HERNIAS ABDOMINALES. Dr. Felipe Arqueros Residente Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Esperanza Figueroa Espejo
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1 HERNIAS ABDOMINALES Dr. Felipe Arqueros 1. 1 Residente Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile.

2 Definición Hernia. (Del lat. hernĭa). 1. f. Med. Protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino, de la estructura anatómica que normalmente la fija. 1 defecto en la pared, adquirido o por relajación de los tejidos 2 contenido que protruye a través del defecto.

estructura anatómica que normalmente la fija.

3 Epidemiología 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida) 75% son hernias inguinofemorales La hernia inguinal indirecta es la mas común, independientemente del sexo (2/3 de inguinales) Hernia inguinal 25 : 1 hombre / mujer / Hernias crurales 10:1 Mujer/hombre 10% son hernias umbilicales 2:1 Mujer/hombre Incidencia de hernia incisional 15-30% laparotomía > 0,5 8% laparoscopía MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008.

25 : 1 hombre / mujer / Hernias crurales 10:1 Mujer/hombre 10% son hernias umbilicales 2:1 Mujer/hombre Incidencia de hernia

4 Complicaciones: Atascamiento 5 20% Estrangulamiento 2 5% Recurrencia: 15-35% en pacientes operados dos y más veces 30 40% en reparación sin prótesis 5 20 % en reparación con prótesis

5 Frecuencia y Costos USA por año, / Costo aprox. US$ anual. De éstas un 10% son recidivadas (70.000) y los índices de re-recurrencias en pacientes operados dos y más veces oscilan entre el 15 a 35%. Chile hernioplastias por año 2 cirugía electiva más frecuente en nuestro país.

000) y los índices de re-recurrencias en pacientes operados dos y más veces

6 Diagnóstico: Clínico US puede ayudar, pero (-) no descarta dg. Hasta un 5% de la población adulta presenta hernias. Etiología: Déficit de colágeno o de haces musculares, aunque no está claro. Aumento de la presión abdominal (tos, uropatía obstructiva baja, constipación), embarazo y DHC con ascitis recurrente. Síntomas: Asintomáticas hallazgo al examen físico. Complicadas dolor y cambios de coloración de la piel. Examinar de pie con maniobras de valsalva.

Aumento de la presión abdominal (tos, uropatía obstructiva baja, constipación), embarazo y DHC con ascitis

7 Clasificación: Hernia reductible contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen. Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia no se puede regresar a su sitio de origen pero que no tiene compromiso vascular Hernia estrangulada: irreductible con compromiso vascular que puede llevar a la necrosis del tejido

Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia no se puede

8 Tratamiento En general: Cirugía, Preferencia mientras son pequeñas y no están complicadas > tamaño > riesgo de recidiva. Excepción!!!Eviceraciones, En pacientes graves Se recomiendan medidas de fijación externa (fajas) Resolución quirúrgica posterior. Hernias muy grandes, pueden requerir elementos de sostén para ser reparadas Autólogos (fascia lata o duramadre) heterólogos como mallas de prolene o marlex

!!Eviceraciones, En pacientes graves Se recomiendan medidas de fijación externa (fajas) Resolución

9 CLÍNICA Anamnesis Hernia asintomática hallazgo de un bulto anormal, aumenta con maniobra de Valsalva Hernia sintomática pesadez, dolor punzante o dolor referido hacia escroto, testículo o muslo. Síntomas extrainguinales cambio en habito intestinal o síntomas urinarios. En dolor punzante intermitente pensar en compromiso de algún nervio.

10 Hernia Atascada consultan por dolor inguinal persistente o dolor abdominal secundario a ileo mecánico, perforación víscera hueca, etc. Muy Dolorosa, eritematosa, caliente, puede presentar fiebre, vomitos escasos, luego fecaloideos inestabilidad hemodinámica, etc.

etc. Muy Dolorosa, eritematosa, caliente, puede presentar fiebre,

11 Examen Físico Examinar a los pacientes de pie y con maniobra de Valsalva. Identificar asimetrías y bulto evidente. Si no se detectan hernias a la inspección se procede a palpación, Introducir un dedo a través del escroto buscando anillo inguinal superficial Solicitar Valsalva. Examen debe revelar presencia de un bulto anormal, reductible o no. Comparar con lado contralateral. Existen varias maniobras para diferenciar hernias directas de indirectas, no recomendadas por su bajo rendimiento. Hernias femorales palpar bajo ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis. Difícil diagnostico con panículo adiposo prominente, Pueden confundirse en pacientes delgados, lo que se denomina pseudohernia femoral.

Examen debe revelar presencia de un bulto anormal, reductible o no. Comparar con lado contralateral.

12 Hernias Estranguladas Hernia con signos de estrangulación extremadamente dolorosa, eritematosa, caliente, con fiebre, inestabilidad hemodinámica, leucocitosis, lactato elevado. Si este es el caso: Estabilización HDN + ATB Pabellón de urgencia, se recomienda abordar por vía abierta. Qx: Evitar reducción del contenido de la hernia para evaluarlo, envolver en compresas húmedas y tibias para hacerlo. Se evalúa la vitalidad del asa con color, temperatura, peristalsis y test de fluoresceína. Si intestino isquémico: resecar y ostomizar o anastomosar. Si hay sugerencias de contaminación de la cavidad, no se debe usar mallas.

Qx: Evitar reducción del contenido de la hernia para evaluarlo, envolver en compresas húmedas y tibias para hacerlo.

13 Diagnóstico Diferencial: Malignos: linfoma, metástasis, sarcoma retroperitoneal, tumor testicular. Testicular: varicocele, hidrocele, epididimitis, torsión testicular, testículo ectópico, testículo no descendido Otros: adenopatías, aneurisma/pseudoanerusima femoral, quiste del canal de Nuck (mujeres), absceso psoas, hematoma, ascitis, etc.

Testicular: varicocele, hidrocele, epididimitis, torsión testicular, testículo

14 Imágenes: No indicado de rutina, útil en diagnóstico clínico dudoso (obesos, hernias no palpables o hernias recurrentes). US: técnica menos invasiva y dinámica. Depende de movimiento de contenido abdominal con Valsalva. Pacientes delgados el movimiento del cordón espermático y la pared posterior puede llevar a falsos positivos. (-) no descarta BEDSIDE, Información al momento.

Depende de movimiento de contenido abdominal con Valsalva.

15 - Hombre 35 años con anatomía normal. - El transductor se ha oblicuado y despliegua la dirección del ligamento inguinal derecho (flechas). - Por debajo de él se encuentran la arteria (A) y vena (V) femorales. - Hombre de 34 años con hernia inguinal indirecta derecha. - El transductor se encuentra paralelo al eje largo del canal inguinal. - En la imagen obtenida en reposo se identifica el contenido normal del canal (flechas delgadas). - Tras el Valsalva se detecta la extrusión de grasa extraperitoneal (flechas gruesas). Nótese como el cuello de la hernia (flecha) ocupa una posición lateral a la arteria epigástrica inferior (AE).

- El transductor se encuentra paralelo al eje largo del canal inguinal.

16 - Hombre de 29 años con hernia inguinal directa derecha - El transductor se encuentra ubicado paralelo, pero por encima del nivel del canal inguinal. - Se comprueba la extrusión del tejido adiposo (flechas). Ahora, la hernia ocupa una posición medial a la arteria epigástrica inferior (flechas pequeñas) y además se proyecta por encima de ella. Abreviación: AI, arteria ilíaca primitiva. Hombre de 29 años con hernia femoral derecha. En el examen en reposo la hernia no es visible (flechas). La hernia (flechas gruesas) se manifiesta tras el Valsalva. Nótese la vena femoral (V) dilatada por el aumento progresivo de la presión intra abdominal. Abreviación: AF, arteria femoral.

Ahora, la hernia ocupa una posición medial a la arteria epigástrica inferior (flechas pequeñas) y además se proyecta por encima de ella.

17 CT / RMN: Técnicas estáticas, permiten descartar diagnóstico diferencial. No están indicadas de rutina. RMN vs Laparoscopía, técnica más sensible. Útiles en dolor crónico postoperatorio

18 Reducción No para todas Atascadas >6 hrs Explorar x Riesgo Perforación a pesar de reducción. Estranguladas no Reducir en ED Qx*** Consultar siempre con Cirujano (si se puede) Evaluar necesidad de Sedación y Relajación Facilita Procedimiento (paciente ansioso, inquieto, dolor) Pocos intentos Exceso aumenta edema y disminuye éxito a Qx.

Estranguladas no Reducir en ED Qx*** Consultar siempre con Cirujano (si se puede)

19 TÉCNICA DE REDUCCION Se puede y debe intentar reducir la hernia Irreductible o Atascada La mejor manera de hacer esto es en pabellón o en ED si las condiciones lo permiten. Pasos a Seguir 1. Paciente relajado y en Trendelenburg 2. Frío a la región inguinal (hielo) 3. Tomar la hernia 4. Elongar el saco 5. Exprimir su contenido desde el cuello (no desde distal).

Pasos a Seguir 1. Paciente relajado y en Trendelenburg 2.

22 Conclusiones Las vemos Debemos saber distinguirlas Cuando corresponda reducirlas.. Saber cuando pedir ayuda

23 Literatura Robert & Hedges JAMA 2006;295(3): Ann Surg 2006;244(2):167 73) Ann Surg 2007;245(3):392 6 Rev. argent. radiol. vol.74 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun Pubalgia del deportista y hernia de la región inguinocrural: rol de la ecografía Juan E. Zubiri (1), Antonio Bellora (1), Osvaldo Santilli (2)

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