Curso de ECG R1 Medicina de Urgencia UC Catalina Baeza R.

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1 Alteraciones de la conducción y bloqueos Curso de ECG R1 Medicina de Urgencia UC Catalina Baeza R.

2 Parte 1 BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES

3 Bloques de rama y fasciculares Debajo del NAV (bajo Has de His) Bloqueos de rama - Izquierda- Derecha - Incompleto- Completo (QRS > 0.12 s) Fasciculares - HBIA - HBIP

4 Además, sus combinaciones: Bifasciculares - Bloqueo rama + fascículo BCRD + HBIA BCRD + HBIP Trifasciculares - Compromiso 3 estructuras BCRD + HBIA + HBIP Bloqueo bifascicular + BAV 1er grado

5 La barrera eléctrica intraseptal

6 Bloqueo completo rama derecha

7 Criterios Dg BCRD 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta 2. Morfología en V1-2 rsr 3. Morfología V5-6 qrs 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6 V1 V6

8

9 Hombre 32 años, sano Chequeo preventivo 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta? 2. Morfología en V1-2 rsr? 3. Morfología V5-6 qrs? 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6?

10 Hombre 65 años. HTA, DM MC: Un poco de disnea 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta? 2. Morfología en V1-2 rsr? 3. Morfología V5-6 qrs? 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6?

11 BCRD: Hallazgo en enfermedad? En 1.8% hombres sanos Fuerza Aérea EEUU Incidencia aumenta con la edad - 1.3% en < 30 años % en años Sin embargo, presente en gran número de patologías

12 BCRD puede encontrarse en contexto: HTA Cardiopatía coronaria Cualquier condición que curse con HTP Cardiopatías congénitas CIA, coartación aórtica y Enf. Ebstein Cor pulmonale agudo y crónico Miocarditis Miocardiopatías Post cardio cx (alteración más fc en post-crm) Síndrome de Brugada

13 T. Mujer, 72 años. EPOC Identifique criterios BCRD

14 Hombre 42 años Síncope. Pesquisa de episodios TV. Muerte súbita

15 Síndrome de Brugada Mutación canales Na voltaje dependientes SDST persistente precordiales derechas Bloqueo rama derecha Episodios de TV polimorfa Muerte súbita

16 Doctor, tengo un bloqueo de la rama derecha!!!!! Pronóstico depende de presencia o no de cardiopatía estructural Corazón sano : pronóstico igual a la población general BCRD + enfermedad coronaria: > extensión enfermedad < lesiones anatómicas Peor fx ventricular (aunque mejor que BCRI) NO es factor predictor independiente de mortalidad

17 Aumentando la dificultad: BIRD Una clave: A mayor grado de bloqueo, r será más alta

18 Bloqueo Completo Rama Izquierda

19 Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rs en V Morfología R empastada en V QRS desviado a izq V6

20

21

22 BCRI Prevalencia 0.4% a los 50 años Prevalencia 6.7% a los 80 años Con alta frecuencia, asociado a cardiopatía estructural Representa pronóstico adverso, aún SIN presencia cardiopatía estructural - En enfermedad coronaria: factor predictor independiente mortalidad - En SCA: aumento mortalidad intra y extrahospitalaria

23

24 La vemos en contexto de: Cardiopatía HTA Cardiopatía coronaria Cardiopatía valvular avanzada Miocardiopatías Enfermedades degenerativas 1rias sistea éxito-conductor (Lenegre, Lev)

25 Más difícil Bloqueos incompletos rama izquierda - Fascicular anterior izquierdo - Fascicular posterior izquierdo Desbalance fuerzas de la parte ventricular de la rama no bloqueada vs la de la rama bloqueada (retraso activación esa zona)

26

27 HBIA

28 Hiperdesviación eje a izq (-45 a -75º) QRS < 0.12 s qr empastado en DI y avl rs en D2, D3, avf Retraso tiempo deflexión D1 y avl HBIA

29

30 HBIP

31 Hiperdesviación del eje a la derecha (90-120º) QRS < 0.12 s HBIP rs empastados D1 y avl qr empastados D2, D3 y avf Retraso tiempo

32

33 Criterios Dg BCRD 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en su meseta 2. Morfología en V1-2 rsr 3. Morfología V5-6 qrs 4. Sin cardiopatía asociada: T (-) en V1 y (+) en V6 V1 V6

34 Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rs en V Morfología R empastada en V QRS desviado a izq V6

35 10. Punto extra! Hombre 68 años, mareos y síncope Diagnóstico Tratamiento

36 Parte 2 BLOQUEOS AURICULOVENTICULARES

37 La vamo a hacer corta 1º 2º grado 3º

38 1º grado

39

40 1º grado 2º - Mobitz I o Wenckebach - Mobitz II 3º

41 BAV 2º grado Mobitz I Interrupción intermitente de un estímulo supraventricular a su paso por el NAV En cada estímulo, se enlentece más la conducción (Fenómeno de Wenckebach)

42 BAV 2º grado Mobitz I Fenómeno de Wenckebach Alargamiento progresivo intervalo PR hasta que una onda P se bloquea (no se continúa con un QRS) Acortamiento progresivo intervalos R-R hasta el bloqueo de la onda P QRS normal Intervalo R-R que contiene la p bloqueada es más corto que la suma de dos intervalos P-P

43

44

45 BAV 2º grado Mobitz II Interrupción súbita de un estímulo supraventricular a su paso por el NAV Menos frecuente que Mobitz I Siempre involucra cardiopatía de base Puede progresar a BAVC súbita e impredeciblemente

46 BAV 2º grado Mobitz I Mobitz II Sanos (vagal) o cardiopatía Progresión a BAVC - Poco frecuente - Predecible PR se va alargando Cardiopatía de base Progresión a BAVC - Frecuente - Súbita e impredecible PR constante

47 BAV 2º grado Fijo Conducción variable Avanzado

48 BAV 2º grado Fijo Conducción variable Avanzado Cada n QRS, la P se bloquea n:1 2:1 3:1 4:1 etc

49 BAV 2º 2:1

50 BAV 2º grado Fijo Conducción variable En ocasiones 2:1, luego 3:1, 4:1, etc Avanzado

51 BAV 2º grado Fijo Conducción variable Avanzado 2 bloqueos supraventriculares son bloqueados, disminuyendo sustancialmente la frecuencia ventricular PR anterior y posterior a P bloqueadas son constantes Mal pronóstico (BAVC)

52

53 1º grado 2º 3º

54 Bloqueo AV 3º grado o Completo Ningún estímulo generado en aurícula es capaz de pasar a ventrículos Atrios y ventrículos laten cada uno por su cuenta con su frecuencia propia

55 BAVC Ondas P según MCP supraventricular Por lo tanto, lpm QRS originado NAV, ramas His o endocardio Mientras más abajo, más lento y ancho

56

57 BAVC Ondas P y QRS no guardan relación entre sí, siendo frecuencia P > frecuencia QRS PR cambian desordenadamente de longitud entre latidos Localización caprichosa de ondas P (delante del QRS, enmascarada en QRS, sobre onda T) Morfología QRS según donde esté el

58 Causas BAVC Esclerosis tejido conductor (ENS) SCA Intoxicaciones (B Bloqueo, Ca antagonista, digital) K Congénita CardioCx

59 6. Diagnóstico?

60 5. Diagnóstico?

61 NOS ACORDAMOS?

62 3. Hombre 35 años. Síncope. Antecedente familiar MS - Diagnóstico - Tratamiento y pronóstico

63 7. Identifique ondas P, compare los PR y nombre cada uno de estos BAV

64 9. Criterios diagnósticos BCRI

65 Criterios dg BCRI V1 1. QRS > 0.12 s con empastamiento en la meseta 2. Morfología QS o rs en V Morfología R empastada en V QRS desviado a izq 5. Onda T(-) V5-6 V6

66 4. Hombre, 32 años. Sano. Desde chequeo de salud, con ECG alterado - Doctor, qué tengo? Me voy a morir?

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