Papanicolaou, se considera que esta prueba es específica para la detección de las lesiones de grado alto y el cáncer. Esto significa que la prueba da

Transcripción

1 VI. MARCO TEORICO. La citología cérvico-vaginal es un test de screening diseñado para identificar pacientes quienes podrían tener lesiones premalignas y malignas ocultas que requieren evaluación cuidadosa posterior 6. En 1945 la Sociedad Americana de Cáncer apoyó el uso de la citología vaginal como un examen preventivo efectivo para el cáncer cervical. El Doctor Charles Cameron, quien fue el primer director científico de la sociedad y amigo cercano del Doctor George N. Papanicolaou impulsó dicha iniciativa. Inicialmente la toma se realizaba del fondo vaginal lo que hacia el examen microscópico tedioso, consumía tiempo, y requería mayor cuidado en el screening como evidencia de lesiones premalignas. Un seguidor del Dr. Papanicolaou, Ernest Ayre, propuso la toma de muestras con bajalenguas directamente del cérvix, tomándolo bajo control visual mejorando dramáticamente la calidad de la muestra facilitando así su lectura e interpretación 7. La significante caída de la tasa de cáncer invasivo del cuello uterino en los Países donde el Screening citológico fue aplicado en gran escala, es un testimonio de la eficacia del extendido cervical. La citología tiene todas las cualidades necesarias de una buena técnica de screening. Es fácil de realizar, aceptado por las pacientes, económico y certero. Sin embargo en ocasiones es pobremente entendido y severamente cuestionado 8. En algunos países desarrollados, los programas de tamizaje de Papanicolaou, también conocidos como programas de tamizaje citológico, han dado resultados notables en cuanto a la reducción de la incidencia de cáncer cervico uterino y de la mortalidad. La incidencia del cáncer cérvico uterino puede reducirse hasta un 90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura elevada. Si bien mediante los estudios de los programas de exámenes citológicos se ha obtenido una amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de 6 Carrascal E. Curso de Patología del Tracto Genital Inferior. H.U.V. 1995; Koss LG. Cancer Supplement. 1993; 71: Pap Smear or Pap Test for patients, Internet erinet.com/fnadoc/pap.htm. 8

2 Papanicolaou, se considera que esta prueba es específica para la detección de las lesiones de grado alto y el cáncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos para una proporción elevada de mujeres que efectivamente no tienen displasias. Si una muestra carece de células anormales, el laboratorio debe establecer que el examen es negativo en cuanto a malignidad o premalignidad. Si una mujer tiene lesiones premalignas o malignas y la muestra por diversas razones no presenta esas lesiones, es decir carece de células malignas o premalignas, el diagnóstico producido por el laboratorio será congruente con la muestra y no con el verdadero estado de la paciente. Los errores producto de la obtención de muestra no son responsabilidad directa del laboratorio. El tamizaje supone analizar a un grupo destinatario, en este contexto las mujeres, que tienen riesgo de padecer una enfermedad dada, en este caso, las lesiones precancerosas de cérvix. El objetivo del tamizaje es detectar y tratar a las personas en las que se han identificado signos tempranos de la enfermedad, generalmente por medio de una prueba barata, precisa y fiable que pueda aplicarse ampliamente. Hay varias pruebas de tamizaje del cáncer cérvico uterino, entre ellas la citología cervical, que se ha empleado en los últimos 50 años. La citología vaginal de acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer (Nov. 1988) se recomienda sea tomada anualmente a "Todas las mujeres que sean o hayan sido activas sexualmente o que hayan alcanzado los 18 años de edad, conjunto con un examen pélvico. Después que una mujer haya tenido tres o más exámenes anuales consecutivos normales satisfactorios, el PAP puede ser hecho menos frecuente a discreción de su médico más aún si es catalogada de bajo riesgo". Son consideradas pacientes de alto riesgo para desarrollar lesiones intraepiteliales y cáncer cervical todas aquellas mujeres que iniciaron relaciones sexuales antes de los 18 años, tuvieron múltiples compañeros sexuales, su compañero sexual es promiscuo, antecedente de infección por virus del papiloma humano y tabaquismo. El Ministerio de Salud Pública de El Salvador ha planteado que la cobertura de detección se brindará con especial énfasis a los siguientes grupos prioritarios: Mujeres de 30 a 59 años de edad. Mujeres con factores de riesgo epidemiológico. 9

3 Mujeres de nivel socioeconómico bajo. Mujeres del área rural. Mujeres que nunca se han tomado PAP. Mujeres que no se han realizado PAP en los últimos dos años. A toda mujer que sea atendida dentro del programa de prevención y control de cáncer de cérvix se le llenará en la primera visita en forma completa y legible el carnet respectivo, el cual será solicitado y actualizado en cada control o contacto con el establecimiento de salud respectivo. El procedimiento que realizar para una adecuada toma de muestra de citología es la siguiente 9 : Rotular la lámina. - Con lápiz en el extremo esmerilado de la lámina. - Las láminas no rotuladas no serán procesadas. - Completar la solicitud. - Asegurarse que la identificación y la historia clínicas esté completa. i. Visualice el cuello uterino. - Lubrique el espéculo con agua tibia. - Limpie el talco de la superficie exterior de los guantes. - No use gel lubricante - Evalúe la zona de transformación. - Asegurarse de tener el dispositivo adecuado para colectar la muestra. ii. Recolecte la muestra - Usar una espátula y un dispositivo para toma de muestra endocervical (escobilla). - Rote la espátula una vez en 360º y manténgala bien aplicada. - Inserte suavemente la escobilla y la gire suavemente solo en 90º. No use escobilla durante el embarazo. iii. Extienda la muestra - Use una lámina y aplique cada muestra en una mitad de la lámina y manténgalas separadas. 9 Tarjeta de referencia del tamizaje de cáncer cérvico uterino de Ontario 10

4 - Con la espátula desparrame la muestra en un solo movimiento uniforme. - Con la escobilla debido a que la muestra se secará rápidamente gire en un solo movimiento. iv. Fije la muestra - Inmediatamente - Permita que la muestra se seque antes de adjuntarla a la solicitud. Las causas de orden técnico que se detectan en la toma de muestra de citología son las siguientes: Mala técnica en la toma de la muestra, fijación, coloración o microscopios defectuosos. Pobreza celular de los extendidos, presencia de sangre o inflamación aguda, ausencia de células endocervicales que aseguran la representación de la unión de los epitelios endo y ectocervicales. Variaciones biológicas de las lesiones. Ausencia de exfoliación de células atípicas por poca descamación y necrosis superficial. Error de interpretación microscópica. Por cansancio, descuido, de carácter subjetivo de la interpretación, ausencia de células atípicas por mala colecta, incompetencia y negligencia entre otras. Entre los requisitos mínimos para establecer actividades eficaces de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou cabe señalar los siguientes: Contar con personas bien adiestradas para realizar la prueba de Papanicolaou (con inclusión de personal no médico, como las enfermeras, entre otros); Disponer de los suministros necesarios, como espátulas, hisopos, láminas y spray fijador. Tener acceso al equipo necesario, como canapés y/o mesa ginecológica, espéculos, fuentes de iluminación, formularios y registros de laboratorio; Contar con los vínculos necesarios, con los medios de transporte y con un laboratorio de citología fiable, que emplee a citólogos y personas adiestradas en las técnicas citológicas; 11

5 Tener estrategias definidas para asegurar la calidad de las muestras de la prueba de Papanicolaou y la exactitud de la interpretación citológica y mecanismos probados para la comunicación oportuna de los resultados de la prueba; y Contar con sistemas eficaces de derivación para el diagnóstico y el tratamiento. Generalmente los errores en los diagnósticos citológicos giran en torno de un 1 al 30% en las lesiones precancerosas sobre todo y pueden llegar hasta un 20% en las citologías negativas, no así en los carcinomas invasores que el índice de errores es muy bajo. 12