MMM Único. Resumen de Beneficios. (HMO) 1 de enero de de diciembre de 2017

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1 MMM Único (HMO) 1 de enero de de diciembre de Resumen de Beneficios MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM depende de la renovación del contrato. MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. H4003-MMM Healthcare, LLC Y0049_ File & Use CMS Accepted

2 MMM Único 2017 Resumen de Beneficios La información de beneficios provista le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan. Beneficios, primas y/o copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicarse. El formulario, red de farmacias, y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande. Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor, llame a Servicios al Afiliado al (Área Metro), (libre de cargos). Para TTY, llamar al Estamos disponibles para sus llamadas telefónicas de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son libres de cargos. O puede visitar nuestra página de internet en ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ).

3 Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que MMM Único (HMO) cubre y lo que usted paga. Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al MMM Único (HMO) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro formulario de medicamentos recetados, directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (www.mmm-pr.com), o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento solicitado. Para afiliarse a MMM Único (HMO) usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar afiliado en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.

4 Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados Servicios con un 1 pueden requerir preautorización. MMM Único Prima y Beneficios (HMO) Lo que debería saber Prima mensual del plan $30 Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene deducible. Máximo de su bolsillo (no incluye medicamentos recetados) $3,250 Para servicios que reciba de proveedores de nuestra red Cuidado Intrahospitalario 1 Red Preferida: $50 de copago Red General: $100 de copago Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. Visitas a la oficina del médico Primario Especialistas Red Preferida: $5 de copago Red General: $12 de copago Cuidado preventivo Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Cuidado de emergencias Usted paga $50 de copago Cubierta mundial: $100 de copago Cuidado de Urgencia Cubierta mundial: : $100 de copago Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias.vea la sección Cuidado Intrahospitalario de este folleto para otros costos.

5 Prima y Beneficios Servicios diagnósticos/laboratorios/ Radiología 1 Servicios de radiología diagnóstica (e.j., MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos Diagnósticos Rayos X ambulatorios Servicios de audición 1 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance Examen de audición suplementario Aparatos auditivos Servicios dentales 1 Servicios preventivos Servicios restaurativos Prostodoncia MMM Único (HMO) Usted paga de $0-$40 de copago Usted paga 0%-10% del costo Usted paga $10 de copago Usted paga $15 de copago Usted paga 20% del costo Usted paga 50% del costo Lo que debería saber Hasta 1 examen de audición suplementario al año. Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos para ambos oídos combinados. El límite de cubierta del plan es de un máximo de $1,000 anuales para prostodoncia

6 Prima y Beneficios Servicios de visión 1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo Examen visual de rutina Espejuelos (marcos y lentes) o lentes de contacto suplementarios Cuidado de Salud Mental 1 Hospitalización Visita de terapia grupal ambulatoria Visita de terapia individual ambulatoria Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 MMM Único (HMO) Usted paga $5 de copago Usted paga $50 de copago Usted paga $10 de copago Usted paga $10 de copago Lo que debería saber Hasta 1 examen visual de rutina al año. Nuestro plan cubre un par de lentes de contacto o un par de espejuelos (marcos y lentes) de una amplia selección ofrecidos por nuestro socio contratado para servicios de la vista. El plan cubre hasta $100 cada año. Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

7 Prima y Beneficios Servicios de Rehabilitación 1 Visita de terapia ocupacional Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje MMM Único (HMO) Usted paga $4 de copago Usted paga $4 de copago Lo que debería saber Ambulancia 1 Transportación 1 Hasta 8 viajes en una dirección, a ubicaciones aprobadas por el plan, por año. Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento del pie Cuidado de rutina del pie (suplementario) Suplidos y equipo médico 1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) y Suplidos Médicos Suplidos para diabétes Usted paga $12 de copago Usted paga $12 de copago Usted paga 0%-20% del costo Hasta una (1) visita de rutina (suplementaria) al año.

8 Prima y Beneficios MMM Único (HMO) Lo que debería saber Programas de Bienestar Son programas que se enfocan en condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: Línea directa de enfermería Materiales escritos de educación en salud Adiestramiento nutricional y beneficios Medicamentos de la Parte B 1 Usted paga 20% del costo Cuidado Quiropráctico 1 Visitas cubiertas por Medicare Visitas Suplementarias Usted paga $7 de copago Usted paga $15 de copago Hasta 8 visitas suplementarias al año con un máximo de cubierta anual de $1,000. Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Hasta $25 cada tres meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos de incontinencia (Pañales de adultos y pads) 6. Monitor de Presión arterial

9 Fase 1: Cubierta Inicial Medicamentos recetados ambulatorios Costo compartido Costo compartido Orden por correo al detal al detal Suplido de 90 días Suplido de 30 días Suplido de 90 días Nivel 1: Genéricos Preferidos Nivel 2: Genéricos Nivel 3: Marca Preferida Nivel 4: Marca No Preferida Nivel 5: Especialidad $0 de copago $0 de copago $0 de copago $5 de copago $15 de copago $10 de copago $18 de copago $54 de copago $36 de copago $30 de copago $90 de copago $60 de copago 25% del costo 25% del costo 25% del costo El costo compartido puede cambiar cuando se entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales de beneficios de farmacia y las fases del beneficio, por favor llámenos o refiérase a la Evidencia de Cubierta en internet.

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