Academia Cristiana de Candelaria, Inc. FORMULARIO DE MATRÍCULA PARA NUEVO INGRESO AÑO ESCOLAR:

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1 Academia Cristiana de Candelaria, Inc. Carr. 863 Km 1.0 Bo. Pájaros Candelaria, Toa Baja Dirección postal: Apartado 1945, Bayamón PR Teléfonos: / FORMULARIO DE MATRÍCULA PARA NUEVO INGRESO AÑO ESCOLAR: Favor de escribir en letra de molde, de manera clara y legible. Asegúrese de completar este formulario en todas sus partes. Marque el grado que solicita: Pre-kindergarten Kindergarten Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Escuela de procedencia: A. INFORMACIÓN PERSONAL DE EL/LA ESTUDIANTE Apellido paterno Apellido materno Nombre Inicial Lugar de Nacimiento: Edad: años Fecha de Nacimiento: / / Género: Masculino Femenino Mes Día Año """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Dirección Residencial """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Dirección Postal B. INFORMACIÓN RELACIONADA A LA FAMILIA DE EL/LA ESTUDIANTE Nombre del padre: Ocupación: Tel. Trabajo: Lugar de trabajo: Tel. residencial: Celular: Nombre de la madre: Ocupación: Tel. Trabajo: Lugar de trabajo: Tel. residencial: Celular: Nombre de el/la encargado/a: Ocupación: Lugar de trabajo: Tel. residencial: Tel. Trabajo: Celular: Continúa en la parte de atrás

2 El/La estudiante vive con padre y madre padre madre padre/madrastra madre/padrastro Otro: Número de personas que viven con el/la estudiante (incluyendo al estudiante): Otro: Hermanos/as matriculados/as en nuestra Academia?: Sí No Grado: Grado: Grado: Asiste la familia a alguna Iglesia? Sí No Qué denominación? Evangélica Católica Otra: Quién transportará a el/la estudiante a la Academia? Guagua escolar Padre/Madre Otro: C. HABILIDADES DE EL/LA ESTUDIANTE Qué intereses o aptitudes se observan en el/la estudiante? Lectura Música Arte Deporte Otro/s: Explique: En qué actividades u organizaciones participa el/la estudiante? D. INFORMACIÓN RELACIONADA A LAS PERSONAS DE CONTACTO DE EL/LA ESTUDIANTE Persona/s responsable/s por los asuntos académicos, de conducta o de otra índole: Ambos padres Padre Madre Encargado/a Persona/s responsable/s de efectuar los pagos (costos por matrícula, mensualidades, otros ) Ambos padres Padre Madre Encargado/a Otro: Si usted desea recibir mensajes electrónicos con información acerca de nuestras actividades escolares favor de indicar su correo electrónico No deseo recibir mensajes electrónicos Certifico que la información suministrada es correcta y entiendo que seré responsable de mantener informada a la Academia sobre los cambios que puedan ocurrir. Voluntariamente me comprometo a dar fiel cumplimiento a las Normas Institucionales que rigen la Academia Cristiana de Candelaria, Inc. en todas sus disposiciones. Fecha de la matrícula Firma del padre, madre o encargado/a

3 Academia Cristiana de Candelaria, Inc. Año Escolar: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EL/LA ESTUDIANTE Favor de escribir en letra de molde, de manera clara y legible. Nombre del estudiante: Grado: Fecha de nacimiento: Edad: años Dirección Residencial: Nombre del padre: Nombre de la madre: Nombre de el/la encargado/a: PERSONAS A LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA PERSONAS AUTORIZADAS A BUSCAR A EL ESTUDIANTE Continúa en la parte de atrás Academia Cristiana de Candelaria, Inc. Año Escolar: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EL/LA ESTUDIANTE Favor de escribir en letra de molde, de manera clara y legible. Nombre del estudiante: Grado: Fecha de nacimiento: Edad: años Dirección Residencial: Nombre del padre: Nombre de la madre: Nombre de el/la encargado/a: PERSONAS A LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA PERSONAS AUTORIZADAS A BUSCAR A EL ESTUDIANTE

4 INFORMACIÓN RELACIONADA A LA SALUD DE EL/LA ESTUDIANTE Favor de proveer sólo aquella información que usted entienda la Academia deba tener conocimiento. Padece o ha padecido el/la estudiante de alguna enfermedad? Sí No El/La estudiante utiliza algún medicamento regularmente? Sí No El/La estudiante es alérgico/a a algún medicamento? Sí No El/La estudiante es alérgico/a a algún alimento? Sí No Especifique: En caso de una emergencia, cuál sería su hospital de preferencia? EXCLUSIVAMENTE PARA USO CONFIDENCIAL POR PERSONAL AUTORIZADO INFORMACIÓN RELACIONADA A LA SALUD DE EL/LA ESTUDIANTE Favor de proveer sólo aquella información que usted entienda la Academia deba tener conocimiento. Padece o ha padecido el/la estudiante de alguna enfermedad? Sí No El/La estudiante utiliza algún medicamento regularmente? Sí No El/La estudiante es alérgico/a a algún medicamento? Sí No El/La estudiante es alérgico/a a algún alimento? Sí No Especifique: En caso de una emergencia, cuál sería su hospital de preferencia? EXCLUSIVAMENTE PARA USO CONFIDENCIAL POR PERSONAL AUTORIZADO

5 Academia Cristiana de Candelaria, Inc. Carr. 863 Km 1.4 Bo. Pájaros Candelaria, Toa Baja Dirección postal: Apartado 1945, Bayamón PR Teléfonos: / CONTRATO DE RESPONSABILIDAD Asegúrese de completar este formulario en todas sus partes. Yo,, padre, madre o encargado/a de el/la estudiante quien cursará el grado me comprometo a cumplir con las siguientes disposiciones: Velar que la disciplina de mi hijo/a sea adecuada durante el año escolar, cumpliendo con las normas estipuladas en el Manual de Información y Normas Institucionales de nuestra Academia. Revisar las libretas de mi hijo/a diariamente para mantenerme informado/a sobre sus tareas, exámenes, trabajos especiales, materiales necesarios o cualquier otra cosa; y así, poder cumplir adecuadamente con la realización de los mismos según las estipulaciones dadas por el maestro/a. Buscar ayuda con algún programa de tutorías, si fuera necesario reforzar las destrezas académicas de mi hijo/a durante el año escolar. (primer o segundo semestre) Buscar ayuda sicológica para mi hijo/a durante el año escolar, de ésto ser necesario. (primer o segundo semestre) Ayudar a mi hijo/a a mantener un índice académico mayor de 70 porciento. Procurar que antes o al finalizar la segunda semana luego de haber iniciado el curso escolar; mi hijo/a tenga todos sus libros de texto, cuadernos y materiales asignados para el grado. Facilitar que mi hijo/a cumpla con el horario establecido en nuestra Academia. De manera que llegue a clases puntualmente todos los días. Que asista a clases regularmente, especialmente cuando el estudiante deba cumplir con algún trabajo o tenga exámenes programados para ese día. Hacer los arreglos pertinentes para recoger a mi hijo/a todos los días en el horario de salida establecido en nuestra Academia. Reconozco y acepto la responsabilidad por la seguridad de mi hijo/a pasada la media hora luego de la hora de salida. Entiendo y estoy de acuerdo con lo antes leído y por consiguiente firmo este documento. Fecha Firma del padre, madre o encargado/a

6 Asegúrese de completar este formulario en todas sus partes. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS DE AYUDA SICOLÓGICA, TERAPIAS O CONSEJERÍA PASTORAL Nuestra Academia tiene como fundamento una filosofía centrada en el evangelio de nuestro Señor Jesucristo teniendo siempre como prioridad a nuestros/as estudiantes. Los servicios de apoyo de Ayuda Sicológica, Terapias o Consejería Pastoral para los/as estudiantes, padres, madres o encargados/as se ofrecerán durante el horario escolar. 1. Durante todo el proceso habrá confidencialidad y privacidad excepto en aquellos casos donde: " hubiera sospecha de abuso o maltrato a menores o a personas que no puedan valerse por sí mismas. Se deberá reportar a la línea de Emergencias Sociales. " hubiera sospecha inminente contra la vida de el/la estudiante o una tercera persona. En estos casos se consultará a las agencias pertinentes y se informará al padre, madre o encargado/a de el/la menor. " exista una orden del Tribunal para testificar sobre su caso o a presentar su expediente o el/la encargado/a renuncie a su derecho. 2. El personal de apoyo es un facilitador en el proceso de ayuda. Ofrece herramientas para encontrar una posible solución a la situación. Concedo permiso a la Academia para ofrecer los servicios de Ayuda Sicológica, Terapias o Consejería Pastoral a mi hijo/a durante el horario escolar, cuando fuera necesario. Niego permiso a la Academia para ofrecer los servicios de Ayuda Sicológica, Terapias o Consejería Pastoral a mi hijo/a durante el horario escolar, cuando fuera necesario. AUTORIZACIÓN PARA TOMAR FOTOS O VÍDEOS Autorizo a la Academia a tomar fotos o grabar vídeo, de la imagen física o de la voz de mi hijo/a con propósitos co-curriculares o extra-curriculares, para promover actividades escolares de la Academia a través de exhibiciones en nuestras instalaciones o publicaciones impresas o en la página Web de la Academia. No autorizo a la Academia a tomar fotos o grabar vídeo, de la imagen física o de la voz de mi hijo/a con propósitos co-curriculares o extra-curriculares, para promover actividades escolares de la Academia a través de exhibiciones en nuestras instalaciones o publicaciones impresas o en la página Web de la Academia. Entiendo y estoy de acuerdo con lo antes leído y por consiguiente firmo este documento. Fecha Firma del padre, madre o encargado/a