Family Medicine Health Center

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1 : Numero de cuenta #: INFORMACION DE EL PACIENTE Apellido de el paciente: Nombre: Segundo nombre: Estado civil (Marque uno) Soltero / casado / Divorciado / Separado / viudo Direccion de su calle: Numero de seguro social.: Numero de telefono de su casa.: Buzon de correo: Ciudad: Stado: Codigo postal: Correo Electrónico: Centro de trabajo: Telefono de el centro de trabajo.: Otros miembros de familia pacientes aqui: Raza: marque una Nativo de Hawaii / Otras Islas de el Pacifico Asiatico Blanco/ Caucasian Indio americano / Nativo de Alaska Negro /Africano Americano Hispano / Latino No sabe Otro Stado de veterano: Veterano No-Veterano Language Preferido: de Eda: Sexo: Masculino Femenino Tamano de familia (incluyendolo a usted): Ingresos anuales: (Antes taxes) PERSONA RESPONSABLE Persona responsable: de Direccion Si es diferente): Numero telefonico de su casa.: Es esta persona paciente aqui? Si No Occupacion: Centro de trabajo: Direccion de el trabajo: Numero de telefono de el centro de trabajo.: Tiene esta persona aseguranza medica? Si No Informacion de la aseguranza medica (Por Favor darle la tarjeta de su aseguranza a la recepcionista.) Nombre de la primera aseguransa IPN Tricare Blue Cross Blue Shield Medicare Medicaid (Por Favor muestre la tarjeta) Otro: Nombre de la persona que lleva la aseguranza: Numero de seguro social de la persona que lleva la aseguranza.: de Nacimiento: Numero de grupo: Número de Póliza.: Co-pago: Relacion de le paciente con la persona que lleva la aseguranza: Persona Esposo Hijo Otro Nombre de la persona que de Name of secondary insurance (if applicable): Numero de grupo.: lleva la aseguranza: Relacion de el paciente con la persona que lleva la aseguranza: Persona Esposo Hijo Otro $ Numero de Poliza.: Nombre de un amigo o familiar (que no vive en la misma direccion): IN CASE OF EMERGENCY Relacion co el paciente: Numero de telefono(casa).: Numero de telefono de el trabajo.: Esta informacion es verdadera a lo major de mis conocimientos. Yo autorizo mis beneficios de aseguranza que pagen directo a el doctor. Yo entiendo que yo soy totalmente responsaible por el balance no pagadoyo authorizo Family Medicine Health Center o Compania de aseguranza acompartir informacion que pueda ayudar a procesar los cargos. Pacientepersona responsable Firma Para uso de la oficina solamente: Copy of Insurance Card Obtained: Yes No Copy of No Show Policy Given: Yes No

2 RESPONSABILIDAD FINANACIERA Yo entiendo que yo soy responsible financieramente por los pagos de el balance medico acumulado en mi persona en Family Medicine Health Center, sin importar la covertura de una tercera persona o aseguranza. Firma de el Paciente Si el Paciente no es la persona que firma: Paciente menor de 18 anos de edady se considera menor de edad Paciente es physical or mentalmente incompetente Otror: Pariente o Firma de el Guardian Relacion con el paciente: Testigo NOTA: PACIENTE CON MEDICARE ASEGURANZA NECESITAN FIRMAR LA PROXIMA HOJA Authorizacion de vida para medicare Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se bien a mí o en mi nombre a la Medicina de Familia Centro de Salud para los servicios que me ha proporcionado el médico / proveedor. Autorizó a los titulares de la información médica acerca de mí para liberar a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, formalmente la Health Care Financing Administration y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos para servicios relacionados. Autorización de Medigap Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medigap se hizo en mi nombre a la Family Medicine Health Center para cualquier servicios prestados a mi persona por cualquier Médico en el Famiily Medicine Health Center. Yo autorizo a cualquier titular de la información médica acerca de mí para liberar a mi compañía de seguros Medigap toda la información necesaria para determinar estos beneficios. Nombre de el beneficiario Numero de medicare de el benefiociario EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relacion: Teléfono de casa: Teléfono del trabajo.:

3 Política de crédito Filosofía Es nuestro deseo de ofrecer servicios médicos de calidad a un precio asequible. Esta política está escrito para ayudar al personal de Family Medicine Health Center a dar servicio para nuestros pacientes en la mayoría de precio asequible. Para los pacientes con cobertura de seguro, nosotros le enviaremos el bill al seguro adecuada en forma oportuna. Si usted no tiene cobertura de seguro, nosotros somos muy sensibles a sus limitaciones financieras. Independientemente de su situación de seguro, es muy importante que usted permanezca en contacto con nuestro departamento de crédito. Si no elige estar en contacto con nuestro departamento de crédito y su cuenta no es claro a su debido tiempo, queremos que usted entienda de antemano los pasos que tendrá para recoger y los saldos pendientes. Procedimiento 1. Vamos a solicitar el pago en el momento de el servicio. Si el pago no es posible, esperamos que usted avise a nuestro director financiero y hacer un plan de pago. 2. Usted recibirá por lo menos dos estados del paciente después de su visita a nuestra clínica. Si su cuenta no es clara, y no se ha realizado acuerdos de pago, nosotros podrámos remitir su cuenta a un agencia de crédito. 3. Nosotros le enviaremos una notificación de que un pago es debido. Esta carta llegará a su última dirección conocida. Si usted responde a esta carta de manera satisfactoria, puede evitar daños a su historial de crédito. Si ignorar esta carta, su cuenta se hace referencia a una agencia externa para la recolección. En el momento de su cuenta se muestra con la oficina de crédito, tu historial de crédito puedan verse afectados negativamente. Es la experiencia de Family Medicine Health Center que la gran mayoría de nuestros pacientes pueden entender y coopera con nuestra larga trayectoria política crediticia. Family Medicine Health Center esta revelando nuestra política a usted ahora, de manera que podamos evitar cualquier malentendido en el futuro. Al firmar abajo reconozco que he leído y entendido esta política. Paciente / Persona Responsable firma MEDICARE SECUNDARIA Si usted tiene Medicare Secundaria, por favor indique la razón de esta elección por una de las opciones que se enumeran a continuación: Medicare secundaria Trabajo Ancianos beneficiario o cónyuge con Grupo de Empresas del Plan de Salud Beneficiario de Medicare secundaria discapacitados menores de 65 años con el gran grupo del Plan de Salud (LGHP) Secundario Medicare, Seguro de responsabilidad civil es Otros Primaria Medicare Secundaria, sin culpa de Seguros incluyendo Auto es primaria Medicare Secundaria Compensación a los Trabajadores Medicare Secundaria Administración de Veteranos Medicare Secundaria enfermedad renal terminal beneficiario en los 12 meses con un período de coordinación empresarial del plan de salud de grupo Medicare Secundaria Servicio de Salud Pública (PHS) o de otra agencia federal Medicare secundaria Pulmón Negro

4 Reconocimiento de el recibo de noticias de pactica privada. En abril 14, 2003 Family Medicine Health Center se sumaron a todos los proveedores de salud en el pais en la aplicacion Federal aseguranza de salud y Portabilidad y Acountabilidad Act of 1996 conocido como HIPAA. Una Seccion de este acto pertenece a la confidencialidad de la informacion de salud de el paciente. Nuestra practica siempre se esfuerza en proteger la informacion medica de nuestros pacientes. Auque HIPAA Act fue efectiva en Abril de el 1993, es en verdad una extension de algo que nosotros realizamos durante nuestra historia. Nosotros continuamente hacemos nuestro esfuerzo de Respetar la Privacida y Confidencialidad de el Paciente. En order de estar seguro que nuestros pacientes esten enterados de sus derechos under HIPAA y como nuestra practica pueda usar disclose la informacion de salud protegida, nosotros haremos nuestro esfuerzo para estar seguro que cada uno de nuestros pacientes receiva la copia de nuestra noticia de Practicas Privadas. Para ayudarnos a el seguimiento de quien recibio y quien no recibio una copiade la noticia de Practicas Privadas, por favor tome un momento para completar la informacion debajo. Yo recibi una copia de notificacion de pacticas privadas de Family Medicine Health Center. Yo respetuosamente me niego a recibir la copia de practicas privadas de Family Medicine Health Center. Nombre de el paciente escrito claro (Nombre,Segundo Nombre, Iniciales, Apellido) de nacimiento (Numero de seguro social) Dia:

5 Estimado Paciente: Bienvenido al Family Medicine Health Center (FMHC) operado por la Residencia de Medicina Familiar de Idaho (FMRI). Nuestro programa de entrenamiento de Medicina Familiar se dedica a convertirse en su hogar médico. Ofrecemos excelente atención al paciente junto con el ofrecimiento de entrenamiento excelente en clínica para médicos residentes que se están convirtiendo en los médicos de Medicina Familiar. Un residente es un médico que ha recibido un título en medicina (MD, DO) de una escuela de medicina acreditada y que practica la medicina bajo la supervisión de un médico con licencia completa, por lo general en un hospital o clínica. En el FMHC, Usted será atendido por un equipo médico compuesto por un médico y un médico residente que será su proveedor de atención primaria en colaboración con otros profesionales de la salud, tales como asistentes médicos, enfermeras practicantes, y / o una enfermera partera certificada. También ofrecemos servicios en el área de salud mental que son proporcionados por trabajadores sociales certificados, los residentes de psiquiatría, un psicólogo y un psiquiatra. Nuestros médicos, residentes de medicina familiar, y otros proveedores de salud dan atención excelente a nuestros pacientes. Si usted tiene alguna pregunta, por favor no dude en preguntar. X Paciente X Sinceramente, Family Medicine Health Center

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