MANEIG DEL NÒDUL TIROÏDAL Taula rodona M.MAGDALENA GARCÍA BONAFÉ

Transcripción

1 MANEIG DEL NÒDUL TIROÏDAL Taula rodona M.MAGDALENA GARCÍA BONAFÉ SCC/ACMCB 14/Maig/2014

2 Patólogo: PAAF Técnica fácil / baja morbilidad Cribado y diagnóstico de malignidad de NT FIN: IDENTIFICAR PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGÍA PAAF TIROIDES: INTRODUCCIÓN BUENA PRÁCTICA EN CITOLOGÍA TIROIDES: realización correcta de la PAAF colaboración END, RAD, CR correlación cito-histológica Necesidad de Clínica y Ecografía: posición del nódulo 3 dimensiones ecoestructura (sólida, quística o mixta)

3 Por qué? Cuando? Como? > 65-95% sensibilidad > 95% especificid. (10-20% ND) FP: 0-3% / FN: 1-6% Coste-Efectivo benignidad/malignidad Nódulo único ( 1cm / >5mm por ECO) Nódulo dominante (BMN) Sospecha por ECO Quistes / Nod. Sólido-Quístico (drenar+ zona sólida) Palpación ECO Con o sin aspiración >21Gauges 3-10 pases Quien?

4 Quien esté entrenado NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA 50% quistes y lesiones anteriores > 1 cm. 50% quiste y les. posteriores Nódulos pequeños Realizar aspirados suficientes para mantener experiencia (desempeño monitorizado ) PAAF TIROIDES: MÉTODO

5 Quien esté entrenado : NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA 6mm 2cm 23 G Grosor? PAAF TIROIDES: MÉTODO

6 NÓDULO TIROIDEO MALIGNIDAD???? Categorias diagnósticas / informe: Consenso Clínico-Patólogo. diagnósticos estandarizados (categorías) claro uniformes facilitar tratamiento facilitar correlación cito-histo permitir el uso compartido de datos PAAF TIROIDES: INFORME CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + COMENTARIOS (o subcategorías) + NOTAS (riesgo malignidad)

7 PAAF TIROIDES: INFORME

8 PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

9 cantidad de células: 6-8 grupos / 10 células CALIDAD DIAGNÓSTICA < 10% (sin quistes) Riesgo malignidad : <5% Repetir PAAF Si -: Cirugía PAAF TIROIDES: CATEGORIAS Renshaw A, Significance of repeatedly non-diagnostic thyroid FNAs. Am J Clin Pathol 2011;135:

10 EXCEPCIONES muestras adecuadas Lesiones que no pueden presentarse con el mínimo de células foliculares requeridas. (BMN con macrofolículos) Escasas células pero diagnóstico de TH. Presencia solo de macrófagos (ECO solo quiste, color del líquido. PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

11 1% malignos CP Aspiración curativa REPETIR PAAF Presencia de áreas sólidas (ECO) REPETIR PAAF- ECO ( >50% con diagnóstico ) L. QUÍSTICAS CIRUGÍA 2ª PAAF (ECO) no diagnóstica sospecha malignidad quistes recurrentes > de 3-4 cm. l. quística-sólida Líq. grumoso-marrón/hemático

12 PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

13 60-70% Riesgo malignidad: 3% Seguimiento

14 PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

15 DE CELS. FOLICULARES CARCINOMAS DE TIROIDES: TIPOS c. papilar: 60-80% c. folicular (convencional y oncocítico): 5-25% c. poco diferenciado (insular): 1-10% c. indiferenciado (anaplásico): 4-10% DE CELS. C c. medular: 5-10% MIXTOS OTROS c.escamoso /mucoepidermoide metástasis

16 CPT CM CM CA 5-10% Riesgo malignidad: 99% Cirugía

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18 PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

19 Citología sugestiva de malignidad pero sin cumplir criterios definitivos (focales o sutiles), en especial en CPVF. Insuficientes pero con características de malignidad. CP con mal muestreo, pequeño o sin todos los criterios. CPT (más frecuente, 75%) < 10% ANÁLISIS MUTACIONAL BRAF /RAS???? Riesgo de malignidad: 50-65% Cirugía (tipo?) + Intra (congelación /citologia) PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

20 PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

21 INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas Aspirados adecuados pero con diagnóstico no definible. (Benignidad no convincente + malignidad no suficiente). Con microfolículos (sin proporción para neoplasia folicular) y escaso coloide. Con cels. de Hurthle y escaso coloide o con clínica de TH o BMN. Problemas de la muestra: mala extensión, mala fijación. Características de CPT y apariencia benigna del resto ( ej. TH, BMN) Pared de quiste de apariencia benigna con algunas cels. atípicas (de CPT) Atipias con antecedentes de RDT, carbimazol Reparación, degeneración. No puede descartarse neo. PAAF TIROIDES: CATEGORIAS Acta Cytologica 2011;55: ; Cancer Cytopathol 2012;120:73 86; Acta Cytologica 2011;55:

22 INTENTAR BUSCAR DIAGNOSTICOS ESPECÍFICOS REPETIR PAAF REPARACIÓN RT PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

23 INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas Uso poco frecuente. Categoría mal definida Cribado molecular??? Repetir PAAF (3-6m) Clínica/ECO: sospechosa Cirugía + INTRA Riesgo malignidad: 7% Calidad diagnóstica: < 6% Color Atlas: Papanicolaou Society and the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

24 ATIPIA INDETERMINADA Vs SOSPECHOSO no estoy seguro si esto es negativo < 30% malignos Indeterminado/ atípico no pierdas al paciente, hay que seguirlo Sospechoso no estoy seguro si esto es positivo hay que pensar en cirugía > 60% malignos PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

25 No se puede diferenciar benignidad de malignidad.

26 nódulo hiperplásico (hipercelular) neoplasia folicular: adenoma microfolicular carcinoma folicular b d AF CF CPVF ca. papilar variante folicular ca. medular variante folicular adenoma de paratiroides metástasis 16-25% proliferación hiperplásica No es recomendable repetir PAAF, ni BAG Cirugía LESIONES FOLICULARES ClinEndocrinol Metab 2010; 95: Riesgo de malignidad: 15-45%

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28 PAAF+Bloque BAG: 20 / G BAG intraoperatoria : 14G BAG: PAAF no diagnósticas/spcm Tumores NO FOLICULARES (CPT) T. Hashimoto. IHQ Diagnósticos: 82,2% BAG 70,3% PAAF 88,9% PAAF + BAG Analizar coste-beneficio (clínico-paciente-cirugía) OTROS METODOS AA Renshaw.: Am J Clin Pathol 2007; 128: Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66: Trimboli et al. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:61

29 Biopsia intraoperatoria por congelación /citología intraoperatoria PAAF sin diagnóstico Nódulo detectado durante la cirugía Valoración de ganglios Artefacto: coloide, sangre, tejido adiposo Pitfalls : microcarcinoma papilar en BMN Diagnóstico: Ca. Papilar Cápsula de tumores foliculares y de cel. de Hurthle???? FIN: evitar reintervenciones OTROS METODOS Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66:

30 Inmunohistoquimia : K7 y 19, CD56 (benig.), E-CAD (benig.), HBME 1 (CP), Galectina 3, Ki61, TTF1, calcitonina Galectin-3 is not useful in thyroid FNA.Cytopathology 2005;16: / Am J Clin Pathol 2006;126: Molecular : BRAF Precisión diagnóstica Agresividad CP: 76% TÉCNICAS. Cancer Cytopathol 2014;122:48-58 J Clin Endocrinol Metab 98: E761 E768, 2013; Cancer Cytopathol 2013;121:

31 Am J Clin Pathol 2012;138:90-95

32 ????????? Indeterminados /Sospechosos Papel de los test moleculares FIN