeto a un período de espera que vence en más de 90 días a partir de la fecha de recibida la Parte B de este Aviso, o cuya duración se determine a través de una medida que no sea el paso del tiempo (por ejemplo, el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas), llene el punto 6 de la Respuesta del Empleador para notificar a la Agencia Emisora del plazo de inscripción y notifique al Administrador del Plan cuando el empleado sea elegible para inscribirse en el plan y que este Aviso exige la inscripción en el plan de los hijos nombrados en el Aviso. Página 4 de 5

5 DURACIÓN DE LA RETENCIÓN Los hijos se tratarán como dependientes conforme a las condiciones del plan. La cobertura de un hijo como dependiente finalizará cuando los requisitos de elegibilidad para la cobertura conforme a las condiciones del plan dejen de aplicarse. No obstante, las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA podrían dar derecho al hijo a continuar con la cobertura del plan. El empleador debe seguir reteniendo las contribuciones del empleado y no podrá cancelar la inscripción (ni eliminar la cobertura) del hijo a menos que: 1. El empleador reciba un comprobante por escrito satisfactorio de que: a. La orden judicial o administrativa de manutención de hijos mencionada en este Aviso ya no esté en vigencia; o b. El hijo esté o estará inscrito en una cobertura comparable que entrará en vigor antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción del plan o a más tardar ese día; o 2. El empleador elimine la cobertura de salud familiar para todos sus empleados. POSIBLES SANCIONES Un empleador puede estar sujeto a sanciones o penas impuestas en virtud de la ley Estatal y/o ERISA por despedir a un empleado, rehusarse a emplear o tomar medidas disciplinarias contra cualquier empleado debido a la retención para la manutención de seguro médico para hijos, o por no retener los ingresos o transmitir dichas cantidades retenidas a los planes correspondientes según lo dispuesto en el Aviso. Se pueden imponer sanciones o penas en virtud de la ley Estatal contra un empleador por no responder y/o no cumplir con este Aviso. AVISO DE TERMINACIÓN DEL EMPLEO En cualquier caso en que se termine el empleo del empleado mencionado, el empleador debe notificar dicha terminación oportunamente a la Agencia Emisora señalada más arriba. Este requisito se puede cumplir mediante el envío a la Agencia Emisora de una copia de la Parte A con la respuesta 4 marcada o cualquier aviso que el empleador deba presentar conforme a las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA o de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADO DE REALIZAR LAS CONTRIBUCIONES AL PLAN El empleado es responsable de las contribuciones del empleado que sean requeridas por el plan para la inscripción de los hijos y está sujeto a la aplicación correspondiente. El empleado puede impugnar la retención conforme a este Aviso sobre la base de un error de hecho (como la identidad del obligado). En caso de que un empleado impugne la retención conforme a este Aviso, el empleador debe continuar cumpliendo con las responsabilidades de empleador establecidas en este Aviso hasta que reciba una notificación de la Agencia Emisora para suspender las retenciones. Para impugnar la retención conforme a este Aviso, el empleado debe comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan en el Aviso. Con respecto a los planes sujetos a ERISA, el Departamento de Trabajo determina que los Tribunales Federales tienen jurisdicción si el empleado impugna una determinación de que el aviso constituye una Orden Calificada de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos. CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, puede comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan en la página 1 de este Aviso. Página 5 de 5

6 AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO PARTE B AVISO DE MANUTENCIÓN DEL SEGURO MÉDICO AL ADMINISTRADOR DEL PLAN Este Aviso se emite conforme a la sección 466(a)(19) de la Ley del Seguro Social, sección 609(a)(5)(C) de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores de 1974 (ERISA), y para los planes de una iglesia y del gobierno local y Estatal, conforme a las secciones 401(e) y (f) de la Ley de Incentivos y Cumplimiento de la Manutención de Hijos (CSPIA) de La recepción de este Aviso de la Agencia Emisora constituye la recepción de una Orden de Beneficios Médicos para Manutención de Hijos en conformidad con la ley vigente. Los derechos de las partes y los deberes del administrador del plan según este Aviso son adicionales a los derechos y deberes existentes establecidos conforme a dichas leyes. La información sobre el Padre/Madre con la Custodia y sobre los Hijos incluida en esta página es confidencial y no se debe compartir ni divulgar al Padre/Madre sin la Custodia. Agencia Emisora: Tribunal o Autoridad Administrativa: Dirección de la Agencia Emisora: Fecha de la Orden de Manutención: Número de la Orden de Manutención: Fecha del Aviso: Número de Caso: Número de Teléfono: Número de Fax: Sitio de Internet del Empleador: Número de EIN Federal del Empleador/Retenedor Nombre del Empleador/Retenedor Dirección del Empleador/Retenedor Nombre del Padre/Madre con la Custodia (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Ref.: Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) Número del Seguro Social del Empleado Dirección del Empleado Dirección Postal del Padre/Madre con la Custodia Dirección Postal de los Hijos (si es Diferente de la del Padre/Madre con la Custodia) Nombre(s), Dirección Postal y Teléfono de un Representante de los Hijos Nombre y Dirección de la Agencia/Funcionario Sustituto (Obligatorio si la dirección postal del Padre/Madre con la Custodia se deja en blanco) Nombres de los Hijos Fecha de N.º del Nombres de los Hijos Fecha de N.º del Nacimiento Seguro Social Nacimiento Seguro Social La orden exige que los hijos sean inscritos en [] cualquier cobertura de salud disponible; o [] sólo en la(s) siguiente(s) cobertura(s): médica; dental; vista; medicamentos de venta con receta; salud mental; otra (especifique):

7 LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995) (P.L ): Se calcula que el tiempo necesario para llenar los datos del presente documento es de 20 minutos por respuesta en promedio, incluido el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información a menos que exhiba un número de control válido y vigente de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), y una persona no está obligada a responderla si no se cumple este requisito. Número de control de OMB: Fecha de Vencimiento: 10/31/2012. RESPUESTA DEL ADMINISTRADOR DEL PLAN (Se debe llenar y devolver a la Agencia Emisora dentro de los 40 días hábiles de la fecha del Aviso, o antes si fuera posible) N.º de Caso (debe llenarlo la agencia emisora) El administrador del plan recibió este Aviso en. 1. Se determinó que este Aviso es una "orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos" en. Llene la Respuesta 2 o 3, y 4, si corresponde. 2. El participante (empleado) y los hijos receptores alternativos deben ser inscritos en la siguiente cobertura familiar. a. Los hijos actualmente están inscritos en el plan como dependientes del participante. b. El plan proporciona sólo un tipo de cobertura. Los hijos se incluirán como dependientes del participante en el plan. c. El participante está inscrito en una opción que proporciona cobertura para dependientes y los hijos serán inscritos en la misma opción. d. El participante está inscrito en una opción que permite una cobertura de dependientes que no se ha elegido; se proporcionará la cobertura de dependientes. La cobertura entrará en vigencia a partir de / / (incluye un período de espera de menos de 90 días desde la fecha de recepción de este Aviso). Los hijos han estado inscritos en la siguiente opción (si el plan está asegurado, identifique los números de proveedor, póliza y grupo):. Las retenciones necesarias comenzarán si el empleador determina que está permitido conforme a las limitaciones de priorización y/o retención Estatales y Federales. 3. Hay más de una opción disponible en el plan y el participante no está inscrito. La Agencia Emisora debe seleccionar entre las opciones disponibles. Cada hijo debe estar incluido como dependiente en una de las opciones disponibles que proporcionan cobertura familiar. Si la Agencia Emisora no responde dentro de los 20 días hábiles de la fecha en que se devuelva esta Respuesta, los hijos, y el participante si fuera necesario, serán inscritos en la opción predeterminada del plan, si la hubiera:.

8 4. El participante está sujeto a un período de espera que vence en / / (más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso), o no ha terminado un período de espera, que se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo, p. ej., el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas (describa aquí: ). Una vez finalizado el período de espera, el administrador del plan procesará la inscripción. 5. Este Aviso no constituye una orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos porque: No identifica el nombre de los hijos o del participante. No identifica la dirección postal de los hijos (o funcionario sustituto) o del participante. Los hijos tienen o superan la edad en que los dependientes ya no son elegibles para la cobertura del plan (inserte los nombres de los hijos). Administrador o Representante del Plan: Nombre: Cargo: Número de Teléfono: Fecha: Dirección:

9 INSTRUCCIONES PARA EL ADMINISTRADOR DEL PLAN Este Aviso ha sido enviado del empleador identificado arriba a usted como administrador del plan de un plan de salud de grupo mantenido por el empleador (o un plan de salud de grupo al que contribuye el empleador) y en el cual el participante/padre o madre sin la custodia identificado anteriormente está inscrito o es elegible para la inscripción. Este Aviso cumple con informarle que el participante/padre o madre sin la custodia está obligado por una orden emitida por el tribunal o la agencia que se identifica más arriba a proporcionar cobertura de cuidado de la salud para los hijos en el o los planes de salud de grupo descritos en la Parte B. (A) Si el participante y los hijos y sus direcciones postales (o la de una Agencia o un Funcionario Sustituto) se identifican más arriba, y si la cobertura para los hijos está o estará disponible, este Aviso constituye una orden calificada de beneficios médicos para manutención de hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés) conforme a ERISA o CSPIA, según corresponda. (Si no hay ninguna dirección postal presente, pero es razonablemente accesible, este Aviso no dejará de ser una QMCSO por tal motivo.) Usted debe, dentro de los 40 días hábiles de la fecha de este aviso, o antes si fuera posible: (1) Llenar la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan, y enviarla a la Agencia Emisora: (a) si marcó la Respuesta 2: (i) notificar al participante/padre o madre sin la custodia nombrado más arriba, a cada hijo nombrado y al padre/madre con la custodia que la cobertura de los hijos está o estará disponible (la notificación del padre/madre con la custodia se considerará una notificación a los hijos que residan en la misma dirección); (ii) Entregar al padre/madre con la custodia una descripción de la cobertura disponible y la fecha de vigencia de la cobertura, que incluya, si no se proporcionó aún, un resumen de descripción del plan y todos los formularios, documentos o información que sean necesarios para efectuar dicha cobertura, así como la información necesaria para presentar reclamos por beneficios; (b) si marcó la Respuesta 3: (i) Si aún no lo ha hecho, entregar a la Agencia Emisora copias de los resúmenes de descripción del plan correspondientes u otros documentos que describan la cobertura disponible, incluida la contribución adicional del participante que sea necesaria para obtener la cobertura de los hijos conforme a cada opción y si existe un área de servicio limitada para cualquier opción; (ii) Si el plan tiene una opción predeterminada, usted debe inscribir a los hijos en la opción predeterminada si no ha recibido una elección de la Agencia Emisora dentro de los 20 días hábiles de la fecha en que usted devolvió la Respuesta. Si el plan no tiene una opción predeterminada, usted debe inscribir a los hijos en la opción seleccionada por la Agencia Emisora.

10 (c) Si el participante está sujeto un período de espera que vence en más de 90 días a partir de la fecha de recepción de este Aviso, o no ha terminado un período de espera cuya duración se determina a través de una medida que no sea el paso del tiempo (por ejemplo, el cumplimiento de una cierta cantidad de horas trabajadas), llene la Respuesta 4 de la sección Respuesta del Administrador del Plan y devuélvala al empleador y a la Agencia Emisora, y notifique al participante y al padre/madre con la custodia. Una vez cumplido el período o requisito, llene los datos de inscripción de la Respuesta 2 o 3, y (d) una vez realizada la inscripción, transfiera la información correspondiente de la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan al empleador para determinar que las contribuciones necesarias del empleado estén disponibles. Informe al empleador que la inscripción es en conformidad con un Aviso Nacional de Manutención de Seguro Médico. (B) Si dentro de los 40 días hábiles de la fecha de este Aviso, o antes si fuera posible, usted determina que este Aviso no constituye una QMCSO, debe llenar la respuesta 5 de la Parte B: Respuesta del Administrador del Plan y enviarla a la Agencia Emisora, e informar las razones específicas de su determinación al participante/padre o madre sin la custodia, padre/madre con la custodia y a los hijos. (C) Todo requisito de notificación del padre/madre con la custodia, hijos y/o participante se puede cumplir mediante el envío de una copia de la Respuesta del Administrador del Plan a dicha parte, si corresponde. Puede optar por presentar estas notificaciones electrónicamente de acuerdo con los requisitos de la norma de divulgación electrónica del Departamento de Trabajo codificada en 29 C.F.R b-1(c). NEGATIVA ILEGAL A LA INSCRIPCIÓN La inscripción de un hijo no se puede denegar con la excusa de que: (1) el hijo nació fuera de un matrimonio; (2) el hijo no figura como dependiente en la declaración del impuesto Federal sobre los ingresos del participante; (3) el hijo no vive con el participante o en el área de servicio del plan; o (4) el hijo recibe beneficios o es elegible para recibir beneficios conforme a un plan Estatal de Medicaid. Si el plan exige la inscripción del participante para que los hijos sean inscritos, y el participante no está inscrito actualmente, usted debe inscribir tanto al participante como a los hijos independientemente de que el participante haya solicitado o no la inscripción en el plan. Todas las inscripciones se deben realizar sin restricciones relacionadas con los períodos de inscripciones abiertas. PAGO DE RECLAMOS Un hijo cubierto por una QMCSO, o el padre/madre que tiene la custodia del hijo, el tutor legal o el proveedor de servicios al menor, o una agencia Estatal en la medida que se le hayan asignado los derechos del menor, puede presentar reclamos y el plan efectuará el pago por los beneficios cubiertos o un reembolso directamente a dicha parte.

11 PERÍODO DE COBERTURA Los receptores alternativos se tratarán como dependientes conforme a las condiciones del plan. La cobertura de un receptor alternativo como dependiente finalizará cuando otros dependientes en una situación similar ya no sean elegibles para la cobertura conforme a las condiciones del plan. No obstante, las disposiciones de continuación de la cobertura de ERISA u otras leyes vigentes podrían dar derecho al receptor alternativo a continuar con la cobertura del plan. Una vez que un hijo esté inscrito en el plan según lo dispuesto anteriormente, no se podrá cancelar la inscripción del receptor alternativo a menos que: (1) El administrador del plan reciba un comprobante por escrito satisfactorio de que: (a) la orden judicial o administrativa de manutención de hijos mencionada más arriba ya no está en vigencia; o (b) el receptor alternativo está o estará inscrito en una cobertura comparable que entrará en vigencia antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción del plan o a más tardar ese día; (2) El empleador elimine la cobertura de salud familiar para todos sus empleados; o (3) No se elija ninguna continuación de la cobertura disponible, o venza el período de dicha cobertura. CONTACTO PARA DIRIGIR PREGUNTAS Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, puede comunicarse con la Agencia Emisora a la dirección y el número de teléfono que se detallan más arriba. Ley de Simplificación de Trámites Administrativos La Agencia Emisora solicita la información de este formulario para cumplir con la ley según lo especificado en la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Trabajadores (ERISA) o la Ley de Incentivos y Cumplimiento de la Manutención de Hijos (CSPIA), según corresponda. Usted está obligado a entregar la información a la Agencia Emisora. No tiene la obligación de responder a esta recopilación de información a menos que exhiba un número de control de OMB válido y vigente. La Agencia Emisora necesita la información para determinar si se debe proporcionar o no la cobertura de cuidado de la salud en conformidad con la orden de manutención de hijos subyacente. A continuación se detalla el tiempo promedio necesario para llenar y presentar el formulario. Estos tiempos varían según las circunstancias individuales. Informarse sobre la ley o el formulario. Preparar el formulario Primer Aviso 1 hora... 1 hora, 45 minutos Avisos Posteriores minutos

12

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

RETENCIÓN DE INGRESOS PARA MANUTENCIÓN

RETENCIÓN DE INGRESOS PARA MANUTENCIÓN RETENCIÓN DE INGRESOS PARA MANUTENCIÓN FALLO ORIGINAL DE RETENCIÓN DE INGRESOS/AVISO DE MANUTENCIÓN (IWO) IWO ENMENDADO FALLO DE ÚNICA VEZ/AVISO PARA PAGO GLOBAL TERMINACIÓN DE IWO Fecha: Agencia de Cumplimiento

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español Spanish Form 1095-A and Instructions For educational purposes only This is a translation of Form 1095-A and instructions provided by the Health Insurance Marketplace. This is being provided to help assisters

Más detalles

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo:

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo: Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Esta solicitud es para los programas de seguro médico de Virginia para menores y mujeres embarazadas. FAMIS y FAMIS Plus proporcionan cobertura para menores.

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA Pending Regulatory Approval 1 of 4 OLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA: 1 de enero de 2014 Grupos Pequeños - Empleados Enroll@eeChangeHealth.com Fax: (610) 374-6986 Por favor,

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Paquete de Sociedad de Convivencia

Paquete de Sociedad de Convivencia 305 West 44 th Street New York, NY 10036 (212) 586-6400 ext. 4269 Fax: (212) 459-1699 www.hotelfunds.org Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

De conformidad con el Acuerdo, Trustivity prestará los siguientes servicios a los clientes:

De conformidad con el Acuerdo, Trustivity prestará los siguientes servicios a los clientes: TRUSTIVITY ACUERDO DE SUSCRIPCIÓN DE SERVICIO El siguiente acuerdo de suscripción de servicio permitirá a empresas y otras organizaciones usar el servicio de Trustivity. El formulario de pedido, que contiene

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

ACUERDO DE LICENCIA PARA TITULAR DE TARJETA CLIPPER - TÉRMINOS Y CONDICIONES

ACUERDO DE LICENCIA PARA TITULAR DE TARJETA CLIPPER - TÉRMINOS Y CONDICIONES ACUERDO DE LICENCIA PARA TITULAR DE TARJETA CLIPPER - TÉRMINOS Y CONDICIONES SU PRIMER USO DE LA TARJETA INTELIGENTE CLIPPER SIGNIFICA QUE USTED ACEPTA LOS TÉRMINOS Y LAS CONDICIONES DE ESTE ACUERDO DE

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

CIRCULAR N 62 INCORPORA NUEVOS MECANISMOS DE AFILIACIÓN AL SEGURO DE CESANTÍA. MODIFICA CAPITULO VI DE LA CIRCULAR N 3.

CIRCULAR N 62 INCORPORA NUEVOS MECANISMOS DE AFILIACIÓN AL SEGURO DE CESANTÍA. MODIFICA CAPITULO VI DE LA CIRCULAR N 3. CIRCULAR N 62 VISTOS: Las facultades que la ley confiere a esta Superintendencia, se imparten las siguientes instrucciones de cumplimiento obligatorio para las Administradoras de Fondos de Pensiones y

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA

Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986 Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración

Más detalles

UNA GUía para el empleado sobre los beneficios de salud bajo cobra. La Ley ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria

UNA GUía para el empleado sobre los beneficios de salud bajo cobra. La Ley ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria UNA GUía para el empleado sobre los beneficios de salud bajo cobra La Ley ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU.,

Más detalles

LAS 10 MEJORES MANERAS DE HACER QUE SUS BENEFICIOS DE SALUD FUNCIONEN PARA USTED

LAS 10 MEJORES MANERAS DE HACER QUE SUS BENEFICIOS DE SALUD FUNCIONEN PARA USTED LAS 10 MEJORES MANERAS DE HACER QUE SUS BENEFICIOS DE SALUD FUNCIONEN PARA USTED ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU. Las 10 mejores maneras de hacer

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Ley de Wisconsin (s. 632.897, Wis. Stat.)

Ley de Wisconsin (s. 632.897, Wis. Stat.) STATE OF WISCONSIN Fact Sheet on Continuation and Conversion Rights in Health Insurance Policies (Resumen informativo sobre los derechos de continuación y conversión de las pólizas de seguros de salud)

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS)

STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Partes de su orden de manutención División de manutención para niños STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Información para hacer cumplir la manutención

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

Industria de la limpieza por contrato. Guía para los trabajadores. 13 14 41 www.longservice.nsw.gov.au

Industria de la limpieza por contrato. Guía para los trabajadores. 13 14 41 www.longservice.nsw.gov.au Industria de la limpieza por contrato Guía para los trabajadores 13 14 41 www.longservice.nsw.gov.au LICENCIA POR SERVICIO PROLONGADO EN LA INDUSTRIA DE LA LIMPIEZA POR CONTRATO En Nueva Gales del Sur,

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

2015 (Rev. 01-2015) Formulario 1040-ES(PR)

2015 (Rev. 01-2015) Formulario 1040-ES(PR) 2015 (Rev. 01-2015) Contribuciones Federales Estimadas del Trabajo por Cuenta Propia y sobre el Empleo de Empleados Domésticos Puerto Rico Acontecimientos futuros. Para obtener la información más reciente

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD Todas las secciones deberán estar completas para asegurar un correcto procesamiento. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA,

Más detalles

Solicitud de revisión administrativa

Solicitud de revisión administrativa Solicitud de revisión administrativa Por favor, rellene la siguiente información y envíe por correo a: Butler County CSEA, 315 High Street, Piso 7 º, Hamilton, OH 45011 Condado CSEA Dirección Dirección

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

INFORMACIÓN GENERAL DE CUENTAS

INFORMACIÓN GENERAL DE CUENTAS (1/9) Estimado(s) Cliente(s): Con el propósito de prestarle un mejor servicio le solicitamos atentamente que llene este formulario. Esta información es necesaria para cumplir con los requisitos de las

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Solicitud de Subsidio para Tecnología de Asistencia

Solicitud de Subsidio para Tecnología de Asistencia Solicitud de Subsidio para Tecnología de Asistencia Declaración de Misión El Programa de Subsidios para Tecnología de Asistencia de Variety The Children s Charity (Variedad - La Organización Benéfica para

Más detalles

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Utilice este formulario para renovar su afiliación con el Programa de asistencia de medicamentos

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey)

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Permiso para conductores de taxi Dirección de Salinas: Departamento de Policia de Monterey 351 Madison

Más detalles

CONDICIONES GENERALES SEGURO DE VIDA GRUPO PRIMA ÚNICA A CORTO PLAZO

CONDICIONES GENERALES SEGURO DE VIDA GRUPO PRIMA ÚNICA A CORTO PLAZO CONDICIONES GENERALES SEGURO DE VIDA GRUPO PRIMA ÚNICA A CORTO PLAZO 1. COMPAÑÍA ASEGURADORA MAPFRE TEPEYAC, S.A. es la compañía de seguros legalmente constituida de conformidad con la Ley General de Instituciones

Más detalles

SOLICITUD DE APLAZAMIENTO DE PAGO POR ESTUDIOS

SOLICITUD DE APLAZAMIENTO DE PAGO POR ESTUDIOS SCH SOLICITUD DE APLAZAMIENTO DE PAGO POR ESTUDIOS Programa federal de préstamos educativos William D. Ford Direct Loan Program (Direct Loan Program) / Programa federal de préstamos educativos Federal

Más detalles

SECCIÓN 2: DETERMINACIÓN DEL OTORGAMIENTO DEL APLAZAMIENTO DE PAGO AL PRESTATARIO

SECCIÓN 2: DETERMINACIÓN DEL OTORGAMIENTO DEL APLAZAMIENTO DE PAGO AL PRESTATARIO TDIS SOLICITUD DE APLAZAMIENTO DE PAGO POR INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL Programa federal de préstamos educativos William D. Ford Direct Loan Program (Direct Loan Program) / Programa federal de préstamos

Más detalles

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional ESTA CARTA ES SOLO PARA SU INFORMACIÓN. NO LLENE LAS PÁGINAS SIGUIENTES. ESTO NO ES UNA SOLICITUD. Tenemos que

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. I. Quiénes somos

Más detalles

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP CHIP ofrece seguro médico a niños desde su nacimiento hasta los

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD * SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.

Más detalles

Seguro de riesgos de trabajo: conozca sus derechos y esponsabilidades

Seguro de riesgos de trabajo: conozca sus derechos y esponsabilidades Seguro de riesgos de trabajo: conozca sus derechos y esponsabilidades Qué es el seguro de riesgos de trabajo? El seguro de riesgos de trabajo es un seguro proporcionado por su empleador para asegurar que

Más detalles

LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP

LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP EL PRESENTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MODO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y DE QUÉ MODO USTED PUEDE ACCEDER

Más detalles

Prescription Advantage

Prescription Advantage P Prescription Advantage Prescription Advantage Su plan de medicamentos a su alcance Información sobre el programa e instrucciones para llenar la solicitud Qué es Prescription Advantage? Prescription Advantage

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

Sugerencias sobre impuestos: Formulario W 2

Sugerencias sobre impuestos: Formulario W 2 Sugerencias sobre impuestos: Formulario W 2 El Formulario W 2: Wage and Tax Statement (Comprobante de salarios y de retención) informa tus salarios y los impuestos retenidos de ellos. Tu empleador está

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Sección A. Tipo de solicitud Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de inscripción complementaria del plan

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

La Reforma de Salud: Preguntas Frecuentes de los Empleados

La Reforma de Salud: Preguntas Frecuentes de los Empleados La Reforma de Salud: Preguntas Frecuentes de los Empleados I. Fundamentos de la Reforma de Salud (RDS) 1. Cuáles son otros nombres para (RDS)? Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act,

Más detalles

Solicitud de inscripción para el plan HMO

Solicitud de inscripción para el plan HMO Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges PARA: DE: ASUNTO: Profesorado y Personal de The Claremont Colleges Carol Saldivar, Gerente de Beneficios CUC, Administración de Beneficios Cuidado de la Salud Reforma Aviso públicas de Exchange La Ley

Más detalles

Tiene preguntas? Llámenos al 800-755-1030

Tiene preguntas? Llámenos al 800-755-1030 National Credit Union Administration Consumer Assistance Center 1775 Duke St., Alexandria, VA 22314-3418 Fax: 703-518-6682 Sitio web para consumidores: www.mycreditunion.gov Tiene preguntas? Llámenos al

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

REVELACIÓN DE INFORMACIÓN ECONÓMICA PARA PAGOS DE

REVELACIÓN DE INFORMACIÓN ECONÓMICA PARA PAGOS DE RAP REVELACIÓN DE INFORMACIÓN ECONÓMICA PARA PAGOS DE REHABILITACIÓN RAZONABLES Y ASEQUIBLES Programa federal de préstamos educativos William D. Ford Federal Direct Loan Program. Programa federal de préstamos

Más detalles

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA

Más detalles

Apellido. Nombre Segundo nombre. Ciudad Estado Código postal. Teléfono secundario # ( ) - - Pasaporte

Apellido. Nombre Segundo nombre. Ciudad Estado Código postal. Teléfono secundario # ( ) - - Pasaporte Formulario aprobado OMB N. o O920-0891 Fecha exp. 12/31/2014 Programa de atención médica del World Trade Center Formulario de preselección de solicitantes (no pertenecientes al Departamento de bomberos

Más detalles

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés)

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés) Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y Cobertura perinatal de CHIP. CHIP CHIP ofrece seguro médico para niños desde su nacimiento hasta

Más detalles

SERVICIOS HUMANOS CENTERPOINT NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SERVICIOS HUMANOS CENTERPOINT NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD 1 SERVICIOS HUMANOS CENTERPOINT NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

La Ley de Cuidado de Salud Lo Qué Significa Para Pequeñas Empresas 9 de septiembre 2014

La Ley de Cuidado de Salud Lo Qué Significa Para Pequeñas Empresas 9 de septiembre 2014 La Ley de Cuidado de Salud Lo Qué Significa Para Pequeñas Empresas Estos materiales se proporcionan sólo con fines informativos y no intentan ser un consejo legal o fiscal. Los lectores deben consultar

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

Documentos disponibles

Documentos disponibles Aviso de las Normas de Privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y revelar información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo detenidamente. Documentos

Más detalles

Solicitud de visado Schengen

Solicitud de visado Schengen Solicitud de visado Schengen FOTO Impreso gratuito 1. Apellido(s) (x) PARTE RESERVADA A LA ADMINISTRACIÓN 2. Apellido(s) de nacimiento (apellido(s) anterior(es)) (x) Fecha de la solicitud: 3. Nombre(s)

Más detalles

Haga copias adicionales del Formulario de revisión independiente en blanco y no utilice la última copia en blanco.

Haga copias adicionales del Formulario de revisión independiente en blanco y no utilice la última copia en blanco. Sección 4: Revisión independiente REVISIÓN INDEPENDIENTE Cuando estableció el Programa de cumplimiento y con la aprobación de MoneyGram, usted indicó la frecuencia con la que realizaría la revisión independiente

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción

Más detalles

Cobertura de Jubilación y Atención de Salud... Preguntas y Respuestas para Trabajadores Desplazados

Cobertura de Jubilación y Atención de Salud... Preguntas y Respuestas para Trabajadores Desplazados Cobertura de Jubilación y Atención de Salud... Preguntas y Respuestas para Trabajadores Desplazados ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU. Esta publicación

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

Reglamento a la Ley de Marcas de Ganado

Reglamento a la Ley de Marcas de Ganado Reglamento a la Ley de Marcas de Ganado Nº 36471-JP LA PRESIDENTA DE LA REPÚBLICA Y EL MINISTRO DE JUSTICIA Y PAZ Con fundamento en los artículos 140, incisos 3) y 18) y 146 de la Constitución Política,

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y

Más detalles

SOLICITUD DE SUSPENSIÓN TEMPORAL DE COBRO OBLIGATORIA

SOLICITUD DE SUSPENSIÓN TEMPORAL DE COBRO OBLIGATORIA SLDB SOLICITUD DE SUSPENSIÓN TEMPORAL DE COBRO OBLIGATORIA CARGA DE DEUDA DEL PRÉSTAMO ESTUDIANTIL Programa federal de préstamos educativos William D. Ford Direct Loan Program (Direct Loan Program) / Programa

Más detalles

ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL Solicitud para una tarjeta de Seguro Social

ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL Solicitud para una tarjeta de Seguro Social ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL Solicitud para una tarjeta de Seguro Social Solicitar una tarjeta de Seguro Social es gratis! USE ESTA SOLICITUD PARA : Solicitar una tarjeta de Seguro Social original

Más detalles

Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California

Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California Mayo de 2014, Publicación N CM47.02 1. Tengo derecho a mantener la privacidad de mi información de salud? Sí. En general,

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles