RM DE MAMA. TÉCNICA E INDICACIONES

Transcripción

1 RM DE MAMA. TÉCNICA E INDICACIONES Fernanda Escribano Alcántara Área de radiología mamaria y ginecológica. Hospital Universitari Parc Taulí. UDIAT.

2 THE ACR BI-RADS Angiogénesis tumoral intravascular Contraste endovenoso intersticial

3 THE ACR BI-RADS Decúbito prono FOV de 280 a 320 mm. Matriz de 512 x 512 o 512 x 256. Plano de corte axial o coronal (ambas mamas) Contraste endovenoso: 0.05 a 0.2 mmol/kg

4 Para qué sirve? Quistes Señal de lesiones sólidas

5 Secuencias dinámicas potenciadas en T1 3D eco de gradiente: mayor relación señal-ruido que las 2D porque la señal se adquiere a partir de un volumen y no de un solo plano (en cada adquisición de datos se recoge más señal) seg seg seg seg seg Repetición de la misma secuencia varias veces después de administrar el contraste con un intervalo de segundos = ESTUDIO DINÁMICO

6 Eliminación de la señal de la grasa Substracción (postprocesado) Secuencias de supresión grasa = T1 con contraste T1 sin contraste = SUBSTRACCIÓN

7 Alta resolución temporal (<120 seg) Alta resolución espacial (grosor corte 1-3 mm) características dinámicas características morfológicas Resolución temporal Resolución espacial

8 Prueba diagnóstica costosa: tiempo de exploración entre minutos tiempo de interpretación de muchas imágenes FAST RM v Screening alto riesgo Protocolo RM abreviado MIP (proyección en 3D) + 1 secuencia postcontraste precoz Tiempo de adquisición= 3 minutos Tiempo de lectura= 30 segundos Valor predictivo negativo del 100% Especificidad y valor predictivo positivo no difieren del protocolo completo

9 POSTPROCESADO DE IMÁGENES Substracciones Curva intensidad de señal-tiempo Manual CAD Mapa de imágenes parámetricas Reconstrucciones

10 POSTPROCESADO DE IMÁGENES Curva intensidad de señal-tiempo Fase precoz 1ª Rápida:>100% Substracción Intermedia:50-100% Lenta:<50% ROI manual Fase Tardía o mediante CAD (área de Continua:>10% mayor realce) Meseta:+10% y 10% Lavado:<10%

11 Análisis cinético POSTPROCESADO DE IMÁGENES Curva intensidad de señal-tiempo CAD (computer-aided diagnosis)

12 POSTPROCESADO Análisis cinético DE IMÁGENES Mapas de imágenes paramétricas Se calculan diferentes parámetros de la curva dinámica para todo el volumen mamario Proyección Time-to-peak: Integral Wash-in: Wash-out: de de cambio intensificación máxima tiempo de de señal intensidad: necesario positiva: al inicio final de área para la mayor la curva bajo llegar valor una curva pico de píxel de intensidad dinámica la señal el intervalo de señal-de tiempo medición Se visualizan como otras secuencias más en las que sólo se realza el parámetro que se valora Intensidad señal % minutos tiempo

13 Reconstrucción POSTPROCESADO de DE imágenes IMÁGENES Reconstrucciones multiplanares (MPR) Tamaño de la lesión

14 Reconstrucción POSTPROCESADO de DE imágenes IMÁGENES Proyección de máxima intensidad (MIP) Imagen tridimensional de la lesión

15 ESTUDIO FARMACOCINÉTICO Ktrans= mide permeabilidad y flujo sanguineo de los vasos tumorales Kep= inversa a Ktrans y mide el lavado tumoral Ve= fracción del volumen tumoral ocupado por el espacio extravascular Kep =Ktrans/Ve Permite analizar de forma CUANTITATIVA los cambios producidos en la angiogénesis tumoral Software específico que calcula parámetros farmacocinéticos

16 ESTUDIO FARMACOCINÉTICO Valores significativamente más altos de Ktrans y Kep en ca. invasivo y CDIS Cambios en el Ktrans podrían predecir la respuesta tumoral al tratamiento quimioterápico neoadyuvante

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18 GALACTOGRAFIA RM Galactografía RM indirecta: secuencia 3D potenciada en T2 con saturación grasa - VENTAJA: el contraste es la propia secreción intraductal. - DESVENTAJA: para ver alteraciones intraductales los ductos tienen que estar dilatados. Galactografía RM directa: Se inyecta gadolinio 0,1 ml diluidos en 10 ml de suero salino o medio de contraste no yodado en el conductor secretor. Se realiza después secuencia 3D potenciada en T2 + secuencia 3D potenciada en T1 con saturación grasa. - VENTAJA: no necesita dilatación ductal, porque se rellena el conducto con el contraste. - DESVENTAJA: invasivo; requiere telorrea para canulación en el momento de la prueba; técnica a veces no posible, extravasación contraste.

19 GALACTOGRAFIA RM DIRECTA INDIRECTA Galactografía RM + Estudio dinámico RM: DINÁMICO RM aporta información de la extensión de la lesión. lesiones adicionales y distribución (segmentaria etc) caracterización de las lesiones (benignas o malignas)

20 ESPECTROSCOPIA Técnica que refleja la composición química del tejido Análisis de señal espectral, con picos espectrales que representan la estructura y concentración de los componentes químicos en un volumen determinado Niveles elevados de colina en lesiones malignas Pico de colina se localiza en una frecuencia de 3,2 ppm Colina= síntesis y degradación de fosfolípidos en la membrana celular marcador de proliferación celular

21 ESPECTROSCOPIA Aumenta la especificidad disminuyendo el número de biopsias necesarias para paliar los falsos positivos de la RM Se han descrito sensibilidades del % con especificidades %. Valoración de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Puede reflejar alteraciones inducidas por el tratamiento en la proliferación celular antes de los cambios morfológicos marcador precoz predictivo de respuesta Limitaciones a 1,5 T por su baja relación señal/ruido, sensibilidad y resolución. FUTURO: - altos campos (> 1,5 T) mayor resolución - secuencias más rápidas

22 DIFUSIÓN Difusión= movimiento aleatorio o browniano de las moléculas en estado líquido. La RM es el único método capaz de detectar y medir la difusión molecular in vivo, esto es, la traslación de las moléculas. Coeficiente de difusión aparente (CDA): mm 2 /seg

23 DIFUSIÓN Secuencia T2 SE (spin eco) añadiendo un par de gradientes bipolares. Secuencias EPI (spin echo-single shot planar image) con supresión grasa º º La sensibilidad de la secuencia de difusión se puede modificar variando amplitud y duración de los gradientes (valor-b) Valores-b altos menos sensibles al fenómeno de difusión (+ fiables) Coeficiente de difusión aparente (CDA)

24 T2-TSE SUBSTRACCIÓN b-0 b-1000 ADC ADC alto : BENIGNIDAD ADC bajo : MALIGNIDAD Valores varían desde 0.9 a 1.25 x 10-3 mm 2 /seg, en la literatura. Valores más altos más sensible y menos específica (se detectan más neos a costa de más falsos positivos) Valores más bajos menos sensible y más específica.

25 DIFUSIÓN Aunque teóricamente el contraste intravenoso debería influir en el valor de ADC, en la práctica, no existe ningún estudio con diferencias significativas entre el valor ADC pre y post contraste. THE ACR BI-RADS Ayuda a distinguir lesiones benignas de malignas Valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, como predictor precoz de respuesta Realizar el seguimiento de pacientes con antecedentes de CM, para diferenciar cambios postquirúrgicos de recidiva tumoral.

26 QT neoadyuvante precoz del valor ADC: Mejor respuesta: mobilidad de moléculas H2O aumento de líquido extracelular ( celularidad lesional) pérdida integridad de las membranas celulares (apoptosis/necrosis) ADC bajo pretratamiento: mejor respuesta a la quimioterapia neoadyuvante ADC alto (necrosis tumoral) hipoxia e hipoperfusión Sensibilidad al tratamiento

27 RM SIN CONTRASTE Screening en pacientes de alto riesgo OBJETIVO: -disminuir el gadolinio administrado a lo largo de la vida (costes,alergias) - disminuir el tiempo de exploración Difusión + secuencia T2 de alta resolución espacial No encontraron diferencias estadísticamente significativas de sensibilidad y especificidad entre RM con contraste y RM sin contraste

28 RM SIN CONTRASTE Limitación de la difusión: baja resolución espacial (lesiones < 1 cm son indetectables) Screening alto riesgo pretende detectar lesiones infracentimétricas. CONTRASTE T2 SESGOS DEL ESTUDIO Lesiones grandes Lesiones tipo masa b-1000 ADC

29 ESTUDIO RM DE PRÓTESIS MAMARIAS Secuencia potenciada en T2 Short-time inversion recovery T2 silicone excited (SILICONA HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DEL AGUA) Short-time inversion recovery T2 silicone saturated (AGUA HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DE SILICONA) Interesa detectar: Rotura Silicona extracapsular

30 NUEVAS PERSPECTIVAS Mide indirectamente la hipoxia tumoral Hipoxia tumoral: proliferación celular > vascularización Niveles elevados de deoxihb paramagnética contraste endógeno de la hipoxia tisular Hipoxia tumoral : se asocia con progresión, resistencia al tratamiento, metástasis Biomarcador de pronóstico y respuesta a la QNA

31 NUEVAS PERSPECTIVAS El movimiento de las moléculas de agua detectadas por la difusión depende de: Difusión de las moléculas de agua Microcirculación de la sangre en la red capilar IVIM Aporta caracterización de perfusión tisular a la difusión PODRÍA AUMENTAR LA PRECISIÓN DE LA DIFUSIÓN

32 NUEVAS PERSPECTIVAS Aporta información de la dirección de la difusión Nuevas perspectivas de la organización glandular (ductos y lóbulos) y microarquitectura

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34 INDICACIONES DE LA RM DE MAMA

35 Niveles de evidencia: 1a (más alta) a 5 (más baja) Grado de recomendación: A-D, respectivamente Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford EPO: recomendaciones clínicas sin evidencia científica

36 INDICACIONES RM 1. Estadificación prequirúrgica 2. Cribado de mujeres de alto riesgo 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante 4. Prótesis y reconstrucción 5. Cáncer oculto de origen mamario 6. Recidiva 7. Secreción por el pezón 8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen convencionales 9. Cáncer de mama inflamatorio 10. Cáncer de mama en el varón

37 Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación Estadificación 2a-3b B Evaluación respuesta QT 1 A Alto riesgo >20-30% 2 B Sospecha de rotura de prótesis CUP 1b A Sospecha de recidiva 1b A 1a A

38 1. Estadificación del cáncer de mama BIOPSIA PERCUTÁNEA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA Interesa saber el tamaño, patrón de crecimiento y distribución para programar cirugía conservadora, mastectomía o quimioterapia neoadyuvante (papel de las pruebas de imagen) Aceptación de la prueba depende de DEMOSTRAR LA UTILIDAD CLÍNICA.

39 1. Estadificación del cáncer de mama La RM es más sensible en la valoración del tamaño, la extensión y la distribución del tumor que las técnicas convencionales Boetes C, Mus RDM, Holland R et al. Breast tumours: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 1995;197: Mamografía % Ecografía % RM 94-96% Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. F. Sardanelli, G et al. AJR Am.J.Roentgenol. 183 (4): , Mamografía 66 % RM 81 % Mx + RM 82%

40 1. Estadificación del cáncer de mama En la evaluación del CDIS y del componente intraductal extenso la RM posiblemente es más exacta (pero puede sobre o infraestimar la enfermedad, con tasas del 11-28% y del 17-28%, respectivamente) Mamografía 27-43% RM 38-64% En el carcinoma lobulillar infiltrante la sensibilidad agregada es del 93%, con un alto índice de correlación RP (Mann et al. Breast Cancer Res Treat 2008) Sensibilidad 93% Correlación RP (r= ) Cambio en el manejo quirúrgico 28%

41 1. Estadificación del cáncer de mama Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicas convencionales en el 3-4% de las pacientes (Lehman et al. NEJM 2007) Mujeres de alto riesgo con diagnóstico de cáncer (Sardanelli et al. Radiology 2007) Pacientes < 60 años con discrepancia de tamaño Mx / eco > 1 cm, la RM es 3,2 veces más exacta (Deurloo et al. Eur Radiol 2006)

42 1. Estadificación del cáncer de mama RM > sensibilidad que la Mx o ecografía para detectar carga tumoral adicional >>> RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO que las pruebas convencionales.

43 1. Estadificación del cáncer de mama INDICADORES CLÍNICOS Cambio actitud terapéutica Tasas de reescisión Tasas de recidiva

44 Cambio de actitud terapéutica (CAT) Meta-análisis (19 estudios) del cambio en actitud terapéutica en pacientes programadas para cirugía conservadora: Sobretratamiento debido a RM en el 5,6% de las pacientes (falsos positivos) Cambio de actitud correcta en 11,1% (verdaderos positivos) Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal cancer Oncol Jul VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04 and multicentric cancer. J Clin Oncol Jul. 1;26(19):

45 Cambio de actitud terapéutica CAMBIO CORRECTO= respecto a patología y objetivo quirúrgico de márgenes limpios y eliminar tumor residual ipsilateral y en mama contralateral Complejidad del análisis del CAT debido al gran número de variables que entran en juego: - RT, QT adyuvante y hormonoterapia contribuyen a eliminar lesiones no detectadas

46 Tasas de Reescisión Pengel et al. (Breast Ca Res Treat 2009) Estudio de cohortes prospectivo en 349 pacientes. Tasa significativamente inferior de reescisiones en pacientes con carcinoma invasivo (1,6% en el grupo con RM vs 8.1% en el grupo sin RM) COMICE trial (Lancet 2010). Estudio randomizado. No diferencias significativas (18,8% vs 19,3%) pacientes en 45 centros con experiencia en RM no homogénea. MONET trial (EJC 2011). Estudio randomizado unicéntrico. 418 pacientes CM no palpable. Tasas de reescisión más altas en pacientes estadificadas con RM. Tasa similar de CC y de mastectomías.

47 Tasas de Recidiva Estudios retrospectivos no-randomizados Fischer et al. (European Radiology 2004). Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,2% vs 6,5 %. Sesgo metodológico (grupo sin RM con tumores de mayor T y N). Solin et al (JCO 2008) No diferencia significativa. Sesgo invalidante (51% de las pacientes RM DESPUES de la cirugía, poco valorable, únicamente 23% ANTES) Además una tasa de reescisión global del 58%

48 Factores de confusión Test diagnóstico (RM) Tratamiento quirúrgico tasas de reescisión pueden variar entre cirujanos entre el 0-70%: experiencia / nº casos Resultado del tratamiento quirúrgico (tasas de reescisión) Test diagnóstico (RM) Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico (quimioterapia) Radioterapia Resultado del tratamiento oncológico (tasas de recidiva) De acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, los criterios quirúrgicos y médicos no son apropiados para evaluar la utilidad de un test diagnóstico= PRECISIÓN DIAGNÓSTICA

49 No obstante, de momento: No existe evidencia de que la RM de estadificación aporte un beneficio en el pronóstico de las pacientes Indicaciones aceptables con potenciales ventajas: Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación Estadificación CLI 2a B Alto riesgo 2b B < 60 años discrepancia Mx/eco >1cm Indicación de irradiación parcial 2b 3b B B

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51 2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Metaanálisis de 5 estudios prospectivos observacionales no randomizados (3.571 pacientes) : La sensibilidad de la RM fue de 81% y la de la Mx del 40% La tasa de cánceres de intervalo es inferior al 10% en todos los estudios y casi todos aparecen en pacientes portadoras de mutaciones genéticas. No hay evidencia, sin embargo, de que el cribado con RM aumente la supervivencia en estas pacientes.

52 2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Se debe ofrecer cribado anual con RM a: portadores de la mutación BRCA1, BRCA2. familiares de primer grado de portadores de la mutación BRCA. mujeres con un riesgo > 20-30% (BRCAPRO, BOADICEA) (LoE-2, DoR-B). mujeres con síndrome de Li-Fraumeni, Cowden, y Bannayan-Riley- Ruvalcaba y familiares de primer grado (EPO). mujeres con antecedente de radioterapia torácica (Mantle) antes de los 30 años (LoE-3, DoR-B). Edad de inicio: 30 años (LoE-2b, DoR-B). Límite de edad superior no es posible en base a la evidencia actual (EPO)

53 2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Antecedente de cáncer de mama. El diagnóstico previo de carcinoma invasivo o CDIS no confiere un mayor riesgo que justifique el cribado anual con RM (EUSOMA, ACS). El cribado anual con RM es una opción para todas las pacientes menores de 50 años en el momento del diagnóstico (EUSOBI). La detección precoz de la recidiva mejora la supervivencia. La sensibilidad de la RM es del % con un VPN cercano al 100%.

54 2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Lesiones de potencial maligno incierto. EUSOMA Y EUSOBI Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar o no el cribado con RM en mujeres con CLIS, HLA y HDA (riesgo de 15-20%) Considerar RM anual para mujeres con CLIS o hiperplasia atípica (EPO)

55 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Cáncer de mama inoperable (localmente avanzado, inflamatorio ) Cáncer de mama operable pero grande (IIa, IIb, IIIa) que no se puede someter a cirugía conservadora de entrada Ventajas: Disminución tamaño lesional (conservación de la mama) Tratamiento inicial de la eventual enfermedad sistémica Modelo in vivo de quimiosensibilidad Identificación subgrupo de pacientes con mejor pronóstico

56 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante PRIMER TRATAMIENTO ( AC 4 ciclos - 12 semanas) SEGUNDO TRATAMIENTO (Taxano 4-6 ciclos +/- trastuzumab) Intervención quirúrgica Valoración RESPUESTA patológica

57 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Para poder evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante en el CMLA, éste debe ser precedido por el estudio con imágenes. La mayoría de los autores han comprobado que existe una mejor concordancia entre la histología y la RM en la evaluación del tamaño tumoral después de la QTNA con coeficientes de correlación que van desde 0,75 a 0,89, superiores a los de los métodos convencionales (Tardivon, 2006; Yeh, 2005; Rieber, 2002; Londero, 2004; Hylton, 2008; Kuhl, 2007; Garimella, 2008; Chen, 2007). Se recomienda la RM mama en la monitorización de la quimioterapia primaria. (Nivel de evidencia tipo 1. Grado de recomendación A)

58 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante PRIMER TRATAMIENTO ( AC 4 ciclos - 12 semanas) SEGUNDO TRATAMIENTO (Taxano 4-12 ciclos +/- trastuzumab) Intervención quirúrgica RM extensión 1er control RM 2º control RM Valoración patológica

59 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Los parámetros más relevantes que pueden predecir la respuesta patológica son los cambios morfológicos bajo el tratamiento, siendo la reducción en el volumen tumoral el más importante, que es también predictor de supervivencia libre de recurrencia (Tardivon, 2006). Parámetros que evalúa la RM: - Cuantitativos: modificaciones en el diámetro o volumen tumoral - Cualitativos: tipo de respuesta

60 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Cuantitativos: criterios RECIST o UICC Respuesta parcial mayor (> 50%) Respuesta parcial menor (< 50%) Respuesta completa No respuesta

61 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Cualitativos: tipo de respuesta Concéntrica Fragmentada

62 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante Dra. J. Camps Hosp. La Ribera - Alzira - Los criterios RECIST no contemplan los cambios de intensidad de señal durante el tratamiento

63 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante - DIÁMETRO Y VOLUMEN TUMORAL - Estudio Basal: no hay diferencias - Control intermedio: una disminución de ambos se asocia a buena respuesta - Disminución diámetro > 25% - Estudio preoperatorio: puede considerarse rcr si - Ausencia de captación de contraste - Captación similar a la del tejido normal.

64 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante 1-Sobreestimación de enfermedad: Presencia de CDIS Fenómenos de necrosis grasa, periductitis 2- Infraestimación de enfermedad Fragmentación Enfermedad residual mínima Aplanamiento de las curvas de captación

65 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante RM de alta resolución temporal Permite analizar de forma cuantitativa y detallada los cambios producidos en la angiogénesis tumoral Parámetros farmacocinéticos - La mayoría de estudios no encuentran diferencias en el estudio basal entre R / NR - Control intermedio: se encuentran tanto resultados significativos como no significativos en los cambios de Ktrans, Kep, Ve

66 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante RM DIFUSIÓN - Valor ADC: Medida cuantitativa de la difusión del agua Proporciona información sobre la celularidad tumoral, integridad de membranas celulares y cambios inducidos por el tratamiento ADC BAJO: tejido tumoral viable con alta densidad celular ADC ALTO: necrosis y baja densidad celular

67 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante RM DIFUSIÓN - Valor ADC: Estudio Basal: ADC de R es menor que el de NR - Valor de corte: 1,17 x No hay asociación con los subtipos tumorales Control intermedio: incremento significativo en R - Valor de corte: 1,42 x 10-3

68 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante RM ESPECTROSCOPÍA Permite identificar el pico de colina No permite identificar R / NR en el estudio basal Control intermedio: mayor disminución de colina en R, tras uno o dos ciclos de QNA

69 3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante INTERMEDIO: RM dinámica + DIFUSIÓN Analizar diámetro/volumen Cambio en las curvas Aumento del ADC Lo importante es identificar los NR FINAL: RM dinámica Valorar la respuesta final (mastectomía o conservadora)

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71 Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación Estadificación 2a-3b B Evaluación respuesta QT 1 A Alto riesgo >20-30% 2 B Sospecha de rotura de prótesis CUP 1b A Sospecha de recidiva 1b A 1a A

72 Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación Estadificación 2a-3b B Evaluación respuesta QT 1 A Alto riesgo >20-30% 2 B Sospecha de rotura de prótesis CUP 1b A Sospecha de recidiva 1b A 1a A

73 4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria Se recomienda realizar RM sin contraste a pacientes con síntomas que sugieran rotura de la prótesis, para confirmarla o excluirla (LoE-1a, DoR-A), no como cribado en pacientes asintomáticas. RM: S=80-90% y E=90% vs mamografía: S=25-30% En pacientes con antecedente de cáncer de mama y posterior reconstrucción con prótesis, la RM con contraste puede usarse en caso de sospecha de recidiva de la enfermedad o como modalidad de cribado postoperatorio. (EUSOBI). La presencia de prótesis no disminuye la sensibilidad de la RM.

74 4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria

75 5. Cáncer primario de mama oculto La RM de mama está indicada en caso de enfermedad metastásica localizada (típicamente adenopatía axilar) con exploración mamaria y estudios de imagen convencionales negativos (LoE-1b, DoR-A). La RM puede detectar el carcinoma oculto de mama en un 60-85% de casos, permitiendo planificar el tratamiento más adecuado. El tratamiento clásico era mastectomía + vaciamiento axilar: - Sólo se encontraba la neo en 1/3 casos - No diferencias en supervivencia entre mastectomías y no mastect. Generalmente son lesiones de pequeño tamaño (<2cm). Las lesiones visualizadas en RM deben confirmarse histológicamente. Si la RM es negativa se puede evitar la cirugía y el tto debe decidirse por un equipo multidisciplinar

76 6. Sospecha de recidiva El riesgo anual de recidiva está estimado en 1-2%. La RM es la técnica más sensible en la detección de la recidiva local (S=90-100%, E =alrededor 90%). Está indicada cuando existen hallazgos no concluyentes en la radiología convencional para distinguir entre cicatriz y recidiva y no puede realizarse biopsia (LoE-1b, DoR-A. EUSOMA). Cuando se sospecha recidiva, la RM puede utilizarse para excluir recurrencia local por su alto VPN, evitando así biopsias innecesarias (EUSOBI).

77 6. Sospecha de recidiva Se recomienda que la RM se realice a partir de los 6 meses post-cirugía y de los 18 meses post-radioterapia, para evitar falsos positivos. La recidiva en la RM muestra el mismo comportamiento morfocinético que el tumor primario (captación precoz e intensa), mientras que la cicatriz no capta, o presenta realce progresivo y ausencia de lavado posterior.

78 Evaluación de márgenes positivos (30-50%): -En caso de afectación microscópica, no está indicada la RM (falsos positivos por tejido de granulación). Se realizará la reescisión basándose en los márgenes anatomopatológicos -Si existe afectación macroscópica, la RM puede determinar la extensión del tumor residual y descartar lesiones adicionales (preferible estudio de extensión precirugía). La RM se ha de realizar lo más pronto posible. -Una RM negativa no excluye CDis residual.

79 7. Secreción por el pezón Secreción uniorificial, unilateral y espontánea. La utilidad de la citología, mamografía, ecografía y galactografía ( S= 10-55%) es limitada. No hay suficiente evidencia de beneficio para recomendar el uso rutinario de la RM en el contexto clínico de secreción sospechosa (EUSOMA (EPO)). Se puede considerar el realizar RM en caso de que no pueda practicarse galactografía (LOE-3b, Dor-C). La RM permite valorar globalmente ambas mamas y tiene una alta sensibilidad (no todos los CDIS realzan).

80 8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen convencionales No debe utilizarse la RM como alternativa a la biopsia cuando esta puede realizarse (LoE-1a, DoR-A). Puede considerarse la RM en caso de encontrar hallazgos anormales en los estudios de imagen convencionales, donde no sea posible realizar la biopsia. No debe usarse la RM como sustituta de estudios de imagen convencionales incompletos.

81 8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen convencionales Microcalcificaciones BI-RADS 3/4 Una RM normal no puede sustituir a la biopsia si las microcalcificaciones son sospechosas. La sensibilidad de la RM para CDIS del 85-90%. La utilidad de la RM en este entorno es la de estadificar la lesión una vez biopsiada y con resultado de CDIS y para demostrar o excluir carcinoma invasivo subyacente (alto VPN para el ca. invasivo).

82 9. Cáncer de mama inflamatorio Superposición de características morfológicas y cinéticas en RM de las mastitis aguda y el carcinoma inflamatorio No debe usarse la RM para el DD entre la mastitis y el carcinoma inflamatorio antes del tratamiento antibiótico (LoE-1b, DoR-A). Si después del tratamiento persisten dudas sobre la presencia de un cáncer subyacente, se puede considerar la RM (LoE-2b, DoR-C).

83 10. Cáncer de mama en el varón No hay suficiente evidencia para recomendar realizar RM de mama en el varón.

84 Se requieren más estudios primarios de calidad y estudios secundarios ( revisiones sistemáticas, metaanálisis,...) para definir la eficacia e indicaciones de la RM mama.

85 Muchas gracias por vuestra atención (que a estas horas ya sabemos que es difícil...) fescribano@tauli.cat